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ÍNDICE
RESUMEN………..PAG 3
INTRODUCCIÓN……….…PAG 4
JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS……….PAG 9
METODOLOGÍA………..PAG 10
RESULTADOS………PAG 16
DISCUSIÓN……….PAG 21
LIMITACIONES DEL ESTUDIO……….PAG 24
CONCLUSIONES……….PAG 25
BIBLIOGRAFÍA……….PAG 26
Tabla 1……….PAG 11
Tabla 2……….PAG 13
Tabla 3……….PAG 14
3 Resumen
En la actualidad, la insuficiencia cardíaca es una de las causas principales de muerte en los países desarrollados y se considera que lo seguirá siendo en el futuro. Diversos estudios han mostrado que el ejercicio aeróbico mejora la calidad de vida de estos pacientes.
Objetivos
Esta revisión tiene como objetivo recopilar y actualizar el conocimiento actual sobre los programas de rehabilitación cardíaca domiciliaria, y sus posibles efectos beneficiosos sobre los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Se han valorado las posibles mejoras en la calidad de vida y en la condición física de los pacientes.
Metodología
Se realizó una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos online hasta febrero de 2020. Se llevó a cabo una revisión sistemática siguiendo la guía PRISMA. Al final de la búsqueda, 8 artículos cumplieron los criterios de inclusión y fueron seleccionados para esta revisión.
Síntesis de los resultados
Los programas de entrenamiento domiciliario han mostrado mejorías en la calidad de vida y en la capacidad física de los pacientes con insuficiencia cardíaca, en los artículos estudiados. Estos programas de rehabilitación se basan en ejercicio aeróbico, y algunos incluyen ejercicios de fuerza y resistencia. Además, se ha visto que no hay diferencias estadísticamente significativas en los parámetros estudiados entre los programas de ejercicios domiciliarios y los programas presenciales estándar.
Conclusión
Los resultados obtenidos parecen indicar que estos programas de entrenamiento son beneficiosos y seguros en los pacientes de insuficiencia cardíaca. A pesar de esto, debido a la gran heterogeneidad del tratamiento utilizado, no se pueden sacar conclusiones definitivas. Son necesarios más estudios que utilicen un protocolo similar y así poder avalar los resultados positivos obtenidos en este trabajo.
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Introducción
Insuficiencia cardiaca
Descripción
La Insuficiencia Cardíaca (IC) es una enfermedad crónica y degenerativa del corazón que hace que éste no tenga la suficiente fuerza para bombear sangre y por lo tanto de hacer llegar suficiente oxígeno y nutrientes al resto de los órganos. Puede manifestarse a cualquier edad, aunque la probabilidad de sufrirla aumenta con los años (1).
La insuficiencia cardíaca ocurre cuando el miocardio no puede bombear la sangre del corazón correctamente. Esto se denomina insuficiencia cardíaca sistólica o insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección reducida.
También puede ser debido a que el miocardio está rígido y no se llena de sangre correctamente. Esto se denomina insuficiencia cardíaca diastólica o insuficiencia cardíaca con una eyección preservada. La enfermedad puede afectar únicamente el lado derecho o el lado izquierdo del corazón. Más frecuentemente, ambos lados del corazón resultan comprometidos (2).
Según su forma de manifestarse, se clasifica en:
Insuficiencia Cardíaca Crónica: La enfermedad se va manifestando gradualmente, pero los síntomas se intensifican con el paso del tiempo. Es la más frecuente.
Insuficiencia Cardíaca Aguda: Los síntomas aparecen de forma repentina y son graves desde el principio. Con un tratamiento adecuado, los pacientes pueden mejorar rápidamente (3).
Etiología
Las causas más comunes de insuficiencia cardíaca son:
Enfermedad de las arterias coronarias: consiste en un estrechamiento o bloqueo de los pequeños vasos sanguíneos que suministran sangre y oxígeno al corazón. Esto puede debilitar el miocardio ya sea a lo largo del tiempo o repentinamente.
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Presión arterial alta no controlada, que puede llevar a que se presenten problemas de rigidez o eventualmente llevar al debilitamiento del músculo.
Otros problemas del corazón que pueden causar insuficiencia cardíaca son:
cardiopatía congénita, ataque cardíaco, valvulopatías, infecciones, arritmias, entre otras.
Además, hay otras enfermedades no relacionadas con la patología cardíaca que pueden causar o contribuir a la insuficiencia cardíaca como: amiloidosis, enfisema, hipertiroidismo, sarcoidosis, anemia grave, hipotiroidismo… (4).
Sintomatología
Los síntomas de la insuficiencia cardíaca más frecuentes son: tos, fatiga, debilidad, desmayo, inapetencia, pulso irregular o rápido, palpitaciones, disnea, hígado o abdomen inflamado, edema en pies y tobillos, y aumento de peso (2).
Epidemiología
Cerca del 1% de la población mayor de 40 años presenta insuficiencia cardíaca. La prevalencia de esta enfermedad se dobla con cada década de edad y se sitúa alrededor del 10% en los mayores de 70 años. Al igual que en otros países desarrollados, la insuficiencia cardíaca es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años y da cuenta, aproximadamente, del 5% de todas las hospitalizaciones. Se trata de una afección que aumenta con la edad y alcanza el 1% al año en los sujetos mayores de 65 años. La insuficiencia cardíaca es un trastorno progresivo y letal, aún con tratamiento adecuado. La insuficiencia cardíaca es la tercera causa de muerte cardiovascular en España, por detrás de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular (5).
Factores de riesgo
Hay diferentes factores de riesgo para la enfermedad:
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Cardíacos: síndromes coronarios agudos, taquicardias, bradicardias, hipertensión no controlada, miocarditis, embolia pulmonar aguda, insuficiencia valvular aguda, disección aórtica, taponamiento cardiaco.
No cardíacos: infecciones y estados febriles, exacerbación de la EPOC o asma, disfunción renal, anemia, hipertiroidismo, hipotiroidismo, ejercicio extenuante, tensión emocional, embarazo.
Relacionados con el paciente: mal cumplimiento de la medicación, aumento de consumo de sal o líquidos, cirugía, fármacos (p. ej., AINE, tiazolidinedionas), abuso de alcohol, obesidad (6).
Diagnóstico
Según las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica (ICC), existe una serie de puntos clave en el manejo diagnóstico de estos pacientes:
Diagnóstico según criterios clínicos.
Evaluación de la intensidad de los síntomas.
Establecer patologías subyacentes y coadyuvantes.
Identificar factores descompensadores de las exacerbaciones
Criterios diagnósticos de IC (Sociedad Europea de Cardiología):
Síntomas de IC (en reposo o con ejercicio): disnea, edema, fatiga.
Evidencia de disfunción cardiaca (preferiblemente por ecocardiografía), sistólica o diastólica (en reposo), y en casos dudosos.
Mejoría con el tratamiento para la IC.
Pruebas complementarias: electrocardiograma, radiografía de tórax, ecografía, pruebas de laboratorio… (7).
Tratamiento farmacológico
El objetivo del tratamiento de la insuficiencia cardiaca es el de disminuir los síntomas y aumentar la capacidad funcional del paciente, corregir las variaciones hemodinámicas y prevenir o retrasar el deterioro de la función
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cardíaca, así como mejorar en calidad y alargar la vida del paciente. A causa de la compleja fisiopatología de la IC y de su carácter progresivo, suelen emplearse combinaciones de fármacos que hacen posible una mejoría de los síntomas y el incremento de la supervivencia.
Algunos de estos fármacos son: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), diuréticos, digitálicos, bloqueadores beta, anticoagulantes, vasodilatadores, entre otros (8).
Cuidados personales
Una vez se ha diagnosticado la enfermedad, es importante un control de la evolución del paciente de forma periódica por parte de los especialistas. Es importante facilitarle información sobre su enfermedad y explicarle consejos para mejorar su salud como:
Evitar el consumo de alcohol y tabaco.
Mantener un estilo de vida activo físicamente, como caminar o bicicleta estática, siempre que estos ejercicios no estén contraindicados..
Bajar de peso si tiene sobrepeso.
Disminuir el colesterol
Descanso adecuado.
Todos estos consejos son importantes para evitar la progresión de la enfermedad y disminuir la morbimortalidad (2).
Rehabilitación cardiaca
La rehabilitación cardíaca se basa en un programa de ejercicio físico
supervisado para pacientes cardiópatas que incluye también educación para la salud, sobre nutrición y sobre la medicación que toman estos pacientes, para ayudarles a mejorar la capacidad de su sistema cardiovascular y mejorar su calidad de vida (9).
Los programas de rehabilitación cardíaca se componen de un equipo multidisciplinar, y su objetivo principal es el de reducir la comorbilidad de estos pacientes y de mejorar su estado físico, psicológico y social (10).
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Los efectos de la rehabilitación cardíaca basada en ejercicio aeróbico ya han sido probados en muchos estudios, ya sea en patologías como la
insuficiencia cardíaca (11) o en otras patologías cardíacas (12,13). En la mayoría de estudios su objetivo es la disminución de síntomas del paciente y la mejora de la calidad de vida.
Diversos estudios han mostrado que los programas de rehabilitación cardíaca basados en ejercicio aeróbico son seguros y efectivos a la hora de mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional en pacientes con insuficiencia cardíaca (14). La mayoría de los estudios sobre este tema se basan en una rehabilitación cardíaca presencial y supervisada, en muchos de ellos se demuestra una mejora en los síntomas de la insuficiencia cardíaca (15).
Como acabamos de indicar, el ejercicio físico controlado es una parte clave de la rehabilitación de pacientes con insuficiencia cardíaca, pero por distintos motivos, no todas las personas con esta patología tienen la posibilidad de asistir a un tratamiento presencial. Es por ello que la telerehabilitación puede ser una buena solución para llegar a más población que la necesita. La rehabilitación cardíaca domiciliaria en estos pacientes tiene un efecto positivo en la sintomatología y en la calidad de vida de estos pacientes, aún sin visitas continuas al hospital durante el tratamiento (16).
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Justificación
Como hemos visto, la insuficiencia cardíaca es un problema de salud con mucha importancia en la actualidad, ya que debido al envejecimiento de la población su prevalencia ha ido en aumento y va a seguir aumentando en los próximos años. Además, esta enfermedad es causante de un aumento de la morbilidad, y es una de las causas más importantes de pérdida de calidad de vida y de mortalidad en nuestro país. Es por ello que es importante mejorar el tratamiento de estos pacientes, combinando el tratamiento farmacológico, las visitas regulares al especialista y el ejercicio aeróbico, si no está contraindicado, para mejorar la función del corazón y reducir la sintomatología.
Además, debido a que la rehabilitación cardíaca presencial no puede llegar a todas las personas que la necesitan, la realización de este tratamiento desde casa puede ser una solución para llegar a un mayor número de pacientes. Por esta razón he optado por revisar la literatura sobre este tema para comprobar si este tratamiento es seguro y eficaz para mejorar la salud general de los pacientes con IC.
Objetivos
Tras describir los efectos positivos en la calidad de vida y en la capacidad física que tienen los programas de rehabilitación cardíaca en los pacientes con insuficiencia cardíaca, y los beneficios de realizar un entrenamiento a distancia, los objetivos de este estudio son:
Revisar de forma sistemática los distintos programas de rehabilitación cardíaca domiciliaria para pacientes con insuficiencia cardíaca presentes en la literatura.
Investigar si estos programas de entrenamiento domiciliario son efectivos para mejorar los niveles de calidad de vida y capacidad física en los pacientes con insuficiencia cardíaca.
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Metodología
Estrategia de búsqueda
Para realizar la revisión sistemática se ha seguido la metodología Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA) statement (17), incluyendo la tabla propuesta por PRISMA para la elección de los artículos incluidos. (Tabla 1)
La búsqueda bibliográfica se basó en las bases de datos electrónicas de Pubmed, PEDro, Dialnet, Alcorze y Cochrane hasta febrero de 2020. La estrategia de búsqueda fue restringida a aquellos ensayos clínicos aleatorizados en inglés o español, con los términos “randomized controlled trial”, “cardiac rehabilitation”, “aerobic exercise”, “home-based”,
“telerehabilitation”, “heart failure”, “quality of life”, “physical function”.
Selección de estudios
Se incluyeron los artículos en la revisión si cumplían los siguientes criterios de inclusión: ensayos clínicos aleatorizados publicados en los últimos 10 años, pacientes con insuficiencia cardiaca diagnosticada, comparación de un programa de entrenamiento domiciliario o a distancia con cuidados habituales/otro tipo de entrenamiento, valoración de la calidad de vida y de la capacidad física. Los criterios de exclusión de los artículos fueron:
insuficiencia cardiaca no controlada, otras patologías cardíacas asociadas, rehabilitación cardíaca presencial como grupo intervención, patologías musculo-esqueléticas asociadas, estudios que no estén en inglés o español, estudios de cohortes, estudios sin grupo control.
Tras realizar la búsqueda se obtuvieron 48 artículos con potencial para ser utilizados en la revisión, de los que se excluyeron 10 de ellos por estar duplicados y otros 12 que no podían ser revisados. De los 26 restantes se eliminaron 18 artículos que no cumplían los criterios de inclusión, para llegar a los 8 artículos que se usaron finalmente en la revisión sistemática.
(Tabla 1)
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Tabla 1: esquema propuesto por PRISMA para la elección de los artículos incluidos
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Evaluación de la calidad metodológica
Para valorar la calidad metodológica de los estudios seleccionados, se usó la escala PEDro (http://www.pedro.org.au), escala que ha demostrado su validez previamente (18).
La escala PEDro se basa en 11 ítems que valoran el rigor científico de los estudios seleccionados: criterios de selección (validez externa). Los ítems que valoran la validez interna son: asignación aleatoria, asignación oculta, comparabilidad de base, cegamiento del sujeto, cegamiento del terapeuta, cegamiento del evaluador, seguimiento, intención de tratar, análisis entre grupos y medidas de puntuación y variabilidad. Para la puntuación final se utilizaron solo los criterios de validez interna, los puntos sólo se otorgan cuando el criterio se cumple claramente.
En la escala PEDro no se define una clasificación concreta de los artículos según la puntuación obtenida, pero hay diversos estudios que han valorado clasificar los artículos según la puntuación obtenida. Si la puntuación es mayor de 5 es un estudio de calidad alta, de calidad moderada si la puntuación es 4 o 5, y de calidad baja si es menor a 4 (19). En esta revisión sistemática se ha seguido estos criterios para clasificar los estudios. Los resultados se pueden ver en la Tabla 2. De los 8 artículos seleccionados, 1 es de calidad baja, 3 de calidad moderada y 4 de calidad alta. La media de calidad de los artículos es de 5,4, los criterios de asignación aleatoria, comparabilidad de base y medidas de puntuación y variabilidad se cumplieron en todos los artículos seleccionados. Por otra parte, los criterios de cegamiento del sujeto y del terapeuta no se cumplieron en ningún artículo, debido a las características de la intervención.
Las principales características de los estudios seleccionados se pueden observar en la Tabla 3:
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Tabla 2: escala PEDro para evaluar la calidad metodológica de los estudios
Estudio (año) Cegamiento
del evaluador
Seguimiento Intención de tratamiento
Análisis entre grupos
Medidas de puntuación y
variabilidad
Total Asignación
aleatoria
Asignación oculta
Comparabilidad de base
Cegamiento del sujeto
Cegamiento del terapeuta
Bernocchi et al 2018 Servantes et al 2012
Hwang et al 2017 1 Piotrowicz et al 2015 Peng et al 2018 Chien et al 2011 Chen et al 2018 Piotrowicz et al 2010
0 1 1 5
1 1 1 0 0 1
0 1 0 0 0 1 (96,4%)
0 (84%) 0 1 1 6
0 1 (86,3%) 1 1
1 0 1 0 0
1 1
1 1
1 0 0 1
0 (49,34%) 1 (86,19%) 0 (72,33%) 1 (90%) 1 (92,46%)
0
6 1
1 1 1
0 0 0 1
1 1
0 0 0 0
1 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
1 8
3
1 5
1
1 6
4 0
1 1 1 1
1
1
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Estudio Población Inclusión/exclusión Intervención Telerehabilita- ción
Medición resultados
Resultados
Piotrowicz et al., 2015
Nºinicial 111 Abandonos 4 -GC: 31H, 1M.
EM: 62.1(12,5) -GI: 64H, 11M.
EM: 54.4(10,9)
IC desde hace 3 meses.
FEVI: ≤40%.
NYHA II-III.
Clínicamente estables.
No contraindicaciones entrenamiento.
Otras patologías cardíacas asociadas.
Lesiones
musculoesqueléticas o neurológicas.
-GC: consejos mejora estilos de vida, prescripción de entrenamiento sin supervisión.
-GI: 8 semanas ejercicio domiciliario (calentamiento, entrenamiento caminata nórdica, relajación). 5 sesiones-semana al 40-70% FC de reserva.
Se entrega aparato para medir ECG y PA, contacto directo con el centro en directo.
Comunicación mediante teléfono antes de realizar el entrenamiento.
Ejercicio individualizado.
Calidad de vida: SF-36 Capacidad física:
6MWT.
Valoración al finalizar programa (8 semanas).
Mejora en el SF- 36 en el GI (P=0,001). Mejora significativa en el 6MWT (P=0,04).
Peng et al., 2018
Nºinicial 98 Abandonos 15 -GC: 30H, 19M Edad: 68%>60 -GI: 28H, 21M Edad: 71%>60
IC hace 3 meses. NYHA I-III. Condición médica estable. Capacidad de usar un Smartphone.
Otras patologías cardíacas asociadas, dificultades para realizar entrenamiento, enfermedad mental.
-GC: consejos mejora estilos de vida, visitas regulares al médico.
-GI: 8 semanas, 3 sesiones-semana andar, último mes ejercicios de fuerza.
40-70% FC reserva
Comunicación por webcam con Smartphone. Uso de Wechat software para la monitorización de la FC.
Calidad de vida:
MLHFQ.
Capacidad física:
6MWT.
Valoración a las 8 y a las 24 semanas
Mejora entre grupos MLHFQ (P=0.005), mejor a los 4 meses.
6MWT: mejora entre grupos (P<0,01)
Chien et al., 2011
Nºinicial 51 Abandonos 7 -GC: 18H, 9M EM: 59(16) -GI: 20H, 4M EM: 57(16)
IC hace 6 meses. NYHA I-III. Estable desde hace 3 meses.
Problemas psiquiátricos, patologías neurológicas, respiratorias o del aparato locomotor.
-GC: se les aconseja mantener su actividad física habitual.
-GI: 8 semanas, 3 sesiones-semana durante 30 minutos de caminar.
Monitorización por parte del propio paciente, previamente instruidos.
Seguimiento continuado por teléfono.
Calidad de vida:
MLHFQ.
Capacidad física:
6MWT.
Valoración a las 8 semanas.
Mejora
estadísticamente significativa en la escala MLHFQ y en el 6MWT.
Chen et al., 2018
Nº inicial 75 Abandonos 38 -GC: 14H, 4M EM: 60(16) -GI: 17H, 2M EM: 61(11)
Diagnóstico IC.
FEVI<50%. NYHA: I-III.
Problemas en el aparato locomotor, embarazo, FEVI>50%.
-GC: mantener actividad física previa.
-GI: 1 semana ejercicio supervisado, después 12 semanas, 3 sesiones-semana de 30 min.
Caminar/bicicleta, 60- 80% FCmax, Borg máximo 12-13.
Monitorización por parte del propio paciente, control del paciente cada 2 semanas.
Calidad de vida:
MLHFQ.
Capacidad física:
6MWT.
Valoración a las 12 semanas.
6MWT y MLHFQ no mejoran en GC. En GI mejora significativa condición física (P=0,03) y calidad de vida (P<0,01).
Piotrowicz et al., 2010
Nºinicial 152 Abandonos 21 -Rehab estándar: 53H, 3M. EM: 60(9) -Rehab domicilio:
64H, 11M.
EM: 56(11)
IC desde hace 3 meses.
FEVI: ≤40%.
NYHA II-III.
Clinicamente estables.
Otras patologías cardíacas asociadas.
Lesiones
musculoesqueléticas o neurológicas.
Ambos grupos:
calentamiento 10 min, ej aeróbico10-30 min durante 8 semanas, 3 sesiones- semana. 40-70%
FCmax, Borg 11.
-Rehab. Estándar:
bicicleta modo interválico.
-Rehab. Domicilio:
cinta modo continuo.
Se entrega aparato para medir ECG y PA, contacto directo con el centro en directo.
Comunicación mediante teléfono antes de realizar el entrenamiento.
Ejercicio individualizado.
Calidad de vida: SF-36.
Capacidad física:
6MWT.
Valoración al final del tratamiento (8 semanas)
6MWT y calidad de vida mejoraron en ambos grupos de forma significativa. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre grupos.
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Tabla 3: Principales características de los estudios seleccionados. GC: grupo control. GI: grupo intervención. EM: edad media. H: hombre. M: mujer. ECG:
electrocardiograma. PA: presión arterial. FC: frecuencia cardíaca. 6MWT: six meters walk test. MLHFQ: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. SF-36:
Medical Outcome Survey Short Form 36.
ción resultados
Bernocchi et al., 2018
Nºinicial 112 Abandonos 31 -GC: 42H, 14M EM: 70(9) -GI: 50H, 6M EM: 71(9)
Diagnóstico IC.
NYHA II-IV y EPOC desde hace 12 meses.
Limitaciones actividad física por causas no relacionadas a IC o EPOC. Deterioro cognitivo severo o esperanza de vida corta.
-GC: programa de cuidados estándar, O2, medicación habitual.
-GI: consejos dieta y estilo de vida.
Entrenamiento personalizado 15-45 min, bici estática, 30 min ej. Fuerza. 3- 7 sesiones-semana durante 4 meses
Entrega y uso de pusioxímetro y ECG portátil, contacto continuo con el centro ante cualquier suceso.
Calidad de vida: MLHFQ Condición física: 6MWT.
Valoración al acabar el programa de entrenamiento (16 semanas) y 6 meses después.
Mejora significativa calidad de vida entre grupos en MLHFQ (P=0,0007).
Mejora en 6MWT (P=0,004).
Grupo intervención mantiene las mejoras 6 meses después.
Servantes et al., 2012
Nºinicial 50 Abandonos 5 -G1(aeróbico):
8H, 9M EM:
52(10) -G2
(aeróbico+ej.fu- erza): 8H, 9M EM: 51(10) -G3(control):
5H, 6M. EM:
53(8)
Edad 30-70 años, NYHA II-III, estables desde hace 3 meses.
FEVI<40%, VO2<20ml/kg/min.
Apnea del sueño, capacidad realizar el entrenamiento.
Otras patologías cardíacas, EPOC, claudicación EEII, problemas psiquiátricos o del aparato locomotor.
-G1 y G2 aeróbico, 3 sesiones-semana 2 primeros meses, 3er mes 4 por semana.
Calentamiento, 30- 45 min andar, enfriamiento.
-G2 fuerza 3 ej.
EESS y 4 ej EEII, aumento progresivo.
-G3: visitas semanales médico para controlar IC.
Instrucción a los pacientes para medir PA, Borg y FC.
Contacto con centro semanalmente.
Intensidad entrenamiento según prueba esfuerzo.
Calidad de vida: MLHFQ.
Condición física: fuerza y resistencia de cuádriceps e isquiosurales a 60º y 180º.
Con
calentamiento previo.
Valoración al finalizar el entrenamiento (12 semanas)
Mejora significativa MLHFQ en grupos 1 y 2 (P<0,001) Mejora fuerza y resistencia grupos 1 y 2 respecto al 3 (P<0,001). Mejora significativa en el grupo 2 respecto al 1.
Hwang et al., 2017
Nºinicial 53 Abandonos 4 -GC: 21H, 8M EM: 67(11) -GI: 19H, 5M EM: 68(14)
>18 años. IC confirmada con ECG.
Contraindicación para realizar ejercicio físico (estenosis aórtica).
>1hora de domicilio al centro. No tener un acompañante en casa a la hora de realizar el entrenamiento
-GC: rehabilitación estándar durante 12 semanas, 2 sesiones-semana de 1 hora
(calentamiento, ej.aeróbico y fuerza, enfriamiento).
-GI: mismos ejercicios que en el GC, realizados de forma domiciliaria.
Realización del ejercicio por videoconferencia feedback en directo.
Se hace entrega de
esfingomanóme- tro y
pulsioxímetro con instrucciones para su uso
Calidad de vida: MLHFQ.
Condición física: 6MWT.
Mediciones a las 12 semanas y a las 24 semanas.
Ambos grupos tuvieron mejoras significativas en la calidad de vida, sin diferencias entre grupos.
6MWT mejora en ambos grupos sin diferencias significativas entre grupos.
GI mejor tasa de asistencia que GC.
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Resultados
Población de estudio
Entre todos los estudios escogidos, participaron una suma de 702 pacientes, de los cuales completaron el estudio 577 personas. En 7 de los 8 artículos seleccionados (todos menos el de Servantes et al.) hubo mayor proporción de pacientes varones que mujeres. En todos los artículos seleccionados la media de edad de los participantes era mayor a 50 años, y en 4 de los 8 estudios la edad media era de 60 años o mayor.
Criterios de inclusión/exclusión
En todos los estudios seleccionados se especificaron como uno de los criterios de inclusión el diagnóstico claro de insuficiencia cardíaca, con un mínimo de 3 meses desde que se diagnosticó, y que en el presente estuviera estabilizada clínicamente. Además en los estudios de Bernocchi et al. y de Servantes et al. se añadió el diagnóstico de EPOC y apnea del sueño, respectivamente.
En 7 de los estudios seleccionados se utilizó como criterio de inclusión la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA), que ordena a los pacientes con insuficiencia cardíaca en 4 niveles, según su capacidad funcional. Esta escala varió como criterio de inclusión en los diferentes estudios:
NYHA II-III en los estudios de Piotrowicz et al. 2015, Servantes et al.
y Piotrowicz et al. 2010.
NYHA I-III en los estudios de Peng et al., Chien et al. y Chen et al.
NYHA II-IV en el estudio de Bernocchi et al.
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) fue incluida como criterio en 4 estudios, en 3 de ellos (Piotrowicz et al., 2015, Servantes et al.
y Piotrowicz et al. 2010) el criterio fue de menor o igual al 40%, mientras que en el estudio de Chen et al. el criterio fue menor del 50%.
En cuanto a los criterios de exclusión de los estudios seleccionados, en la mayoría de los artículos estudiados se especificó la presencia de otras
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patologías cardíacas como angina inestable, infartos agudos de miocardio, etc. También se excluyeron a los pacientes con IC no controlada. Otro criterio que se tuvo en cuenta en todos los estudios fue la presencia de contraindicaciones para el ejercicio, como lesiones importantes musculoesqueléticas, patologías neurológicas serias y afectaciones psiquiátricas que impidieran el correcto desarrollo del tratamiento.
Intervención
En los estudios de Piotrowicz et al. publicado en 2015, Peng et al., Chien et al., Bernocchi et al., Chen et al. y Servantes et al. se comparó el programa de entrenamiento domiciliario con un grupo control que se basó en los cuidados habituales con visitas regulares al médico, mantener su actividad física habitual, consejos sobre estilos de vida saludables, etc. Por otro lado, en los estudios de Piotrowicz et al. publicado en 2010 y Hwang et al., se comparó el programa de entrenamiento domiciliario con un programa de entrenamiento presencial estándar, para ver si hay diferencias en cuanto a la eficacia de los distintos tratamientos de rehabilitación cardíaca.
Tan sólo en 4 de los artículos estudiados se dejó claro el intervalo de frecuencia cardíaca que se buscó con el entrenamiento, siendo en los estudios de Piotrowicz et al. de 2015 y en el de Peng et al. de 40-70% de la frecuencia cardíaca de reserva. En el artículo de Chen et al. era de 60-80%
de la frecuencia cardíaca máxima (FCMax), y en el de Piotrowicz et al.
publicado en 2010 era del 40-70% de la FCMax.
En cada estudio se propuso un programa de entrenamiento diferente, pero común a todos fue la realización de ejercicio aeróbico; en algunos estudios se añadieron ejercicios de fuerza y ejercicios de calentamiento/
enfriamiento. El ejercicio aeróbico varía según el estudio, en los de Peng et al., Servantes et al. y Chien et al. se escogió caminar durante 30 minutos como ejercicio aeróbico, 3 veces a la semana. En el estudio de Piotrowicz et al. publicado en 2015 se incluyó la variante de la caminata nórdica como ejercicio aeróbico (5 días-semana), mientras que en el de Chen et al. se dejó escoger a los pacientes entre caminar o realizar bicicleta estática, con 3 sesiones a la semana de 30 minutos, aunque previamente se realizó una
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semana de sesiones presenciales supervisadas. El estudio de Bernocchi et al. propuso la bicicleta estática como ejercicio aeróbico, de 3-7 sesiones por semana.
En los estudios de Piotrowicz et al. de 2010 y de Hwang et al. se comparó el programa de ejercicio domiciliario con otro programa de entrenamiento estándar. En el caso del primero el entrenamiento consistió en 10-30 minutos de ejercicio aeróbico, siendo de bicicleta estática en modo interválico en el grupo control y de cinta de andar de forma continua en el grupo intervención (domiciliario), realizando en ambos casos 3 sesiones por semana. En el caso de Hwang et al. se propuso 2 sesiones a la semana de 1 hora, contando con ejercicios de fuerza y calentamiento además del ejercicio aeróbico (andar/bicicleta), siendo igual para el grupo control y el intervención, lo único que cambia es que el grupo intervención lo realizó de forma domiciliaria.
Además del ejercicio aeróbico, en algunos estudios se añadieron ejercicios de fuerza. En el trabajo de Peng et al. se añadieron en el 2ºmes de entrenamiento, en los estudios de Bernocchi et al. y Hwang et al. los ejercicios de fuerza se realizaron durante todo el entrenamiento. Por otra parte, en el estudio de Servantes et al. hubo dos grupos intervención;
ambos cuentan con un calentamiento, ejercicio aeróbico y un enfriamiento, durante 3-4 veces a la semana a lo largo del entrenamiento (12 semanas);
el 2º grupo intervención añadió ejercicios de fuerza de los miembros superior e inferior.
Telerehabilitación
La clave de estos estudios es la forma en la que pusieron en marcha la rehabilitación a distancia, de forma que ésta fuera segura y no peligrara la seguridad de los pacientes. Es importante tener controladas las constantes vitales durante el entrenamiento, principalmente la frecuencia cardíaca (importante también para adaptar la carga de entrenamiento), la presión arterial y el latido cardíaco mediante un electrocardiograma.
En todos los estudios se hizo hincapié en enseñar a los pacientes a medir sus propias funciones vitales, como son la presión arterial y la frecuencia
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cardíaca, para que se pudieran medir sus constantes antes, durante y después del entrenamiento, y ante cualquier suceso. Además, en el estudio de Servantes et al., se instruyó a los pacientes sobre el Borg como medida del esfuerzo percibido durante el ejercicio.
En los estudios de Hwang et al., Bernocchi et al., Piotrowicz et al. y Peng et al. se hizo entrega de aparatos para controlar las funciones vitales, y además se les instruyó sobre su uso a los participantes del estudio. En todos los estudios hubo una comunicación vía teléfono con el centro, ante cualquier suceso y antes de comenzar el entrenamiento para evitar situaciones de riesgo. Además, en los estudios de Piotrowicz et al. publicado en el año 2010 y el de Piotrowicz et al. en el 2015, se añadió un feedback en directo de las constantes vitales con el centro. En los estudios de Hwang et al. y de Peng et al. se realizó una conexión en directo vía webcam para poder controlar el ejercicio en tiempo real.
Medición resultados
Los ítems que hemos estudiado en este trabajo son los de calidad de vida y de capacidad física.
Calidad de vida: se utilizó la escala Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) en 6 de los 8 artículos seleccionados para medir la calidad de vida de los participantes; se trata de una escala de 21 ítems que miden la calidad de vida relacionada con la salud. En los 2 artículos restantes se utilizó la escala SF-36 (Medical Outcome Survey Short Form 36); se trata de un cuestionario que ofrece una perspectiva general del estado de salud que contiene 36 preguntas.
Condición física: en 7 de los 8 artículos se usó el 6MWT o test de la marcha de los 6 minutos, consistente en medir la distancia máxima que recorre un sujeto durante 6 minutos. En el artículo de Servantes et al., para medir la condición física, se utilizó la fuerza de cuádriceps e isquiosurales. Se realizó un calentamiento (5 minutos en bicicleta estática), y luego se hicieron mediciones a 60º y 180º, para acabar con un enfriamiento en bicicleta estática.
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En 4 de los artículos estudiados (Piotrowicz et al. del año 2015, Peng et al., Chien et al. y Piotrowicz et al. del año 2010) se realizaron las mediciones, además de al comienzo, a las 8 semanas (duración del entrenamiento). En otros 3 artículos se midió a las 12 semanas (Chen et al., Hwang et al. y Servantes et al.), por último, en el artículo de Bernocchi et al. se realizaron las mediciones a las 16 semanas. Además, en los artículos de Hwang et al., Peng et al. y Bernocchi et al., se realizaron mediciones tiempo después de finalizar el tratamiento, para ver los efectos del entrenamiento prolongados en el tiempo, 12, 16 y 24 semanas después de finalizar el tratamiento, respectivamente.
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Discusión
En este estudio se ha analizado la efectividad de los programas de rehabilitación cardíaca domiciliaria para mejorar la calidad de vida y la capacidad física de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Para ello, hemos analizado los 8 artículos seleccionados, para comprobar si obtienen mejoras estadísticamente significativas (P<0,05) en estos parámetros tras haber participado en un programa de entrenamiento domiciliario basado en ejercicio aeróbico.
En la mayoría de los estudios se obtuvieron mejoras estadísticamente significativas, como en los estudios de Peng et al., Chien et al., Bernocchi et al. y Servantes et al., en ellos se obtuvieron mejoras en la calidad de vida y en la capacidad física en el grupo intervención respecto al grupo control (cuidados personales). Estos beneficios también se consiguieron en los estudios de Piotrowicz et al., publicado en 2015, y en el de Chen et al., aunque no se realizó comparación entre grupos.
Por otra parte, también se obtuvieron mejoras en los estudios que compararan programas presenciales con los domiciliarios, es el caso de los estudios de Piotrowicz et al. publicado en 2010 y en el de Hwang et al. En ellos tanto en el grupo presencial, como en el grupo domiciliario, hubo mejora significativa en la calidad de vida y en la capacidad física respecto al comienzo, sin diferencias significativas entre grupos. Además, en el estudio de Hwang et al., el grupo de entrenamiento domiciliario obtuvo una mejor tasa de asistencia respecto al grupo de entrenamiento presencial. Estos resultados reflejan que el entrenamiento domiciliario es seguro y consigue mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
La capacidad física mejoró en todos los artículos seleccionados, aunque esta mejora fue más importante en aquellos artículos que incluyeron ejercicios de fuerza en su programa de tratamiento.
Los datos obtenidos de este trabajo se corresponden con los obtenidos en otros estudios que utilizan los programas de entrenamiento domiciliario en otras patologías cardíacas; como los estudios de Varnfield et al. (12) y de Li
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et al. (13). En estos estudios también se obtuvieron mejoras estadísticamente significativas en la calidad de vida y en la capacidad física de los pacientes estudiados.
Los resultados de este trabajo coinciden con otras revisiones sobre este tema como la de Anderson et al. (20); en la cual se muestra una mejora significativa de la calidad de vida y de la capacidad física con la rehabilitación cardiaca domiciliaria. Además, en este estudio no se observaron diferencias significativas entre un programa de entrenamiento domiciliario respecto a un programa presencial. Esta revisión sistemática muestra también que los programas domiciliarios tienen una mejor adherencia al tratamiento que los programas presenciales.
Por otra parte, en la revisión realizada por Chien et al. (21), no observó mejoras en la calidad de vida de estos pacientes, aunque sí que demostró una mejora en la capacidad física. Esta revisión, publicada en el año 2008, no pudo demostrar que los programas de entrenamiento domiciliario produjeran beneficios estadísticamente significativos en la calidad de vida de pacientes con IC.
Los artículos que se han seleccionado para este trabajo se han mostrado eficaces a la hora de mejorar los dos parámetros elegidos, en los pacientes estudiados. Por otra parte, la intervención llevada a cabo en estos artículos es muy heterogénea, variando en su duración, en las sesiones semanales, en el ejercicio aeróbico usado, entre otras. Debido a esto, no se pueden sacar resultados concluyentes sobre los beneficios de estas intervenciones en los pacientes con IC.
En estos artículos estudiados, la rehabilitación cardíaca domiciliaria se ha mostrado beneficiosa para estos pacientes, además, en comparación con una rehabilitación estándar presencial, no se han encontrado diferencias importantes en sus efectos sobre los pacientes con esta patología.
Los programas de entrenamiento domiciliarios pueden servir para llegar a mayor cantidad de población con patología cardíaca, en comparación con los programas presenciales que tienen unos recursos más limitados para llegar a la población. Estos programas a distancia pueden ser útiles para tratar
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pacientes con patologías más leves y estables, de forma que se puedan beneficiar del tratamiento sin tener que asistir a un hospital. Como ya comentamos en la epidemiología, se prevé un aumento de la incidencia de esta patología en las próximas décadas; y por ello es importante desarrollar un tratamiento que llegue a más personas y que sea seguro y eficaz.
Por otra parte, es importante que estos estudios demuestren que la intervención llevada a cabo es segura para los pacientes, llevando un control sobre la situación de los sujetos que forman parte del estudio.
Son necesarios más estudios sobre este tema, con protocolos más estandarizados y compartiendo duración del programa, sesiones semanales, tipo de ejercicio aeróbico, etc., para poder sacar conclusiones más claras sobre los beneficios de este tratamiento en pacientes con IC. También se necesitan futuras investigaciones que determinen el tipo de ejercicio aeróbico más beneficioso, la forma de hacer la Telerehabilitación más segura, etc., para mejorar los estudios actuales sobre este tema.
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Limitaciones del estudio
Esta revisión sistemática tiene varias limitaciones. En primer lugar, este trabajo se realizó por un sólo revisor, mientras que otros estudios de mayor calidad de investigación usan 2 o más revisores independientes. Además, se incluyeron artículos con una calidad metodológica deficiente (escala PEDro
< 6).
Por otra parte, no se incluyeron artículos en idiomas que no fueran inglés o español, excluyendo todos los artículos que no estuvieran en estos idiomas, lo que provoca un sesgo de idioma. Además, esta revisión sólo ha contado con 8 artículos estudiados, que es un número insuficiente para sacar resultados concluyentes.
Otro aspecto a tener en cuenta es que no se incluyeron revisiones sistemáticas en el estudio; y los artículos que se seleccionaron fueron demasiado heterogéneos, impidiendo obtener evidencias claras.
Otra limitación del estudio fue no haber conseguido el cegamiento de los pacientes y de los terapeutas que controlaron el programa. Esto puede haberse debido a las características de la intervención y del grupo control, haciendo que baje considerablemente la calidad metodológica de los estudios. Además, el cegamiento del evaluador sólo se consiguió en los estudios de Peng et al. y de Hwang et al.
Por último, la literatura existente sobre este tema es aún limitada, por lo que se necesitan más artículos relacionados para poder sacar unos resultados más concluyentes.
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Conclusiones
Este estudio muestra que la rehabilitación cardíaca domiciliaria puede ser una buena opción para tratar la insuficiencia cardíaca, como forma de llegar a un mayor número de población. A pesar de esto, no se pueden sacar resultados concluyentes debido a la poca cantidad de estudios sobre este tema en la literatura y a la heterogeneidad de los artículos seleccionados.
El ejercicio aeróbico personalizado se ha mostrado beneficioso para los pacientes cardiópatas en general y para la insuficiencia cardíaca en particular. Este tipo de ejercicio ha demostrado ser eficaz para mejorar la calidad de vida y la capacidad física de los pacientes con IC.
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