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Prevención y tratamiento de la enfermedad infecciosa en personas con diabetes

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Academic year: 2022

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www.elsevier.es/semergen

FORMACIÓN CONTINUADA - ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

Prevención y tratamiento de la enfermedad infecciosa en personas con diabetes

F. López-Simarro

a,b,

, E. Redondo Margüello

c,d

, J.J. Mediavilla Bravo

b,e

, T. Soriano Llora

b,f

, J. Iturralde Iriso

b,g

y A. Hormigo Pozo

b,h

aÁreaBásicadeSaludMartorellUrbano,InstitutCatalàdelaSalut,Martorell,Barcelona,Espa˜na

bGrupodeTrabajoDiabetesdeSEMERGEN,Espa˜na

cCentrodeSaludInternacionalMadridSalud,AyuntamientodeMadrid,Madrid,Espa˜na

dGrupodeActividadesPreventivasySaludPúblicadeSEMERGEN,Espa˜na

eCentrodeSaludBurgosRural,Burgos,Espa˜na

fCentrodeSaludCanaldePanamá,Madrid,Espa˜na

gCentrodeSaludLaHabana,Vitoria-Gasteiz,Espa˜na

hUnidaddeGestiónClínicaPuertaBlanca,Málaga,Espa˜na

Recibidoel23defebrerode2018;aceptadoel6dejuliode2018 DisponibleenInternetel20dediciembrede2018

PALABRASCLAVE Diabetesmellitustipo 2;

Infecciones;

Vacunas

Resumen Esconocidalarelaciónbidireccionalentreenfermedadesinfecciosasydiabetes.Las personascondiabetestienenmayorriesgodepresentarenfermedadesinfecciosas,pudiendo serestasdemayorseveridad;yporotrolado,lasenfermedadesinfecciosasdesestabilizanel controlmetabólicodelaspersonascondiabetes.

Elenvejecimientoimportantedelapoblaciónesdebidoenpartealaumentodelasupervi- venciadepacientesconenfermedadescrónicas,entreellasladiabetes.Mejorarlaprevención deenfermedadesinfecciosasenestegrupodepoblaciónpodríadisminuirlascomplicacionesde estasenfermedades,asícomolasconsecuenciasdeladesestabilizacióndelaenfermedadde base(morbilidad,discapacidad,ingresoshospitalarios,costessanitarios,tasasdemortalidad), mejorandoademáslacalidaddevidadelaspersonascondiabetes.

Lapresenterevisiónexponeeltratamientodelasenfermedadesinfecciosasenpersonascon diabetesyelabordajedelasenfermedadesinmunopreveniblesconlasvacunasrecomendadas enlaactualidad.

©2018SociedadEspa˜noladeM´edicosdeAtenci´onPrimaria(SEMERGEN).PublicadoporElsevier Espa˜na,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:flopez.cp.ics@gencat.cat(F.López-Simarro).

https://doi.org/10.1016/j.semerg.2018.07.007

1138-3593/©2018SociedadEspa˜noladeedicosdeAtenci´onPrimaria(SEMERGEN).PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Todoslosderechos reservados.

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KEYWORDS Type2diabetes mellitus;

Infection;

Vaccines

Preventionandtreatmentofinfectiousdiseasesindiabeticpatients

Abstract The bidirectional relationship between infectious diseases and diabetes iswell- known.Ontheonehand,diabetespatientsareatahigherriskofpresentingwithinfectious diseases,possiblywithmoreseverity,andontheotherhand,infectiousdiseasesimpairmeta- boliccontrolinpatientswithdiabetes.

Populationageingarisespartlyduetoanincreasedsurvivalrateinchronicdiseases,ofwhich diabetesisamongstthem.Improvinginfectiousdiseasepreventioncouldreducecomplications arising fromtheformerdiseases,consequences ofdecompensateddiabetes condition(mor- bidity, incapacity,hospital admissions, healthcare costs, andmortality rates) and resultin improvedqualityoflifeinpatientswithdiabetes.

Thecurrentreviewpresentsthetreatmentofinfectiousdiseasesinpatientswithdiabetes andthedealingwithimmuno-preventablediseaseswiththecurrentlyadvisedvaccinations.

©2018SociedadEspa˜noladeM´edicosdeAtenci´onPrimaria(SEMERGEN).PublishedbyElsevier Espa˜na,S.L.U.Allrightsreserved.

Introducción

Ladiabetesylasenfermedadesinfecciosaspuedencoexistir alolargodelaevolucióndelaenfermedad,interactuando deformarecíprocaamúltiplesniveles.

Noexisteacuerdo sobresi lasinfecciones sonmásfre- cuentes en personas con diabetes que en la población general, debido a que los estudios dan resultados opues- tos. Algunos trabajos que asocian infección y diabetes son antiguos y tienenalgunos sesgos de selección y con- fusión que pueden alterar los resultados (hiperglucemia, obesidad, complicaciones microvasculares y macrovascu- lares secundarias, tratamiento con insulina y disfunción endotelial)1.

Algunas infecciones comunes son más frecuentes en personascondiabetes (infecciones urinarias, respiratorias bajase infeccionesmucocutáneasbacterianasyfúngicas)2 yotrasinfeccionesmásatípicassepresentandeformacasi exclusivaenestospacientes,sibiensonmuyinfrecuentes (mucormicosis,otitisexternamaligna, colecistitiseinfec- cionesurinariasenfisematosas).

Sesabe quela evolucióndelas infecciones enlas per- sonascondiabetespuedesermástórpida,tenerunmayor riesgode complicacionesy morbimortalidad,así como un impactosocioeconómicoimportantedebidoalamayoruti- lizacióndelosserviciosdeurgenciasyhospitalizacionesque enpersonasnodiabéticas.

Portodoello,esimportanteconocerlosmecanismosque relacionanlas enfermedadesinfecciosasyladiabetes, así comoeltratamientoylaprevencióndelasdiferentesenti- dadesparamejorarlacalidaddevidadelas personascon diabetesyreducirlarepercusiónsocialquellevaasociada.

Enfermedad infecciosa y diabetes

En la práctica clínica se considera a la diabetes como un factor de riesgo para adquirir enfermedadesinfeccio- sas,sinembargo,existeescasaevidenciaquesoporteesta asociación3.

Aunque existen estudios que relacionan la mayor sus- ceptibilidadyfrecuencia deinfeccionesbacterianas enla personacondiabetes,otros,porelcontrario,incidenenla mayorseveridaddelasinfecciones,enespeciallasprovoca- daspororganismospocohabituales,incluidosloshongos4; pero sobre todo importa la relación con el buen control metabólico,deformaqueenlospacientesconcontrolacep- tablelafrecuenciadeinfeccionesessimilaralapoblación generalyhayunaincidenciaaltasiexisteunmalcontrol5, describiéndose enalgún estudio incluso que la existencia de infecciones, especialmente cutáneas, es mayor en los diabéticosconHbA1c>7,2%6.

Paraalgunosautoreslapropiafisiopatologíadeldesarro- llo de la diabetes puede estar detrás de la aparición de enfermedadesinfecciosas,detal formaquetantolaresis- tenciaperiféricaalainsulinacomosuampliarelacióncon la obesidad presentan un estado inflamatorio crónico de bajaintensidad queinfluye enlosmecanismos defensivos celulares. En la obesidad la acumulación excesiva detri- glicéridos lleva a una hipertrofia de los adipocitos y una desregulación en la secreción de adipocinas que produce unainfiltracióndenumerosascélulasdelsistemainmuneen eltejidoadiposoyunincrementoenlaproduccióndecito- quinasproinflamatorias,loquedesencadenaunprocesoque activaalosmacrófagosresponsablesdelestadoinflamatorio crónico7.

Losprincipalesmecanismosimplicados enlaasociación dediabeteseinfeccionesvienendeterminadospor:

Complemento: en las personas con diabetes se ha encontradounadisminucióndelcomplementoC4queestá relacionadoconlaalteracióndisfuncionaldelospolimorfo- nuclearesylareduccióndelarespuestadelascitoquinas.

Además,favorecelafagocitosisdelosmicroorganismospor macrófagosyneutrófilosylalisisdelosmismos.Deforma paralela,losproductosdeactivacióndelcomplementopro- porcionanlaactivacióndeloslinfocitosBylaproducciónde anticuerpos8.

Citoquinasinflamatorias:losmonocitos ycélulasmono- nuclearesdelosdiabéticosproducenmenosinterleucinas1, 6 y10 por undefecto intrínseco,aunque algunos autores

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defienden que son los procesos de glicación que aconte- cenenlosdiabéticoslosqueproducendichasalteraciones, unido a una disfunción del complejo de histocompatibili- dad de las células mieloides, deteriorando la inmunidad celular9.

Polimorfonucleares:seproduceunadisminucióndemovi- lización, quimiotaxis y actividad fagocítica en situaciones dehiperglucemia,loquebloquealafunciónantimicrobiana porlainhibicióndeladeshidrogenasadelaglucosa 6fos- fatodeshidrogenasa,aumentalaapoptosisdelosleucocitos polimorfonucleares yla migración a través del endotelio.

EnsituacionesdeHbA1c<8%estasalteracionesparecenno producirse3.

Anticuerpos: en los pacientes con diabetes el pro- ceso de glicación de los anticuerpos se produce en función de los niveles de HbA1c alterando su funcionali- dad, aunquesurelevancia clínica no estáclara porque la respuestadelosanticuerpos traslavacunaciónoelpade- cimientodeenfermedadescomunesesadecuada enestos pacientes10.

Esta situacióngeneraenlas personascondiabetes una mayorasociacióndedeterminadasenfermedadesinfeccio- sas,principalmenteenfermedadesrespiratoriasycutáneas.

El riesgo de infecciones respiratorias es más elevado en menoresde65a˜nos,mientrasqueelriesgodelascutáneas aumentaenmayoresdeestaedad11.

De las enfermedades respiratorias las más frecuentes sonproducidas por el virus delagripe yel Streptococcus pneumoniae,presentandohasta 6 veces másprobabilidad de ingresar durante las epidemias de gripe10. En nuestro país,enunestudiode1.002hospitalizacionesporneumonía, las comorbilidades más frecuentemente identificadasfue- ronEPOC(37,4%),insuficienciacardiacacongestiva(21,3%) ydiabetes mellitus(25,2%)12.LaAsociación Americanade Diabetes (ADA) y los Centros para el Control y Preven- ción de Enfermedades (CDC) recomiendan la vacunación contra la gripe y el neumococo en las personas con dia- betes mellitus13,14. Estas vacunas reducen el número de infecciones respiratorias, el número y la duración de las hospitalizaciones,lasmuertescausadasporinfeccionesde lasvíasrespiratoriasylosgastosmédicosrelacionadoscon lagripeylaneumonía15,pero apesardeestosbeneficios lacoberturadevacunacionesenlaspersonascondiabetes siguesiendoinsuficiente16.

Lasenfermedadesdepielytejidosblandosmásfrecuen- tesenlaspersonascondiabetessonfoliculitis,forunculosis yabscesosquemuchasvecesapareceneneldesarrollodela enfermedad,siendomásgravesenestaspoblaciones.Debe- mosdestacarespecialmentelasqueafectanalpie,yaque con frecuencia significan unade las causas más comunes dehospitalización,deosteomielitisydeamputaciones10,17. LosgérmeneshabitualmenteimplicadossonelStaphylococ- cusaureusyStaphylococcusepidermidis,aisladosenel60%

delasúlceras;losenterococos,estreptococosyenterobac- teriaceasson menosfrecuentes yenel 15%delas úlceras seaíslanbacteriasanaerobiasestrictas.Inicialmenteestas úlcerassonmonomicrobianasinfectadasporcocosgramposi- tivos,mientrasqueunamayorduraciónyprofundidaddelas mismasconllevanunaumentodeposibilidadesdeinfeccio- nespolimicrobianasyderesistenciademicroorganismos18. Porsuespecialgravedaddebemosdestacarlafascitisnecro- sante yla gangrena de Fournier de genitales masculinos,

enlas cualeshasta el 70% delos pacientesafectadosson diabéticos19,20.

Lasinfeccionesurinariaspuedenpresentarseconmayor frecuenciaen las personascon diabetes mellitus tipo 2 y evolucionaracomplicacionesgravessiseasocianfactoresde riesgocomoladuracióndeladiabetes,uncontrolglucémico inadecuado,presenciademicroangiopatíadiabética,vagi- nitisrecurrentesyanomalíasanatómicasofuncionalesdel tractourinario21.Lapielonefritisagudaesde4a5vecesmás frecuenteenlaspersonascondiabetes----lamayoríacausa- dasporEscherichiacoliyProteus----,conunapresentación clínicasimilaraladelosnodiabéticosaunqueconmayor frecuenciaexisteafectaciónbilateralasícomomayorriesgo decomplicaciones:absceso renalo perirrenal, pielonefri- tisenfisematosaynecrosispapilar renal10,22.Cabese˜nalar laimportancia,porsumayorprevalencia,delabacteriuria asintomáticaenlasmujerescondiabetesporlacontroversia enlaliteraturacientíficadesidebemostratarconantibio- terapiaono,pornoexistiracuerdoensipuedenprogresar apielonefritis23.

Otrosprocesosinfecciososquedebemosdestacarporsus especialescaracterísticas enlapersona condiabetes son:

latuberculosis,con mayorpropensión acrearmultirresis- tenciasasociadasalainteraccióndelarifampicinaconlos antidiabéticosorales24;laotitisexternainvasivaporPseudo- monasaeruginosa23;lamucormicosisrinocerebral,infección oportunistae invasiva producidapor el hongode la clase Zygomycetes25;ylacolecistitisenfisematosa,producidapor Salmonella enteritidis y Campylobacter, siendo esta más frecuenteenvarones condiabetes23.Laperiodontitises4 vecesmásfrecuenteenpersonascondiabetes, incremen- tandolaposibilidaddeuncontrolglucémicodeficiente,que asuvezaumentaeldesarrollodelaperiodontitis,cerrando uncírculovicioso26.

Podemosdecirqueunmedioambientehiperglucémico, laglucosuria,laalteracióndelamotilidadgastrointestinal yurinaria,lamenorproduccióndeinterleucinascomores- puestaalasinfecciones,ladisminucióndelaquimiotaxisy laactividadfagocítica,lainmovilizacióndelospolimorfonu- clearesyelaumentodelavirulenciadealgunospatógenos puedenfavorecerel desarrollode enfermedadesinfeccio- sas.Lamayoría deautores,a pesardeestosargumentos, piensanqueesnecesarioeldesarrollodeestudiosquepue- danaclararlosmecanismosinmunopatogénicosimplicados.

Influencia de las enfermedades infecciosas en el control metabólico de las personas con diabetes

Lasenfermedadesinfecciosasinterfierenenelcontrolmeta- bólicodelaspersonascondiabetes,aunqueenalgunoscasos durante el proceso infeccioso es difícil establecer la dis- tinciónentrecausayefectoenladescompensacióndelos nivelesdeglucosa.Enunestudioholandéssevalorósiexis- tíarelaciónentreelnivelglucémicoendiabéticos(tratados condieta,antidiabéticosoralesoinsulina)ylaincidenciade infecciones,durante unperiodode2a˜nos,relacionándolo condeterminacionesdeHbA1cyglucemiasbasales.Nohubo diferenciassignificativasenlapresentacióndeinfecciones segúnel bueno mal controlmetabólico delospacientes.

Sin embargo, las personas con diabetes que presentaron

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Tabla 1 Causas que pueden producir cetoacidosis diabética

Abandonodelainsulina(osustituciónpor hipoglucemiantesorales)

Erroresenlaadministracióndeinsulinaoenelcontrol deladiabetes

Iniciodediabetesjuvenil(especialmenteenni˜nos) Infecciones Neumonías

Respiratoriasdevíasaltas Amigdalitis

Urinarias Colecistitis Otras

Vasculares Infartodemiocardio Accidentevascularcerebral Traumatismosgraves

Estréspsíquico Administración defármacos

Glucocorticoides Diazóxido Difenilhidantoína Carbonatodelitio Tiazidas

Fuente:AtrejayKalra32.

infecciónmostrabannivelessignificativamentemayoresde HbA1c eneste periodo comparadoscon losniveles medios enlos periodos sininfección, por lo que seconcluyó que lahiperglucemiaesmásunresultadoqueunacausadelas infeccionescomunes4.Otrosestudios,porelcontrario,pos- tulanque la presenciadehiperglucemia se asocia con un mayorriesgodeinfeccióntantoenpacientescríticoscomo no críticos27,28. Esto podría ser el resultado de la supre- sióndelas funciones inmunes conla hiperglucemia29. Por otraparte, lainfección,comounacondicióndeestrés,se ha asociado a la hiperglucemia debido al incrementodel niveldelashormonascontrarreguladoras(cortisol,adrena- lina,glucagón),laactivacióndelacascadainflamatoriayel estrésoxidativo27.Así,lasenfermedadesinfecciosas,espe- cialmentelaneumoníaylasinfeccionesdeltractourinario, representanenlas crisisdehiperglucemiaentreel 20yel 55%detodaslascausas30.

El controlglucémicodeficiente, especialmenteenpre- sencia de infección, puede conducir a complicaciones metabólicasylasrelacionadasconlapropiainfección,por loqueesnecesarioqueademásdelaterapiaantimicrobiana sehagahincapiéenlograrunbuencontroldelaglucemia31. Losrequerimientosdeinsulinapuedenaumentardurantela presencia de infecciones, incluso aunque se disminuya la ingestadealimentos.Lainsulinaesunagenteanabólicoy debeserelmedicamentodeelecciónparaelcontroldela glucemiaenpersonasconinfeccionesgraves32.

La presenciadeinfecciones esel factor deriesgo más comúndedescompensaciónhiperglucémicasimple,cetoa- cidosisycomahiperosmolar,yaqueenmuchoscasosloque seproduceesunaumentodelcatabolismoydelashormo- nascontrarreguladoras,conlaproduccióndeunaresistencia insulínicatransitoria,queaumentalasnecesidadesdeinsu- lina,conlaposibleaparicióndecetonuria33.Enlatabla1 podemosverlascausasquepuedenproducirunacetoacido- sisdiabética,entrelascualesseencuentranvariostiposde

Tabla2 Criteriosdederivaciónalhospitalenpersonascon diabetesyprocesosinfecciososa˜nadidos

Glucemia>500mg/dlo>300mg/dldeinstauraciónaguda Cetonuriaintensa(>2+)ocetonuria(>1+)demásde24h Vómitosnocontroladosoimposibilidaddegarantizarla

ingesta

Alteracióndelarespiraciónodel comportamiento/conciencia

Fiebrealtaconriesgodedeshidrataciónyshockséptico Diarreagraveconafectacióndelestadogeneral Imposibilidadparaaplicarlasmedidasdescritas Ausenciademejoríaalas12-24hdeaplicarlapauta

terapéutica

Fuente:Cano-PérezyFranch33.

infeccionesmuycomunesenlas personascondiabetes.La infecciónpuedeestarimplicadaenun30-40%delascausas decetoacidosisdiabéticayenun32-60%enlaetiologíade unsíndromehiperosmolar34,35.

Es importante para los médicos de familia conocer la importancia delcontrolyseguimientodeestospacientes, debido ala alta probabilidaddecomplicaciones que pue- denpresentar.Siunapersonacondiabetestieneunproceso infecciosoa˜nadidoypresentaalgunodelossignosysínto- masqueseenumeranenlatabla2,debeserderivadoaun serviciohospitalariodeurgencias36.

Tratamiento de las infecciones en personas con diabetes

Engeneral,lasenfermedadesinfecciosassonmásfrecuen- tesydemayorgravedadenpersonascondiabetesmellitus, yalgunasdeellassoncasiexclusivas(mucormicosis,otitis externamaligna,pielonefritisycolecistitisenfisematosas).

En este apartado se describirán aquellas cuyo trata- miento sellevaacabodemanera preferenteenAtención Primaria(tabla3).

Infeccionesdeltractourinario

Las personascon diabetes, debidoa posibles alteraciones tantodelsistemainmunecomodelmalcontrolmetabólicoy alafaltadevaciadodelavejigaporneuropatíaautonómica, tienen unmayor riesgo de ciertasinfecciones urinarias37, siendohasta5 vecesmásfrecuentes enlasmujeres.Ade- más,sonmásseveras,recurrentesyconmayornúmerode hospitalizaciones.

Bacteriuriaasintomática

Eltérmino bacteriuriaasintomática serefiere alapresen- ciadeunurocultivopositivoenunapersonaasintomática.

Se trata deuna situación muy frecuente enel diabético.

Laincidenciaaumentaenlaenfermedadavanzada,enfer- medadgrave ycuando hay unaelevación de laHbA1c. Su apariciónnoestáasociadaconunefectoadverso sobrela funciónrenalypodríaserdetectada,enmuchasocasiones, apartirdelaaparicióndemicroalbuminuria38.

Lasmujeres con bacteriuria asintomáticatienenincre- mentado el riesgo de infección del tracto urinario

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Tabla3 Tratamientodelasinfeccionesenpersonascondiabetes

Tratamiento Situacionesespeciales

Infeccionesdeltratourinario

Bacteriuriaasintomática Notratar Embarazadas:fosfomicina(dosisúnica),

␤-lactámicos5días

(amoxicilina/clavulánico,cefalosporinas)y nitrofurantoína(5-7días)

Cistitis •Fosfomicinatrometamol:3g(dosis única).Sepuedeadministrarsegundadosis en48-72h

•Evitarsiexisteposibilidaddepielonefritis

•Quinolonas:ofloxacino(200mg/12h), ciprofloxacino(250mg/12h)ylevofloxacino (250mg/día),entratamientosde3días

•Posibleda˜noalaflorafecaleincremento deresistenciasbacterianas,deberían reservarseparaITUcomplicadas

•Nitrofurantoína:50mg/8ho100mg/12h (5días)

•Contraindicadasielaclaramientode creatininaes<60ml/min

•Cefalosporinas:2.ageneración

(cefuroxima),pautasdemásde3díasy3.a generación(cefixima,ceftibuteno, cefpodoximaproxetilo),pautade3días

•Cotrimoxazol:160/800mg/12h(3días) •Espectroselectivoyaumentode resistenciasbacterianas

•Amoxicilina/clavulánico.Pautasde5días •Noesprimeraopciónporriesgode reinfecciones.Prescribirsiloindicael antibiograma

Pielonefritis •Cefalosporinas:cefuroxima(500mg/12h), cefiximina(400mg/12h)

•Quinolonas(sialergiaa␤-lactámicos):

ciprofloxacino(500-750mg/12h), levofloxacino(500mg/24h) Siempredurante2semanas Candidiasisurinariasy

vulvovaginales

•Cotrimazolcrema2%(1vez/día7días) Candidiasiscomplicada(clínicarecurrente odiabetesmalcontrolada):

•Cotrimazol500mgóvulos(dosisúnica)o 200mg/día(3días)

•Fluconazol150mgoralcada3días(total 3dosis)ytratamientotópico7días.

Posteriormente1comp.semanal(6meses)

•Fluconazol150mgoral(dosisúnica) Infeccionesdepielypartesblandas

Infeccióndelpiediabético

Infeccionesleves •Deelección:amoxicilina/clavulánicoo cefalosporina1.ageneración,víaoral(1o2 semanas)

•Segundaopción:clindamicina, levofloxacinoomoxifloxacinovíaoral (mínimo2semanas)

Infeccionesmoderadas •Deelección:levofloxacino,moxifloxacino yclindamicina(2-4semanas).Cotrimoxazol encasodeSARM

•Segundaopciónonomejoríaconel tratamientoprevio:ciprofloxacinoy clindamicinaintravenosos

Infeccionesgraves •Infeccionesgravesqueamenazanla extremidad(polimicrobianas):tratamiento intravenosodeamplioespectro

Fascitisnecrosante Soportehemodinámico,tratamiento quirúrgicoextensoyprecozyantibioterapia empírica

GangrenadeFournier Antibióticosvíaintravenosa

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Tabla3(continuación)

Tratamiento Situacionesespeciales

Infeccionesdelacabezaycuello

Mucormicosis Desbridamientoquirúrgicoagresivoydosis altasdeamfotericinaBintravenosa Otitisexternamaligna Tratamientoantibióticofrenteala

Pseudomonas Infeccionesrespiratorias

Neumonía •Amoxicilinaoral(1g/8h),o

amoxicilina/clavulánico(875-125mg/8h) 8-10días

•A˜nadirunmacrólido(azitromicina 500mg/díade3-5díasoclaritromicina 500mg/12h,10días),siexistenfactoresde riesgo,ositranscurridas48-72hpersiste fiebre

•Sialergiaa␤-lactámicos:levofloxacino (500-750mg/24h)omoxifloxacino (400mg/24h)5-7días

•Reevaluaren48-72hparacomprobarla respuestaaltratamiento

•Cefditoren400mg/12h,7días(sino puedeadministrarseamoxicilinao quinolonas)

sintomática, pero se recomienda no tratar, puesto que no solo no disminuye la infección sintomática, sino que aumentalaresistenciaaantibióticossinobtenerbeneficio clínico39. Serecomienda el tratamiento antibióticoen las embarazadas.

Cistitis

La bacteriología de las infecciones del tracto urinario es similar en mujeres diabéticas y no diabéticas, siendo el microorganismomásfrecuentelaE.coli,especialmenteen aquellasdetipoambulatorioynocomplicadas(80-90%).El restodelasinfeccionessonproducidasporotrasenterobac- teriascomoelProteusmirabilisyKlebsiellapneumoniae.En lasmujeresconactividadsexualesmásfrecuenteelStrep- tococcussaprophyticus.ElEnterococcusfaecalisseobserva conmayorfrecuenciaensujetosancianosquepadecensín- drome prostático. La diabetes es uno de los factores de riesgoparaeldesarrollodecistitisagudacomplicada.

Es recomendable una buena hidratación. Existen evi- dencias de que las pautas cortas de antibióticos (3 o 5 días) son más eficaces y disminuyen los efectos adversos en comparación con los ciclos más largos. Los antibióti- cosrecomendados40 ylas recomendacionesensituaciones especiales41,42sepresentanenlatabla3.

Pielonefritisaguda

Lapielonefritisagudaes4-5vecesmáscomúnenpersonas condiabetes43.LamayoríadeellasestáncausadasporE.coli oP.mirabilis.Laclínicaessimilaraladelosnodiabéticos, exceptoenlaafectaciónrenalbilateral.

Enlamayoríadelas ocasionessetrataráconfármacos porvíaoral.Serecomiendaelingresohospitalarioparael tratamientointravenosoenpacientesembarazadas,inmu- nocomprometidos,sihaymalestadogeneralcondificultad paraingerir,siexistenabscesososinohubieramejoríaalas 48-72h44,45.

Enlospacientesdiabéticosmalcontroladospuedehaber unarespuestamáslentayaumentarelriesgoderecaídas.

Si noexiste criteriode ingreso,se realiza tratamiento empíricohastatenerelurocultivo(tabla3).

Pielonefritisenfisematosa

Es un cuadro infrecuente pero muy grave por su elevada mortalidad.Seobservacasiexclusivamente endiabéticos.

Aparecen áreas de necrosisy gas unilateral en el parén- quimarenal. Elhallazgoradiológico típico eslapresencia degasintrarrenaloperirrenalenelTAC.Debesospecharse anteunapielonefritisquenorespondebienaltratamiento o quemuestra signosdegravedad. Suresoluciónrequiere tratamiento antibiótico intensivo y drenaje quirúrgico o nefrectomía46.

Abscesosrenalyperirrenal

Suelen producirse como complicación deuna pielonefritis aguda,sihayalteracióndelavíaurinariaocomoconsecuen- cia dediseminación hematógena.La etiologíason bacilos gramnegativos (sobretodo E. coli) o infección polimicro- biana. Puede manifestarse con fiebre, dolor de espalda, disuriaopoliuriayocasionalmentepalparseunamasa.

Elabscesoperirrenalpuedeserconsecuenciadelarotura deunabscesointrarrenal.Eldiagnósticoserealizaatravés deecografíaoTAC.Aunqueeltratamientoesmédico,puede llegarasernecesarialacirugía.

Candidiasisdevíasurinariasyvulvovaginales

LainfecciónporCandidaalbicans,yenmenormedidapor Candidaglabrata, seve confrecuencia enlosdiabéticos, especialmentetraselusodeantibióticosdeamplioespectro osondas.

Pieleinfeccionesdepartesblandas

Las personas con diabetes están más predispuestas a las infeccionesdepielytejidosblandos,comofoliculitis,forun- culosisyabscesossubcutáneos.

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Infeccióndelpiediabético47-50

Lapresenciadeneuropatía,isquemia,deformidades enel pie,presiónplantar elevadae infecciónproducenlesiones tisularesoúlceras,pudiendollegaraosteomielitis, ampu- taciones(hastael 60%delasdetiponotraumáticoenlos paísesdesarrollados)einclusoalamuerte.

Son también factores de riesgo: úlcera o amputación previa, tiempo de evolución de la diabetes, mal control glucémico(HbA1c>9%)ymalaagudezavisual.

El objetivo principaldeltratamiento esel cierrede la herida.Eléxitodeltratamientodelasúlcerasenelpiedia- béticoincluye:controlóptimodeladiabetesyrestodelos factoresderiesgo,garantizarunflujosanguíneoadecuado, cuidado local dela herida (eliminar el tejido necrótico y equilibriodelahumedad),controldelasinfeccionesydes- cargardepresión.

La mitad de estas heridas son crónicas y no presen- tanclínicadeinfección,porloque nodebentratarsecon antibióticos sistémicos. Si presentan evidentes signos de infección, después deuna cuidadosalimpieza ydesbrida- miento dela herida, sedeberealizar uncultivo antesde iniciareltratamientoantibióticoempírico(tabla3).

En las úlceras agudas ysuperficiales, o más profundas perosintratamientoprevio,estáninvolucrados S.aureus, S.epidermidisyestreptococo␤-hemolítico.Enlasmáspro- fundas,otratadaspreviamenteconantibióticosydelarga evolución, suelenestar implicados másde dosmicroorga- nismos,entrelosquesepuedenencontrar,ademásdelos previos,S.aureusresistenteameticilina(SARM),Enterococ- cus,P.aeruginosa,avecesCandidayCorynebacterium51.

Eltratamientoantibióticoestácondicionadoporlaisque- mia que dificulta la llegada de antibióticos al foco de infección debido a la alteración leucocitaria y a la pre- sencia de insuficiencia renal. Se aconsejan antibióticos bactericidasyevitarfármacosnefrotóxicos51.Elfracasodel tratamiento antibiótico puede deberse a una sobreinfec- ción,resistenciasoextensiónalhueso.

Fascitisnecrosante

Secaracterizapornecrosisrápidayprogresivadelafascia yeltejidosubcutáneo,causandoladestrucciónlocaldelos tejidos,trombosis microvascularysignos detoxicidadsis- témica.Lamortalidadvaría,segúndistintaspublicaciones, entreel25y40%deloscasos45.

GangrenadeFournier

Esunafascitisnecrosanteresultadodeunainfecciónpoli- microbianarápidamenteprogresiva.Seoriginaenlaregión anorrectal y genitourinaria, pudiendo afectar a la región inguinal, miembrosinferiores,paredanteriorabdominale inclusoaltórax,porsuprogresiónatravésdelafascia.

Afectasobretodoavaronesdeentre50y70a˜nos,yhasta el70%sonpersonascondiabetes45.

Infeccionesdecabezaycuello

Mucormicosis

Esunainfecciónporhongosdelafamiliazigomicetos.Sehan descritovariasformasclínicas:pulmonar,gastrointestinal, cutánea,renal,encefálicayrinocerebral.El50%deloscasos seproducenenindividuoscon diabetes.Lamásfrecuente

eslarinocerebral.Presentaunpronósticodesfavorable,con unamortalidaddeun25-50%.

Otitisexternamaligna

Es una infección severa que afecta al conducto auditivo externo,tantoóseocomocartilaginoso,yalostejidosblan- dosadyacentespudiendollegaralabasedelcráneo.El65%

deloscasossonpacientesdiabéticos.Aúncondiagnósticoy tratamientoadecuados,laafecciónseasociaconunatasa demortalidaddel20%.

Infeccionesrespiratorias

Las infecciones de las vías respiratorias son causa de un importantenúmerodeconsultasenpersonasdiabéticasres- pectoanodiabéticas52,53.

Durantelas epidemiasde gripepresentan 6veces más probabilidadesdecomplicacioneseingresohospitalariores- pectoalapoblacióngeneral40.

Los agentes implicados habitualmente son S. pneumo- niae, que presenta una resistencia a los macrólidos del 20-25%,yelvirusdelagripe45.

Las recomendaciones para pacientes en tratamiento ambulatoriosepresentanenlatabla352,53.

Tuberculosis

Laspersonascondiabetestienenmayorriesgodecontraer tuberculosisquelapoblacióngeneralysonmáspropensas aqueestaseamultirresistente.Tambiénsonmásfrecuen- teslosfracasosterapéuticosylamuerte.Además,tantola infeccióncomosutratamientopuedencomplicarelcontrol delaglucemia.Larifampicinaaumentaelmetabolismode losantidiabéticosorales.

Algunasrecomendacionesgeneralesparaeltratamiento antibióticoenpersonascondiabetesson54:

Tenerprecauciónconfármacosnefrotóxicosporelriesgo denefropatíadiabética.Revisarsiemprelafunciónrenaly ajustarlaposología.

Revisar la utilización de antibióticos ototóxicos, sobre todosiexisteretinopatíadiabética.

Laenteropatíadiabéticapodríadificultarlaabsorciónde fármacosorales.

Medidas de prevención de las infecciones más habituales en personas con diabetes

Unacaracterísticaquepuedepredisponeralaumentoygra- vedaddelasinfeccionesenpersonascondiabetesesunalto índicedemasacorporal.Laobesidadtieneefectos adver- sos sobrela función inmune y aumentala susceptibilidad parainfecciones,como laneumonía,independientemente delcontrolglucémico55,porloquemantenerunpesoade- cuadopuedeayudaradisminuirlasmismas.

Entre las infeccionessusceptiblesde serprevenidasen las personas con diabetes se encuentran las úlceras en pies diabéticos, la periodontitis, algunas infecciones de víasurinariasylahepatitisporvirus B.Seexceptuaránen esteapartadolas infeccionesrespiratoriasysuprevención

(8)

Tabla4 Recomendacionesde laAmerican Diabetes Association(ADA)con nivelesdeevidencia parala prevencióndelpie diabético

Recomendación Niveldeevidencia

1.Realizarunexamenexhaustivodelospiesanualmenteparaidentificarfactoresderiesgode úlcerasyamputaciones

(B)

2.Inspeccióndelospiesencadaconsultaatodaslaspersonascondiabetes (C) 3.Conocerantecedentesdeulceraciones,amputaciones,piedeCharcot,angioplastiao

cirugíavascular,tabaquismo,retinopatíaynefropatía,yevaluarlossíntomasactualesde neuropatía(dolor,ardor,entumecimiento)ydeenfermedadvascular(fatigaenlaspiernas, claudicación)

(B)

4.Exploraciones:inspeccióndelapiel,deformidades,evaluaciónneurológica(monofilamento de10gconalmenosunaevaluaciónmás:pruebadepinchazo,temperatura,vibracióno reflejosaquíleos)yexamenvascularqueincluyapulsosenpiernasypies

(B)

5.Derivarparaevaluaciónvascularamayoresde50a˜nosylosquetengansíntomasde claudicaciónopulsospediosdisminuidosoausentes

(C)

6.Enfoquemultidisciplinarioparaindividuosconúlcerasenpiesypiesdealtoriesgo(p.ej., pacientesendiálisisyaquellosconpiedeCharcot,úlceraspreviasoamputación)

(B)

7.Derivarapodologíaafumadoresoconantecedentesdecomplicacionesenlasextremidades inferiores,pérdidadelasensibilidadprotectora,anomalíasestructuralesoenfermedad arterialperiféricaparaestablecertratamientopreventivoconstanteyvigilanciadeporvida

(C)

8.Proporcionareducacióngeneralpreventivaparaelautocuidadodelospiesatodoslos pacientescondiabetes

(B)

9.Usarcalzadoterapéuticoespecializadoenpersonasdealtoriesgoyconneuropatíagrave, deformidadesenlospiesoantecedentesdeamputación

(B)

Fuente:SentochnikyEliopoulos54.

medianteelusodevacunas(S.pneumoniaeygripe),alser tratadasmásampliamenteenotroartículo.

Prevencióndeúlcerasenpiesdiabéticos

Eltérmino piediabético engloba cualquier lesióndel pie:

infección, úlcera y destrucción de tejidos profundos que aparececomoresultadodeladiabetesysuscomplicaciones.

Esla principalcausa deamputaciónnotraumática en los paísesoccidentales,pudiendoocasionar lamuerteoinca- pacidadfísicaypsíquica.Tieneunagranrepercusiónenla calidaddevidayrepresentaunaltocosteparalasociedad.

Alrededordel15%delaspersonascondiabetespresentarán alolargodesuvidaúlcerasenlasextremidadesinferiores, delasqueentreel7yel20%requeriránlaamputaciónde laextremidad56.

Conelfindedisminuirlaincidenciadeúlceras,diferen- tessociedades científicas57,58 recomiendan proporcionar a lospacientescondiabeteseducacióngeneralparaelauto- cuidadodelospiesylarealizacióndeunexamenexhaustivo paraidentificarfactoresderiesgodeúlcerayamputación.

LasrecomendacionesdelaADAconnivelesdeevidencia sepresentanenlatabla457.

La International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)58 a˜nade:usarrutinariamente calzadoadecuadoy tratamiento de las lesiones preulcerosas (eliminación de callosidades,proteccióno drenajedeampollassiesnece- sario,tratamientodeu˜nasincarnatasytratamientodelas infeccionesmicóticas).

Apesardetodasestasrecomendaciones,existepocaevi- denciaque pruebe el beneficio delas intervenciones con objetivodeprevenirlaprimeraúlceraenelpieenpersonas

ensituaciónderiesgo59;sinembargo,paralaprevenciónde lasúlcerasrecurrentesexistefuerteevidenciaparaapoyar algunasintervenciones:latomadelatemperaturadelapiel delpieporpartedelpacienteyelusocontinuodecalzado terapéuticoparaaliviarlapresiónenlaszonasderiesgo.No hayevidenciaqueapoyelaeducacióndelpacienteenuna únicasesiónparalaprevención deúlcerasrecurrentesdel pie.

Periodontitis

Laperiodontitisesunaenfermedadinflamatoriacrónicaque secaracterizaporlaformacióndeunbolsilloperiodontal, pérdida de tejido conectivo y la resorción ósea alveolar, pudiendodarlugaralapérdidadedientes.Es4vecesmás frecuente enpersonascon diabetes yestá considerada la sexta complicación máscomún enestospacientes. Existe unarelaciónbidireccionalentrelahiperglucemiaylaperio- dontitis,yaque esta empeorael controlglucémicoy, por otro lado, el control glucémico deficiente seha asociado a una mayor incidencia y progresión de la gingivitis y la periodontitis45.Losmecanismosquesubyacenenlarelación entreestasdospatologías nosonbienconocidos, estando implicadosaspectos delfuncionamiento delsistemainmu- nológico, la actividad de los neutrófilos y la biología de citoquinas60.

La enfermedad periodontal se ha relacionado con la aterosclerosis y las enfermedades cardiovasculares61,62. La incidencia de microalbuminuria y enfermedad renal terminal se incrementan el doble y el triple, respecti- vamente, en individuos diabéticos que también tienen periodontitis severa respecto a los que no la tienen. El

(9)

riesgodemortalidadporcardiopatíaisquémicaynefropatía diabéticacombinadaes3vecesmayorenlosdiabéticoscon periodontitissevera. El tratamientode laperiodontitis se asociaconreduccionesdeHbA1cdehastael0,4%60.

Laprofilaxisdental(eliminacióndelsarrosupragingivaly laplaca)enpersonascondiabeteshademostradoladeten- cióndelaprogresióndelaperiodontitis,recomendándose profilaxisderutinacada3mesesenestospacientes63,64.

Dado que la periodontitis yla diabetes mellitus tipo 2 sonproblemasdesaludmuyprevalentesenpoblacionesde bajosingresos,quetienenmásdificultadesparalaatención dental,deberíafacilitarseelaccesoalamismaparatodos laspersonascondiabetes.

Infeccionesdeltractourinario

Las bacteriurias asintomáticas serían las infecciones del tracto urinario susceptibles de ser prevenidas. Las muje- resdiabéticasconbacteriuriaasintomáticapresentanmayor riesgodeinfeccionesdeltractourinarioydehospitalización porsepsisurinaria,sinembargo,nohayevidenciadequeel tratamientoantibióticoenestasituaciónseabeneficioso65. Elusodetratamientotópicoconestrógenoseseficazpara laprevencióndelabacteriuriaasintomáticaydisminuyela infección deltracto urinarioen mujeresposmenopáusicas quepresentandiabetes66.

VirusdelahepatitisB

Laspersonascondiabetesconfrecuenciaprecisanparasu control larealización deautoanálisis así como tratamien- tosinyectables,loquerequierelamanipulacióndeagujas ymaterialesdepunción.Ennuestroentornoestosmateria- lessefacilitanparasuusoindividualysondesechables.En EstadosUnidoshaydescritosbrotesdeinfecciónporelvirus delahepatitisBenpersonascondiabetesquecompartían dispositivosdepuncióndeldedoymedidoresdeglucosasin limpiezaydesinfecciónentreusos67.

Los avances en la tecnología,tales como el desarrollo demedidoresdeglucosaensangrequepuedensoportarla desinfecciónfrecuenteymétodosnoinvasivosparaelautoa- nálisisdeglucosa,sonherramientasútilesenlamejoradela seguridaddelpaciente,aunquenosiempreestánalalcance detodoslospacientes.

Conflicto de intereses

No existe ningún conflicto de intereses delos autores en relaciónconlaelaboracióndeestemanuscrito.

Agradecimientos

AIvánBernardoporlarevisióndelmanuscritoydelabiblio- grafía.

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