GacSanit.2021;35(2):107–108
Editorial
Salud pública, atención primaria y salud comunitaria:
tres ramas del mismo árbol
Public health, primary health care and community health:
three branches from the same tree Javier Segura del Pozo
MadridSalud,AyuntamientodeMadrid,Madrid,Espa˜na
Cuandoescriboestaslíneas estamosenunafasedelafronta- mientodelapandemiadeCOVID-19enlaquehaymuchasvoces queaboganporlanecesidaddeunestrechotrabajoencomúnentre atenciónprimariaysaludpúblicaparaladetecciónoportunade nuevoscasosdelaenfermedadyelcontroldelatransmisióncomu- nitariadelcoronavirus.Asimismo,seestáanimandoalaatención primariaasalirdesuobligadoretraimiento«intramuros»delos últimos3mesespara«ponerselasbotas»delasaludcomunitaria1 yapoyaralasvaliosasredescomunitariasdeapoyomutuoquehan florecidoestosmesesennuestrosbarriosypueblos2.
Lanecesidaddetrabajardeformamáscoordinadaentrelaaten- ciónprimariaylasaludpúblicaesuntemarecurrenteenlosúltimos a˜nosyhadadolugararíosdetinta.Asimismo,elempe˜noenno renunciaralaorientacióncomunitariadelaatenciónprimariaviene delejos.Bastarecordarlastendencias,afortunadamentenoconso- lidadas,deeliminarelsegundoapellidodelaespecialidadMedicina FamiliaryComunitaria,oquelarecienteestrategiadelMinisterio deSanidadsellame«MarcoestratégicoparalaAtenciónPrimaria yComunitaria»3,dandoaentendernotantoquesondosentidades diferentescomoquehayquenombrarexpresamentealainvisibi- lizadasaludcomunitaria.
Elcasoesqueparamuchosprofesionales,ypartedelapobla- ciónysusrepresentantes,sehacreadolasensacióndequesalud pública,atenciónprimariaysaludcomunitariasonesencialmente distintas,provenientesdemuydiferentesgalaxias.Sinembargo, lastrestienenunorigencomún:elnacimientodelaurbanización, laindustrializaciónylaclaseproletaria,aprincipiosdelsigloxix;
fenómenosquetrajeronconsigoelnacimientodeloquehoylla- mamossaludpública,queasumiódistintasformasdeexpresión.
Porunaparte,la«higienesocialourbana»,quepretendíaafrontar lapreocupaciónporlosriesgosasociadosalhacinamientodelas clasespopularesenlos«barriosbajos»delasciudades.Lasegunda formafuelallamada«medicinadelostrabajadores»,querespon- díaalanecesidaddetenerobrerosmásaptosysanos.Asínacieron losdispensariosylossegurosdeenfermedaddelasempresas,los sindicatosy,finalmente,delEstado4.
Estasdosramasfuerontomandodesdeentoncesdoscaminos diferentesydifícilmenteconvergentes:porunlado,la atención clínicadelamedicinadelostrabajadoresproporcionadaporlos segurosmédicos,conviviendoconlasanidadprivada;porotro,la higieneurbanaosocialinteresadaenlosaspectosmásambienta-
Correoelectrónico:javier.seguradelpozo@gmail.com
lesysociales,yposteriormentebacteriológicosyeugenésicos,de lasalud.Seconsolidólaseparaciónentremedicinaehigiene,entre terapéuticayprevención,entreloindividualylocolectivo.
Esta«higiene»fuetomandodiferentesnombres,dependiendo delcontextoydelasmodasacadémicas5:delahigienesocialala medicinasocial,quefuesustituidaporlamedicinacomunitariaen lospaísesanglosajones,porlaconnotaciónnegativadeladjetivo
«social»evocadordelsocialismo,ydeahísepasóala«publichealth», especialmenteenlos EstadosUnidos,que setradujo alespa˜nol como«saludpública»yqueacabóimponiéndosemundialmenteen elléxicoprofesional.EnlospaísesdeLatinoaméricaseusóhasta hacepocoeltérmino«salubridad»6.
Siguiendo estos renombramientos, podríamos pensar que la pujanzaadquiridaporeltérmino«saludcomunitaria»apartirde laDeclaracióndeAlmaAta(1978)solosedebeaunmerocam- bioestratégico denombredela saludpública,aunqueconuna obvia finalidad integradora delas dos ramasoriginarias. Si fue así,podríamosespecularquelaespecialidaddeMedicinaFamiliar yComunitaria,quehatenidounpapeltanpreponderanteenla reformadelaatenciónprimariaenEspa˜na,juntoconlaenferme- ría,podríahabersellamadoMedicinaFamiliarySocialoMedicina FamiliarySaludPública.
Sinembargo,eladjetivo«comunitario»fueadquiriendoalgunos maticesyresonanciaspropiasdegrancalado;asaber,fueasociadoa losconceptosdeterritorialidadyparticipaciónpopular.Esteúltimo tuvobastantequeverconlosmovimientosdedesarrollocomunita- rioenLatinoaméricadelosa˜nos1960,alrededordelascorrientesde educaciónpopular(PaoloFreire)ydelestablecimientodeunarela- ciónmáshorizontalentrelaciudadaníaylosequiposdesalud.En cuantoalaterritorialidad,recordemosquesedenominó«centros desaludcomunitaria»aloscentrosdesaludquenacieronenlos barriosylosdistritosdelasgrandesciudadesdelosEstadosUnidos durantelasdosprimerasdécadasdelsigloxxparaatenderalas comunidadesdeinmigrantesnoangloparlantes7.
Posteriormente,enelperiododeentreguerras,hayvariosinten- tos depromocionar sistemasde saludlocaleso nacionales que aunaranlaatenciónclínicaconlaprevención.ComodiceRodrí- guezOca˜na8,esenesteperiodocuandoseproduceconrotundidad lasuperacióndelasaludpúblicacomosinónimodesaneamiento, orientadahaciael medio,auna prácticaquesefija tambiénen las personas para incluir los exámenes en salud (puericultura,
https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.07.004
0213-9111/©2020SESPAS.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc- nd/4.0/).
108 J.SeguradelPozo/GacSanit.2021;35(2):107–108 medicinaescolar...)y lasrutinas antituberculosas, antivenéreas,
antipalúdicas, etc. Mención especial merece la obra social del núcleosalubristamásdinámico dela OrganizaciónSanitariade laLiga de Naciones(LNHO), comoAndreasStampar y Ludwick Rajchman8,onuestroinjustamenteolvidadoMarcelinoPascua9.
DespuésdelaIIGuerraMundial,elnacimientodelaOrganiza- ciónMundialdelaSalud,herederadelaLNHO,supusounanueva oportunidaddeponerenmarchaestedobleobjetivodegarantizar elderechoalaasistenciasanitariayalasalud.Sinembargo,como noscuentaJamesGillespie,hubounaimportanteoposicióndelos EstadosUnidosydelReinoUnido,presionadosporlapoderosay reciénconstituidaAsociaciónMédicaMundial(colegiosmédicos),a queseincluyeseenlaprimeraAsambleaMundialdelaSalud(1948) lacuestióndelossistemasdeseguridadsocial,talcomodefendían laOrganizaciónInternacionaldelTrabajoyelmovimientoobrero.
Llegamosa AlmaAta enmediodeestabatallaentre losblo- quesdelospaísescapitalistas,socialistasynoalineados,quese salvóconunfrágilcompromiso: laDeclaracióndeAtenciónPri- mariadeSalud. Tuvo unampliomargendeinterpretación para favorecertantoungrancambiodelossistemassanitarios(hacia laparticipacióncomunitariayelaccesouniversalalasalud)como lasalvaguardadesustatuquo.Esollevóadarcampodeacciónalos enemigosdelaconfluenciaentrelamedicinaylahigiene.
Conocidassonlasaccionespara«aguar»AlmaAta10:porparte delasasociacionesmédicasquetemierondenuevounapérdida deinfluenciaynegocio;porpartedelaFundación Rockefellery laUNICEF,defendiendouna«atenciónprimariaselectiva»;yenlas décadasde1980y1990porelFondoMonetarioInternacionalyel BancoMundial,queensuinformeInvertirensalud11abogabapor lasanidadprivadayelcopagocomo«condicionalidades»paraque lospaísesdeudoresrecibieranpréstamos,motivoimportantepor elquelaatenciónprimariatuvoundesarrollolimitadoenLatinoa- méricayÁfrica.
InclusoenpaísescomoEspa˜na,queaprovecharonlosa˜nos1980 parahacerundesarrollonotabledelmodelodeAlmaAta,laslógi- casneoliberalesdelmercadoydelgerencialismo,pujantesapartir delos a˜nos1990, fueronminando este modelo, marginando el componentemássalubristaycomunitariodelaatenciónprimaria, hastadejarloprácticamentereducidoalameraasistenciaclínico- sanitaria12.Alavez,lasaludpúblicanosedistinguióporundecidido desarrollodesusserviciosterritorialesydelaparticipacióncomu- nitaria,comoapoyoalaatenciónprimariaylasaludcomunitaria.
Ladébilformaciónhistórica oel relatooficialpredominante hacenqueseamuydifícilquelasnuevasgeneracionesdeprofesio- nalessepanquecuandohablamosdeatenciónprimariaestamos tambiénhablandodesaludpúblicaydesaludcomunitaria.Yasu vez,queesunsinsentidohablardesaludpúblicaodesaludcomu- nitariasinconsiderarquelaatenciónprimariafueunaestrategia paraintroducirelenfoquesalubristaycomunitariodentrodelsis- temasanitario.Unesfuerzoparaqueseorientasehacialamejora delasaludcolectivadeunterritorioycontribuyese,porlotanto, alareduccióndelabrechadelasdesigualdadessocialesensalud.
Estosobjetivostuvieronsuorigen,comohemosdicho,enlapreocu- paciónporlosefectossecundariosquenuestrodesarrollourbano, económicoysocialtieneenlajusticiasocialylasalud.
Hoysiguenvigentes,másquenunca,estaspreocupaciones,pero tambiénlasdospreguntasqueseplantearonenlaciudaddeAlma Ataen1978:¿puedeintroducirseunenfoquesalubristaycomu- nitarioenlamedicinacurativa?Y¿puedehaberunsistemaque asegureelaccesoalasalud(nosoloalasanidad)atodalapobla- ción?
Si hoy saludpública, atención primaria y saludcomunitaria parecentresentidadesajenasnoescasual,sinoquerespondeaesta
intencionadaseparación(esquizofrenia)porlosquenoreconocen estosderechos.Juntarlas,hacerquelastresconverjan,esmásfácil sisabemosquerealmentesolosontresramasdelmismoárbol.Y quesiemprehabráquienseempe˜neenpodarlas.
Contribucionesdeautoría
J.SeguradelPozoeselúnicoautordeleditorial.
Financiación
Ninguna.
Conflictosdeintereses
Ninguno.
Agradecimientos
AEstebanRodríguezOca˜naporsuvaliosaorientaciónparaescri- birestetexto,asícomoaJosepBernabeuMestre,AbelFernando MartínezMartín,ElenaAguilóPastrana,JaraCubilloLlanes,Pilar SerranoGallardoyMartaSastrePazporsuscomentarios.
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