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“Eficacia del clavo centromedular humeral autoexpandible comparada con clavo centromedular convencional en
fracturas diafisarias de húmero.¨
TESIS DE POSGRADO
Para obtener el título de especialista en:
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Presenta
Dr. Daniel Rodarte Virgen
Director de Tesis Dr. Francisco Vidal Reyes
Asesor Metodológico Dra. Verónica Montes Martínez
Veracruz, Veracruz, Febrero 2018
UNIVERSIDAD VERACRUZANA SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE
VERACRUZ
JEFATURA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN
DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIÓN
2 AGRADECIMIENTOS
Agradezco a mis padres y a mi familia, por su apoyo incondicional en todas las etapas de mi vida y en este cápitulo especial de mi vida, que gracias a todos sus sacrificios y a pesar de la distancia, contribuyeron a formar el profesionista que soy en la actualidad.
A mis maestros, pilar fundamental en mi formación como medico residente, que con sus experiencias y sabiduria contribuyeron para cumplir con un lógro mas en las metas de mi vida.
A mis compañeros residentes que compartieron sus experiencias, sus conocimientos y mas importante, compartieron su amistad conmigo.
A Dios, mi Juez, que conoce la senda de mis pasos y el trayecto de mi crónica, que con su poder y su luz, ilumína mi porvenir.
Muchas Gracias.
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“Eficacia del clavo centromedular humeral autoexpandible comparada con clavo centromedular convencional en fracturas diafisarias de húmero.¨
(Rodarte Virgen-D, Vidal Reyes-F, Montes Martínez-V)
RESUMEN
OBJETIVO:Determinar la eficacia del tratamiento quirúrgico de fracturas diafisarias de húmero mediante clavo centromedular auto expandible contra la eficacia del clavo centromedular convencional en pacientes del Hospital de Alta Especialidad de Veracruz.
MATERIAL Y METODOS: Se realizó estudio observacional, longitudinal, retrospectivo y analítico con expedientes de pacientes post-operados por fractura de diáfisis humeral en el servicio de Ortopedia del Hospital de Alta Especialidad de Veracruz, entre el 01 de Enero de 2013 y el 20 de Septiembre de 2017. Se registraron todos los casos de fracturas diafisarias de húmero, tratadas mediante la fijación con clavo centro medular expandible y con clavo centromedular convencional y que cumplieron con los criterios de selección. Se analizaron las variables: tiempos de consolidación, presencia o ausencia de unión, resultado funcional, presencia de infección, lesión neurológica, y nivel de dolor al momento de consolidación.
RESULTADOS: Se incluyeron 121 pacientes, con una edad promedio de 39 años, distribuyendose en 2 grupos; tratados quirúrgicamente con clavo centromedular autoexpandible 49 (40%) y tratados mediante clavo centromedular bloqueado 72 (60%).
Se observó consolidación a las 12 semanas en 45 (91.83%) para los tratados con clavo autoexpandible y 59 (81.94%) tratados con clavo convencional bloqueado.
La No unión se observo a los 6 meses en 1 caso (2.04%) para el grupo de clavo autoexpandible y de 2 casos (2.77%) en el grupo de clavo convencional.
Hubo un total de 2 (2.77%) casos de infecciones, las cuales se presentaron en el grupo del clavo convencional.
Neurológicamente en el grupo del clavo convencional, se encontró que de 9 pacientes (12.5%) se identificó datos clínicos de lesión neurológica al momento del ingreso, de los cuales 4 (44.45%) se identificaron posterior al procedimiento quirúrgico.
No se identificaron datos clínicos de lesión neurológica posterior a su ingreso en el grupo de clavo autoexpandible.
4 El tiempo de procedimiento quirúrgico promedio del clavo autoexpandible fue de 81 minutos, mientras que en el grupo del clavo convencional fue de 89 minutos.
CONCLUSIONES:
El grado de consolidación a las 12 semanas de las fracturas diafisarias de húmero tratadas mediante clavo centromedular autoexpandible fue favorable en comparación que aquellas tratadas con clavo centromedular convencional.
La incidencia de no unión o pseudoartrosis a los 6 meses fue similar en ambos grupos.
Se encontró una diferencia estadísticamente significativa a favor del enclavado endomedular con clavo autoexpandible en comparacion con el clavo convencional, respecto a los hallazgos de lesión neurológica posterior al procedimiento quirúrgico.
Las fracturas diafisarias de húmero tratadas mediante clavo centromedular autoexpandible presentaron una incidencia menor de infección que aquellas tratadas con clavo convencional.
El tiempo de procedimiento quirúrgico promedio para el clavo autoexpandible es discretamente favorable en contra del tiempo promedio del clavo convencional.
Palabras clave: Fracturas diafisarias humero, Clavo autoexpandible, Clavo centromedular.
Clavo bloqueado
5 (Diaphysial humeral fracture reduction with expanding self locking intramedular
humeral nail versus locked intramedular nail.) (Rodarte Virgen-D, Vidal Reyes-F, Montes Martínez-V)
ABSTRACT
OBJECTIVE: To compare the efficacy of fracture reduction with expanding self locking intramedular humeral nail versus reduction locked intramedular humeral nail in diaphysial humeral fractures.
MATERIAL AND METHODS: Observational, longitudinal, retrospective and analytical study in postoperative patients with diaphysial humeral fractures in the Orthopaedics department of Veracruz High Specialty Hospital, between January of 2013 and September of 2017. All diaphysial humeral fractures treated with endomedulary nail fixation that met inclusion criteria were registered. Grade of consolidation, non-union rate, functionality, complications such as infection or neurological lesion, and presence of pain were evaluated.
RESULTS: Medical records from 121 patients were analyzed, with a mean age of 39, being distributed in two groups; those treated with self-expandable endomedullary humeral nail 49 (40%) and those treated with conventional locked endomedullary nail 72 (60%). Consolidation at 12 weeks was observed in 45 (91.83%) with those treated with self-expandable nail and in 59 (81.9%) of those treated with locked endomedullary nail. Non-union was observed at 6 months in one case (2.04%) for the self-expandable nail and in two cases (2.77%) for conventional nail. There were 2 (2.77%) cases of infection, which presented only in the group of locked nail.
Clinical data of neurological lesion was found in 9 (12.5%) of which 5 (55.55%) patients were identified at admission, and in 4 (44.45%) patients, neurological manifestations were observed after surgical procedure. No clinical data of neurological lesion was observed in the self-expandable group after surgical procedure.
The average time of surgical procedure was of 81 minutes for the self-expandable nail, whilst the locked nail average surgical time was of 89 minutes.
6 CONCLUSIONS:
The grade of consolidation at 12 weeks for humeral diaphyseal fractures treated with self-expandable centromedullary humeral nail was better in comparison with those treated with locked centromedullary nail. The rate of non-union at 6 months was similar in both groups. There was a statically significant difference in favor of intramedullary nailing with self-expandable nail in comparison to conventional nailing, due to the findings of neurological lesion posterior to surgical event.
Humeral diaphysial fractures treated with self-expandable nail presented a lesser incidence of infection compared to those treated with conventional nailing.
The average time of surgical procedure for self-expandable nailing is discretely favorable with this method than the average time of surgical procedure of conventional nailing.
Keywords: Humeral diaphysial fracture, endomedullary humeral nail, self expandable nail, locked nail.
7 INDICE
Página
INTRODUCCION 7
ANTECEDENTES BIBLIOGRAFICOS 8
JUSTIFICACION 15
OBJETIVOS 16
METODOLOGIA 17
RESULTADOS 18
DISCUSION 23
CONCLUSIONES 26
BIBLIOGRAFIA 27
ANEXOS 31
8 INTRODUCCION.
Las fracturas diafisarias de húmero constituyen el 1-5% del total de las fracturas. La reducción y fijación intramedular de fracturas diafisarias de húmero como método de elección para el ortopedista cuenta con bastante popularidad por varios motivos:
incluyendo mejor intensificación de imagen, la relativa facilidad para inserción percutánea y el relativo éxito de fijación intramedular en otros huesos largos.
El clavo endomedular autoexpandible surge como una alternativa relativamente novedosa y eficaz para las fracturas diafisarias de húmero, específicamente en las fracturas con trazo transverso, así como en casos como fracturas en terreno previamente lesionado (patológico) o como opción terapéutica en los casos de fracturas complicadas con retardo en la consolidación o seudoartrosis. Esté clavo puede prescindir de los bloqueos distales, debido a su capacidad de expandirse una vez dentro de canal endomedular. No requiere de rimado o fresado del canal medular, y además ofrece un tratamiento con un abordaje mínimo invasivo, disminución del tiempo quirúrgico, disminución del sangrado y ofrece la ventaja de al no requerir de bloqueo distal, requiere menor instrumental de colocación, reduce la exposición del personal de quirófano a las radiaciones de fluoroscopía, y de no presentarse complicaciones disminuye el tiempo de estancia intrahospitalaria.
Documentar los resultados obtenidos y comparar los resultados entre el clavo autoexpandible y el clavo conencional en nuestra sede, mejorará la percepción de este implante en el ámbito quirúrgico y facilitará su uso extendido.
9 ANTECEDENTES BIBLIOGRAFICOS.
La fractura diafisaria de húmero se define como aquella donde el trazo de fractura se localiza entre las inserciones del músculo pectoral mayor proximalmente y del músculo braquial distalmente (1). La AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen o Asociación para el Estudio de la Fijación Interna) la define como
“cualquier trazo de fractura localizado entre los dos cuadrados epifisiarios” (1).
Anatómicamente existen varios músculos los cuales condicionan el desplazamiento de los fragmentos óseos, teniendo mayor amplitud del diámetro del canal proximalmente y más estrecho con cierto aplanamiento distalmente. Es importante conocer su relación anatómica con los tres nervios que transcurren en la proximidad: nervio radial, nervio cubital y nervio axilar (8). Siendo el primero el más vulnerable a fracturas desplazadas del tercio medio.
Epidemiológicamente es la tercera fractura más común de huesos largos, siendo el género masculino el más afectado, ocurriendo entre los 43 y 47 años, aunque se puede dividir en dos picos etarios, hombres jóvenes entre los 20-30 años por mecanismo de alta energía como accidentes automovilísticos, caídas de altura o lesiones deportivas.
Mujeres mayores de 60-70 años secundario a trauma de baja energía por caída de su propia altura. El trazo de fractura en el tercio medio representa el 49-64% y a menudo presenta un trazo transverso con trazo simple en el 21-32%, espirales 18-29% y oblicuos en el 15-29% y conminuta en el 10% de los casos.
La neuroapraxia del radial se presenta inicialmente en el 10-20% de los pacientes conscientes y se manifiesta como parestesias o limitación a la dorsiflexión de la muñeca. Extensión de falanges, extensión y abducción del pulgar e hipostesias de la superficie dorsal interdigital del primer dedo (9).
De 2 al 9% se presentan como fracturas expuestas. Raramente se presenta lesión vascular en 0.5-3% de los casos, debido principalmente a lesión de la arteria braquial, la cual representa una urgencia quirúrgica que debe de ser valorada en conjunto con el cirujano vascular.
Aunque clínicamente este tipo de fracturas suelen ser aparatosas por la deformidad y el gran dolor que generalmente provocan siempre se deben de complementar con
10 estudios imagenológicos comenzando por dos radiografías simples en anteroposterior y lateral del húmero completo.
El tratamiento debe de basarse en el trazo y personalidad de la fractura siempre considerando las características del paciente. A pesar de los avances en los métodos de fijación, el manejo conservador sigue siendo el método preferido por muchos equipos quirúrgicos (5), pero requiere de seguimiento continuo semanal y algunos lo consideran como un tratamiento anticuado. Como ejemplo el tratamiento clásico de antaño fue el yeso colgante de brazo, manteniendo la reducción de la fractura por la tracción del peso, teniendo que utilizarse por lo menos durante 6 semanas y frecuentemente asociándose a rigidez del hombro y dolor en el cuello. Otro método conservador ampliamente utilizado ha sido la férula tipo Sarmiento (1) el cual consiste en una abrazadera de polímero o resina con velcro, fabricado a la medida del paciente confeccionado por el ortesista, sin embargo, se prolonga su uso hasta 11 semanas para la consolidación de la fractura.
Las metas del tratamiento quirúrgico son las de obtener una reducción más anatómica y de otorgar una movilización más temprana. Teniendo sus indicaciones específicas como en los casos de fracturas expuestas, pacientes obesos, retardo en la consolidación o seudoartrosis, falla del manejo conservador y siempre educando al paciente de los riesgos de lo que conlleva esta opción de tratamiento.
En las múltiples opciones disponibles para el tratamiento de este tipo de fracturas, se describen la lesión neurológica radial, existe controversia que apoya al manejo conservador ya que en el 85-100% de los casos que presentan neuroapraxia posterior a la fractura mejoran espontáneamente. Aunando la controversia de si se debe de explorar el nervio radial siempre que se realiza el abordaje quirúrgico, sin descartar la posibilidad de que la lesión se puede producir en cualquier etapa del procedimiento y en caso de presentarse complementando siempre con estudios electrodiagnósticos.
El retardo en la consolidación se define como “fallo en curación de la fractura a las 12 semanas” (2). La no unión o seudoartrosis se define en “cualquier fractura la cual tras un periodo de 6 meses no presenta datos de consolidación” (9), variando desde un 3 a un 20% dependiendo del tratamiento elegido, y ocurre casi exclusivamente en fracturas
11 diafisarias de trazo transverso en el húmero y como se comentó previamente, atribuyéndose a un fallo en la técnica de la fijación.
Desafortunadamente, pese a los avances en la técnica estéril y la profilaxis antibiótica, existe aún una considerable tasa de infección asociada a este procedimiento, publicándose en estudios un promedio de 4% para fijación con placas, 0.8% para Hackethal, 1.6% para clavos bloqueados y de 4% para fijación externa (14). Es esencial contar con estudios microbiológicos antes de poder iniciar con cualquier tipo de tratamiento antimicrobiano acorde al antibiograma y con apoyo del infectólogo.
Consistiendo el tratamiento inicialmente en el retiro del material, aseo y desbridamiento de tejidos periféricos infectados. Es necesario explicar al paciente y sus familiares de que en caso de confirmarse infección, el tratamiento es prolongado y los resultados son inciertos.
La fijación utilizando placa es el segundo método de elección más utilizado, siendo una técnica confiable ya establecida en el medio. Con múltiples posibles abordajes ajustados a la localización de la fractura, el estado neurológico preoperatorio y la experiencia y habilidad del cirujano, presentando un promedio de unión de 80 días. Se pueden utilizar abordajes mínimos invasivos pero requieren mayor conocimiento y experiencia que el convencional.
Se utiliza una placa de compresión dinámica de 4.5mm utilizando tornillos 3.5, debiéndose conseguir por lo menos seis puntos de anclaje cortical en cada lado del trazo de fractura. Obteniéndose generalmente la consolidación a las 11 a 19 semanas, pudiéndose presentar comúnmente, en orden de frecuencia, la no unión, neuroapraxia secundaria del nervio radial (4), falla de la fijación e infección. Además, hay que tener invariablemente presente, el menester de retirar la placa lo cual adiciona los riesgos asociados de una segunda intervención quirúrgica.
El uso de fijador externo es inusualmente limitado a fracturas expuestas con alto grado de contaminación, con o sin lesiones vasculares, considerándose como un método inicial y temporal en el contexto de contención de daños en el paciente politraumatizado.
Este método requiere de apoyo fluoroscópico de imagen, igualmente demandante pues requiere del conocimiento anatómico de las estructuras vasculo-nerviosas. Permanece en el paciente aproximadamente durante 14 semanas, aconteciendo una alta tasa de
12 complicaciones y secuelas, recapitulando, que es el método de elección en las fracturas complejas.
Históricamente el enclavado endomedular lo introdujo el alemán Gherard Kuntcher en 1940 (7). En 1989, Seidel introduce y populariza el clavo centromedular bloqueado (14). A partir del 2000, se introduce al mercado el uso de clavos centromedulares con bloqueo distal, que actualmente conocemos como clavo convencional.
El clavo endomedular anterógrado se coloca a través de la tuberosidad mayor con apoyo fluoroscópico, con el paciente en posición de silla de playa y el brazo en retropulsión (6), lo que se logra con un simple bulto detrás de la escapula. El punto de inserción es axial al eje de la diáfisis humeral, en la unión mío-tendinosa del manguito rotador, con la incisión hecha sagitalmente a través de las fibras musculares. Este abordaje y sitio de inserción resulta ser el vituperio principal del que lo acusan sus detractores, teniendo que impactarse distalmente los suficiente para no producir un pinzamiento entre su extremo proximal y el acromion. Hay que considerar por la localización de los pernos de bloqueo no exentan a este método de fijación de resultar en lesiones vásculo nerviosas (2).
El uso de clavo endomedular retrógrado se realiza en un abordaje con una escisión a través del tríceps. Este tipo de abordaje conlleva un alto riesgo de fractura en el tercio distal del humero al momento de introducir o de la extracción del clavo. En este tipo de abordaje existe una variante con uso de clavillos Kirschner con técnica de Hackethal, vía percutánea superior al olecranon, insertándolos con distribución dispersa hasta la cabeza humeral con la finalidad de estabilizar la fractura. Con un tiempo de unión de aproximadamente 8 a 9 semanas, este último método tiene una alta tasa de complicaciones, la principal es la no unión de hasta un 24% (14), así como migración proximal y distal de los clavillos, atribuyéndose en la mayoría de sus casos a fallos en la técnica de colocación, lo que puede requerir retiro del material.
La corriente de utilizar bloqueos en el clavo endomedular se populariza con Seidel, representando la modernidad del tratamiento en este tipo de fracturas, con resultados variables reportándose éxito en algunos centros y otros evidenciando resultados
13 desfavorables (14). Surgiendo posteriormente variantes con modificaciones, primariamente en la localización de los bloqueos y del diámetro del implante.
El tratamiento de las fracturas de húmero evoluciona con la introducción del clavo centromedular autoexpandible Fixion en 1999 en Herzelya, Estado de Israel, en el tratamiento de fracturas diafisarias de huesos largos. (5)(6). Esté clavo puede prescindir de los bloqueos distales, debido a su capacidad de expandirse una vez dentro de canal endomedular (7)(10). No requiere de rimado o fresado del canal medular, y además ofrece un tratamiento con un abordaje mínimo invasivo, disminución del tiempo quirúrgico, disminución del sangrado y ofrece la ventaja de al no requerir de bloqueo distal, requiere menor instrumental de colocación, reduce la exposición del personal de quirófano a las radiaciones de fluoroscopía, y de no presentarse complicaciones disminuye el tiempo de estancia intrahospitalaria (3)(11).
14 JUSTIFICACION.
A nivel mundial las fracturas de húmero constituyen aproximadamente el 5% del total de las fracturas. La casuística de nuestra unidad no está bien definida por la carencia de una base de datos digitalizada para el registro y acceso de estos datos. En estudios epidemiológicos de instituciones mexicanas ortopédicas del 2001 al 2005 constituyeron el 5.7% del total de las fracturas (13). En nuestra unidad, se programaron 96 procedimientos quirúrgicos para el periodo de 2015-2017 en este tipo de fracturas independiente del tipo de tratamiento quirúrgico, representando un promedio de 2 por mes, sin incluir las fracturas en las que se optó por un manejo conservador. La mayoría de los pacientes son adultos jóvenes con mecanismos de lesión de alto impacto, politraumatizados, provocando un considerable impacto negativo socioeconómico por la incapacidad funcional que esto conlleva, motivo por lo que surge la necesidad de efectuar una osteosíntesis estable y lograr una recuperación precoz y reincorporación temprana a las actividades cotidianas del paciente.
En nuestro medio la frecuencia exacta del uso el clavo centromedular, como medio de osteosíntesis en las fracturas de húmero, se desconoce por la situación previamente comentada y porque anteriormente tenía que ser financiado por el paciente y su familiar, se prefería el clavo convencional bloqueado por su costo menor. Actualmente se cuenta con un suministro por parte de seguro popular del clavo auto expandible, por lo que su costo no es una limitante en la preferencia del material y se consideran los factores inherentes al clavo como opción al momento de elección del método de reducción.
Documentar los resultados obtenidos en nuestra sede, mejorará la percepción de este implante en el ámbito quirúrgico y facilitará su uso extendido.
15 OBJETIVOS.
Objetivo General:
• Comparar la eficacia del clavo centromedular autoexpandible vs. Clavo centromedular humeral convencional en el tratamiento de fracturas diafisarias de húmero en el HAEV en el periodo 2013-2017.
Objetivos Específicos:
• Comparar el resultado funcional en fracturas diafisarias de húmero tratadas con clavo centro medular expandible.
• Comparar la proporción de pacientes con retardo en la consolidación al utilizar la reducción con CCM autoexpandible en las fracturas diafisarias de húmero en el HAEV en el periodo 2013-2017.
• Comparar la frecuencia de no unión en fracturas diafisarias de húmero tratadas con clavo centro medular expandible vs. Clavo bloqueado.
• Comparar la frecuencia de complicaciones en fracturas diafisarias de húmero tratadas con clavo centro medular expandible y clavo centromedular convencional.
16 METODOLOGÍA.
Se realizó un estudio observacional, longitudinal, retrospectivo y analítico con expedientes de pacientes post-operados por fractura de diáfisis humeral en el servicio de Ortopedia del Hospital de Alta Especialidad de Veracruz, entre el 01 de Enero de 2013 y el 20 de Septiembre de 2017. Se reviso el expediente de todos los casos de fracturas diafisarias de húmero, tratadas mediante la fijación con clavo centro medular expandible y con clavo centromedular convencional y que cumplieron con los criterios de selección. Se analizaron las variables: tiempos de consolidación, presencia o ausencia de unión, resultado funcional, presencia de infección, lesión neurológica, y nivel de dolor al momento de consolidación.
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, de cualquier género, con estudios radiográficos interpretados en el expediente, con seguimiento a las 12 semanas y a los 6 meses. Se revisaron 151 casos, de los cuales se excluyeron 30 expedientes(15 por estar incompletos, 10 por tratarse de fracturas expuestas y 5 por no contar con el seguimiento a 6 meses). No se econtró pacientes con diagnostico de fractura en terreno patológico ni con diagnóstico inicial de pseudoartrosis al momento de la revisión inicial.
Este estudio fue basado bajo los lineamientos descritos en la Declaración de Helskinski en su última actualización por la Asociación Médica Mundial, en su 64ª Asamblea General en Fortaleza, Brasil, en octubre de 2013. Se apegó a lo establecido en La ley general de Salud publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de febrero de 1984 en su texto vigente con las últimas reformas publicadas el 01 de junio de 2016, en su título quinto, investigación para la salud, capítulo único, articulo 100; declarandose ¨Sin Riesgo¨ a ningún paciente, ya que implicó solo revisión y evaluación de expedientes mostrando al público los resultados obtenidos sin exponer datos personales, sin afectar la salud ni integridad física de los involucrados.
17 RESULTADOS.
Se revisaron 151 expedientes de pacientes post-operados por fractura de diáfisis humeral tratadas mediante la fijación con clavo centro medular expandible y con clavo centromedular convencional en el servicio de Ortopedia del Hospital de Alta Especialidad de Veracruz, entre el 01 de Enero de 2013 y el 20 de Septiembre de 2017.
Se excluyeron 30 expedientes(15 por estar incompletos, 10 por tratarse de fracturas expuestas y 5 por no contar con el seguimiento a 6 meses).
Se realizo revisión de 121 de expedientes, presentando una distribución por género de toda la muestra de 77 hombres y 44 mujeres (FIGURA 1). La edad promedio fué de 39 años y una mediana de 35 años (con un rango de 18 a 89 años).
El grupo 1 (N=49) (28 hombres y 11 mujeres) fue trátado quirúrgicamente mediante fijación con clavo centromedular expandible, mientras que el grupo 2 (N=72)(39 hombres y 33 mujeres) fue tratado con fijación con clavo centromedular convencional bloqueado. (FIGURA 2 y 3)
En el grupo 1,de 49 pacientes 4 casos (8.16%) no habian consolidado a las 12 semanas postquirúrgico de acuerdo a la escala de Montoya (FIGURA 4) mientras que 45 casos (91.83%) se encontrarón en grado III y IV de consolidación. En el grupo 2, de 72 pacientes 13 casos (18.05%) no presentaban datos de consolidación a las 12 semanas postquirúrgico, mientras que 59 casos (81.94%) presentarón un grado de consolidación de III o IV. (P=0.05).
En el seguimiento a los 6 meses en el grupo I, se observó que el 97.96% se encontró con datos de consolidación, mientras que 1 caso (2.04%) evolucionó a la no unión (pseudoartrosis). En el grupo 2, en el seguimiento a los 6 meses se encontró que el 97.33% presentó datos de consolidación, mientras que 2 casos (2.77%). (P=0.612).
En cuanto a funcionalidad de acuerdo a la escala de valoración clínica de hombro Constant Shoulder Score (FIGURA 4), se observó que 6 (12.24%) de los pacientes del grupo 1, tuvierón mejoria en la funcionalidad del periodo de las 12 semanas a su ultima valoracion de 6 meses, mientras que en 2 (4.08%) hubo nula o mínima mejoria de su función. En el caso del grupo 2, se observó que 9 (12.5%) mejoraron en función en el periodo de las 12 semanas a los 6 meses, mientras que 4 (5.55%), tuvieron una nula o mínima mejoria de su función.
18 En relación a la percepción subjetiva de dolor por medio de la Escala Visual Análoga del dolor (FIGURA 5) valorada a las 12 semanas y a los 6 meses postquirurgicos, se observó que hubo persistencia de dolor hasta la ultima valoración de 1 caso (2.04%) en el grupo 1 y de 3 casos (4.16%) en el grupo 2.
De todos los pacientes, se presentaron como complicación de infección, 2 casos (2.77%) que correspondieron al grupo 2, las cuales se trataron con retiro del implante y antibioticoterapia, con lo que remitió la infección y se logró posterior a los 6 meses, la consolidación.
En el grupo 1, se observó que 7 casos (14.28%) presentaron manifestaciones clínicas de lesion neurológica desde el momento del ingreso en valoración inicial, de los cuales 3 (42.85%) mejoraron neurológicamente y 4 (57.4%) persistieron con la lesión neurológica hasta la última evaluación. No se registraron lesiones neurovasculares en el trans o postquirúrgico de pacientes de este grupo. (FIGURA 6)
Se observó que de los 72 pacientes del grupo 2, 9 (12.5%) de los casos tuvieron algún tipo de lesión neurológica en algun momento del estudio; 5 (55.55%) la presentaron como hallazgo durante su valoración de ingreso, de los cuales 1 presento mejoria; 4 (44.45%) de los casos se identificó posterior al procedimiento quirúrgico. (FIGURA 6) En cuanto al tiempo de procedimiento quirúrgico se observó que el promedio fue de 81 minutos para el grupo 1 (rango 65-100), mientras que el promedio del grupo 2 fue de 89 (rango 74-135) minutos.
19 DISCUSIÓN.
En las fracturas diafisarias de húmero en adultos que pueden ser tratadas mediante enclavado endomedular, el uso de alternativas como el clavo auto expandible autobloqueante puede proveer una alternativa de mayor eficacia como tratamiento definitivo para la fijación de estas fracturas.
En relación al género, edad promedio y tipo de fractura, ambos grupos fueron similares entre sí y semejantes a las series en estudios alusivos a esta técnica quirúrgica.
(3,5,6,14)
Dentro de la casuistica se observa una reciente tendencia en favor del enclavado endomedular en nuestro centro hospitalario, y con la disponibilidad de alternativas, se incrementó el uso del clavo autoexpandible en tratamiento de las fracturas diafisarias de húmero.
En relación a la función existe gran variabilidad en cuanto a las escalas utlizadas para valoración clínica subjetiva del hombro. En nuestro estudio, se utilizó la Escala Funcional Subjetiva de Constant; Capelli (5) reporta un resultado excelente en el 87.5%
de su serie con el uso del clavo auto-expandible, mientras que Ozan (2) reporta una función excelente en el 90% de su serie. Robinson (14) reportó una función pobre o regular en el 44.2% de su serie con el clavo convencional. No existen antecedentes comparando función entre ambos clavos, encontrando en nuestro estudio resultados similares entre ambos clavos con una función percibida como mejoría en el 95.92% y 94.45% comparando el clavo autoexpandible y el convencional, respectivamente.
Los porcentajes de consolidación de 97.96% a los 6 meses postquirúrgico con el clavo autoexpandible muestran una tendencia similar a lo descrito por los estudios mas favorables de Franck (10) (100%), Mallick (100%)(6), Panidis y Daccaret (90%). (11, 12)
20 El porcentaje de no unión que Rose (5) presentó en su análisis sistemático de literatura de 176 pacientes tratados con clavo autoexpandible fue reportado de 7.8%, encontrando un resultado mas favorable en nuestro estudio con el 2.04% con seudoartrosis en la valoración de los 6 meses, pudiendose atribuir a la inclusión de estudios que incluyen fracturasd en terreno previamente lesionado y pseudoartrosis.
La complicación de infección Tyllianakis (1) no reporta infecciones en su serie de 64 pacientes para clavo convencional, observandose 2.77% en nuestro grupo de estudio de clavo convencional, en contraste no se encontraron datos de infección en el postquirúrgico en el grupo del clavo autoexpandible.
En relación a datos clínicos de lesión neurologica posterior a procedimiento quirúrgico Mallick (2) presento 2 casos de lesión iatrogénica del nervio radial en su serie con clavo autoexpandible. En nuestro estudio no se observaron lesiones neurológicas ulteriores al procedimiento quirúrgico con clavo autoexpandible, en contraste con el clavo convencional que mostró una incidencia de 5.55% del total tratados con clavo convencional, describiendose por Gottschalk (4) una incidencia general de 3.1%.
En relación al tiempo quirúrgico Mallick et al (3) manejan tiempos con rangos similiares para los pacientes tratados con el clavo autoexpandible y en la serie de Ozan (6) refieren una mediana menor que nuestra serie de 47.5 minutos, posiblemente por una mayor experiencia con el uso de este implante.
El clavo centromedular humeral auto expandible, como implante relativamente novedoso, se percibe en nuestra sede como una alternativa eficaz y atractiva siempre que cumpla los criterios de selección propios de la personalidad de la fractura.
21 CONCLUSIONES.
El porcentaje de paciente que lograron consolidación a las 12 semanas de las fracturas diafisarias de húmero tratadas mediante clavo centromedular autoexpandible fue menor en comparación que aquellas tratadas con clavo centromedular convencional.
La incidencia de no unión o pseudoartrosis a los 6 meses fue similar en ambos grupos.
Se encontró una diferencia estadísticamente significativa a favor del enclavado endomedular con clavo autoexpandible en comparacion con el clavo convencional, respecto a los hallazgos de lesión neurológica posterior al procedimiento quirúrgico.
Las fracturas diafisarias de húmero tratadas mediante clavo centromedular autoexpandible presentaron una incidencia menor de infección que aquellas tratadas con clavo convencional.
El tiempo de procedimiento quirúrgico promedio para el clavo autoexpandible es discretamente favorable en contra del tiempo promedio del clavo convencional.
22 BIBLIOGRAFÍA.
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23 ANEXOS.
FIGURA 1: Distribución por género del estúdio.
FIGURA 2
44
77
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
MUJERES HOMBRES
GENERO
CCM 60%
AUTOEXPANDI BLE 40%
TIPO DE CLAVO
24 FIGURA 3: Tipo de clavo por género.
FIGURA 4: Incidencia de consolidación y retardo de consolidación a las 12 semanas por tipo de clavo.
39 33 38
11 0
5 10 15 20 25 30 35 40 45
HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES
72 49
CCM AUTOEXPANDIBLE
Tipo de Clavo por Género
59
13
45
0 4 10 20 30 40 50 60 70
12 SEM
CONSOLIDADO RETARDO EN
CONSOLIDACION 14 SEM
CONSOLIDADO RETARDO EN CONSOLIDACION
72 49
CCM AUTOEXPANDIBLE
CONSOLIDACION
25 FIGURA 5: Incidencia de Infección postoperatoria por tipo de clavo.
FIGURA 6: Incidencia de No unión (pseudoartrosis) a los 6 meses por tipo de clavo.
2
0 0 0.5 1 1.5 2 2.5
INFECCION INFECCION
72 49
CCM AUTOEXPANDIBLE
INCIDENCIA DE INFECCION
NO UNION NO UNION
72 49
CCM AUTOEXPANDIBLE
2
1
INCIDENCIA NO UNION
26 FIGURA 7: Clasificación de Fracturas diafisarias de húmero AO.
Escala de Montoya para formación de callo óseo postfractura diafisaria
GRADO Hallazgos Radiográficos
I Reacción periostica sin callo
II Callo com trazo de fractura visible III Callo de trazo de fractura visible solo en
partes
IV Desaparición del trazo de fractura.
FIGURA 8 FUENTE: Ruiz-Mejia I. Manejo en las fracturas diafisarias en pacientes con clavos elásticos de titânio. Acta Ortopédica Mexicana 2012, 26(2). May-Jun 162- 169.
27 FIGURA 9: Escala de Valoración Funcional Subjetiva del Hombro de Constant.
FIGURA 10: Clasificación de lesiones neurológicas.
