Anemia en la enfermedad real crónica: Protocolo de estudio, manejo y derivación a Nefrología

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Atención Primaria

DOCUMENTO DE CONSENSO

Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de estudio, manejo y derivación a Nefrología

Aleix Cases

, M. Isabel Egocheaga

, Salvador Tranche

, Vicente Pallarés

, Raquel Ojeda

, José Luis Górriz

y José María Portolés

aGrupodeanemiadelaS.E.N(GAS)

bSEMG

cSEMFyC

dSEMERGEN

PALABRASCLAVE Anemia;

Enfermedadrenal crónica;

Ferroterapia;

Agentes

estimuladoresdela eritropoyesis;

AtenciónPrimaria

Resumen Elobjetivodelprotocoloesconocerquéestudiosdebensolicitarseanteunaanemia enunpacienteconenfermedadrenalcrónica,eldiagnósticodiferencialdelaanemiarenal, conocerycorregirotrasanemiascarencialesyloscriteriosderemisióndelpacienteanémico conenfermedadrenalcrónicaaNefrologíauotrasespecialidades.

©2017PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Anaemia;

Chronickidney disease;

Irontherapy;

Erythropoiesis stimulatingagents;

Primarycare

Anemiaofchronickidneydisease:Protocolofstudy,managementandreferralto Nephrology

Abstract Theobjectiveofthisprotocolistoknowwhichtestareneededtostudyananaemia inapatientwithchronickidneydisease,thedifferentialdiagnosisofrenalanaemia,toknow andcorrect otherdeficiencyanaemias,andthecriteria forreferral toNephrologyorother specialtiesoftheanaemicpatientwithchronickidneydisease.

©2017PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-ND license(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

夽 Estedocumentosepublicasimultáneamenteenlasrevistas:Nefrologia.2017.https://doi.org/10.1016/j.nefro.2017.09.004,Semergen.

2017.https://doi.org.10.1016/j.semerg.2017.10.006,conelconsentimientodelosautoresyeditores.

∗Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:stranchei@gmail.com(S.Tranche).

https://doi.org/10.1016/j.aprim.2017.09.007

0212-6567/© 2017 Publicado por Elsevier Espa˜na, S.L.U. Este es un art´ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Laanemiaesunacomplicaciónfrecuentedelaenfermedad renalcrónica (ERC)yseasocia conuna disminuciónenla calidaddevidadelospacientes,asícomoconunaumento delamorbimortalidadydeprogresióndelaERC.Enpacien- tesconERC,laanemiasedefinecomolasituaciónenlaque laconcentracióndehemoglobina(Hb)ensangreseencuen- tra2desviacionesestándarpordebajodelaconcentración mediade Hb dela población general,corregida poredad ysexo.

LaprincipalcausadeanemiaenlaERCeslaproducción inadecuadadeeritropoyetinaendógena,hormonaqueactúa sobreladiferenciaciónymaduracióndelosprecursoresde laserieroja,aunqueenlosúltimosa˜nossehanreconocido otrosfactoresquecontribuyenaella,comounarespuesta eritropoyéticadisminuida de la médula ósea debidoa las toxinasurémicasyalestadoinflamatorio,ladisminuciónde ladisponibilidaddehierroparalaeritropoyesisyelaumento delosnivelesdehepcidina,unavidamediadeloshematíes acortadaodéficitsvitamínicos(vitaminaB12oácidofólico), entreotros¹.

La anemia en la ERC puede aparecer desde estadios precoces (estadios 2 y 3 de las guías KDIGO), con des- censos de la Hb cuando la tasa de filtrado glomerular estimado (FGe) se sitúa alrededor de 70ml/min/1,73m² (hombres)y50ml/min/1,73m²(mujeres).Sinembargo,lo máshabitual esque aparezca enestadio 4 (inclusoantes en pacientes diabéticos) y que se agrave a medida que progresa laERC. En estadios másavanzados yen pacien- tesendiálisis,alrededordel90%delospacientespresenta anemia^2,3.

La aparición de anemia en pacientes con disminu- ciónleve-moderada delFGe puedeinterpretarsecomo de causa renal, pero es importante distinguirla de la ane- mia ferropénica, que es la causa más frecuente de anemia ----especialmente en pacientes que reciben trata- mientos antiagregantes o anticoagulantes----, o de otras anemias carenciales(vitaminaB₁₂ o ácido fólico).Enoca- siones pueden coexistir ambos tipos de anemia, renal yferropénica.

Objetivos de este documento

- Reconocer que en pacientes con FGe disminuido (<60ml/min/1,73m²) puede existir anemia, especial- menteenlasfasesmásavanzadas(estadio≥4)y,porlo tanto,debesolicitarseunhemogramaperiódicamente.

- Conocerquéestudiosdebensolicitarseanteunaanemia enunpacienteconERC,paradescartarotrascausascon- comitantes(especialmentelaferropenia).

- Conocer qué y cómo corregir otras carencias (especial- mentelaferropenia)antesdeclasificarla anemiacomo decausarenalyremitiraNefrología.

- Establecercuándo remitir el pacienteanémico con ERC al nefrólogo para iniciar tratamiento con ferroterapia intravenosaocon agentesestimuladoresdela eritropo- yesis(AEE-EPO)ycuándoremitirloaotrasespecialidades (Hematología,MedicinaInternauotras).

- ConocercuálessonlosobjetivosdeHb,parámetrosférri- cosyotrosenpacientesanémicosconERCtratadosono conAEE-EPO.

Definición de anemia en la enfermedad renal crónica

Estosvaloresumbral (Hb<13g/dl envarones; Hb<12g/dl enmujeres)sirven paradefinir el diagnóstico deanemia, peronoparaindicarsutratamiento.EncasodeHbbajano explicadaseaconsejaconfirmaresevalorantesdeiniciarel estudio⁴.

Diagnóstico de la anemia de la enfermedad renal crónica

Características

LaanemiaasociadaalaERCeshabitualmentenormocíticay normocrómicaysinferropenia(ferritina>100ng/mleíndice desaturacióndetransferrina[IST]>20%).Sinoesasí,deben sospecharseotrascausasdeanemia.

Deberecordarsequeeldiagnósticodeanemiadecausa renales undiagnóstico de exclusión, esdecir, cuandoun paciente presenta ERC y anemia y se han excluido otras causas.

¿Cuándoiniciarelestudiodelaanemiaenla enfermedadrenalcrónica?

Enprincipio debería estudiarse en cuanto se confirma el diagnósticodeanemia(Hb<13g/dlenvaroneso<12g/dlen mujeres)⁵,oalmenos,ysegúneldocumentodeconsenso sobreERC⁶:

• CuandolacifradeHbsea<11g/dlenmujerespremeno- páusicasypacientesprepúberes.

• CuandolacifradeHbsea<12g/dlenhombresadultosy mujeresposmenopáusicas.

¿Conquéfrecuenciadeterminarlosnivelesde hemoglobinaenunpacienteconenfermedadrenal crónica?

SegúnlasguíasKDIGOdeberíanmedirselosnivelesdehemo- globinaenpacientesconERC⁵:

a) EnpacientessinanemiaconocidalosnivelesdeHbdeben medirse cuandoesté clínicamenteindicado (desarrollo de síntomas de anemia: astenia, disnea, taquicardia, etc.)y:

• Almenosunavezala˜noenpacientesconERCdeesta- dio3(FGe60-30ml/min/1,73m²).

• Almenos2vecesala˜noenpacientesconestadios4-5 quenoesténendiálisis(FGe<30ml/min/1,73m²).

• Almenoscada3mesesenpacientesconestadio5diá- lisis(ERC-5D)enhemodiálisis(HD)odiálisisperitoneal (DP).

b) EnpacientesconanemiaynotratadosconAEE-EPOdeben medirselosnivelesdeHbcuandoestéclínicamenteindi- cadoy:

• Al menoscada 3 meses en pacientes con ERC esta- dios3-5quenoesténendiálisis(ERC-ND)oestadio5D enDP.

• MensualmenteenpacientesconERC5DenHD.

c) EnpacientesconanemiaytratadosconAEE-EPOdeben medirselosnivelesdeHbcuandoesteclínicamenteindi- cadoy:

• Mensualmenteenlafasedecorrección.

• Enfasedemantenimiento:enpacientesconERC-ND almenoscada3mesesyenpacientesconERC-5Den HD mensualmente y cada 2 meses enpacientes con ERC-5DenDP.

• Elestudioinicialdelaanemiaquesesospechadeori- genrenaldebeincluirsiempre⁵:

--- Hemogramacompletoconhemoglobina,índicesde loshematíes(VCM, HCM),recuentoleucocitario(y diferencial)yrecuentoplaquetario.

--- Reticulocitosabsolutos.

--- Parámetros delmetabolismoférrico: hierro, ferri- tina, transferrina e índice de saturación de la transferrina.

--- VitaminaB₁₂yácidofólico.

EnpacientesconERC-5DenHDseaconsejaquelasmues- tras se obtengan inmediatamente antes de la sesión de diálisisyeneldíaintermediodelasemana.

Tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica

EltratamientodelaanemiaasociadaalaERCsebasaenla terapiaconhierroyAEE-EPO.

Indicacionesdelaferroterapia

El déficit de hierro es frecuente en pacientes con ERC y puedecausaranemiaehiporrespuestaalosAEE-EPO,porlo quedebecorregirseafindeasegurarunaoptimizacióndela eritropoyesis.Laadministracióndehierropuedeaumentar losnivelesdeHb(inclusoenausenciadeevidenciadeferro- penia)e, inclusoen algunospacientes, permiteconseguir losnivelesdeHb objetivo.Siel pacienterecibeAEE-EPO, tambiéndebenasegurarseestosparámetrosantesydurante eltratamiento,afindeconseguirunaadecuadarespuesta y reducir las dosis de AEE-EPO. Sin embargo, aunque el balanceriesgo-beneficioesfavorable,nodebeolvidarseque laferroterapiapresentariesgospotenciales(especialmente porvíaintravenosa)(tabla1).

Definicióndeldéficitdehierroenlaenfermedad renalcrónica

• Déficitabsoluto:deplecióndereservasférricas.Concen- traciónséricadeferritina<100ng/mleIST<20%.

Tabla1 Balanceriesgo-beneficiodelaferroterapia Beneficios Riesgos(especialmentedel

hierrointravenoso) Evitarodisminuir:

•Transfusiones sanguíneas

•Tratamiento conAEE-EPO

•Síntomas relacionados conlaanemiao ferropenia

Da˜noenpacientesindividuales:

•Reaccionesde hipersensibilidadyotras reaccionesagudas

•Sobrecargadehierro

•Aumentodelestrésoxidativo

•Aumentodelriesgode infección

•Riesgosdesconocidosdel hierrointravenosoalargoplazo

• Déficit funcional: IST<20% y una concentración de ferritina normal/alta. En este caso las necesidades de hierro para la eritropoyesis en la médula ósea exceden la capacidad de liberación desde el sistema retículo-endotelial.

Ferroterapia:indicacióndeltratamientoenpacientes conERC

a) Si existe un déficit absoluto de hierro (ferritina

<100ng/mleIST<20%).

b) Sise deseaunaumentode laconcentración deHb sin iniciarAEE-EPO yel IST es<25% yferritina<200ng/ml enERC-ND(oferritina<300ng/mlenERC-5D).

c) En pacientes con ERC que reciben tratamiento con AEE-EPO si se deseaun aumento delos niveles de Hb o reducir la dosis de AEE-EPO si el IST<30% y ferri- tina<300ng/ml.

Objetivos:ferritina200-500ng/ml;IST∼30%.

Durante el tratamiento con hierro, no deben supe- rarsedeformaintencionadaellímite deISTde30%yuna ferritina de500ng/ml, nienpacientesconERC-ND, como conERC-5D⁴.

La determinación de los parámetros férricos tras una tanda dehierrointravenoso debeserdeal menos15días después dela últimadosis de hierro intravenosopara ser fiables.

Administracióndehierrooral

En pacientes con ERC no diálisis o diálisis peritoneal se preferirá iniciar el tratamiento con hierro oral. Las dosis prescritas en un paciente adulto serán de alrededor de 200mg/díadehierroelementalrepartidoen2-3dosis(pre- ferentemente sales ferrosas por su mejor absorción), y preferentementeenayunas.

Losprincipalesproblemasasociados altratamiento con hierrooralenlaERCsonlaintoleranciagastrointestinal,los problemasdeabsorciónintestinalofaltadecumplimiento, loquepuedeobligararemitiralpacientealhospitalpara administrarelhierrodeformaintravenosa(tabla2).

Administracióndehierrointravenoso

En pacientes con ERC-no en diálisis la administración de hierrointravenosoestáindicadasi:

Tabla2 Compuestosdehierrooraldisponibles Compuestos Hierroelemento(mgpordosis) Compuestos

ferrosos(FeII).

Víaoral Ferroglicina

sulfato

FerroSanol^®,Ferbisol^®:100mg (cápsula),GlutaferroGotas^®: 30mg/ml

Hierrogluconato Losferron^®:80mg(comprimido) Hierrolactato CromatonbicFerro^®:37,5mg(vial

bebible)

Hierrosulfato FeroGradumet^®:105mg

(comprimido);Tardyferon^®:80mg (comprimido)

Compuestosférricos(FeIII).Víaoral Ferrimanitol

ovoalbúmina

Ferroprotina^®,Kilor^®,Profer^®,Syron^® 600:80mg(sobre)

Ferroprotina^®,Kilor^®,Profer^®,Syron^® 300:40mg(sobre)

Ferrocolinato Podertonicadultos^®:112mg(sobre) Hierro

succinilcaseína

Ferplex^®,Ferrocur^®,Lactoferrina^®: 40mg(vialbebible)

• Nosealcanzanlosobjetivosdeparámetrosférricoscon laferroterapiaoraldurante3mesesocuandoexistainto- leranciaomalabsorcióndehierrooral.

• Pacientes con anemiagrave y ferropenia enlos que se requiereunarespuestarápidadelaHb.

• Pacientes con procesos inflamatorios crónicos que muestren déficit funcional de hierro (IST<20% con ferritina normal-elevada), especialmente si requieren AEE-EPO.

EnpacientesconERC-5Denhemodiálisissiempre,yaque seconsideraimprobablequealcancenelobjetivoconhierro oral,dadosuselevadosrequerimientos,porloqueprecisa- rántratamientoconhierrointravenoso.

EnpacientesconERC-5Dendiálisisperitonealquepre- sentendéficitférricoabsolutoofuncional,especialmentesi recibenAEE-EPO.

Dadoque laferroterapiaintravenosarequieresuadmi- nistraciónenuncentrohospitalario,suindicaciónesmotivo deremisiónaNefrología⁵.

IndicacióndeltratamientoconAEE-EPOenla enfermedadrenalcrónica

Si tras descartar o corregir otras causas de anemia, el paciente presenta unos parámetros férricos adecuados y la Hb es ≤10g/dl, se remitirá al paciente a Nefrolo- gía para valorar el tratamiento con AEE-EPO (considerar Hb<11g/dlsielpacienteesjoven,activooconsíntomasde anemia). Los AEE-EPO están incluidos dentro del grupo de fármacos de dispensación hospitalaria para pacientes externos.

El nefrólogo deberávalorar losbeneficios yriesgos del tratamiento con AEE en un paciente anémico con ERC.

Comonormageneral,enelpacienteadultoconERCdeben

Tabla3 BeneficiosyriesgosdetratamientoconAEE-EPO Beneficios Riesgos

•Reduceelriesgo detransfusiones

•Mejoralos síntomasde anemia

•Mejorala calidaddevida

Riesgoenelpacienteindividual (p.ej.):

•Ictus

•Hipertensiónarterial

•Trombosisdelaccesovascular

•Progresióndelcáncer

buscarseobjetivos de Hb entre10 y 12g/dl con el trata- mientocon AEE,valorando síntomasycomorbilidades.No estáindicadalacorreccióntotaldelaanemia(Hb≥13g/dl) duranteeltratamientoconAEE-EPO,pornoasociarseauna mejoríadelpronósticoysíaunaumentodeefectosadver- sos(HTA, ictus, trombosis del acceso vascular, progresión delcáncer,etc.)^4,5(tabla3).

ElobjetivodeHbseindividualizaráparacadapaciente enfuncióndesuedad,gradodeactividadycomorbilidades asociadas,peronodebenalcanzarsevaloresdeHb≥13g/dl deformaintencionada.

Remisión a Nefrología por la indicación de anemia

LasindicacionesparalaremisióndeunpacienteconERCy anemiaserán(fig.1):

• Indicacióndeferroterapiaintravenosa(fallo/intolerancia delaferroterapiaoral).

• IndicacióndetratamientoconAEE-EPO.

• En el paciente tratado con AEE-EPO y Hb≥13g/dl o Hb≤9g/dlconfirmados(paraajustededosis).

Puntos clave

-Laanemiaesunacomplicaciónfrecuenteenpacientes con ERC(FGe<60ml/min/1,73m²),especialmenteen estadiosdeERC≥4.

-El diagnóstico de anemia de la ERC es un diag- nóstico de exclusión, por lo que se requiere des- cartar otras causas de anemia, especialmente la ferropenia.

-Si una vez corregidas todaslas causas deanemia el pacientepersisteanémico(Hb≤10g/dl),seleremitirá aNefrologíaparavalorareltratamientoconAEE-EPO.

TambiénseleremitiráaNefrologíasiexisteindicación deferroterapiaintravenosaosielpacienteestátratado conAEE-EPOypresentaHb≥13o≤9g/dlparaajuste dedosis.

Figura1 AlgoritmodeestudioyremisiónaNefrologíaporanemiadeorigenrenal.

Conflicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

Losautoresagradecenalasdiferentessociedadescientífi- caselapoyoylaimplicaciónenlarealizacióndelpresente documento.

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