Informe sobre la seguridad social en América 2008: Innovando los modelos de aseguramiento social

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(1)Este documento forma parte de la producción editorial de la Conferencia Interamericana de Seguridad Social (CISS) Se permite su reproducción total o parcial, en copia digital o impresa; siempre y cuando se cite la fuente y se reconozca la autoría..

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(3) D.R. c 2007. Conferencia Interamericana de Seguridad Social Calle San Ramón s/n. Col. San Jerónimo Lídice. C.P. 10100 México, D.F. Tel: (5255) 5595 0011 Fax: (5255) 5683 8524 ciss@ciss.org.mx http://www.ciss.org.mx ISBN: 978-970-9880-06-9 Primera Edición: octubre de 2007 Diseño Editorial: Lucero Durán Impreso y hecho en México.

(4) La Conferencia Interamericana de Seguridad Social (CISS) es un organismo internacional técnico y especializado, de carácter permanente, constituido en 1942 por los dirigentes de la seguridad social del Continente Americano, reunidos en Santiago de Chile. La CISS tiene como objetivo el desarrollo de la seguridad social en los países de América, por lo cual fomenta la difusión de los avances de la seguridad social y la cooperación e intercambio de experiencias entre las instituciones y administraciones de seguridad social. Por medio de sus publicaciones, la CISS recopila y difunde los avances de la seguridad social en América y a su vez formula recomendaciones para que se consideren en las políticas y programas de planificación de los países.. iii.

(5) CONFERENCIA INTERAMERICANA DE SEGURIDAD SOCIAL Presidente Juan Molinar Horcasitas Instituto Mexicano del Seguro Social, México. Vicepresidentes Lissette García Bustamante Ministerio de Trabajo y Previsión Social, Chile (2005) José Ramón Fadul Secretaría de Estado de Trabajo y Consejo Nacional de Seguridad Social, República Dominicana (2006) Rogelio Gómez Social Security Administration, Estados Unidos de América (2007) Contralor Ian Carrington National Insurance Office, Barbados Secretario General Gabriel Martínez Director del CIESS Luis José Martínez Villalba. Coordinadores de las Subregiones I. Andina César Peredo Alaiza Caja Nacional de Salud, Bolivia II. Centroamericana Roberto José López Gómez Instituto Nicaragüense de Seguridad Social, Nicaragua III. Cono Sur Miguel Ángel Fernández Pastor Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSES), Argentina IV. Norteamérica y el Caribe Anglo Reginald Thomas National Insurance Scheme, San Vicente y Granadinas V. México y el Caribe Latino Pedro Morales Somohano Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Nuevo León, México. iv.

(6) Presidentes de las Comisiones Americanas de Seguridad Social Actuaría y Financiamiento (CAAF) Eusebio Pérez Gutiérrez Caja de Compensación de los Andes, Chile Adultos Mayores (CADAM) Jorge D’Angelo Asociación Mutual de los Agentes de los Organismos para la Tercera Edad (AMAOTE), Argentina Jurídico Social (CAJS) Miguel Ángel Yunes Linares Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), México Médico Social (CAMS) Santiago Echevarría Zuno Instituto Mexicano del Seguro Social, México Organización y Sistemas Administrativos (CAOSA) Rogelio Gómez Social Security Administration, Estados Unidos de América Prevención de Riesgos en el Trabajo (CAPRT) Helmut Schwarzer Ministério da Previdência Social, Brasil. Representantes de las Subregiones ante el Comité Permanente I. Andina Javier A. Rosas Santillana Seguro Social de Salud, Perú II. Centroamericana Carlos Arturo Rivera Acosta Instituto Hondureño de Seguridad Social, Honduras III. Cono Sur Helmut Schwarzer Ministério da Previdência Social, Brasil IV. Norteamérica y el Caribe Anglo Reginald Thomas National Insurance Scheme, San Vicente y Granadinas V. México y el Caribe Latino Marta Elena Feitó Cabrera Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, Cuba Representante de los Miembros Asociados Henry González Vega Junta de Pensiones y Jubilaciones del Magisterio Nacional, Costa Rica. v.

(7) JUNTA DIRECTIVA DEL CENTRO INTERAMERICANO DE ESTUDIOS DE SEGURIDAD SOCIAL Presidente Juan Molinar Horcasitas Secretario Técnico Luis José Martínez Villalba. Representantes de las Subregiones I. Andina Nicanor A. Jové Aparicio Instituto Nacional de Seguros de Salud, Bolivia II. Centroamericana Nelson Nolasco Perla Instituto Salvadoreño del Seguro Social, El Salvador III. Cono Sur Sergio T. Massa Administración Nacional de la Seguridad Social, Argentina IV. Norteamérica y el Caribe Anglo Sephlin Lawrence Social Security Board, San Kitts y Nevis V. México y el Caribe Latino Sabino Báez García Instituto Dominicano de Seguros Sociales, República Dominicana Representante de los Miembros Asociados Eusebio Pérez Caja de Compensación de los Andes, Chile. vi.

(8) Índice. Presentación ............................................................................................................................................................................... Página xv. I. Introducción............................................................................................................................................................................. 1. II. Un Marco de Referencia para Analizar la Organización y Administración de los Programas Sociales........................................................................................................................................................................................................ II.1 Introducción................................................................................................................................................................. II.2 Marco Conceptual............................................................................................................................................................. II.2.1 Modelo Operativo.................................................................................................................................................. II.2.2 Diseño Organizacional.......................................................................................................................................... II.3 Un Análisis General de los Sistemas Operativos de los Programas de Seguridad Social........................ II.3.1 Los Programas......................................................................................................................................................... II.3.2 Identificación de los Procesos Comunes y Específicos.......................................................................... 7 9 9 9 12 13 13 16. III. Un Análisis de los Procesos Comunes.............................................................................................................................. III.1 Introducción..................................................................................................................................................................... III.2 Financiación, Administración y Entrega de Beneficios..................................................................................... III.2.1 Financiación: Afiliación, Recaudación y Asignación............................................................................. III.2.2 Temas en la Administración: Inversión y Administración del Riesgo............................................. III.2.3 Temas en la Administración: Administración de la Cuenta y Atención al Usuario...................... III.2.4 Temas en la Entrega de Beneficios................................................................................................................ 19 21 22 22 30 36 37. IV. Organización y Administración de los Programas de Pensiones......................................................................... IV.1 Introducción.................................................................................................................................................................... IV.2 Sistema Operativo de los Programas de Pensiones.......................................................................................... IV.2.1 Desarrollo del Producto.................................................................................................................................. IV.2.2 Financiación........................................................................................................................................................ IV.2.3 Administración................................................................................................................................................... IV.2.4 Entrega de Beneficios....................................................................................................................................... 41 43 47 47 49 51 53. V. Organización y Administración de los Programas de Seguro de Invalidez General................................ V.1 Introducción..................................................................................................................................................................... V.2 Modelo Operativo del Seguro de Invalidez General.......................................................................................... V.2.1 Desarrollo del Producto................................................................................................................................... V.2.2 Financiación......................................................................................................................................................... V.2.3 Administración.................................................................................................................................................... V.2.4 Entrega de Beneficios........................................................................................................................................ 55 57 58 58 63 64 65. VI. Organización y Administración de los Programas de Salud.................................................................................... VI.1 Introducción.................................................................................................................................................................... VI.2 Modelo Operativo de los Programas de Seguro de Salud............................................................................... VI.2.1Desarrollo del Producto................................................................................................................................... VI.2.2 Financiación: Afiliación, Recaudación y Asignación........................................................................... VI.2.3 Administración................................................................................................................................................... VI.2.4 Entrega de Beneficios...................................................................................................................................... VI.2.5 Provisión................................................................................................................................................................ 71 73 77 77 78 81 91 92. VII. Organización y Administración del Seguro de Riesgos de Trabajo................................................................ VII.1 Introducción.................................................................................................................................................................. VII.2 Modelo Operativo del Seguro de Riesgos de Trabajo.................................................................................. VII.2.1 Desarrollo del Producto................................................................................................................................. VII.2.2 Financiación....................................................................................................................................................... VII.2.3 Administración.................................................................................................................................................. VII.2.4 Entrega de Beneficios...................................................................................................................................... 95 97 98 100 103 105 106. vii.

(9) VIII. Organización y Administración del Seguro de Desempleo................................................................................. VIII.1 Introducción................................................................................................................................................................... VIII.2 Modelo Operativo......................................................................................................................................................... VIII.2.1 Desarrollo del Producto................................................................................................................................... VIII.2.2 Financiación........................................................................................................................................................ VIII.2.3 Administración................................................................................................................................................... VIII.2.4 Entrega de Beneficios....................................................................................................................................... 109 111 112 113 117 120 122. IX. Organización y Administración de los Programas de Cuidado de Niños.......................................................... IX.1 Introducción...................................................................................................................................................................... IX.2 Modelo Operativo de los Programas de Cuidado de Niños............................................................................. IX.2.1 Desarrollo del Producto.................................................................................................................................... IX.2.2 Administración.................................................................................................................................................... IX.2.3 Entrega de Beneficios......................................................................................................................................... 129 131 132 132 141 143. X. Organización y Administración de los Programas de Cuidados de Largo Plazo.......................................... X.I Introducción......................................................................................................................................................................... X.2 Modelo Operativo del Seguro de Cuidados de Largo Plazo.............................................................................. X.2.1 Desarrollo del Producto..................................................................................................................................... X.2.2 Administración...................................................................................................................................................... X.2.3 Entrega de Beneficios.......................................................................................................................................... 145 147 148 148 155 156. XI. Organización y Administración de los Programas Sociales No Contributivos............................................ XI.1 Introducción...................................................................................................................................................................... XI.2 Modelo Operativo de los PSNC................................................................................................................................... XI.2.1 Desarrollo del Producto: Diseño e Implementación de Productos.................................................... XI.2.2 Administración: Atención al Usuario........................................................................................................... XI.2.3 Entrega de Beneficios......................................................................................................................................... 159 161 162 162 175 176. XII. Cambio Organizacional en las Agencias de Seguridad Social de América.................................................... XII.1 Introducción.................................................................................................................................................................... XII.2 TI, Organización y Evolución de las Instituciones de Seguridad Social...................................................... XII.3 TI, Cambio Organizacional y Regulación................................................................................................................ XII.4 Conclusiones.................................................................................................................................................................... 179 181 181 188 190. XIII. Cambio Organizacional de las Agencias en el Caribe: el Problema del País Pequeño........................... XIII.1 Introducción................................................................................................................................................................... XIII.2 La Creación de las Agencias en el Caribe............................................................................................................. XIII.3 Provisión de Beneficios bajo el Sistema de Seguridad Social en la Organización de Estados Caribeños del Este (OECS)....................................................................................................................................................... XIII.4 El "Problema" del País Pequeño................................................................................................................................. 193 195 195. XIV. Conclusiones y Recomendaciones................................................................................................................................... 205. Referencias Bibliográficas................................................................................................................................................................ 211. viii. 197 201.

(10) Cuadros III.1 V.1 VI.1 VI.2 VI.3 VI.4 VI.5 X.1 XI.1 XI.2 XI.3 XII.1 XIII.1 XIII.2 XIII.3. Población Asegurada como Porcentaje de los Trabajadores en América Latina y el Caribe Países en la Región de ALC con Programas de Asistencia Familiar para Personas con Discapacidades.......................................................................................................................................................................... Componentes del Riesgo en Salud............................................................................................................. Acciones en la Administración de la Demanda..................................................................................... Principales Servios en la Atención al Usuario..................................................................................... Mecanismos de Pago y Palancas Clave para la Administración....................................................... Incidencia Potencial de Errores por Mecanismos de Pago............................................................... Definición de Actividades Cotidianas y Tipo de Servicios de Atención........................................ Indicadores Sociales Seleccionados de América Latina y el Caribe, 2004................................... Condicionamiento en Materia de Salud en los Programas de TCE.................................................... Gasto Total en Programas Asistenciales que Llevan a cabo una Evaluación Financiera, por Tipo de Programa: Estados Unidos, 2000.................................................................................... Fundación de las Agencias de Seguridad Social................................................................................... Resumen de Beneficios Provistos por los Fondos Providentes Nacionales en la OECS.............. Resumen de los Beneficios Provistos por los Esquemas Nacionales de Seguridad Social en la OECS................................................................................................................................................................. Contribuyentes como Porcentaje de la Fuerza Laboral y Desempleo en la OECS......................... 22 64 82 84 86 88 90 149 164 171 174 182 197 198 200. Gráficas II.1 III.1 IV.1 IV.2 IV.3 V.1 V.2 V.3 VI.1 VI.2 VII.1 VII.2 VIII.1 VIII.2 IX.1 X.1 XI.1 XII.1 XII.2 XII.3 XII.4. Índice de Procesos por Programa..................................................................................................................... Niveles de Cobertura de los Trabajadores por Tamaño de Establecimiento................................. Mapa General de Procesos en Pensiones.................................................................................................. Modelo Operativo del Sistema de Pensiones........................................................................................... Sistema Operativo de los Programas de Seguro de Pensiones: Cuentas Individuales................ Mapa General de Procesos en el Seguro de Invalidez General............................................................. Modelo Operativo de los Programas de Seguro de Invalidez General................................................. Proceso de Adjudicación de Beneficios de Discapacidad................................................................... Mapa General de Procesos en Salud............................................................................................................... Modelo Operativo del Seguro de Salud.......................................................................................................... Mapa General de Procesos en el SRT............................................................................................................ Modelo Operativo del SRT................................................................................................................................. Mapa General de los Procesos en el Seguro de Desempleo.................................................................... Modelo Operativo del Sistema de los Programas de Desempleo.................................................... Mapa General de Procesos en los Programas de Cuidado de Niños................................................... Mapa General de Procesos en los Programas de Cuidados de Largo Plazo..................................... Mapa General de Procesos en los Programas Asistenciales............................................................. Evolución de los Negocios, la Informática y las Organizaciones de Seguridad Social............. Descomposición de la Industria y la Agencia.............................................................................................. Movimientos de Descentralización y Especialización.............................................................................. Regulación y Mejora al Gobierno Corporativo del Cambio Organizacional...................................... 17 23 44 45 46 57 62 67 74 76 98 99 112 112 132 148 162 185 188 189 190. ix.

(11) Recuadros III.1 III.2 V.1 VI.1 IX.1 XI.1. La Planilla Integrada de Liquidación de Aportes de Colombia............................................................ Resumen de las Recomendaciones de AISS y OCDE sobre los Fondos de Reserva de la Seguridad Social................................................................................................................................................. Dificultades para Determinar la Discapacidad: El Caso de Oscar Pistorius.................................. Reformando el Sistema Holandés: Límites Impuestos por la Complejidad Administrativa Mejoras en la Atención al Usuario: Proyecto de Guarderías de Manitoba...................................... Fraudes en las Redes de los Programas de Seguridad Social............................................................. 188 36 29 55 58 35 60 66 74 68 143 96 169.

(12) Acrónimos y Abreviaturas. AC. Administración de la Cuenta. AE. Arquitectura de la Empresa. AFP. Administradora de Fondos de Pensiones. AHRQ. Agencia para la Investigación y Calidad del Cuidado de la Salud ( Agency for Healthcare Research and Quality). AIC. Administración Integrada de Casos. AIOS. Asociación Internacional de Organismos de Supervisió n. AISS. Asociación Internacional de la Seguridad Social. ALC. América Latina y el Caribe. ANSES. Administración Nacional de la Seguridad Social. AU. Atención al Usuario. BLS. Oficina de Estadísticas Laborales (Bureau of Labor Statistics). BPAC. By Pass de la Arteria Coronaria. CARICOM. Comunidad del Caribe (Caribbean Community). CAS. Cuentas de Ahorro de Salud. CDR. Revisión de Continuación de Discapacidad (Continuing Disability Review). CEF. Fondos Económicos Federales de Brasil (Caixas Economicas Federales). CISS. Conferencia Interamericana de Seguridad Social. CLP. Cuidados de Largo Plazo. CPP. Plan de Pensiones de Canadá (Canada Pension Plan). CPPIB. Consejo de Inversiones del CPP (CPP Investment Board). CUIL. Código Único de Identificación Laboral. DCFS (Department of Children and Family Services) FA. Familias en Acción. FAT. Fondo de Protección al Trabajador (Fundo de Amparo ao Trabalhador). FIAP. Federación Internacional de Administradoras de Fondos de Pensiones. FOSIS. Fondo de Solidaridad e Inversión Social. GRD. Grupos Relacionados de Diagnóstico. IAAF. Association of Athletics Federations). ID. Identificación. IMSS. Instituto Mexicano del Seguro Social. INC. Año en que la Ley Tomó Efecto (Inception). IPC. Índice de Precios al Consumidor. NAEYC Association for the Education of You ng Children) NAFCC Association for Family Child Care). xi.

(13) NEB. Oficina Nacional de Empleos (National Employment Bureau). NECPA Accreditation) NIF. Normas de Información Financiera. NSS. Número de Seguridad Social. OACS. Organización y Administración del Cuidado de la Salud. OCDE. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico. OECS OIT. Caribbean States) Organización Internacional del Trabajo. ONU. Organización de las Naciones Unidas. PANES. Plan de Asistencia Nacional a la Emergencia Socia l. PATH (Program for Advancement Through Health and Education) PCGA. Principios de Contabilidad Generalmente Aceptados. PDONU. Programa de Desarrollo de la ONU. PIB. Producto Interno Bruto. PILA. Planilla Integrada de Liquidación de Aportes. PRAF. Programa de Asignación Familiar. PSNC. Programas Sociales No Contributivos. RPS. Red de Protección Social. SCN. Servicios de Cuidado de Niños. SAP. Sistemas, Aplicaciones y Productos. SASSA. Agencia de Seguridad Social de Sudáfrica (South African Social Security Agency). SIG. Seguro de Invalidez General. SD. Seguro de Desempleo. SINE. Servicio Nacional de Empleos (Sistema Nacional de Emprego). SRT. Seguro de Riesgos de Trabajo. SSA SSDI Insurance) TANF (Temporary Assistance for Needy Families) TCE. xii. Transferencias Condicionadas en Efectivo. TI. Tecnologías de Información. UCI. Unidad de Cuidados Intensivos.

(14) EQUIPO. DE TRABAJO Y. AGRADECIMIENTOS. La elaboración del Informe sobre la Seguridad Social en América 2008 fue posible gracias a la colaboración de investigadores de la Conferencia Interamericana de Seguridad Social, incluyendo a su Centro Interamericano de Estudios sobre Seguridad Social y a expertos externos. La preparación del Informe fue dirigida por el Secretario General, Gabriel Martínez. La editora principal fue Nelly Aguilera, Coordinadora de Investigación del CIESS. El Capítulo I fue escrito por Nelly Aguilera. El Capítulo II fue preparado por Nelly Aguilera quien contó con el apoyo de investigación de Mónica Morales. El Capítulo III fue escrito por Nelly Aguilera con la ayuda de Guillermo Garnica y Mónica Morales. El Capítulo IV fue escrito por Adriana Valle. El Capítulo V fue preparado por María Luisa Galicia con la ayuda de Silke Fontanot. El Capítulo VI fue escrito por Nelly Aguilera con el apoyo de Guillermo Garnica. El Capítulo VII fue preparado por Martha Miranda con la asistencia de Carlos Contreras y Brenda Pequeño. El Capítulo VIII fue escrito por Liliana Charles con la ayuda de Klaudia Rosado. Los Capítulos IX, X y XI fueron escritos por Evelyne Rodríguez quien contó con el apoyo de investigación de Alejandro Montesinos. El Capítulo XII fue preparado por Nelly Aguilera y Adriana Valle. El Capítulo XIII está basado en un documento de trabajo escrito por Valda F. Henry. Finalmente nos gustaría expresar nuestro agradecimiento a Silke Fontanot por integrar este Informe.. xiii.

(15) PRESENTACIÓN. La Conferencia Interamericana de Seguridad Social prepara de forma anual el Informe sobre la Seguridad Social en América. El objetivo de este Informe es el de convertirse en una herramienta que mejore el entendimiento del estado que guardan los programas de seguridad social en América, a través de la evaluación de los temas que la Asamblea General selecciona cada año. Este Informe está dirigido a la comunidad de la seguridad social, incluyendo en ésta a gobiernos, agencias, grupos sociales, empleadores, usuarios y cualquier persona interesada en la mejora de la protección social en la sociedad contemporánea. El Comité Permanente Interamericano de Seguridad Social en su XXII Asamblea General, llevada a cabo en Cancún, México, aprobó los temas seleccionados para el Informe 2008. El título del Informe es Innovando los Modelos de Aseguramiento Social. El Informe se escribió bajo la hipótesis de que el potencial para que los programas de seguridad social puedan obtener grandes ganancias en eficiencia es grande, y que algunos de los problemas que se enfrentan pueden resolverse al dar un enfoque apropiado a los temas administrativos y organizacionales. Este Informe provee información acerca de las mejores prácticas operacionales y organizacionales, y subraya cuál debe ser el papel de los reguladores para incrementar la productividad de los programas. Este Informe constituye sólo un paso en la agenda de investigación de la CISS para comprender las mejores prácticas en la administración de los programas sociales. El diseño operacional es un proceso dinámico y constante. Debido a esto la implementación de las mejores prácticas debe hacerse paso por paso e incluir la mejora de la infraestructura de Tecnologías de Información a través del tiempo. El Informe proporciona mejores prácticas de aplicación general. Cada agencia y sistema nacional debe plantear respuestas a situaciones detalladas. Sin embargo, una de las principales recomendaciones de este Informe es que para realizar desde el cambio organizacional más específico hasta el más general, la agencia debe conformar tanto una arquitectura organizacional como una estrategia global de la empresa. Esperamos que la información contenida en este Informe incremente el interés por mejorar la productividad de los programas sociales. Creemos que es posible proveer más a los beneficiarios, sin que esto signifique necesariamente que se lleven a cabo grandes reformas legales que afecten beneficios y temas fiscales, los cuales constituyen generalmente el material dominante en los debates sobre seguridad social.. Gabriel Martínez Secretario General. xv.

(16) CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN.

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(18) CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN. E. ste Informe ha sido escrito bajo el supuesto. individual, los programas de transferencias. de que existen ganancias potenciales y. condicionadas. y. los. programas. de. salud. significativas de eficiencia en los programas. administrada—aunque unas cuantas naciones hayan. de protección social, y de que al menos algunos de. mantenido casi intactos los programas que datan de. los principales problemas de los sistemas de. los años sesenta y setenta. En algunos casos, las. seguridad social serán resueltos sólo hasta que se. innovaciones que se están llevando a cabo tratan de. dé un enfoque adecuado a los temas administrativos. temas nuevos relacionados con cuidados de largo. y organizacionales. Para tratar este enfoque de. plazo, cuidado de niños o desempleo. A pocos años. manera correcta es necesario pensar en la seguridad. de las reformas, algunos países continúan haciendo. social de una manera integral, pues el conjunto de. cambios a las legislaciones. Estas agendas de política. programas sociales—ya sean públicos, privados o. enfatizan frecuentemente la necesidad de definir los. comunitarios—comparten el mismo objetivo: dar. "incentivos correctos" para la población participante:. estabilidad al bienestar de las familias. De hecho,. incentivos al trabajo, a mantenerse sano, o a evitar. veremos que muchas de las oportunidades más. la pobreza permanente, entre otros. Sin embargo,. importantes. la. poco se ha discutido sobre los incentivos que. transformación provienen de la coordinación entre. enfrentan las administraciones, las comunidades y el. instituciones. y. gobierno. Por otro lado, el tema sobre las áreas que. reguladoras), gobiernos y comunidades. Tenemos que. evidentemente se beneficiarían de la modernización. pensar además cómo las mejoras administrativas y. de operaciones no ha sido relevante para estas. organizacionales impactan en la atención al usuario,. agendas. Las reformas han traído cambios radicales. las operaciones y los resultados financieros, con el. y positivos a la organización del aseguramiento social.. objetivo último de alcanzar las metas sociales de la. Algunos de estos cambios son los siguientes:. para. obtener. (proveedoras. ganancias de. de. servicios. protección social.. •. Respecto a la integración horizontal de los. En los últimos años muchos de los programas. programas, las entidades que combinaron las. sociales alrededor del mundo fueron reformados. A. funciones de aseguramiento para todos los. lo largo del Continente Americano fueron comunes. riesgos (como salud y retiro) han sido, en muchos. las modificaciones legales a los sistemas de. casos, divididas y sustituidas por agencias. pensiones y de salud, y la implementación de nuevos. especializadas; sin embargo, las agencias. programas como los sistemas de capitalización. nacionales siguen siendo los actores principales. 3.

(19) INFORME SOBRE LA SEGURIDAD SOCIAL EN AMÉRICA 2008 en los casos en que se mantienen como. recaudación, así como la provisión de bienes y. financiadoras y proveedoras de un gran número. servicios; ii) el lento avance para otorgar más. de servicios y programas.. facultades a los hospitales y otros proveedores de. Se han incorporado nuevos programas a las. salud debido a la excesiva centralización; iii) la. agencias tradicionales de seguridad social, pero. incapacidad de integrar la financiación para el cuidado. en algunos casos se ha visto que estos nuevos. de niños de la seguridad social con las provisiones. programas compiten o desplazan a la seguridad. del sistema educativo; iv) el lento avance para. social. En términos administrativos, esto ha. mejorar la relación entre el seguro de riesgos de. resultado en sinergias positivas en algunos casos,. trabajo, la regulación de responsabilidad de los. pero en otros la adecuación de los nuevos. empleadores y las condiciones de seguridad y salud. programas ha sido diseñada o ejecutada de forma. en el trabajo con las contribuciones al sistema de. deficiente.. seguridad social; v) los usuales y excesivos litigios. •. •. Por lo general las reformas han facilitado la. adopción de nuevas tecnologías de información (TI) y nuevos enfoques de servicio al usuario.. •. Las. metas. de. descentralización. y. empoderamiento se han combinado con presiones por controlar más el presupuesto y la información, lo que de nuevo puede conducir a sinergias o conflictos importantes.. •. Verticalmente, ha habido una tendencia a la. creación de agencias reguladoras especializadas (por ejemplo, intendencias de pensiones o comisiones de servicios de salud). Asimismo, parece haber una tendencia a la separación vertical de las agencias, por ejemplo, a través de la separación de los procesos de financiación y provisión. de. servicios. en. entidades. independientes, o por medio de la regulación interna de las agencias.. alrededor de la discapacidad; vi) los problemas que surgen de la poca o nula relación entre los programas de seguros de salud y los de cuidados de largo plazo; y desafortunadamente, la lista puede continuar. Es común escuchar acerca de programas sociales que han contado con un excelente arreglo legislativo y con una pobre implementación de los mismos. Muy a menudo vemos funcionarios públicos que se esfuerzan por equilibrar las necesidades de los beneficiarios y los escasos recursos para atenderlos, y al mismo tiempo observamos operaciones ineficaces que evidencian el uso ineficiente de los recursos disponibles. La cultura política de muchos países sigue orientándose a la legislación y no a la ejecución y administración de los programas. Son menos comunes las iniciativas relacionadas con las mejoras a la administración de los programas que las iniciativas en torno a los beneficios. Muchos ven los obstáculos impuestos por. Existe además una tendencia hacia una mayor. la cultura organizacional y las burocracias como. coordinación horizontal de procesos específicos. insuperables. Así, se puede observar que coexisten. entre las agencias.. fondos de pensiones privados—incluyendo a los. •. Por otro lado, un gran número de cuestiones. sistemas reformados de seguridad social—que. básicas se ha dejado fuera de los acalorados debates. proveen información en línea sobre depósitos y. sobre las reformas. A menudo, las acciones de. activos y comunican a los trabajadores sus opciones. política y herramientas administrativas que podrían. de retiro, con instituciones de seguridad social que. ser muy útiles en ciertas circunstancias no han. mantienen viejas prácticas para el procesamiento de. avanzado por ser subestimadas frente a otros. solicitudes, solo disfrazadas por el uso de. elementos de la reforma. Algunos ejemplos son: i) la. computadoras. De igual manera, ante las mejoras. incapacidad de muchos países para desarrollar bases. dramáticas en la capacidad para administrar los casos. de datos nacionales que apoyen la afiliación y la. médicos, las medicinas y los registros, se observa. 4.

(20) INTRODUCCIÓN que a las instituciones de seguridad social, por lo. conocer las experiencias de otros países para poder. general, les toma varios años adoptar las nuevas. identificar principios básicos. Las realidades. opciones tecnológicas.. nacionales deben adecuarse con inteligencia a las urgencia por. tendencias globales para encontrar la mejor solución. impulsar la productividad de los programas sociales. a cada caso. Comúnmente las organizaciones se. para incrementar la cantidad, calidad y diversidad de. encuentran cautivas por la operación del día a día.. los servicios ofrecidos. Las presiones presupuestales. Un cambio integral para impulsar la productividad. y las reclamaciones de los beneficiarios deben forzar. requiere de mucha voluntad política, pero no puede. a los diseñadores de políticas a superar los. ser alcanzado sin un entendimiento de las. obstáculos y tomar acciones a favor de la. posibilidades, de una planeación inteligente y de. productividad de los programas sociales. La. información suficiente sobre el futuro de las agencias. productividad no aumentará únicamente, y en el. y programas, así como de los aspectos regulatorios,. mediano plazo tampoco exclusivamente, a través de. financieros y operativos. Las agencias públicas que. la reducción de costos; pero sí puede incrementar al. han incrementado su productividad han recurrido a. mejorar el capital humano y las capacidades. una o varias de las siguientes estrategias: rediseño. tecnológicas que elevan la cantidad y calidad de los. operacional, rediseño organizacional y esquemas de. servicios ofrecidos. La evidencia de los sistemas. abasto estratégico (Dormhann y Mendoca 2004).. Sin embargo, hoy existe una. económicos indica que en los últimos 15 años ha sido. Este Informe proveerá los principios básicos. muy importante el potencial de las ganancias. requeridos para incrementar la productividad de los. derivadas de la reorganización y las mejoras. programas sociales, con especial énfasis en el. tecnológicas.. rediseño operativo y organizacional. Así, más que. Existen casos exitosos de programas que han. hacer un análisis diagramático del seguro social, este. incrementado su productividad. Para replicar estos. Informe propone la existencia de una ventana abierta. resultados, los funcionarios públicos deben. a través de la cual se pueden mejorar sustancialmente. abandonar la idea de que las prácticas que han sido. la organización y administración de una gran variedad. exitosas en el sector privado no lo serán en el público,. de programas sociales sin la necesidad de tratar. además de comprender que no hay fórmulas mágicas. temas como los de privatización, financiación,. que puedan ser transferidas entre fronteras y. contribuciones, equidad y otros que por lo general. organizaciones. Comúnmente la cultura nacional y el. definen las estrategias de las políticas nacionales.. legado administrativo de los sistemas de protección. Ciertamente, no se pretende decir que estos temas. social juegan un rol determinante en la implementación. son secundarios, sino que existe una alternativa. de ideas.. abierta para la investigación de una forma. Desafortunadamente los líderes también enfrentan otro obstáculo. Existe poca información acerca de cómo deben ser administrados los programas. Los esfuerzos de reorganización a menudo fracasan y usualmente la incorporación de TI no arroja los beneficios esperados. Para incrementar la productividad se requiere más que voluntad política; es necesario entender a cabalidad las mejores prácticas en la administración de programas para poder ajustarlas a las circunstancias particulares de cada organización. Es muy útil. sistemática, no anecdótica, que permite identificar estrategias administrativas y organizacionales exitosas y que las instituciones de seguridad social— nacionales o regionales, especializadas o integradas horizontalmente, públicas o privadas, verticalmente integradas o descentralizadas—pueden encontrar soluciones para numerosos problemas con el enfoque propuesto. De hecho, esto tampoco significa que estas soluciones sean fáciles de alcanzar o inclusive que sean más fáciles de alcanzar que los "temas de política". Las reformas organizacionales. 5.

(21) INFORME SOBRE LA SEGURIDAD SOCIAL EN AMÉRICA 2008 definen retos que demandan un compromiso de largo. El Informe analiza los procesos de los. plazo y un liderazgo decisivo, además de importantes. siguientes programas sociales: i) retiro; ii) invalidez. recursos financieros.. general; iii) salud; iv) riesgos de trabajo; v) seguro. En este Informe se provee información acerca. de desempleo y servicios de empleo; vi) cuidados. las. y. de largo plazo; vii) cuidado de niños; y viii) programas. organizacionales. En cuanto al rediseño operacional,. asistenciales o no contributivos, en particular los. se destaca cómo deben alinearse los procesos para. programas de transferencias en efectivo. Capítulos. mejorar la productividad y los servicios ofrecidos a. especiales tratan de cómo los cambios han. los. transformado. de. mejores. ciudadanos.. prácticas. Con. operacionales. respecto. al. rediseño. organizacional, se describen las nuevas tendencias. las. agencias. y. la. acción. gubernamental, y resumen las conclusiones.. en la organización y se evalúa bajo qué circunstancias. La mayoría de la información contenida en este. la integración vertical u horizontal es beneficiosa. En. Informe proviene de la literatura sobre administración,. este contexto, la integración horizontal se refiere a. la cual se contrasta con las situaciones que hoy. que una misma institución administre diferentes. enfrentan las organizaciones del Continente. La. programas, mientras que la integración vertical se. información de la situación actual se obtuvo de. refiere a que una sola institución maneje el proceso. fuentes públicas y privadas. Agradecemos a todos. completo de los programas sociales, desde la. los miembros de la CISS que nos proporcionaron. afiliación (y comúnmente incluyendo la regulación). información para escribir este Informe.. hasta la entrega de los beneficios.. El Informe está organizado de la siguiente. Este Informe además destaca cuál debe ser. manera. El Capítulo II describe la metodología usada. el papel de los reguladores para aumentar la. a lo largo del Informe. La conclusión de este análisis. productividad de los programas. Enfatiza la idea. es que existen procesos comunes a todos los. de que deben guiar sus acciones hacia aquellas. programas y procesos específicos para cada. organizaciones y procesos que más afectan los. programa; ahí se establece la estructura para. resultados relevantes. El papel de los reguladores. organizar el resto del texto. El Capítulo III analiza en. emerge de forma natural en este Informe, a. detalle los procesos comunes. Del Capítulo IV al. medida que se analiza la forma en que los. Capítulo XI se analizan los procesos específicos a. programas son administrados.. cada uno de los riesgos cubiertos por la seguridad. Este constituye solo un paso en la agenda de. social. El Capítulo XII analiza los temas de la. investigación de la CISS para entender las mejores. integración vertical y horizontal, cómo se han. prácticas en la administración de los programas. transformado las agencias y el rol de los. sociales. El diseño operacional es un proceso. reguladores. El Capítulo XIII discute el caso de los. dinámico y la implementación de las mejores prácticas. países del Caribe. Finalmente, el Capítulo XIV resume. se debe realizar de forma continua. El análisis se debe. las conclusiones.. entender en este contexto. El Informe provee las mejores prácticas de aplicación general; las respuestas a situaciones particulares deben ser determinadas por cada institución, a pesar de que una de las principales recomendaciones es que incluso el cambio organizacional más específico deba cumplir con una estrategia global y una arquitectura de la empresa.. 6.

(22) CAPÍTULO II UN MARCO DE REFERENCIA PARA ANALIZAR LA ORGANIZACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LOS PROGRAMAS SOCIALES.

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(24) CAPÍTULO II UN MARCO DE REFERENCIA PARA ANALIZAR LA ORGANIZACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LOS PROGRAMAS SOCIALES II.1 Introducción. E. l enfoque propuesto para los programas de protección social en este Informe requiere de un marco conceptual que permita un análisis. sistemático entre programas. Es necesario permitir comparaciones para medir el desarrollo y los costos administrativos, así como encontrar elementos que lleven a conclusiones sobre las ventajas y desventajas de la integración o separación de los procesos que en conjunto permiten a los sistemas nacionales proveer seguridad social.. un proceso dentro del modelo operativo, aunque, dada su importancia para promover la productividad, no será analizada en este Informe. El diseño operativo y el diseño organizacional son básicamente los que dan soporte a la estrategia. El diseño organizacional es el elemento que facilita el ejercicio del modelo operativo, que a su vez se justifica por las metas de la estrategia. En primer lugar, los requerimientos operativos deben estar determinados para alcanzar los niveles de desempeño establecidos en la estrategia, y después debe buscarse un diseño. El objetivo de este capítulo es definir ese marco de referencia y establecer una plataforma para el. organizacional adecuado (Hagel 1994). Este es el enfoque que trataremos de seguir en este Informe.. análisis de los programas especiales que se han diseñado para atender riesgos específicos. Así, esta estructura común será la base para la organización de los siguientes capítulos. El marco de referencia general es comúnmente utilizado en la literatura sobre administración. Éste será familiar para aquéllos que han analizado organizaciones y sistemas operativos. Los detalles del marco de referencia son hasta cierto punto arbitrarios, pero esto no daña el objetivo de este Informe.. II.2.1 Modelo Operativo Un proceso es "un conjunto de actividades conectadas a través de flujos de bienes y de información que transforma varios insumos en productos de mayor valor" (Leonard y Gray 1995). El capital humano, la tecnología y los procedimientos forman parte del proceso. En el sector de los servicios, la tecnología es principalmente de información. El término "proceso" puede utilizarse para describir a un subconjunto de la organización,. II.2 Marco Conceptual. caso en el que se habla de un proceso único; o bien,. Las instituciones públicas y privadas que han. puede utilizarse para referirse al conjunto de. mejorado su productividad han recurrido a alguna. procesos que se realizan dentro de una organización,. de las siguientes estrategias: rediseño operativo,. que es lo que comúnmente se denomina como. rediseño. modelo operativo.. organizacional. o. estrategias. de. abastecimiento. Esta última puede pensarse como. 9.

(25) INFORME SOBRE LA SEGURIDAD SOCIAL EN AMÉRICA 2008. Utilizaremos, como suele hacerse en este tipo. que pueden elegir al servicio o al proveedor. No sólo. de análisis, la herramienta de los diagramas de flujo. son necesarias las proyecciones actuariales, sino que. para tener una mejor y más clara comprensión del. también se deben tomar en cuenta las respuestas. modelo operativo. Idealmente esta herramienta. derivadas del comportamiento de los beneficiarios—. muestra. organizados. como la respuesta de la oferta laboral al aplicar un. cronológicamente. Para hacerlo, se describen casi. los. procedimientos. impuesto, o el potencial para proveer cuidados a bajo. todas las tareas involucradas. Los diagramas. costo a nivel de la comunidad. Comprender los. utilizados señalan las principales actividades o tareas. incentivos de los beneficiarios es la base del. que deben desempeñarse. De este modo, aunque. desarrollo de producto.. siguen un orden cronológico, existen algunos casos. Al diseñar un programa no sólo se deben. en que tal ordenamiento no es posible debido al nivel. proyectar costos y beneficios, sino que también se. de agregación que utilizamos. Al no enfocarnos en. deberían considerar los costos administrativos y las. los detalles tenemos la ventaja de mostrar una vista. pérdidas netas que surgen de la aplicación de un. panorámica de los programas. Los diagramas de flujo. impuesto. A pesar de que las consideraciones. de los programas de protección social, como se. financieras frecuentemente son vistas como la. podrá ver en las próximas secciones, incluyen máximo. principal causa de los problemas y el principal reto a. cinco procesos centrales: i) desarrollo del producto,. resolver, cuando se implementan reformas limitadas. ii) financiación, iii) administración, iv) entrega de. a esta materia los resultados pueden ser de igual. beneficios (monetarios) y v) provisión de servicios. forma limitados. Un claro ejemplo es la opinión que. en general. Aunque en algunos programas sólo cuatro. sostiene que las edades de retiro deben ser. procesos (sin incluir la provisión) son relevantes, en. modificadas para alcanzar el balance actuarial de un. otros programas el proceso más importante. sistema de pensiones, siendo que el evento. probablemente sea el de la provisión.. predominante parece ser que, sin importar la edad. En este Informe no se analizarán algunos de los. oficial, las personas prefieren retirarse antes a. procesos administrativos que son indispensables. medida que aumenta su riqueza o apenas alcanzan. para el funcionamiento de cualquier empresa u. certeza sobre sus ingresos futuros, especialmente. organización. Entre éstos se encuentran el manejo. cuando los impuestos marginales a los ingresos son. de los recursos humanos y la contabilidad.. altos. Entonces, parece necesario no centrarse en. El desarrollo del producto se refiere tanto al diseño. las edades de retiro oficiales para resolver el. del programa como a la evaluación de su viabilidad. problema del retiro temprano, sino en todo el diseño. financiera y de sus beneficios. Para esto se basa en. de los programas de la seguridad social en términos. información relacionada con las condiciones sociales. de: i) los impuestos marginales al trabajo y de las. (incluyendo las laborales, financieras y de otros. pensiones; ii) de cómo se encuentre definida la. mercados; el estado del conocimiento médico; y el. transición entre empleo y retiro, respecto al cuidado. comportamiento de las comunidades) y con las. de la salud, iii) de la habilidad de las regulaciones. expectativas de los usuarios y de toda la sociedad.. laborales para facilitar el retiro parcial y gradual, y iv). Un elemento clave de los programas sociales es su. del retorno cíclico de los adultos mayores a la fuerza. diseño, pues éste debe implicar mejoras en el. laboral, entre otros elementos. Asimismo, es bien. bienestar de los usuarios. Dado que los programas. conocido que la intensidad del uso de los servicios. de la seguridad social no involucran la decisión. de salud y el crecimiento de los gastos puede estar. voluntaria de comprar a un cierto precio, el diseño. asociado principalmente con la forma en que se. debe hacerse con cuidado. Los usuarios de los. organizan los planes de salud. De este modo, los. programas sociales no son clientes en el sentido de. estudios financieros y actuariales pueden resultar. 10.

(26) UN MARCO DE REFERENCIA PARA ANALIZAR LA ORGANIZACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LOS PROGRAMAS SOCIALES. poco acertados si prevalece un entorno donde. mientras que en otros casos el dinero puede ir a un. cambia constantemente la participación de los. fondo nacional que lo redistribuya entre hospitales y. individuos en los programas de salud.. médicos de acuerdo a un proceso de decisión interno,. Estas interacciones derivadas del comportamiento. sin la necesidad de recurrir a fórmulas explícitamente. de los individuos alcanzan un alto nivel de. descritas en algún estatuto. La asignación también. complejidad y por lo tanto plantean un reto para el. aplica a programas basados en presupuesto cuando. diseño de los programas. Un entendimiento claro y. el dinero debe ser distribuido a diferentes grupos de. consistente de los procesos administrativos que. la población y regiones.. conforman los servicios finales de protección social. Estos ejemplos comienzan a mostrar la ventaja. contra cada riesgo promete ser una herramienta útil. de desagregar las diferentes actividades que juntas. para dilucidar tal complejidad y facilitar la definición. resultan en la provisión de un servicio: se pueden. de soluciones administrativas, independientemente. obtener grandes economías de escala al compartir. de los debates políticos que en otro caso podrían. costos. interferir de forma inadecuada.. aseguramiento, como en el caso de los procesos de. entre. los. diversos. programas. de. La financiación abarca los procesos de afiliación,. afiliación y recaudación. No obstante, para el proceso. recaudación y asignación de información y dinero.. de asignación, los programas de salud, retiro,. Esto incluye la afiliación a los programas de seguridad. invalidez general, cuidado de niños y otros riesgos. social y a los esquemas financiados con impuestos. cubiertos, típicamente requieren de soluciones. generales. La recaudación se corresponde con la. específicas a cada riesgo. De esta forma, la decisión. forma de afiliación, y en el caso de la seguridad social. de integrar verticalmente todos los procesos de un. se basa en la nómina. La recolección en los programas. programa específico implica la posible pérdida de. financiados por impuestos generales requiere solo. ganancias significativas en eficiencia debido a la. de la transferencia de fondos del gobierno hacia la. incapacidad de crear un fondo común de recursos. entidad a cargo del programa; esta tarea cada vez. con otras instituciones que administran distintos. se hace más con base en información a nivel. riesgos sociales.. individual. Los programas algunas veces aceptan contribuciones adicionales de las familias.. La administración abarca los procesos que se encuentran entre la afiliación y la entrega de. Mantener un registro por cada persona es una. beneficios. Comprende aquellos procesos que versan. tarea que debe hacerse tanto en programas. sobre la administración de los fondos, la relación con. financiados con fondos globales como en los de. los beneficiarios, y la relación con los proveedores. cuentas individuales porque en ambos casos debe. potenciales. Como se verá en los siguientes capítulos,. haber un registro a nivel individual. La asignación del. la relación con los beneficiarios, conocida como. dinero depende en gran medida de las regulaciones. administración de la cuenta y atención al usuario (AC. básicas del programa. En algunos casos, la asignación. y AU), por lo general se ignora cuando los beneficiarios. se encuentra definida en los estatutos de una manera. no pueden elegir asegurador. Sin embargo, este. detallada, como ocurre en los sistemas de cuentas. proceso es una herramienta fundamental para. individuales para el seguro de vejez. En un sistema. aumentar la lealtad de los afiliados cuando los. de reparto, la asignación puede hacerse a un fondo. programas permiten esta elección. Además, toma una. colectivo que será gradualmente transferido décadas. importante relevancia cuando en el país prevalece. más tarde (en promedio) a los individuos. De forma. una economía informal que en la práctica implica la. similar, los estatutos pueden definir con detalle las. elección de los trabajadores entre empleos cubiertos. fórmulas presupuestales para asignar los ingresos. y no cubiertos. Las acciones tomadas en esta área. por impuestos para la salud a fondos específicos,. 11.

(27) INFORME SOBRE LA SEGURIDAD SOCIAL EN AMÉRICA 2008 pueden mejorar de forma significativa la satisfacción. no analizaremos el proceso de provisión de los. del usuario y el apoyo general de los ciudadanos hacia. seguros de desempleo, cuidados de largo plazo,. el programa.. cuidado de niños y de los programas asistenciales.. La entrega de beneficios incluye dos procesos básicos: solicitud de beneficios y pago o desembolso.. II.2.2 Diseño Organizacional. El primero abarca el procesamiento de solicitudes,. Por diseño organizacional denotamos, por un lado,. en particular la evaluación de los criterios de. si. elegibilidad en términos de los años de contribución. verticalmente, por ejemplo, desde la afiliación hasta. o registro al programa, y la elegibilidad administrativa.. la provisión; y por otro lado, si los diferentes. La elegibilidad puede de igual forma depender del. programas deberían ser administrados por la misma. grado de necesidad, como el tener ingresos por. organización, por ejemplo, que la misma institución. debajo de cierto nivel o estar desempleado. A estos. se encuentre a cargo de los seguros de desempleo y. casos. elegibilidad. retiro. Además, queremos investigar si algunos. condicionada. En algunos programas, como el de. procesos de un programa específico deberían ser. invalidez general y el de cuidados de largo plazo,. administrados de manera conjunta, mientras que. existe un proceso adicional que consiste en verificar. otros de forma separada. Por diseño organizacional. la existencia de ciertas condiciones físicas y mentales.. también nos referimos al mapa interno de las. Por último, en todos los programas existe un proceso. instituciones. Por ejemplo, si las organizaciones se. para administrar reclamaciones o quejas. Éste puede. diseñan alrededor de programas, usuarios o regiones,. ser importante para que las instituciones salven. o sobre el papel de los centros de servicios. dificultades particulares y mejoren el servicio. El. compartidos, entre otros.. los. referiremos. como. los. servicios. deberían. estar. integrados. proceso de desembolso se refiere al pago de un. En décadas anteriores, cuando se asumía que. beneficio monetario una vez que la solicitud ha sido. las instituciones debían estar verticalmente. aprobada. En algunos seguros, como salud o cuidado. integradas, la integración horizontal requería de la. de niños, los beneficios no se pagan directamente o. aglutinación de un gran y complejo conjunto de. se rembolsan en efectivo, sino que se otorga una. procesos. Actualmente, la tendencia hacia la. autorización para recibir los servicios.. separación vertical (en particular, que los servicios. La provisión, para el propósito de este Informe,. de financiación y provisión sean desempeñados por. se refiere a los servicios clínicos que se proveen bajo. instituciones distintas) ha abierto la puerta a modelos. los seguros de salud y riesgos de trabajo (programas. organizacionales más complejos y efectivos, donde. de atención a la salud), y los beneficios en especie. una fuerte cooperación horizontal en algunos niveles. del seguro de cuidados de largo plazo y del servicio. se hace compatible con una descentralización. de guarderías de los programas de cuidado de niños.. dinámica similar en otros.. En los programas de desempleo y en otros programas. Mientras que las llamadas "restricciones. asistenciales, la provisión puede variar desde la. políticas" por lo general se consideran como la. escuela tradicional hasta la capacitación laboral.. principal causa de un diseño organizacional obsoleto,. Asimismo, los proveedores de salud y de servicios. el desarrollo de un mapa claro de metas y estrategias. de cuidado de niños usualmente son heterogéneos. y un diseño organizacional bien definido deberían. entre las sociedades. Esto representa un reto para. proporcionar los incentivos suficientes para reformar. las instituciones, pues se enfrentan a la necesidad. los procesos de los seguros sociales y las estructuras. de crear procesos flexibles desde la financiación. organizacionales. Además, durante el diseño se deben. hasta. vasta. evitar las limitaciones que obligan a invertir en. heterogeneidad que prevalece en estos programas,. fórmulas o procesos que reducen las oportunidades. 12. el. desembolso.. Debido. a. la.

(28) UN MARCO DE REFERENCIA PARA ANALIZAR LA ORGANIZACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LOS PROGRAMAS SOCIALES. de realizar sinergias (por ejemplo, al complicar la. los procesos se pueden organizar de maneras muy. integración del proceso de manejo de datos entre. distintas entre los países e incluso dentro de un. las instituciones).. mismo país. Por ejemplo, todos los casos de discapacidad tienen que ser evaluados y definidos. II.3 Un Análisis General de los Sistemas Operativos de los Programas de Seguridad Social II.3.1 Los Programas Esta sección muestra una revisión de los diferentes procesos que prevalecen en los sistemas de seguridad social. Al hacerlo, seremos capaces de reconocer los procesos comunes entre programas, al igual que los procesos específicos de cada uno de ellos. La identificación de los procesos comunes y específicos se hace por dos razones. La primera es para organizar la discusión de este Informe. Los capítulos subsecuentes discuten los procesos específicos a cada uno de los programas. La segunda razón es para proveer la información relevante que se requiere para evaluar el diseño organizacional.. como tales antes de que se otorgue el beneficio, sin importar la fuente de financiación. Es decir, sin tener en cuenta si la financiación proviene de cuentas individuales de ahorro, aseguramiento público, del mercado de aseguramiento privado, o de un ministerio de gobierno centralizado. Entonces, los pasos anteriores o subsecuentes al proceso de evaluación pueden ser organizados de manera distinta, pero la cuestión sobre la valoración del estado de la persona tiende a ser igual en los programas de discapacidad. Este tipo de proceso común genera una pregunta interesante: ¿es posible definir elementos comunes no sólo al nivel de procesos específicos, sino también a un nivel integral? Por lo general la respuesta es afirmativa. Sin embargo, aun cuando la investigación académica provee pistas útiles sobre la estructura. Para todos los riesgos, el mismo producto final—. general de los programas, estos avances no son. pago de beneficios o provisión de un servicio—puede. uniformes entre los riesgos sociales y pueden. alcanzarse a través de distintos caminos. Los. presentarse debates sobre la definición de un. siguientes ejemplos ilustran esta idea. En el seguro. "mapa. de salud, los beneficios pueden otorgarse bajo. aseguramiento social.. programas de seguridad social o bajo programas asistenciales, pero en cualquier caso, la financiación y la administración tienen que facilitar la operación de. hospitales,. cuya. estructura. médica. es. independiente de la forma en que se administre. Un segundo ejemplo se relaciona con los beneficios pensionarios que pueden proveerse bajo programas contributivos o asistenciales (no contributivos). Cada uno de estos esquemas incluye procesos particulares de afiliación y recaudación, aun cuando sus procesos de asignación y pago sean similares. Para organizar la discusión, los siguientes párrafos describen el mapa general de procesos de cada uno de los programas de seguridad social que se consideran en este Informe.. óptimo". para. cada. programa. de. En un sentido, los mapas de todos los programas pueden parecer muy similares. Cada mapa incluye los procesos de afiliación, recaudación y asignación de fondos; administración de riesgos; y entrega de beneficios; algunos otros incluyen también el proceso de provisión. Sin embargo, el tipo de riesgo y los costos administrativos asociados a cada proceso varían de forma considerable. En algunos programas, gran parte de la solución al problema de la administración del riesgo social puede realizarse al nivel de la afiliación, recaudación y asignación. Por ejemplo, un programa de aseguramiento para el retiro—esquema que involucra el pago de una pensión monetaria—que resuelve adecuadamente estos primeros pasos, puede enfrentar después procesos. Se verá que en cualquier programa de seguridad. que no son tan distintos de aquéllos que se realizan. social existe un conjunto de actividades "obligatorias". en un mercado de aseguramiento privado: inversión. o "naturales" que deben desempeñarse. No obstante,. de los fondos con una combinación adecuada de. 13.

(29) INFORME SOBRE LA SEGURIDAD SOCIAL EN AMÉRICA 2008 riesgo y rendimiento, administración de las cuentas y. tres procesos principales en el seguro de salud de. entrega de beneficios en una forma puntual y costo. acuerdo a Chernichovsky (1995): financiación,. efectiva. Por el contrario, para un programa de. administración (etiquetada como "organización y. aseguramiento de la salud, el "siguiente" paso, el. administración del cuidado de la salud," OACS), y. proceso de administración, todavía representa un. provisión. El proceso de OACS tiene que enfrentar la. desafío para al administración del riesgo social, pues. contención del presupuesto y el pago a los. aún se debe lidiar con la asignación de pacientes entre. proveedores, que por lo general se identifica como. distintos planes de salud, la continua reevaluación y. la función de "compras" de los fondos de salud. La. medición del riesgo a los niveles individual y. administración del riesgo, la administración de la. comunitario, y la redistribución de los recursos. cuenta, la atención al usuario y la administración de. públicos a través de los años en maneras difíciles de. la provisión son asuntos centrales para este seguro.. predecir, entre otras. Además, en otros casos, el. En algunos países, el seguro de salud incluye además. proceso "final"—la provisión de servicios—puede. pagos en efectivo asociados a la incapacidad de. definir la esencia del programa, como es el caso de. trabajar, lo que establece una relación entre el seguro. los programas públicos de empleo que operan a. de salud y los programas de beneficios monetarios:. través de mejorar los incentivos y la información. invalidez, riesgos de trabajo, desempleo, y otros.. disponible para los empleadores y los buscadores. Si los servicios de salud no se proveen bajo un. de empleo, o los programas de cuidados de largo. mecanismo de aseguramiento, algunos de los. plazo, que buscan la participación de la comunidad.. procesos simplemente no existen, o se encuentran. En resumen, para delinear mapas más útiles es. integrados con algún otro. Cuando estos programas. necesario. se financian con impuestos generales, y a los. identificar. los. problemas. del. comportamiento y las estructuras de costo que. proveedores. afectan la administración de cada riesgo. El resto de. directamente, los procedimientos de asignación y. esta sección resume algunas de las cuestiones que. recaudación pueden no desempeñarse, y en la mayoría. se desarrollarán con mayor profundidad en los. de los casos la función de OACS se reduce a la. siguientes capítulos.. administración de un presupuesto para comprar. se. les. asigna. un. presupuesto. Pensiones. El diagrama de los programas de. medicamentos y materiales y pagarle al personal. Aun. pensiones se conforma por los primeros cuatro. así existen funciones que deben ser desempeñadas,. procesos. En este caso, la provisión no juega un papel.. como la asignación, la administración de riesgos, y la. Las cuestiones de afiliación y recaudación resuelven. atención al usuario. La provisión se desempeña casi. en gran medida los retos administrativos que. en los mismos términos que los programas de. enfrentan estos programas.. aseguramiento desde un punto de vista médico, pero. Invalidez general. Uno de los procesos más importantes del seguro de invalidez se refiere a la. los incentivos sobre los proveedores pueden variar considerablemente.. evaluación de la condición. Este programa enfrenta. Seguro de riesgos de trabajo. Los beneficios. el reto de adaptarse al cambiante punto de vista. otorgados por los seguros de riesgo de trabajo varían. social sobre lo que es la discapacidad, y de alcanzar. significativamente entre países. En algunos incluyen. el objetivo de reintegrar a las personas con. el seguro de salud (incluyendo aparatos médicos),. discapacidad a una vida normal, incluyendo su retorno. pago de beneficios monetarios (que a su vez tienen. a la fuerza laboral.. distintas modalidades), reentrenamiento, y los. Salud. Puede argumentarse que los programas. servicios. de. prevención. para. empresas. y. sociales de salud presentan en la actualidad los. trabajadores. Dos de las variedades que presenta el. problemas administrativos más complejos. Existen. seguro de riesgos de trabajo se refieren a la forma. 14.