UNIVERSIDAD DE SALAMANCA FACULTAD DE MEDICINA

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UNIVERSIDAD DE SALAMANCA FACULTAD DE MEDICINA

TRABAJO DE FIN DE GRADO

Grado en Medicina

“FRAGILIDAD EN EL PACIENTE TRASPLANTADO RENAL”

“FRAILTY IN KIDNEY TRANSPLANT PATIENTS”

Irene González Pascual

Tutora: Mª Fernanda Lorenzo Gómez Año 2022

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Página 1 de 50 ÍNDICE

1. RESUMEN ... 2

2. INTRODUCCIÓN ... 6

2.1 Fragilidad ... 6

2.2 Trasplante renal ... 8

2.3 Fragilidad en el paciente trasplantado renal ... 9

3. JUSTIFICACIÓN ... 10

4. OBJETIVO ... 10

5. MATERIAL Y MÉTODO ... 11

6. RESULTADOS ... 14

6.1. Análisis univariante: ... 14

6.2. Análisis multivariante: ... 15

7. DISCUSIÓN ... 17

8. CONCLUSIONES ... 21

9. BIBLIOGRAFÍA ... 22

10. ANEXOS ... 28

10.1 Listado de abreviaturas ... 28

10.2 ANEXO I: Listado de figuras ... 29

10.3 ANEXO II: Listado de tablas ... 39

10.4 ANEXO III: Cuaderno de recogida de datos ... 47

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Página 2 de 50 1. RESUMEN

INTRODUCCIÓN/OBJETIVO: Determinar el impacto de la fragilidad medida mediante la clasificación ASA en el pronóstico de la función del trasplante renal.

MATERIAL Y MÉTODO: Se analizó una muestra multicéntrica retrospectiva de 1800 pacientes receptores de trasplante renal en centros de referencia.

Grupos de estudio: ASA-I (n=491); ASA-II (n=940); ASA-III (n=389).

Variables: Edad, IMC, tiempo de isquemia, sexo, perfusión, tipo de trasplante, resultado funcional del trasplante, motivo de trasplante, enfermedades concomitantes, antecedentes quirúrgicos, tratamientos concomitantes.

Análisis estadístico: Estadística descriptiva, análisis ANOVA, test T de Student, test χ², test exacto de Fisher y análisis multivariante. El valor p<0.05 se consideró estadísticamente significativo.

RESULTADOS: La edad media fue 52.7 años, menor en ASA-III. El IMC medio fue 25.83kg/m², menor en ASA-III. La presencia de perfusión renal adecuada fue inferior en ASA-I. El trasplante de donante cadáver fue más numeroso en los tres grupos. Las complicaciones del injerto y la pérdida de este fueron más frecuentes en ASA-I que en ASA-II y ASA-III. La obtención de buena función renal estuvo más presente en el grupo ASA III.

Análisis multivariante:

- ASA I: A menor edad, menor IMC y menor presencia de perfusión adecuada

“NO” o flujo disminuido “NO” en eco-Doppler, los pacientes tuvieron mayores probabilidades de presentar buena función renal posterior al trasplante (p=0,0001).

- ASA-II: A menor edad y ausencia de nefropatía diabética, glomerulonefritis crónica no filiada e hipertensión arterial maligna como causas del trasplante, los pacientes tuvieron mayores probabilidades de presentar buena función renal posterior al trasplante (p=0,0002).

- ASA-III: Ninguna variable se asoció a diferencias en el resultado funcional.

CONCLUSIONES: En ASA III existe una mayor probabilidad de obtener buena función renal, sin que ninguna variable presente mayor asociación con mejor función. En pacientes no frágiles, con ASA I, los más jóvenes, con menor IMC y mejor perfusión

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Página 3 de 50 renal tienen mayor probabilidad de obtener una función renal óptima. En pacientes con un estado de salud afectado, en grado ASA II, la menor edad y la ausencia de nefropatía diabética, glomerulonefritis crónica no filiada o hipertensión arterial maligna como causas del trasplante se asocian con mayores probabilidades de presentar buena función renal posterior. El sexo femenino se relaciona con menor probabilidad de alcanzar buena función renal.

Palabras clave: Trasplante renal; fragilidad; pronóstico.

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Página 4 de 50 ABSTRACT

INTRODUCTION/OBJECTIVE: To determine the impact of frailty assessed by ASA score on the prognosis of kidney transplant.

MATERIAL AND METHOD: A retrospective multicenter sample of 1800 patients receiving a renal transplant was analyzed in reference centers.

Study groups: ASA-I (n=491); ASA-II (n=940); ASA-III (n=389).

Variables: Age, BMI, ischemia time, sex, perfusion, type of transplant, functional result of transplantation, reason for transplantation, concomitant diseases, surgical background, concomitant treatments.

Statistical analysis: descriptive statistics, ANOVA analysis, Student T test, χ² test,exact Fisher test and multivariate analysis. The value p<0.05 was considered statistically significant.

RESULTS: Mean age was 52.7 years, lower in ASA-III. Mean BMI was 25.83kg/m2, lower in ASA-III. The presence of adequate renal perfusion was lower in ASA-I.

Cadaveric donation was more frequent in the three groups. Graft complications and loss were more common in ASA-I than in ASA-II and ASA-III. Adequate kidney function was more frequent in group ASA III.

Multivariate analysis:

- ASA I: Patients with lower age, lower BMI and lower presence of apropriate perfusión "NO" or decreased perfusion "NO" in eco-Doppler were more likely to have adequate renal function after transplantation (p=0.0001).

- ASA-II: Patients with younger age and absence of diabetic nephropathy, non-filiated chronic glomerulonephritis and malignant arterial hypertension as causes of transplantation were more likely to obtain good renal function after transplantation (p=0.0002)

- ASA-III: Any variable was associated with differences in functional outcome.

CONCLUSIONS: In ASA III there is a greater probability of obtaining good renal function, without any variable having a higher association with better function. In nonfragile patients with ASA I, younger patients with lower BMI and better kidney

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Página 5 de 50 perfusion are more likely to obtain optimal renal function. In patients with an affected state of health, in grade ASA II, a younger age and the absence of diabetic nephropathy, non-filiated chronic glomerulonephritis or malignant arterial hypertension as causes of transplantation are associated with an increased likelihood of presenting good renal function after transplantation. Female sex is associated with a lower probability of achieving good kidney function.

Key words: Renal transplantation; frailty; prognosis.

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Página 6 de 50 2. INTRODUCCIÓN

2.1 Fragilidad

a) Concepto

El concepto de “fragilidad” tiene su origen en el campo de la geriatría con el objetivo de identificar a aquellos pacientes con una susceptibilidad aumentada a sufrir complicaciones cuando se enfrentan a situaciones estresantes, como consecuencia de una disminución o alteración de las reservas de múltiples sistemas, lo que origina dificultades para mantener la homeostasis¹.

Se desarrolla ante la necesidad de separar la edad “cronológica” de la edad

“fisiológica” de los pacientes, especialmente en aquellos sujetos de edad avanzada, con el fin de identificar factores pronósticos más allá de los clásicos factores de riesgo².

Un paciente con enfermedad renal crónica (ERC) constituye un perfecto ejemplo de paciente frágil, por lo que dicho concepto está siendo cada vez más empleado en el campo de la Nefrología y Urología. Además, se puede considerar una herramienta útil a la hora de estratificar el riesgo del paciente de cara a la cirugía de trasplante³.

La figura 1 [anexo I] resume los principales factores implicados en la etiología multifactorial de la fragilidad en el candidato a trasplante renal².

b) Valoración de la fragilidad

Actualmente, los métodos para la identificación del paciente frágil sientan sus bases esencialmente sobre dos modelos, a partir de los cuales se han desarrollado numerosas escalas que se emplean en pacientes con patología renal. En la figura 2 [anexo I] se recogen las más importantes, así como las principales ventajas y limitaciones que presenta su aplicación¹.

El primer modelo es el llamado “Fenotipo de Fragilidad” (FP) creado por Linda Fried [anexo I, figura 3]^4,5, quien a partir de un estudio prospectivo de cohortes (Cardiovascular Health Study) estableció un fenotipo con cinco variables: pérdida de peso, cansancio, actividad física, velocidad de la marcha y debilidad muscular. Cada ítem

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Página 7 de 50 presenta un valor de 1 punto si está presente, y 0 si no lo está, considerando al paciente frágil cuando la puntuación obtenida es igual o mayor que tres⁶.

A diferencia de este enfoque, otros autores entienden la fragilidad como un sumatorio de comorbilidades, síntomas y alteraciones de las pruebas de laboratorio. Este es el modelo de déficits acumulativos (descrito por Kenneth Rockwood y Mitnisky a partir del Canadian Study of Health and Aging), del que surge el llamado Índice de Fragilidad (FI). Este índice permite cuantificar el grado de fragilidad mediante el cociente de déficits ya acumulados respecto del total de déficits potencialmente acumulables¹. Originalmente contaba con 70 ítems que fueron reducidos a 40 y posteriormente a una versión basada en pictogramas llamada Clinical Frailty Scale (CFS)⁷ [anexo I, figura 4].

Esta última representa la herramienta más sencilla validada para población renal⁸.

c) Valoración de la fragilidad en el ámbito quirúrgico

Algunas de las escalas mencionadas previamente en la figura 2 han sido validadas para determinadas poblaciones quirúrgicas. El FP ha sido empleado en cirugía cardiaca como posible predictor del resultado funcional postquirúrgico⁹. La escala CFS también ha sido estudiada en diversas disciplinas quirúrgicas⁷ y lo mismo sucede con la escala Edmonton Frail Scale (EFS) [anexo I, figura 5]¹⁰, que evalúa 9 ítems incluyendo salud general y autorreferida, independencia funcional, soporte social, estado de ánimo, polifarmacia y continencia ^{9, 11,12}.Ha demostrado tener un alto grado de precisión y hasta la fecha ha sido estudiada en cirugía colorrectal¹³, traumatológica¹⁴, cardiaca¹⁵ y urológica¹⁶, entre otras.

Por otro lado, la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) es la escala más ampliamente utilizada por los anestesiólogos para evaluar el riesgo quirúrgico¹⁷.Es un método basado en asignar una puntuación al paciente en función de su estado físico, por lo que resulta un buen indicador de su reserva funcional y su estado de fragilidad. Otorga una puntuación de 1 a 6, como se puede observar en la figura 6 [anexo I]^17,18. Esta escala ha sido empleada y comparada con otras como predictora de resultados en términos de fragilidad en varios estudios, como es el caso de Lakomkim et al.¹⁹ en cirugía de tumores espinales o Goshtasbi et al.²⁰ en cirugía endoscópica de senos

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Página 8 de 50 paranasales. Dentro del campo de la cirugía urológica las publicaciones son todavía muy escasas.

Por último, otra escala empleada en ámbito quirúrgico es el Índice de Fragilidad modificado (mFI) [anexo I, figura 7]²¹, que se basa en el modelo de déficits acumulativos y tiene en cuenta 11 ítems que incluyen: diabetes mellitus, estado funcional, enfermedad pulmonar, insuficiencia cardiaca, infarto agudo de miocardio, intervenciones coronarias, hipertensión arterial, enfermedad vascular periférica, estado de conciencia, antecedente de enfermedad cerebrovascular o presencia de accidentes isquémicos transitorios²². De igual modo, la puntuación en esta escala parece estar correlacionada con los resultados postquirúrgicos, aunque su implicación pronóstica continúa siendo estudiada²¹. Existen publicaciones que demuestran que los pacientes catalogados como frágiles empleando este índice, demostraban peores resultados tras la cirugía urológica: en pacientes intervenidos por causa oncológica (cistectomías, prostatectomías, nefrectomías y nefroureterectomías) ser clasificados como frágiles se asoció con un mayor riesgo de mortalidad²³.

2.2 Trasplante renal

El trasplante renal constituye el mejor tratamiento de la ERC en cuanto a supervivencia, calidad de vida, complicaciones y relación coste-efectividad.

Actualmente, España se sitúa a la cabeza mundial en cuanto a actividad de donación y trasplante de órganos y, al igual que sucede internacionalmente, el tipo de órgano más frecuentemente trasplantado es el riñón [anexo I, figura 8]. A pesar de las múltiples dificultades que ha ocasionado la pandemia COVID-19 y según datos de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), en 2021 se realizaron en España 2.950 trasplantes renales [anexo I, figura 9]). Además, la actividad de trasplante renal de donante vivo experimentó durante dicho año un crecimiento del 25%, con un total de 323 procedimientos, una actividad muy similar a la de 2019 [anexo I, figura 10].

Las principales limitaciones de esta opción son la escasez de donantes en contraposición a la creciente demanda y las comorbilidades o diagnósticos secundarios de los enfermos con ERC²⁴.

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Página 9 de 50 2.3 Fragilidad en el paciente trasplantado renal

Los avances en medicina y el envejecimiento de la población han hecho que la prevalencia de la ERC se incremente, provocando que los pacientes que se someten a un trasplante renal sean cada vez de mayor edad. Actualmente, uno de cada cinco pacientes que se someten a un trasplante renal es considerado frágil⁶. Tanto la cirugía como la inmunosupresión que sigue al trasplante suponen situaciones clínicas estresantes que ocasionan un impacto desproporcionado en dicho paciente².

Se ha demostrado la asociación de fragilidad con peores resultados tras el trasplante, incluyendo: retraso en la función del injerto, hospitalización más prolongada, delirio, reingreso, intolerancia a la inmunosupresión, peor calidad de vida y mayores tasas de mortalidad^1,6. Con respecto a los efectos adversos relacionados con la cirugía, se ha observado que los pacientes frágiles asocian mayores tasas de complicaciones, concretamente no infecciosas. En primer lugar, se encuentran las complicaciones urológicas (fugas urinarias, obstrucciones ureterales, litiasis, reflujo vesicoureteral) seguidas por las vasculares (trombosis de la arteria o vena renal, pseudoaneurismas)²⁵.

Además, numerosos estudios remarcan la importancia de entender la fragilidad como un concepto dinámico, que debería ser reevaluado en el tiempo, aunque la periodicidad con la que debería llevarse a cabo continúa siendo analizada^2,26,27.

La evidencia actual coincide en que, incluso en el paciente frágil, los resultados en términos de supervivencia, calidad y esperanza de vida tras el trasplante son superiores a los observados en pacientes que permanecen en diálisis²⁸. Sin embargo, las características y comorbilidades de este tipo de pacientes hacen necesaria la búsqueda de factores pronósticos que ayuden a estratificar el riesgo que supone el trasplante para el paciente²⁹.

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Página 10 de 50 3. JUSTIFICACIÓN

La fragilidad es un concepto en crecimiento en todos los campos sanitarios y, hoy en día, estamos presenciando la creación y el desarrollo de diversas escalas para su evaluación. El porcentaje de pacientes frágiles en lista de espera de trasplante renal se sitúa entre un 20-30%. Como su conocido beneficio en supervivencia global puede verse mermado por la presencia de fragilidad parece necesaria una exhaustiva investigación acerca de qué factores pueden estar asociados a peores resultados y/o mayores complicaciones, con objeto de entender la fisiopatología del concepto y conocer qué aspectos deberían ser valorados a la hora de estratificar el estado de salud del paciente antes de la cirugía.

En el ámbito quirúrgico no existe consenso sobre qué escala debería ser empleada.

En este campo, la única medida realizada del estado general de salud y el consiguiente riesgo quirúrgico, se lleva a cabo mediante la asignación al paciente de una puntuación en la clasificación ASA. En nuestro estudio hemos centrado la atención sobre este sistema puesto que proporciona información completa, sencilla y accesible sobre el estado de salud del paciente previo a la cirugía. Se pretende conocer si es posible equiparar la medición del estado de salud mediante la escala ASA con la valoración de la fragilidad mediante escalas específicas para ello. Asimismo, este estudio trata de averiguar la asociación de dicho estado de fragilidad con el resultado funcional de la cirugía de trasplante renal.

4. OBJETIVO

Determinar el impacto de la fragilidad medida mediante la clasificación ASA en el pronóstico de la función del trasplante renal.

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Página 11 de 50 5. MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio:

Se trata de un estudio retrospectivo observacional multicéntrico en mujeres y hombres receptores de trasplante renal, derivados de los centros de referencia al Servicio de Urología del Hospital Universitario de Salamanca. Los centros implicados figuran a continuación: servicio de Urología del Hospital Universitario de Salamanca, Hospital Virgen del Castañar (Béjar. 37.700. Salamanca. España); Centro de Salud Periurbana Sur (37.708. Salamanca. España); Centro de Salud de Peñaranda de Bracamonte (Peñaranda de Bracamonte. 37.300. Salamanca. España); Centro de Salud Periurbana Norte (Villares de la Reina. 37.184. Salamanca. España); Centro de Salud de Ciudad Rodrigo (Ciudad Rodrigo. 37.500. Salamanca. España); Centro de Salud de Pizarrales (37.006. Salamanca. España); Centro de Salud de Capuchinos (37.000.

Salamanca. España); Centro de Salud Universidad Centro (37.001. Salamanca.

España); Centro de Salud de Guijuelo (Guijuelo. 37.770. Salamanca. España); Centro de Salud de Alba de Tormes (Alba de Tormes. 37.37.800. Salamanca. España); Centro de Salud María Auxiliadora (Béjar. 37.700. Salamanca. España); Centro de Salud de Ledesma (Ledesma. 37.100. Salamanca. España).

Selección muestral:

▪ Criterios de inclusión: pacientes receptores de trasplante renal mayores de edad, con al menos un año de seguimiento.

▪ Criterios de exclusión: pacientes menores de edad; seguimiento inferior a un año; ausencia de registro de autorización para el uso de datos con fines de investigación.

▪ Forma de selección: en la práctica clínica habitual, se revisaron las historias clínicas de pacientes hombres y mujeres con las características previas.

Grupos de estudio:

Se establecieron a partir del valor asignado en la escala ASA: ASA-I (n=491), ASA-II (n=940) y ASA-III (n=389).

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Página 12 de 50 Variables de estudio:

▪ Continuas: edad, índice de masa corporal (IMC), tiempo de isquemia.

▪ Discretas: sexo, perfusión renal (hallazgos en eco-doppler post-trasplante), tipo de trasplante, motivo del trasplante, resultado funcional del trasplante, enfermedades concomitantes, antecedentes quirúrgicos, tratamientos concomitantes.

Análisis de los datos:

Se analizaron los resultados con estadística descriptiva, test T de Student, test χ², test exacto de Fisher, análisis de la varianza ANOVA (con test de Scheffe's para muestras normales y Kruskal Wallys para otras distribuciones), estudios de correlación de Pearson y Spearman. Se aceptó una significación estadística para valores p<0,05. El análisis se realizó mediante la calculadora estadística automática SPSSv25.

Calendario del estudio:

Los datos se recogieron durante el mes de enero, posteriormente a la aprobación del protocolo por el Comité de Ética de Investigación con Medicamentos (CEIm) del Hospital Universitario de Salamanca. El análisis de resultados se realizó en el Departamento de Cirugía de la Universidad de Salamanca, supervisado por la Dra.

María Fernanda Lorenzo Gómez.

Fuente de financiación:

Los gastos asociados al material de oficina, nuevas tecnologías y otros, han sido costeados por el Grupo de Investigación Multidisciplinar Urológico Renal (GRUMUR). No se han previsto gastos adicionales a los generados de forma ordinaria por la patología tratada en los pacientes estudiados, ni honorarios extras para el investigador coordinador o para los colaboradores.

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Página 13 de 50 Cuestiones éticas:

El estudio con código 2021 12 906 se aprobó por el Comité de Ética de Investigación con Medicamentos del área de salud de Salamanca el día 20 de diciembre de 2021.

Conflicto de intereses:

Los autores del estudio declaran que no existe conflicto de intereses: los investigadores no están incentivados económicamente.

No se realizan tratamientos adicionales, pruebas o gastos adicionales a los ordinarios del proceso presentado por los pacientes según los estándares de Guías de la Asociación Europea de Urología.

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Página 14 de 50 6. RESULTADOS

6.1.Análisis univariante:

1. Edad: la edad media fue 52,70 años; desviación estándar (DE): 15,88; mediana:

53,00; rango: 18-80. La edad fue mayor en el grupo ASA II (p=0,0003) [anexo II, tabla 1].

2. Índice de masa corporal: la media del IMC fue 25,80 kg/m²; DE: 4,29; mediana:

25,18; rango: 18,22-42,78. El IMC fue mayor en el grupo ASA I (p= 0,0003) [anexo II, tabla 1].

3. Sexo: la proporción de varones fue mayor en ASA III (69,67%) que ASA II (64,78%) y en ASA I (50,51%) (p=0,0001).

4. Perfusión: se encontró un mayor número de pacientes con perfusión renal adecuada en el grupo ASA III (84,06%) que en ASA I (46,23%) y en ASA II (59,78%) (p=0,0001).

5. Tipo de trasplante: el trasplante de donante cadáver fue más numeroso en los tres grupos (p=0,0001).

6. Resultado funcional del trasplante: en el grupo ASA III hay más probabilidad de obtener buena función renal (91,26%) que en ASA II (62,50%) y en ASA I (40,73%) (p=0,0001).

7. Motivo del trasplante: la etiopatogenia del trasplante más frecuente en la muestra analizada fue la poliquistosis hepatorrenal, encontrándose más presente en el grupo ASA III (16,97%) que en el grupo ASA I (11,61%) y ASA II (7,72%) (p=0,0245, p=0,0001).

8. Enfermedades concomitantes: se presentan con mayor frecuencia en los grupos ASA II y ASA III. Su distribución viene recogida en la tabla 2 [anexo II].

9. Antecedentes quirúrgicos: el número de pacientes con antecedentes de cirugía abdominal fue mayor en ASA II (64,89%) que en ASA I (31,77%) y ASA III (28,53%) (p=0,0209). De igual manera, los antecedentes de cirugía pélvica fueron más numerosos en ASA II (71,63%) que en ASA I (33,81%) y ASA III (27,51%) (p=0,0386).

La tabla 2 [anexo II] recoge la distribución de estas variables en los tres grupos.

En la tabla 3 [anexo II] se muestran las comparaciones entre grupos.

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Página 15 de 50 6.2.Análisis multivariante:

Se realiza la regresión logística para demostrar la relación entre los resultados funcionales y las variables independientes en los tres grupos analizados [anexo II, tabla 4].

❖ GRUPO ASA I

• Resultado funcional “buena función renal”

- A menor edad, menor IMC y menor presencia de perfusión adecuada “NO” o flujo disminuido “NO” en Doppler, los pacientes tuvieron mayores probabilidades de presentar buena función renal posterior al trasplante (p=0,0001).

- A mayor tiempo de isquemia y presencia de injerto de donante vivo, los pacientes tuvieron menores probabilidades de presentar buena función renal posterior al trasplante (p=0,0001).

• Resultado funcional “complicaciones del injerto sin pérdida”

- A menor tiempo de isquemia los pacientes tuvieron menores probabilidades de presentar complicaciones del injerto sin pérdida y mayores probabilidades de buena evolución (p=0,002).

❖ GRUPO ASA II

• Resultado funcional “buena función renal”

- A menor edad y ausencia de nefropatía diabética, glomerulonefritis crónica no filiada o hipertensión arterial maligna como causas del trasplante, los pacientes tuvieron mayores probabilidades de presentar buena función renal (p=0,0002).

- A mayor presencia del trasplante de donante vivo, sexo femenino, hallazgo de perfusión disminuida “NO” en Doppler, y menor presencia de nefroangioesclerosis como etiología del trasplante, los pacientes tuvieron menores probabilidades de presentar buena función renal posterior al trasplante (p=0,0001).

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• Resultado funcional “complicaciones del injerto sin pérdida”

- A menor IMC, los pacientes tuvieron menores probabilidades de presentar complicaciones del injerto sin pérdida posterior al trasplante (p=0,0050).

- A mayor edad, mayor tiempo de isquemia y menor presencia de hallazgos de buen flujo en Doppler, los pacientes tuvieron mayores probabilidades de presentar complicaciones del injerto sin pérdida posterior al trasplante (p=0,0002).

• Resultado funcional “deterioro de la función renal”

- A menor tiempo de isquemia, y menor presencia del sexo femenino, los pacientes asociaron menores probabilidades de presentar deterioro de la función renal posterior al trasplante y mayor probabilidad de buena evolución (p=0,0040).

- A mayor edad, mayor IMC y menor presencia de glomerulonefritis membranosa como causa del trasplante, los pacientes tuvieron mayores probabilidades de presentar deterioro de la función renal posterior al trasplante y menores probabilidades de buena evolución (p= 0,0001).

• Resultado funcional “pérdida del injerto”

- A menor tiempo de isquemia, los pacientes tuvieron menores probabilidades de presentar pérdida del injerto posterior al trasplante y mejor evolución posterior a este (p=0,013).

- A mayor edad y mayor IMC, los pacientes presentaron mayores probabilidades de sufrir pérdida del injerto posterior al trasplante (p=0,013).

❖ GRUPO ASA III

No existieron diferencias significativas entre el resultado funcional del trasplante y las variables estudiadas en el grupo ASA III.

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Página 17 de 50 7. DISCUSIÓN

En la última década se ha producido una rápida acumulación de evidencia apoyando la relación entre la presencia de fragilidad antes de la cirugía y las complicaciones derivadas de esta. Por ello, parece razonable considerar el estado de fragilidad del paciente como una variable a medir durante el estudio preoperatorio. Sin embargo, la heterogeneidad de instrumentos que se usan para dicho fin refleja la falta de consenso entre expertos y dificulta su utilización en la práctica clínica habitual³⁰.

Se trata de un concepto aún en desarrollo cuyo uso no se encuentra extendido en el manejo asistencial de los pacientes receptores de trasplante renal. En las historias clínicas analizadas para este estudio no se observó la existencia de la palabra ‘fragilidad’

ni de ninguna de las escalas específicamente desarrolladas para medirla. Sin embargo, todos los pacientes en su estudio preoperatorio cuentan con una valoración preanestésica en la que se les asigna una puntuación en la clasificación ASA. Este sistema proporciona información completa, accesible y fácilmente interpretable sobre el estado de salud previo a la cirugía.

Por todo ello, se ha decidido emplear la puntuación en dicha escala como valor representativo del estado de salud global de los receptores de trasplante y, por tanto, de su situación en cuanto a fragilidad. A pesar del diferente enfoque que presentan las escalas específicas [anexo I, figura 2] frente al sistema ASA, cabe mencionar el paralelismo que podría llegar a establecerse entre ellas:

En primer lugar, la escala CFS es esencialmente subjetiva y no tiene en cuenta las comorbilidades del paciente. Los pacientes con puntuación 1 (en forma) y 2 (adecuado estado de salud), podrían representar a los pacientes aquí recogidos como ASA I, mientras que la puntuación 3 (adecuado manejo) y 4 (vulnerabilidad) podrían equivaler a un ASA II/III. Los pacientes con una puntuación entre 5 y 7 podrían oscilar entre valores de ASA III/IV mientras que la máxima puntuación, 8 puntos, asignada a pacientes gravemente frágiles podría representar a pacientes con ASA IV/V. La CFS es una escala sencilla y de rápida aplicación, pero su precisión a la hora de estimar el estado de salud de un paciente se ve reducido por su alto componente subjetivo.

Por otro lado, el FP es un método validado, sencillo y reproducible, que requiere menos de 10 minutos para su aplicación. Sin embargo, es necesario un equipo

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Página 18 de 50 especialmente entrenado en su medida y el único campo quirúrgico en el que ha sido ampliamente estudiado es la cirugía cardiaca. Dentro de los ítems que evalúa no se encuentran las comorbilidades del paciente por lo que resulta complejo realizar una equivalencia con la escala ASA.

El Indicador de Fragilidad de Groningen (GFI), en cambio, centra su atención sobre las comorbilidades del paciente. Puntuaciones por encima de 4 en esta escala son suficientes para etiquetar a un paciente como frágil¹. Por ello, 0-1 puntos en dicha escala podrían corresponderse con ASA I, pero a partir de ahí resulta difícil establecer un paralelismo puesto que la escala GFI evalúa principalmente la limitación física y funcional del paciente para dotarle de una puntuación mientras que la escala ASA se centra en condiciones y patología concomitante.

La escala EFS también evalúa comorbilidades, pero se centra esencialmente en aquellas relacionadas con la nutrición y el estado cognitivo, y solo evalúa el estado de salud general basándose en la autopercepción del paciente. Según la puntuación obtenida se establecen las siguientes categorías: ausencia de fragilidad (0-5 puntos), que podría mostrar una equivalencia con ASA I; vulnerabilidad (6-7 puntos), fragilidad leve (8-9 puntos) y fragilidad moderada (10-11 puntos), que podrían representar pacientes con puntuación ASA II/III; y fragilidad severa (12-18 puntos), que en este caso equivaldría a pacientes con ASA mayor de III. La escala EFS otorga importancia a aspectos potencialmente modificables, como la polimedicación, con objeto de poder llevar a cabo las modificaciones oportunas para la mayor optimización preoperatoria posible del paciente. Sus características hacen que pueda llegar a ser utilizada en la práctica clínica habitual de forma relativamente sencilla^9,10.

Por último, el mFI es una de las herramientas más estudiadas para valorar la fragilidad en pacientes que van a someterse a cirugía general electiva. La puntuación oscila entre 0 y 11 puntos, siendo 0 la ausencia de fragilidad y 11 el grado máximo de esta²¹. Para otorgar esta puntuación se evalúa la presencia de enfermedades concomitantes o comorbilidades específicas, como la diabetes mellitus o la insuficiencia cardiaca congestiva, por lo que muestra un alto grado de objetividad y un modo de aplicación similar al ASA. Por ello, podría establecerse la hipótesis de que puntuaciones bajas en la escala mFI son equiparables a valores bajos en la escala ASA (I, II), ocurriendo el mismo paralelismo con puntuaciones elevadas de ambas escalas.

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Página 19 de 50 Con respecto a la escala ASA, se trata de una aplicación nueva de este ya conocido y perfeccionado sistema, que se encuentra en desarrollo hoy en día debido a la creciente importancia que está tomando el concepto de fragilidad. Dentro del campo de la Urología, ha demostrado resultados prometedores como herramienta combinada con otras escalas de fragilidad³¹. Sin embargo, hasta la fecha no existe suficiente evidencia acerca de su impacto en cirugía de trasplante renal.

El FI o escala FRAIL, es la máxima representación del modelo de déficits acumulativos. Evalúa el número de déficits que el paciente suma por lo que no sigue la misma interpretación que el resto de los sistemas al no existir unos valores de puntuación predeterminados.

Las escalas recogidas en la figura 2 [anexo I] restantes no evalúan las comorbilidades del paciente. Además, muchas de ellas, como el Indicador de Tilburg, el Cuestionario Strawbridge o la escala SF-12 PCS cuentan con un importante componente subjetivo que hace imposible poder equipar su interpretación con la clasificación ASA.

Existen escasos estudios que lleven a cabo comparaciones entre las diferentes escalas en pacientes quirúrgicos, por lo que parece razonable destacar la necesidad de ampliar la investigación en este campo. Sin embargo, los resultados obtenidos hasta la fecha sugieren que las escalas de medida de fragilidad disponibles parecen no ser suficientes como herramientas aisladas para predecir efectos adversos tras la cirugía³².

Hoy en día, las líneas de investigación centran su atención en el desarrollo y promoción de la evaluación del estado de fragilidad en pacientes renales. El objetivo se basa en ampliar el conocimiento sobre el concepto ‘fragilidad’ ya que, por sus características, puede convertirse en una herramienta predictora de resultados de gran utilidad preoperatoria así como en una potencial diana sobre la que actuar^29,33. Se ha descrito que aquellos pacientes etiquetados como frágiles tienen menores tasas de admisión en la lista de espera de trasplante, mayores tasas de mortalidad durante la espera y por tanto menor acceso a dicha cirugía⁶. Además, se ha observado un empeoramiento del fenotipo de fragilidad mientras se encuentran en la lista de espera, lo que desemboca en hospitalizaciones de mayor duración y aumento en la mortalidad²⁸.

(21)

Página 20 de 50 Sin embargo, se ha observado que aquellos pacientes que superan el trasplante renal tienen una mayor capacidad de mejorar su fragilidad tras el procedimiento. Por todo ello conviene destacar que la fragilidad no debe ser considerada un criterio para incluir a un paciente en la lista de espera de trasplante o para desestimar el procedimiento, ya que incluso en pacientes frágiles, la evidencia disponible afirma que el trasplante es la mejor opción terapéutica³⁴.

Con los resultados obtenidos en nuestro estudio, se podría inferir que aquellos pacientes con un peor estado de salud general obtienen un mayor beneficio potencial tras someterse a la cirugía que aquellos que previamente gozan de un mejor estado físico. De aquí surge la hipótesis basada en que los cambios orgánicos y fisiológicos que se producen tras el trasplante cuentan con un mayor margen de mejora en pacientes con un estado de salud más deteriorado.

Por todo ello, identificar a sujetos frágiles tiene una implicación pronóstica e incluso terapéutica, y de aquí nace el concepto de “prehabilitación” como terapia encaminada a mejorar la capacidad funcional preoperatoria con el objetivo de incrementar la tolerancia al evento estresante próximo¹.

(22)

Página 21 de 50 8. CONCLUSIONES

1.-La probabilidad de obtener buena función renal después de un trasplante no se relaciona con el estado de salud o fragilidad del paciente medido con ASA, teniendo los pacientes ASA III más probabilidad de obtener buena función renal. En este grupo, la probabilidad de obtener una función renal adecuada es superior, sin que ninguna variable presente mayor asociación con mejores resultados.

2.-En pacientes no frágiles, con ASA I, los más jóvenes, con menor IMC y mejor perfusión en el eco-Doppler tienen mayor probabilidad de obtener una función renal óptima.

3.-En pacientes con un estado de salud afectado, en grado ASA II, a menor edad, ausencia de nefropatía diabética, glomerulonefritis crónica no filiada o hipertensión arterial maligna como causas del trasplante, los pacientes tienen mayores probabilidades de presentar buena función renal posterior al trasplante. El sexo femenino se asoció a menos probabilidades de alcanzar buena función renal.

(23)

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(29)

Página 28 de 50 10. ANEXOS

10.1 Listado de abreviaturas

ABVD: Actividades básicas de la vida diaria AIVD: Actividades instrumentales de la vida diaria ARA II: Antagonista del receptor de angiotensina II

ASA: American Society of Anesthesiologists (Sociedad Americana de Anestesiología) CEIm: Comité Ético de Investigación con Medicamentos

CES-D: Center for Epidemiological Studies-Depression Scale CFS: Clinical Frailty Scale

DE: Desviación estándar DM: Diabetes mellitus EFS: Edmonton Frail Scale

EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ERC: Enfermedad renal crónica

FI: Índice de Fragilidad FP: Fenotipo de Fragilidad

GFI: Indicador de fragilidad de Groningen

GRUMUR: Grupo de Investigación Multidisciplinar Urológico Renal (GRUMUR) HTA: Hipertensión arterial

IC: Intervalo de confianza

IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina IMC: Índice de masa corporal

mFI: Índice de Fragilidad Modificado ONT: Organización Nacional de Trasplantes RR: Riesgo relativo

(30)

Página 29 de 50 10.2 ANEXO I: Listado de figuras

❖ Figura 1: principales factores implicados en la fragilidad del candidato a trasplante renal (basada en el modelo de Harhay MN et al, 2020²).

(31)

❖ Figura 2: escalas y medidas de fragilidad utilizadas en pacientes con ERC ¹.

Indicador Componentes Score Fortalezas y

limitaciones Clinical Frailty Scale

(CFS)³⁵

Escala de ocho puntos basada en entrevista clínica. Tiene en cuenta: movilidad, energía, actividad física y funcionalidad.

De 1 (muy en forma) a 8 (frágil grave).

Subjetiva. No tiene en cuenta comorbilidades.

Sí discapacidad.

Fenotipo físico de fragilidad (Fried)⁵

Cinco: pérdida de peso no intencionada, cansancio, inactividad física, debilidad, lentitud en la marcha.

De 1 a 5: 0 = robusto;

1-2 = intermedio; ≥ 3 = frágil.

Incluye componentes subjetivos y objetivos.

Indicador de fragilidad de Groningen³⁶

Quince ítems:

movilidad (4), autopercepción de estado físico (1), visión (1), audición (1), hidratación (1), morbilidad (1), cognición (1), psicosociales (5)

De 1 a 15. Incluye componentes subjetivos y objetivos.

Incluye comorbilidades y discapacidad.

Indicador de fragilidad de Tilburg³⁷

Quince ítems: físicos (8), psicológicos (4), sociales (3).

De 1 a 15. Subjetivo. No incluye comorbilidades ni discapacidad.

Frailty Index³⁸ Acúmulo de déficits, incluyendo:

comorbilidades, signos de enfermedad, discapacidades; incluye 40-70 déficits para evaluar.

De 0 a 1. Se calcula como el número de déficits del

paciente/número total déficits evaluados.

Los déficits evaluados varían. Incluye comorbilidades y discapacidades.

Edmonton Frail Scale¹⁰

Ocho: cognición, estado general de salud, estado funcional de independencia, apoyo social,

De 0 a 17; > 7 = frágil. Incluye componentes subjetivos y objetivos.

Incluye comorbilidades y discapacidad

(32)

Página 31 de 50 medicación, nutrición,

ánimo, continencia, estado funcional actividades instrumentales.

Escala FRAIL³⁹ Cinco: cansancio, resistencia (subir un piso), ambulación (100 m), enfermedades (>

5), pérdida de peso (>

5%).

De 0 a 5: 0 = no frágil;

1-2 = pre-frágil; 3 = frágil

Subjetiva. Incluye comorbilidades y discapacidad.

Cuestionario Strawbridge de medida de fragilidad 1994⁴⁰

Dieciséis ítems que incluyen 4 campos:

función física (4), nutrición (4), cognición (4), problemas del sensorio (6)

Si puntúa ≥ 3 en cualquiera de ellos = problema o dificultad en ese componente.

Frágil = dificultad en ≥ 2 componentes.

Subjetivo. No incluye comorbilidades ni discapacidad.

SF-12 PCS Doce ítems sobre función física Subescala del Kidney Disease Quality of Life-36

De 0 a 100 (cuanto más bajo, peor).

Subjetivo

SPPB⁴¹ Tres ítems: equilibrio, sedestación, velocidad marcha.

De 0 a 12. No incluye

comorbilidades ni discapacidad Timed up and go⁴² Levantarse de la silla,

caminar una distancia corta y volver a sentarse.

Score en segundos. No incluye comorbilidades ni discapacidad.

Velocidad en la marcha⁴³

Tiempo en recorrer una distancia corta.

Score en segundos o metros por segundo.

No incluye comorbilidades ni discapacidad.

La tabla recoge las principales escalas de medida de fragilidad empleadas en población renal en el ámbito clínico.

(33)

❖ Figura 3: Fenotipo de Fragilidad^4,5

Criterio Valoración Puntuación

Pérdida de peso no intencionada

Pérdida de 5 kilogramos o más del 5% del peso corporal en el último año

1 punto

Debilidad muscular Fuerza prensora menor del 20% del límite de la

normalidad ajustado por sexo y por índice de masa corporal (IMC)

1 punto

Baja resistencia/cansancio Cansancio autorreferido, por el paciente e identificado por dos preguntas de la escala CES-D (Center for Epidemiological Studies- Depression Scale):

• “¿Sentía que todo lo que hacía era un esfuerzo?”

• “¿Tenía ganas de no hacer nada? ”

(≥ 3 días en última semana)

1 punto

Lentitud de la marcha Velocidad de la marcha para recorrer una distancia de 4,5 metros menor al 20% del límite de la normalidad ajustado por sexo y altura.

1 punto

Nivel bajo de actividad física Cálculo del consumo de calorías semanales por debajo del 20% de la normalidad ajustado por sexo.

1 punto

Una puntuación igual o superior a 3 clasifica al paciente como frágil, 1 o 2 puntos equivalen a un estado prefrágil y la ausencia de puntuación (0 puntos) considera al paciente robusto.

(34)

❖ Figura 4: Clinical Frailty Scale⁷

Puntuación Descripción

1-En forma Paciente robusto, activo, con energía y

motivación, que realiza ejercicio regularmente.

2-Estado adecuado de salud Paciente sin patología aguda o crónica que realiza actividad física de forma ocasional.

3-Adecuado manejo Paciente con patología controlada que no realiza actividad física a excepción de paseos.

4-Vulnerable Paciente con patología cuyos síntomas

limitan su actividad diaria (principalmente por lentitud y cansancio). No necesitan ayuda de terceras personas para llevar a cabo las Actividades de la Vida Diaria (AVD).

5-Levemente frágil Paciente con marcha lenta evidente que requiere ayuda de terceras personas para llevar a cabo las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD)

6-Moderadamente frágil Paciente que requiere ayuda de terceras personas para llevar a cabo actividades fuera del hogar y que habitualmente necesita ayuda o supervisión para realizar las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD).

7-Gravemente frágil Paciente completamente dependiente de un cuidador bien sea por su limitación física o cognitiva. Se encuentran estables sin riesgo de mortalidad a los 6 meses.

8-Muy gravemente frágil Paciente gravemente dependiente que se acerca al final de su vida.

Este sistema estratifica a los pacientes en 8 grupos, desde paciente muy en forma a paciente frágil grave.

(35)

❖ Figura 5: Edmonton Frail Scale¹⁰

DOMINIO ÍTEM PUNTUACIÓN

0 puntos 1 puntos 2 puntos

Estado cognitivo Imagine que este círculo es un reloj y coloque los números en la posición correcta. Después, coloque las manillas en la posición de las “once y diez”.

Sin errores Escasos errores

Grandes errores

Estado general de salud y autopercepción de esta

En los últimos años, ¿cuántas veces ha sido hospitalizado?,

¿cómo describiría su estado de salud?

Sin hospitalizaciones recientes.

Salud autopercibida excelente/ muy

buena.

1-2 hospitaliza-

ciones.

Salud autopercibida buena/regular.

Más de 2 hospitaliza-

ciones.

Pobre salud autopercibida.

Independencia funcional

Indique para cuántas de las siguientes actividades requiere ayuda: preparar la comida, comprar, transporte, uso del teléfono, tareas del hogar, lavado de ropa, administración del dinero, manejo de la medicación.

0-1 2-4 5-8

Soporte social Cuando necesita ayuda,

¿cuenta con el apoyo necesario por parte de su entorno?

Siempre En ocasiones Nunca

Medicación ¿Toma más de 5 medicamentos de forma regular? ¿Se olvida de tomar la medicación en ocasiones?

No Sí

(36)

Página 35 de 50 Nutrición ¿Nota que haya perdido peso

recientemente, o que la ropa le quede más grande?

No Sí

Estado de ánimo ¿Se siente triste o deprimido con frecuencia?

No Sí

Continencia ¿Ha notado dificultad en el control de esfínteres?

No Sí

Actividad física Indique si se siente capaz de realizar las siguientes actividades:

¿Realizar tareas del hogar que requieran un esfuerzo importante como, por ejemplo, limpiar las ventanas?

No Sí

¿Subir y bajar escaleras sin ayuda?

No Sí

¿Caminar 1 kilómetro sin ayuda?

No Sí

Según la puntuación obtenida se establecen las siguientes categorías: ausencia de fragilidad (0-5 puntos), vulnerabilidad (6-7 puntos), fragilidad leve (8-9 puntos), fragilidad moderada (10-11 puntos) y fragilidad severa (12-18 puntos).

(37)

❖

Figura 6: ASA ^17,18

Puntuación Definición

ASA 1 Paciente sano

ASA 2 Paciente con alguna alteración sistémica de leve a moderada, que no produce incapacidad o limitación funcional.

ASA 3 Paciente con enfermedad sistémica grave. Una o más enfermedades moderadas-severas con limitación funcional.

ASA 4 Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante que constituye una amenaza constante para la vida y no siempre es corregible por medio de la cirugía.

ASA 5 Paciente moribundo con expectativa de vida menor a 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico.

ASA 6 Paciente en muerte cerebral.