Facultad de Enfermería y Fisioterapia
Grado en Fisioterapia
TRABAJO FIN DE GRADO
Tipo de Trabajo:
Trabajo de revisión bibliográfica sistemática
Eficacia de las Ondas de Choque en la Fascitis Plantar Crónica
Estudiante: Paula Medín López Tutor: Carlos Martín Sánchez
Salamanca, 4 de enero de 2022
2 ÍNDICE
Resumen 3
1. Introducción 4
2. Objetivos 5
3. Estrategia de búsqueda y selección de estudios 5
4. Síntesis y análisis de los resultados 9
5. Discusión y conclusión 16
Bibliografía 19
3 RESUMEN
Introducción: La fascitis plantar es la causa más común de dolor del talón. Su etiología es desconocida, aunque existen factores de riesgo que predisponen su aparición. Tras la ineficacia de los tratamientos conservadores, la terapia de ondas de choque se recomienda para el alivio de sus síntomas.
Objetivos: El objetivo general de este trabajo ha sido evidenciar la eficacia de la terapia de ondas de choque como tratamiento de elección ante la fascitis plantar crónica.
Estrategia de búsqueda y selección de estudios: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de ámbito sanitario: PubMed, Medline, CINHAL, Cochrane y PEDro de ensayos clínicos de los últimos 10 años.
Síntesis y análisis de los resultados: Se seleccionaron 6 estudios en los que participaron 393 sujetos. La variable que más se midió fue el dolor a través de la Escala Visual Analógica y la Puntuación de Roles y Maudsley. También se valoró la funcionalidad del pie con el Índice de Función del Pie, el grosor de la fascia con ecografía, su elasticidad con elastografía y la calidad de vida de los pacientes con el cuestionario EuroQol-5d. Todas las variables obtuvieron mejorías significativas tras la terapia.
Discusión y/o conclusión: Se comparó con otros estudios y se obtuvieron resultados similares a nuestra revisión. Se concluyó que las ondas de choque son una opción de tratamiento efectiva para la fascitis plantar crónica reduciendo el dolor, mejorando la funcionalidad del pie y la calidad de vida del paciente.
Palabras clave: “Extracorporeal Shock Wave Therapy”, “Plantar, Fasciitis”
4 1. INTRODUCCIÓN
La fascia plantar es una banda de tejido conectivo que soporta los arcos del pie1, concretamente el arco longitudinal y proporciona amortiguación al pie2. Su afectación se conoce como fascitis plantar y es la causa más común de dolor del talón3-9, afectando al 10% de la población adulta5,6,8,9.
Es una entesopatía de la inserción proximal de la fascia plantar10 cuyo síntoma típico es el dolor agudo o punzante en el talón que se siente en el primer paso de la mañana o después de un periodo largo de estar sentado9, empeorando al caminar2. Su etiología es poco conocida y probablemente multifactorial (sobrecarga mecánica, obesidad, bipedestación prolongada…)11. Existen también otros factores de riesgo como la pronación excesiva del pie, el pie plano, el pie cavo, la diferencia de longitud de miembros inferiores, la tensión del tendón de Aquiles o la reducción de la dorsiflexión de tobillo11,12.
Se sabe por investigaciones histológicas que la fascitis plantar no es un cambio inflamatorio agudo, sino un proceso de degeneración crónica y engrosamiento13. Se cree que el desarrollo de microdesgarros en la interfaz calcáneo-fascial es lo que conduce a la degeneración y desorganización de las fibras de la fascia plantar11. Por lo que el término fasciopatía plantar debería definir mejor el trastorno descrito como fascitis plantar debido a la falta de evidencia inflamatoria existente en la literatura14. El tratamiento de la fascitis plantar es principalmente conservador, inicialmente con reposo y hielo, y posteriormente con masaje, estiramientos, férulas nocturnas, zapatos con control de movimiento, plantillas ortopédicas, ultrasonidos y antiinflamatorios no esteroideos5. A los pacientes que no responden al tratamiento conservador se les recomienda la terapia con ondas de choque extracorpóreas, Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT)5,6,8, ya que su tasa de éxito se considera superior8. Algunos estudios establecen el periodo de 6 meses para tratamientos conservadores antes de emplear ondas de choque8,11.
Por otro lado, aproximadamente un 10% de los casos que no responden a ningún tratamiento durante un periodo de 6-12 meses se les sugiere la intervención quirúrgica mediante una fasciotomía5,6.
La ESWT es una opción de tratamiento no invasiva5,8 cuyas ondas sonoras de un solo pulso se emiten en espacios tridimensionales y provocan un rápido aumento de presión en el frente de la onda8.Se utilizó en 1980 para desintegrar cálculos en pacientes con piedras en el riñón, ya que un aumento súbito de la energía positiva alta provoca la
5 desintegración de los cálculos renales8. Los pacientes sometidos a litotricia informaron de la desaparición de otros dolores no relacionados con la misma y los científicos empezaron a considerar que las ondas de choque podrían tener un efecto para curar otros tejidos5. Se desarrollaron máquinas especializadas para tratar afecciones de los principales tejidos conectivos que se unen a los huesos5. La idea inicial de utilizar la ESWT para fascitis plantar fue también para desintegrar el espolón que se produce en la tuberosidad del calcáneo donde se une a la fascia plantar, sin embargo, no existe ningún estudio que demuestre la degeneración del mismo8. Por tanto, el efecto terapéutico de la ESWT para la fascitis plantar se le atribuye a una neovascularización de los tejidos, lo que podría implicar una mejora del riego sanguíneo, aumento de factores de crecimiento a nivel local y la regeneración tisular6,8,12, sin embargo, la forma en que la ESWT ejerce sus efectos analgésicos se desconoce12. La ESWT se ha convertido en un método potencial para tratar la fascitis plantar crónica porque no existe la necesidad de dejar de cargar peso6.
La ESWT se divide en dos tipos diferentes: focalizada y radial. Con respecto a la terapia de ondas de choque extracorpóreas focalizadas, las ondas se dirigen específicamente a la zona afectada, mientras que las ondas producidas por la terapia radial no se concentran por ninguna zona, sino que se dispersan por el tejido circundante15.
2. OBJETIVOS
El objetivo general de este trabajo ha sido evidenciar la eficacia de la terapia de ondas de choque como tratamiento de elección ante la fascitis plantar crónica.
Los objetivos específicos han sido:
- Conocer los cambios fisiológicos en la fascia tras la aplicación de la terapia de ondas de choque.
- Demostrar las mejoras del dolor y la función del pie con significación estadística tras la aplicación de ondas de choque.
- Comparar la calidad de vida de los pacientes antes y después de la terapia de ondas de choque.
3. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Y SELECCIÓN DE ESTUDIOS
Se realiza una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de ámbito sanitario:
PubMed, Medline, CINHAL, Cochrane y PEDro.
6 Previo a ello, se buscan los términos tesauros MeSH de las palabras clave que se desean incluir en los descriptores de búsqueda. “Extracorporeal Shockwave Therapy”
para referirnos a las ondas de choque extracorpóreas y “Plantar, fasciitis” para referirnos a las fascitis plantar, no existiendo un término MeSH para la fascitis plantar crónica. Además, se empleará el descriptor booleano “AND” para incluir los dos términos en la búsqueda.
PUBMED:
Tesauros MeSH “Extracorporeal Shockwave Therapy” "AND" “Plantar, fasciitis”: 53 resultados que se acotan a 18 limitando la búsqueda a ensayo clínico, texto completo y últimos 10 años. De todos ellos no nos quedamos con ninguno por los criterios de exclusión que se exponen posteriormente.
MEDLINE:
“Extracorporeal Shockwave Therapy” "AND" “Plantar, fasciitis”: 91 resultados que se acotan a 14 limitando la búsqueda a publicaciones académicas y texto completo. En relación con el intervalo de años, MEDLINE ya realiza la búsqueda por defecto desde 2012 sin necesidad de acotar. De estos 14 seleccionamos 3 artículos.
CINAHL:
“Extracorporeal Shock Wave Therapy” "AND" “Plantar, fasciitis”: 62 resultados que se acotan a 16 limitando la búsqueda a publicaciones académicas y texto completo. En cuanto al intervalo de años sucede lo mismo que en MEDLINE, la búsqueda se realiza por defecto desde 2012 sin necesidad de acotar. De estos 16 seleccionamos 3 artículos.
Es preciso aclarar que el término “Shockwave” se separó en dos palabras para ampliar los resultados de búsqueda.
COCHRANE:
“Extracorporeal Shockwave Therapy” "AND" “Plantar, fasciitis”: 46 resultados de los que se acotan a 44 limitando la búsqueda a últimos 10 años. No seleccionamos ninguno debido a los criterios de exclusión.
PEDro:
“Extracorporeal Shockwave Therapy” "AND" “Plantar, fascitis”: 16 resultados que se acotan a 3 añadiendo los parámetros que nos ofrece su tabla de búsqueda avanzada
“electroterapia, calor, frío”, “dolor”, “pie o tobillo”, “dolor crónico”, “ensayo clínico”
y “desde 2011”. No seleccionamos ninguno debido a los criterios de exclusión.
7 Finalmente, se seleccionaron 6 artículos para realizar la revisión bibliográfica al aplicar los criterios de exclusión que se definen a continuación:
- Estudios de revisión bibliográfica o metaanálisis.
- Estudios no finalizados, pendientes de resultados.
- Estudios que analizan la fascitis plantar aguda.
- Estudios que comparan las ondas de choque con otro método.
En la Figura 1 se representa el diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda y selección de artículos.
8 Figura 1. Diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda y selección de artículos.
Total: 6 artículos para la revisión al aplicar los criterios de exclusión
PubMed MEDLINE CINAHL Cochrane PEDro
“Extracorporeal Shockwave therapy” AND “Plantar, Fasciitis”
53 artículos
91 artículos
62
artículos 66
artículos
16 artículos
10 últimos años Ensayo clínico Texto completo
Texto completo Publicaciones académicas
Publicaciones desde 2011
Ensayo
“electroterapia, calor, frío”
“dolor”
“pie o tobillo”
“dolor crónico”
“ensayo clínico”
“desde 2011”
18 artículos
14
artículos 16
artículos 44
artículos 3
artículos
0 artículos
3 artículos
3 artículos
0 artículos
0 artículos
9 Se realiza también una evaluación de la metodología tras una lectura crítica de los artículos y se les aplica el cuestionario CASPe (Critical Appraisal Skills Programme español)16. El resultado mínimo es un 8/11 y el máximo un 10/11, no existiendo ningún artículo con evidencia 1b como se observa en la Tabla 1.
Tabla 1. Resultados de la escala CASPe16 en artículos seleccionados.
4. SÍNTESIS Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Para la recogida e interpretación de los resultados se han realizado tres tablas comparativas de los diferentes estudios. En la Tabla 2 se muestra información descriptiva sobre el título, tipo de estudio, objetivo de este y resultados; en la Tabla 3 se incluyen datos sobre la muestra, criterios de inclusión y criterios de exclusión; y en la Tabla 4 se indica cuál ha sido la intervención, el seguimiento, los instrumentos de medición y las variables que mide.
CASPe16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Total
Wu CH. et al. (2020)17 + - + - + + + + + + + 9/11
Alviti F. et al (2019)18 + - + - + + + + + + + 9/11
Lizis P. et al (2015)19 + + + - + + + + + + + 10/11
Malliaropoulos N. et al (2016)20 + - + - + - + + + + + 8/11
Maffulli G. et al (2018)21 + - + + + + + + + + + 9/11
Maffulli G. et al. (2018)22 + - + + + + + + + + + 9/11 1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta definida?
2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes al tratamiento?
3. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él?
4. ¿Se mantuvo el cegamiento a pacientes, clínicos y personal?
5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo?
6. ¿Al margen de la intervención en estudio, fueron tratados los grupos de igual modo?
7. ¿Es muy grande el efecto del tratamiento?
8. ¿Cuál es la precisión de este efecto?
9. ¿Pueden aplicarse estos resultados en tu medio o población local?
10. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica?
11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes?
10
ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado ESWT: Extracorporeal Shock Wave Therapy FP: Fascia Plantar EVA: Escala Visual Analógica FFI: Índice de Función del Pie SWE: Elastografía de cizallamiento
Tabla 2. Análisis comparativo de los estudios según: título, tipo de estudio, objetivo y resultados.
Año/autor Título Tipo de
estudio
Objetivo del estudio Resultados Wu CH. et al.
(2020)17
“Sonoelastographic evaluation of plantar fascia after shock wave therapy for recalcitrant plantar fasciitis: A 12-month longitudinal follow-up study”
Longitudinal Evaluar los cambios en la rigidez de la FP en pacientes sometidos a ESWT
Mejora del dolor
Grosor más fino a los 12 meses FP se volvió más rígida a los 12 meses Alviti F. et al
(2019)18
“Elastosonographic evaluation after extracorporeal shockwave treatment in plantar fasciopathy”
Longitudinal (la fascia sana contralateral como grupo control)
Evaluar las características ecográficas de la FP antes y después del tratamiento de ESWT
Mejora del dolor y de la función del pie Aumento grosor de la fascia
Aumento de los valores de SWE y número de áreas de color azul de la elastografía (mayor rigidez)
Lizis P. et al (2015)19
“Comparison between Real and Placebo Extracorporeal Shockwave Therapy for the Treatment of Chronic Plantar Fasciitis Pain in the Males”
ECA Comparar los efectos analgésicos de la ESWT y Placebo-ESWT en varones con fascitis plantar crónica
Disminución significativa de la EVA 12 meses después en ambos grupos, pero el grupo ESWT reduce más significativamente el dolor que el P- ESWT en varones
Malliaropoulos N. et al (2016)20
“Clinical Study
Success and Recurrence Rate after Radial Extracorporeal Shock
Wave Therapy for Plantar Fasciopathy: A Retrospective Study”
Estudio clínico retrospectivo.
Evaluar la tasa de éxito y recurrencia tras un protocolo individualizado de r-ESWT tras 1 año
Reducción de EVA de 6,9 a 0,9 de media tras 1 año
Tasas de éxito del 98% a 1 año Tasa de recurrencia del 8% a 1 año
Maffulli G. et al (2018)21
“Extracorporeal shock wave therapy in the management of insertional plantar fasciitis:
the ASSERT database”
Longitudinal Determinar la eficacia de la ESWT en pacientes que sufren fascitis plantar de inserción crónica a corto y largo plazo
Mejora significativa (p<0,0001) en 6 de las 8 puntuaciones analizadas (EVA, FFI y 4 puntuaciones del cuestionario EuroQol-5d) Maffulli G. et al.
(2018)22
“Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of midsubstance plantar fasciitis:
the ASSERT database”
Longitudinal Determinar la eficacia de la ESWT en pacientes que sufren fascitis plantar media crónica a corto y largo plazo
Mejora significativa (p=0,003) en 6 de las 8 puntuaciones analizadas (EVA, FFI y 4 puntuaciones de la EQ-5D)
11
PRP: Plasma Rico en Plaquetas
Tabla 3. Análisis comparativo de los estudios según muestra, criterios de inclusión y criterios de exclusión.
Autor/año Muestra Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión
Wu CH. et al. (2020)17 22 pacientes (8 hombres y 14 mujeres)
20-80 años, dolor unilateral en inserción de la FP, dolor más intenso al levantarse, dolor superior a 6 meses a pesar de tratamientos conservadores, EVA >40 sobre una escala de 100 en la semana anterior, FP engrosada
>4mm e hipocoica
Inyecciones de esteroides o ácido hialurónico, tratamiento previo con ESWT, cirugía en el talón, antecedentes de enfermedades inflamatorias sistémicas
Alviti F. et al (2019)18 20 pacientes (9 hombres y 11 mujeres)
Engrosamiento >4mm, dolor evaluado por EVA > 4 sobre 10, más de 3 meses de dolor en la inserción de la FP, no responder a tratamiento conservador no invasivo durante al menos 3 meses
Enfermedad reumatológica inflamatoria, síndrome de compresión nerviosa, inyecciones de esteroides, ácido hialurónico o PRP en los 3 meses anteriores o terapia de cortisona oral el mes anterior
Lizis P. et al (2015)19 30 pacientes (todos hombres) No incluye Infección local, úlceras cutáneas, enfermedades malignas, marcapasos, trastornos epilépticos, artritis reumatoide, anquilosante y síndrome de Reiter, cirugía en talón, inyección de corticosteroides en el año anterior, <18 años
Malliaropoulos N. et al (2016)20
68 pacientes (29 hombres, 38 mujeres)
58 pacientes unilaterales y 10 bilaterales
No incluye <18 años, cirugía previa, antecedentes de cáncer, antecedentes de dolor de espalda radicular, cualquier fractura de pie tobillo y tibia y tratamiento previo de ESWT
Maffulli G. et al (2018)21 198 pacientes (96 hombres y 106 mujeres)
>18 años, fascitis plantar de inserción diagnosticado por médico reclutador, tratamiento previo conservador ineficaz
Artropatía inflamatoria
Maffulli G. et al. (2018)22 52 pacientes (26 hombres y 26 mujeres)
>18 años, fascitis plantar media diagnosticado por médico reclutador, tratamiento previo conservador ineficaz
Artropatía inflamatoria
12
EVA Escala Visual Analógica RM: Puntuación de Roles y Maudsley FFI: Índice de Función del Pie SE: Elastografía de deformación SWE: Elastografía de cizallamiento EQ-5D: Cuestionario EuroQol-5d
Tabla 4. Análisis comparativo de los estudios según: intervención, mediciones, instrumento de medición y variable que mide.
Autor/año Intervención Seguimiento Instrumento de
medición
Variable que mide Wu CH. et al.
(2020)17
3000 impulsos 0,08-0,2 mJ/mm2 3 sesiones (1/semana)
Antes de ESWT, a la 1ª semana, al mes, a los 3, 6 y 12 meses
EVA
Eco en modo b Sonoelastografía
Dolor Grosor FP Elasticidad FP Alviti F. et al
(2019)18
2400 impulsos 0,2 mmJ/mm2 4hz
3 sesiones (1/semana)
Al primer día de ESWT, al mes y 3 meses EVA Escala RM 17-FFI SE SWE
Dolor Función pie Grosor FP
Elasticidad y rigidez Lizis P. et al
(2015)19
Grupo ESWT:
1000-2000 impulsos
0,02-0,33 mJ/mm2 240 impulsos/min.
Grupo ESWT
placebo:
100 impulsos 0,02 mJ/mm2 60 impulsos/min
Antes de ESWT y a los 12 meses EVA Dolor tras actividad diaria normal.
Ambos grupos 5 sesiones.
Malliaropoulos N. et al (2016)20
2000 impulsos de media 1, 7 bares de media 5HZ de media
Mínimo de 4 a 8 sesiones (1/semana)
Antes de ESWT, al mes, 3 y 12 meses EVA Dolor.
Tasa de éxito (disminución del dolor del 60% en EVA)
Maffulli G. et al (2018)21
2500 impulsos
2,5 bares o más según tolerancia No especifica frecuencia.
3 sesiones (1/semana)
Antes de ESWT y a los 3, 6, 12 y 24 meses EVA FFI EQ-5D
Dolor
Función del pie.
Calidad de vida
Maffulli G. et al.
(2018)22
2500 impulsos
2,5 bares o más según tolerancia No especifica frecuencia.
3 sesiones (1/semana)
Antes de ESWT y a los 3, 6, 12 y 24 meses EVA FFI EQ-5D
Dolor
Función del pie.
Calidad de vida
13 Todos los estudios tienen en común, ya sea como objetivo principal o como secundario, evidenciar que la terapia de ondas de choque es eficaz para el tratamiento de talones con fascitis plantar crónica. Wu CH et al (2020)17, por ejemplo, parten de la hipótesis de que la fascia plantar reblandecida se vuelve más rígida después de la ESWT y por lo tanto mejorará su funcionalidad.
Del conjunto de estudios empleados para la revisión, un total de 393 sujetos han sido objeto de estudio, en concreto 195 han sido mujeres y 198 hombres. Es digno de mención que en ninguna de las publicaciones se detectaron diferencias estadísticas en cuanto al sexo, por lo tanto, es un elemento que no se ha tenido en cuenta en esta revisión. Incluso la muestra del estudio de Lizis P et al (2015)19 es exclusivamente de hombres y no lo consideran una limitación del estudio.
En cuanto a los criterios de inclusión, cuatro de los estudios17,18,21,22 establecen que debe haber existido un tratamiento previo conservador ineficaz, considerándose tratamiento conservador la terapia manual, estiramientos, férulas nocturnas, antinflamatorios…Otros dos estudios17,18 coinciden como criterio de inclusión que la fascia esté engrosada >4mm evaluado con ecógrafo y un resultado de la EVA >4 sobre 10, dos estudios en que los sujetos hayan sido mayores de 18 años y que las fascitis haya sido diagnosticada por el médico reclutador21,22.
Por otra parte, todos los estudios excepto Malliaropoulos N et al. (2016)20 mantienen como criterio de exclusión la enfermedad reumática sistémica o la artropatía inflamatoria. Haberse sometido a inyecciones locales de corticoides, esteroides, ácido hialurónico o plasma rico en plaquetas es también otro criterio de exclusión común en tres de los seis estudios17-19. La cirugía previa en el pie aparece en tres de las seis publicaciones17,19,20 y el tratamiento previo con ESWT en dos de ellas17,20. De manera aislada, la terapia de cortisona oral es también un criterio de exclusión que se cita en el estudio de Wu CH et al (2020)17. La infección local, úlceras cutáneas, enfermedades malignas, marcapasos y trastornos epilépticos son exclusivos del estudio de Lizis P et al (2015)19 y los antecedentes de dolor de espalda radicular y las fracturas de tobillo del estudio de Malliaropoulos N et al (2016)20.
Con respecto al tratamiento que recibió el grupo de intervención hay cierta variabilidad. El número de sesiones ha sido 3 en total (una a la semana) en 4 de los estudios17,18,21,22, 5 sesiones en el de Lizis P et al (2015)19 y de 4 a 8 sesiones en el de Malliaropoulos N et al (2016)20. El número de impulsos totales ha fluctuado entre los 1000 y 3000, siendo el rango 2000-2500 el más empleado18-22. La presión determinada
14 en bares ha sido especificada en tan solo 3 de los estudios20-22 estableciendo el límite en 2,5 bares o más según tolerancia. La densidad de energía varía entre los 0,02 y 0,33 mJ/mm2 en tres de las intervenciones17-19y no especifica nada en las otras tres20-22. La frecuencia determinada en Hz solo se cita en dos de los estudios1,2 y en impulsos/minuto en el de Lizis P et al (2015)19. Es destacable que todos los grupos de intervención se les aplican protocolos estandarizados excepto en el grupo del estudio de Malliaropoulos N et al (2016)20 que se le aplica un protocolo individualizado.
La eficacia de la ESWT fue medida a través de diferentes variables: dolor, funcionalidad del pie, grosor de la fascia, elasticidad, rigidez, calidad de vida y tasa de éxito. La variable común a todos los estudios ha sido el dolor y, por ende, su instrumento de medición también lo ha sido la Escala Visual Analógica (EVA). Esta ha sido descrita en escala de 0-10 o de 0-100, en el que la puntuación 0 se corresponde con “ningún dolor” y 10 o 100 con “el peor dolor inimaginable”. Para evaluar el dolor el estudio de Alviti F et al (2019)18 también empleó las puntuaciones de Roles y Maudsley (RM) que se agrupan en cuatro categorías (excelente, buena, media y mala), basadas en el dolor y los rangos de actividad en la vida diaria.
Es destacable que los estudios de Wu CH. et al (2020)17 y Alviti F et al (2019)18 utilizaron además de la EVA, otros instrumentos que nos aportan datos más objetivos y cuantificables como la ecografía modo b en escala de grises, para medir el grosor de la fascia; y la elastografía para estima la elasticidad y rigidez. Existen dos técnicas elastográficas principales, la elastografía de deformación (SE) y la de cizallamiento (SWE)18. La SE se realizó aplicando una suave compresión en el talón con un transductor manual para conseguir una imagen codificada por colores que representan la rigidez relativa los tejidos, una escala que va desde el azul (duro) al rojo (blando)18 o un histograma de tonos (0-255 de más rígido a más blando)17.
La funcionalidad del pie se evaluó a través del Índice de Función del Pie (FFI) en tres de los estudio18,21,22 Este índice consta de 17 ítems divididos en 3 subescalas: dolor (5 ítems), discapacidad (9 ítems) y limitación de la actividad (3 ítems).
La calidad de vida también fue valorada en dos de las publicaciones empleando el cuestionario EuroQol-5D (EQ-5D)21,22, en concreto la versión 3L. Se trata de un cuestionario sencillo compuesto por 5 ítems (movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión) con una escala de 3 puntos cada ítem21,22.
Por último, el estudio deMalliaropoulos N et al (2016)20 mide además la tasa de éxito,
15 estimada como el porcentaje de pacientes con una disminución del dolor superior al 60% en la EVA con respeto a la puntuación inicial.
En cuanto al seguimiento de las mediciones existe también cierta variabilidad, pero todas las publicaciones coindicen en la medición pretratamiento. Solo un estudio realiza la primera medición a la semana20 y la gran mayoría realizan mediciones a los 3 meses17,18,20-22 y a los 1217,19-22 y tan solo dos estudios las hacen a los 24 meses21,22. Los resultados indicaron una disminución del dolor significativa17-22. En el estudio de Wu CH et al (2020)17 la EVA disminuye de 64,4±4,2 antes del tratamiento a 13,2±3,0 en la última medición (p<0,01), el grosor de fascia de 5,57±0,22 mm a 4,62±0,15 mm (p<0,05) y el histograma de tonos de 24,5±2,4 a 15, 9±1,6 (p<0,05). En la publicación de Alviti F et al (2019)18 la EVA disminuye de 7 a 4 en 3 meses (p<0,003), la RM de 4 a 2 (p<0,00001), la FFI de 113 a 42 (p<0,00001), la SWE aumenta de 3,34 a 5,45 m/s (p<0,00001) y la SE no es significativa (p=0,4). Todos los valores descritos son una media de datos. En este estudio se mostró además una mayor rigidez con un aumento de las áreas azules en el mapa de colores y el grosor de la fascia plantar mostró valores más altos que el lado contralateral sano a lo largo del tiempo (p<0,05).
Lizis P et al (2015)19 observaron una disminución significativa de la EVA 12 meses después del tratamiento de 8±0.7 a 3,3±0.8 (p<0,00035).
Malliaropoulos N et al (2016)20 demostraron una reducción de la EVA de 6,9 a 0,9 (una reducción del 86%), una tasa de éxito del 98% y una tasa de recurrencia del 8%
al año de seguimiento (p<0, 001).
Maffulli G et al (2018)21 indicaron una mejora a los 24 meses de la EVA de 59,79±21,41 a 9,15±19,78 (p<0,0001), la FFI de 48,59±18,48 a 8.61±17,60, la movilidad (EQ-5D) de 1.7±0,45 a 1.13±0,34, el dolor (EQ-5D) de 2.11±0,47 a 1,29±0,56, las actividades diarias (EQ-5D) de 1.85±0,46 a 1,14±0,39 (p<0,0001). La ansiedad/depresión y el autocuidado no obtuvieron significación estadística.
Asimismo, Maffulli G et al (2018)22 sostuvieron una mejora a los 24 meses de la EVA de 65,49±19,8 a 11,67 ±22,23 (p<0,0001), la FFI de 50,58 ±17,89 a 7,17 ±16,15 (p<0,001), la movilidad (EQ-5D) de 1,62 ±0,54 a 1,11 ±0,32 (p=0,003), el dolor (EQ- 5D) de 2,31 ±0,56 a 1,22 ±0,43 (p<0,0001), las actividades diarias (EQ-5D) de 1,69±0,55 a 1,11±0,32 (p=0,0003). el autocuidado (EQ-5D) de 1,21±0,47 a 1,00±,00 (p=0,002).La ansiedad/depresión no obtuvo significación estadística.
16 5. DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
Cada vez hay más evidencia científica que apoya el uso de la ESWT para el tratamiento de la fascitis plantar crónica cuando el tratamiento conservador es ineficaz11. Sin embargo, su eficacia es cuestionada para la enfermedad aguda6. Eda Cinar et al (2020)8 en su ensayo controlado aleatorio, prospectivo y a ciegas, en donde los pacientes inscritos se encontraban generalmente en la fase aguda de la fascitis plantar (motivo por el cual este estudio no se ha podido incluir para nuestra revisión), revelaron que la ESWT no tuvo beneficio aditivo sobre la atención habitual para mejorar la función del pie.
Tras analizar los resultados de los estudios de nuestra revisión encontramos similitudes con otros estudios encontrados en la literatura. Un estudio de 2013 de Saxena A et al23 analizó a 37 atletas y registró y comparó las puntuaciones analógicas visuales (VAS) previas y posteriores y las puntuaciones de Roles y Maudlsey (RM) entre tres grupos:
ESWT, placebo-ESWT y cirugía. También se documentó el retorno a la actividad del paciente. Como resultado obtuvieron que en el grupo que recibió la ESWT sus puntuaciones de EVA y RM antes del tratamiento fueron de 8,7 ± 1,4 y 3,7 ± 0,5, respectivamente, y que estas puntuaciones mejoraron tras la terapia a 3.4 ± 3.3 para el VAS (p = .0.0001) y 2.4 ± 1.2 para el RM (p=003). El retorno a la actividad se produjo a los 2 meses. Saxena A et al23 concluyeron que la ESWT parece ser un tratamiento viable de primera línea y sin inconvenientes.
En el mismo año Aqil A et al (2013)6 estudiaron la eficacia de la terapia de ondas de choque para la fascitis plantar crónica a través de una revisión de ECAs, obteniendo resultados positivos en la reducción del dolor en las puntuaciones absolutas de la EVA y la de Roles y Maudsley. Aqil A et al (2013)6 finalmente afirmaron que la ESWT es un tratamiento seguro y eficaz para la fascitis plantar crónica. La mejora de las puntuaciones de dolor con el uso de la ESWT fue evidente 12 semanas después del tratamiento y las pruebas sugieren que esta mejora se mantiene hasta los 12 meses.
Sun J et al (2017)24 realizaron también otro metaanálisis en el que incluyeron nueve estudios con 935 pacientes. La ESWT tuvo tasas de mejoría más altas que el grupo placebo (OR 2,58; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,97–3,39, p < ,00001). Los tratamientos con ESWT tuvieron un mayor éxito terapéutico en el alivio del dolor que el grupo placebo (OR 2,17; IC del 95%: 1,49–3,16; p <,0001; OR 4,63, IC del 95%:
1,30–16,46, P = 0,02). Concluyen que la ESWT puede ser considerada una terapia idónea para la fascitis plantar crónica.
17 Por otro lado, otro metaanálisis de 9 estudios realizado por Lou J et al (2017)25 obtuvieron como resultados que la ESWT en comparación con el placebo mejoró significativamente la tasa de éxito medida mediante la reducción general del dolor en el talón. La puntuación VAS se redujo en un 60% en el primer paso de la mañana y durante las actividades diarias, mejorando la puntuación de Roles y Maudsley a excelente o buena, y reduciendo el dolor de talón después de la aplicación de un medidor de presión. Estos autores también aprueban la ESWT como terapia eficaz ante la fascitis plantar crónica.
Estos resultados son comparables con los obtenidos en nuestra revisión en cuanto a la reducción de la EVA y la puntuación de Roles y Maudsley.
En la mayoría de los estudios no especifican si se han empleado ondas de choque radiales o focales. A pesar de ello, es posible que este hecho no sea determinante, ya que un estudio de DeLuca S et al (2021)26 concluyó que la mayoría de los pacientes con fascitis plantar crónica pueden lograr ganancias funcionales utilizando cualquiera de las dos formas de terapia de ondas de choque.
Por otra parte, creemos que la variabilidad en los protocolos de tratamiento es una limitación de nuestra revisión. Cada uno de los estudios emplea unos parámetros diferentes, por lo que a la hora de establecer futuros tratamientos para la fascitis plantar crónica con la ESWT no dispondremos de un protocolo pormenorizado que garantice el aprovechamiento máximo de esta técnica.
Los investigadores en este campo han pedido que se realicen investigaciones utilizando intervenciones homogéneas, una evaluación de resultados idéntica, participantes comparables y una evaluación de seguimiento también comparable4. Es oportuno añadir que en la búsqueda de artículos se evidenció una escasez de ECAC sobre la materia de estudio.
Finalmente concluimos que:
- La ESWT es una opción de tratamiento válido y efectivo para la fascitis plantar crónica, aportando beneficios demostrados como la reducción del dolor, la mejora de la funcionalidad del pie y cambios significativos en la calidad de la vida del paciente.
- El seguimiento ecográfico demuestra una disminución del grosor de la fascia
18 plantar a lo largo del tiempo tras el tratamiento.
- La elastografía de deformación (SE) evidencia una mayor rigidez de la fascia plantar tras la terapia, siendo considerada esta rigidez una mejora respecto a las fascias plantares reblandecidas de la fascitis.
- La elastografía de cizallamiento (SWE) evidencia una mejora en las propiedades elásticas de la fascia plantar tras la terapia.
- Los resultados descritos en los epígrafes anteriores se han relacionado con la restauración de la fascia plantar tras el tratamiento con la ESWT.
- La escasez de estudios ECAC en las bases de datos justifican la necesidad de realización de ECAC posteriores que prueben la utilidad de la ESWT con una evidencia científica 1b.
19 BIBLIOGRAFÍA
1. De Garceau D, Dean D, Requejo SM, Thordarson DB. The association between diagnosis of plantar fasciitis and Windlass test results. Foot Ankle Int. 2003 Mar;24(3):251-5. DOI: 10.1177/107110070302400309
2.Othman, AMA, Ragab, EM. Endoscopic plantar fasciotomy versus extracorporeal shockwave therapy for the treatment of chronic plantar fascitis. Arch Orthop Trauma Surg. 2010;130: 1343-1347. DOI: 10.1007/s00402-009-1034-2
3. S Cutts, N Obi, C Pasapula, W Chan. Fascitis plantar. Ann R Coll Surg Engl. 2012;
94(8): 539–542. DOI:10.1308/003588412X13171221592456
4. Beeson P. Plantar fasciopathy: revisiting the risk factors. Foot Ankle Surg 2014;
20:160-165
5. Anup Krishnan, Yogesh Sharma, Sonu Singh. Evaluation of therapeutic effects of extracorporeal shock wave therapy in resistant plantar fasciitis patients in a tertiary care setting, Medical Journal Armed Forces India, 2012; 68 (3):236-239. DOI:
10.1016/j.mjafi.2012.01.007
6. Aqil A, Siddiqui MR, Solan M, Redfern DJ, Gulati V, Cobb JP. Extracorporeal shock wave therapy is effective in treating chronic plantar fasciitis: a meta-analysis of RCTs. Clin Orthop Relat Res. 2013 Nov;471(11):3645-52. DOI: 10.1007/s11999-013- 3132-2
7. Rompe JD. Plantar fasciopathy. Sports Med Arthrosc Rev. 2009 Jun;17(2):100-4.
DOI: 10.1097/JSA.0b013e3181a3d60e
8. Eda Cinar, Shikha Saxena, Halil Ekrem Akkurt, Fatma Uygur. Extracorporeal shockwave therapy in the management of plantar fasciitis: A randomized controlled trial,The Foot, 2020; 44:0958-2592. DOI: 10.1016/j.foot.2020.101679
9. Karagounis P, Tsironi M, Prionas G, Tsiganos G, Baltopoulos P. Treatment of plantar fasciitis in recreational athletes: two different therapeutic protocols. Foot and
20 Ankle Specialist. 2011; 4 (4): 226-234. DOI: 10.1177 / 1938640011407320
10. Orchad J. Revisión clínica. Fascitis plantar. BMJ. 2012;345(7878) DOI:
10.1136/bmj.e6603
11. Richard L. Purcell, Ian G. Schroeder, Laura E. Keeling, Peter M. Formby, Tobin T. Eckel, Scott B. Shawen, Clinical Outcomes After Extracorporeal Shock Wave Therapy for Chronic Plantar Fasciitis in a Predominantly Active Duty Population, The Journal of Foot and Ankle Surgery.2018; 57(4):654-657. DOI:
10.1053/j.jfas.2017.11.030
12. Maki M, Ikoma K, Kido M, Hara Y, Sawada K, Ohashi S, Kubo T. Magnetic resonance imaging findings of chronic plantar fasciitis before and after extracorporeal shock wave therapy. Foot (Edinb). 2017 Dic;33:25-28. DOI:
10.1016/j.foot.2017.10.002
13. Lemont H, Ammirati KM, Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc. 2003;93:234-237
14. Monteagudo M, de Albornoz PM, Gutierrez B, Tabuenca J, Álvarez I. Plantar fasciopathy: A current concepts review. EFORT Open Rev. 2018;3:485-493
15. K.-V. Chang, S.-Y. Chen, W.-S. Chen, Y.-K. Tu y K.-L. Chien. Comparative efficacy of extracorporeal shock wave therapy of different intensity levels and radial shockwave therapy for the treatment of plantar fasciitis: a systematic review and network meta-analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.
2012;93(7):1259-1268. DOI: 10.1016/j.apmr.2012.02.023
16. Santamaría Olmo, R. (2017). Programa de habilidades en lectura crítica español (CASPe). NefroPlus. 2017;9(1):100-101
17. Wu CH, Lin YY, Chen WS, Wang TG. Sonoelastographic evaluation of plantar fascia after shock wave therapy for recalcitrant plantar fasciitis: A 12-month longitudinal follow-up study. Sci Rep. 2020 Feb 13; 10(1); 2571. DOI:
21 10.1038/s41598-020-59464-8
18. Alviti F, D'Ercole C, Schillizzi G, Mangone M, Bernetti A, Ioppolo F, Di Sante L, Minafra P, Santilli V, Elia D, Vallone G, D'ambrosio F, Cantisani V.
Elastosonographic evaluation after extracorporeal shockwave treatment in plantar fasciopathy. Med Ultrason. 2019 Nov 24;21(4):399-404. DOI: 10.11152/mu-1976
19. Lizis P.Comparison between real and placebo extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis pain in men.. Iran J Public Health. 2015 Aug; 44 (8): 1150–2
20. Malliaropoulos N, Crate G, Meke M, Korakakis V, Nauck T, Lohrer H, et al.
Success and recurrence rate after radial extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciopathy: a retrospective study. Biomed Res Int. 2016 Jul 5; 1–8. DOI:
10.1155/2016/9415827
21. Maffulli G, Padulo J, Iuliano E, Furia J, Rompe J, Maffulli N.Extracorporeal shock wave therapy in the management of insertional plantar fasciitis: the ASSERT database.
Ligaments & Tendons Journal (MLTJ). 2018 Jul; 8 (3): 402–8
22. Maffulli G, Padulo J, Iuliano E, Furia J, Rompe J, Maffulli N.Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of midsubstance plantar fasciitis: the ASSERT database.
Muscles, Ligaments & Tendons Journal (MLTJ). 2018 Jul; 8 (3): 430–6
23. Saxena A, Fournier M, Gerdesmeyer L, Gollwitzer H. Comparison between extracorporeal shock wave therapy, placebo ESWT and endoscopic plantar fasciotomy for the treatment of chronic plantar heel pain in the athlete. Ligaments & Tendons Journal (MLTJ). 2013 Ene 21;2(4):312-6. PMID: 23738317; PMCID: PMC3666533
24. Sun J, Gao F, Wang Y, Sun W, Jiang B, Li Z. Extracorporeal shock wave therapy is effective in treating chronic plantar fasciitis: A meta-analysis of RCTs. Medicine (Baltimore). 2017 Apr;96(15):e6621. doi: 10.1097/MD.0000000000006621
25. Lou J, Wang S, Liu S, Xing G.Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy
22 without local anaesthesia in patients with recalcitrant plantar fasciitis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Am J Phys Med Rehabil. 2017 Agosto;96(8):529-534.
DOI: 10.1097/PHM.00000000000000666
26. DeLuca S, Robinson DM, Yun PH, Rosenberg C, Tan CO, Tenforde AS. Similar functional gains using radial versus combined shockwave therapy in the treatment of plantar fasciitis. J. Foot Ankle Surg. 2021 Nov;60(6):1098–102. DOI:
10.1053/j.jfas.2021.04.013
