Cuestionario sobre bebes de 12 meses

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Identificación del bebé

Cuestionario sobre bebes de 12 meses

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Upstate KIDS: Programa Estatal de Evaluación del Desarrollo Infantil Si tiene alguna pregunta o inquietud, llame a nuestro número gratuito al 1-888-870-0247

El Cuestionario sobre Bebés de 12 meses contiene preguntas sobre la salud, el crecimiento y el desarrollo de su bebé, desde que completó el cuestionario a los 8 meses. Si usted tuvo mellizos, trillizos o cuatrillizos, se incluye un cuestionario por separado para cada bebé, con el nombre de cada uno de ellos impreso en la parte superior.

Debería llevarle entre 15 y 20 minutos para completar este cuestionario. Trate de responder todas las preguntas. Para las casillas con una opción, coloque una 'X' en la casilla que mejor refleje su respuesta. Para las casillas con más de una opción, coloque una 'X' en todas las casillas que reflejen su respuesta. Si ninguna de las opciones le corresponde, deje la pregunta en blanco.

Tenga en cuenta que las preguntas al final de este cuestionario se refieren a la información que le recomendamos que registre en el Diario de Salud Infantil que le habíamos suministrado. Será más fácil para usted si completa el Diario de Salud Infantil antes de completar cada cuestionario sobre su bebé (tanto ahora como en el futuro).

Upstate Kids Infant Development Screening Program

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Programa Estatal de Evaluación del Desarrollo Infantil USO DE LA OFICÍNA:

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Las preguntas 1 a 11 son sobre la alimentación que está recibiendo su bebé

Alimentación infantil

1. ¿Actualmente amamanta a su bebé? (Marque una respuesta con una 'X')

Sí

No

(Marque la casilla a continuación que mejor describa sus prácticas actuales de amamantamiento):

Únicamente estoy amamantando a mi bebé (no le doy fórmula ni alimento para bebés) PASE A LA PREGUNTA 5 Estoy amamantando parcialmente (complemento con fórmula o alimentos para bebés)

(Marque la casilla a continuación que mejor describa por qué y cuándo dejó de amamantar a su bebé.):

Intenté amamantarlo, pero dejé de hacerlo por uno de los siguientes problemas; también indique la fecha en que dejó de hacerlo. Ingrese la fecha con la mayor exactitud posible.

/ /

2. Si le está dando a su bebé fórmula o leche, marque todos los tipos que está usando.

Fórmula de etapa 2 o de seguimiento con calcio y hierro

Mead Johnson (Enfamil ®, Enfamil LIPIL®, IproSobee ®, Nutramigen®)

Ross (Similac ®, Similac Advance ®, Isomil ®, Alimentum®)

Nestle Carnation (Good Start ®, Alsoy ®, Follow-up ®)

Marcas de tiendas (por ejemplo, Wal-Mart, Target)

Otros tipos de fórmula

Leche de vaca Leche de cabra Leche hipoalergénica Leche o fórmula de soja Leche sin pasteurizar

Cereal de arroz Cereal de trigo

Frutas o vegetales en puré

Frutas o vegetales sólidos Carnes (como pollo, carne de res)

Pescado

Bocadillos (cheerios, galletas) Queso, otros productos lácteos

→

¿Por qué dejó de hacerlo?

(Marque todas las respuestas que correspondan con una 'X')

Fecha en que dejó de hacerlo:

Nunca intenté amamantarlo

El bebé cumplió su primer año

El bebé tenía problemas para agarrarse o succionar correctamente Dolor en mis senos

Infección en los senos No tenía suficiente leche Tuve que volver al trabajo Otro; indique a continuación

mm / dd / aaaa

Información adicional

3. Si está alimentando a su bebé con otra comida que no sea leche o fórmula, marque todos los tipos a continuación:

(Marque todas las respuestas que correspondan con una 'X')

Huevo

Página 2 de 13

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4. ¿De dónde toma generalmente el agua que utiliza para preparar la fórmula de su bebé? (Marque una respuesta con una 'X')

7. ¿Le da de beber agua a su bebé?

(Marque una respuesta con una 'X') No corresponde, se alimenta con una fórmula ya preparada

(lista para servir)

No corresponde, no le alimenta fórmula Agua embotellada

Agua del grifo de un pozo privado

Agua del grifo del sistema público de agua

Agua del grifo filtrada (Brita o filtro de la casa o filtro del grifo) 5. ¿Qué clase de biberón usa para alimentar a su bebé?

(Marque una respuesta con una 'X') No uso biberones

Biberones de vidrio

Biberones y bolsitas de plástico desechables Biberones de plástico reutilizables no desechables Biberones de plástico tanto desechables como no desechables (reutilizables) y bolsitas de plástico

6. El bisfenol A (BPA) es una sustancia que se encuentra en muchos productos de plástico. Su efecto en la salud de los niños se

desconoce actualmente. ¿Su bebé usa algún producto de plástico que no contenga BPA (como tazones, tazas, biberones de plástico)?

No

Sí

En caso afirmativo, ¿qué productos no contienen BPA?

(Marque todas las respuestas que correspondan con una 'X')

Biberones no desechables Biberones desechables

Bolsitas de plástico desechables

Vasos entrenadores Tazones/platos Cucharas

Juguetes o anillos para morder

No Sí

→

Agua embotellada

Agua del grifo de un pozo privado

Agua del grifo del sistema público de agua

Agua del grifo filtrada (Brita o filtro del grifo en la casa)

→

¿De dónde toma generalmente el agua que beberá su bebé? (Marque una respuesta con una 'X')

8. ¿Ha incluido jugo a la dieta de su bebé?

(Marque una respuesta con una 'X') No

Sí. Si la respuesta es afirmativa, escriba la edad (en meses) que tenía su bebé cuando le dio jugo por primera vez.

9. ¿Cómo describiría el apetito de su bebé? (Marque una respuesta con una 'X')

Muy bueno (come todas las comidas sin problema) Bueno (come la mayoría de las comidas sin problema) Medio (come la mitad de las comidas sin problema Malo (come la mayoría de las comidas con problemas) Muy malo (come todas las comidas con problemas)

Bolsas para almacenar leche materna

Medio (come la mitad de las comidas sin problema y la otra mitad con problemas)

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10. ¿Ha buscado asesoramiento o tratamiento médico para su bebé debido a su situación alimenticia desde que su hijo cumplió 8 meses? (Marque una respuesta con una 'X')

No

Sí; Indique los asuntos comentados:

(Marque todas las respuestas que correspondan con una 'X')

Las preguntas 12-23 son actualizaciones sobre la salud de su bebé desde que cumplió 8 meses de edad.

Salud Infantil

12. ¿Está llevando a su bebé actualmente al médico por algún problema médico especifico?

(Marque una respuesta con una 'X')

Por parto múltiple (mellizos, trillizos, cuatrillizos) Por un defecto o afección congénito

Por parto prematuro

Por crecimiento tardío después del nacimiento

Por un problema médico; indique:

Otro motivo; indique:

No

Sí; (Marque todas las respuestas que correspondan con una 'X')

Somnolencia: tiene dificultad para estar alerta cuando lo está amamantando o alimentando

Se distrae fácilmente cuando lo alimenta o amamanta, y como consecuencia no come lo suficiente

Su succión es débil cuando toma el biberón o lo amamanta Duerme demasiado y por lo tanto no hay suficiente tiempo para alimentarlo

Aspirar: el niño inhala la comida o el contenido del estómago a los pulmones

Escupir: expulsión leve de alimentos o líquidos tragados (regurgitación)

Reflujo: el contenido del estómago del bebé sube a la garganta después de comer (reflujo gastroesofágico: GERD) Vómitos: expulsión fuerte del contenido del estómago

11. ¿Su bebé toma gotas multivitamínicas? (Marque una respuesta con una 'X')

No

Sí; Indique el tipo de vitamina administrado normalmente (Marque una respuesta con una 'X')

Multivitaminas únicamente Multivitaminas con más hierro Multivitaminas con más fluoruro Multivitaminas con más fluoruro y hierro

→

¿Cuántos días por semana en promedio toma su bebé gotas multivitamínicas, y qué edad tenía (en semanas) cuando comenzó con las gotas?

VECES POR SEMANA EDAD EN SEMANAS

13. Desde que su hijo cumplió los 8 meses de edad, ¿ha tenido que ser admitido al hospital, aunque haya sido por unas pocas horas?

Sí;

No

(Marque una respuesta con una 'X') Por enfermedad; indique:

Por cirugía ambulatoria; indique:

Por cirugía que requería admisión por más de 1 día, indique:

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14. Desde que su bebé cumplió los 8 meses de edad, ¿ha utilizado algún dispositivo médico en su hogar?

Sí;

No

→

Si su respuesta es afirmativa, indique qué tipo de dispositivo médico o monitor usa su bebé.

Monitor respiratorio o para apnea

Monitor combinado para la respiración y el ritmo cardíaco Respirador artificial

Equipo para diálisis Catéter

Otro; indique:

(Marque una respuesta con una 'X')

No Sí

15. Desde que su bebé cumplió los 8 meses de edad, ¿se le ha recetado algún antibiótico?

→

Si su respuesta es afirmativa, indique cuántas veces

No Sí

16. Desde que su bebé cumplió los 8 meses de edad, ¿un médico le ha diagnosticado una infección de oído?

→

Si su respuesta es afirmativa; indique la cantidad total de infecciones y cómo se trató cada una de ellas

Antibióticos orales

Analgésicos (por ejemplo, Tylenol) Gotas para cerilla del oído

Gotas con antibiótico para el oído

Descongestionantes

Tubos para el oído

Cantidad de infecciones:

17. Desde los 8 meses, ¿su médico o proveedor de servicios médicos le ha informado que su bebé es alérgico a algún alimento, medicamento u otra cosa?

No

Sí;

Si su respuesta es afirmativa, ¿cuáles son las alergias en particular? (Marque todas las respuestas que correspondan con una 'X')

→

Comida

Nueces Maní o cacahuates

Leche de vaca Productos lácteos

Trigo Gluten

Soja Huevos Pescados Mariscos

Medicamentos Polvo

Animales Polen Ambrosia No lo sé

¿Cuáles son las alergias a alimentos en particular? (Marque todas las respuestas que correspondan con una 'X')

→

18. Desde los 8 meses, ¿alguna vez su bebé ha estornudado varias veces o ha tenido congestión nasal o moqueo prolongados durante varios meses sin estar resfriado o tener la gripe?

No Sí

19. Desde los 8 meses, sin incluir el sarpullido del pañal o alguna irritación alrededor del cuero cabelludo, ¿alguna vez su bebé ha sufrido sarpullido recurrente, rojo e irritante (que aparece y desaparece) durante al menos 3 meses?

No Sí

Palmas de las manos Brazos

Plantas de los pies Piernas

Pecho Abdomen Espalda Glúteos 20. Desde los 8 meses, ¿alguna vez su médico o proveedor de servicios médicos le dijo que su bebé sufría de eczema infantil o dermatitis atópica (inflamación irritante de la piel, enrojecimiento e hinchazón)?

No

Sí

Si la respuesta es afirmativa, indique en qué parte del cuerpo. (Marque todas las

respuestas que correspondan con una 'X')

→

Tratamientos:

(Marque todas las respuestas que correspondan con una 'X')

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21. Desde que su bebé cumplió los 8 meses de edad, ¿ha tenido ataques de respiración sibilante? (La respiración sibilante es similar a un sonido muy agudo o chirrido que proviene del pecho del bebé y no de la garganta).

No

Sí

Si la respuesta es afirmativa, ¿cuántos ataques de respiración sibilante ha tenido su bebé desde que cumplió los 8 meses de edad? (Escriba en número)

→

22. Desde los 8 meses, ¿qué tipo de pañales ha utilizado normalmente? (Marque una respuesta con una 'X')

Pañales de tela Pañales desechables No usa pañales

23. Desde los 8 meses, ¿ha usado productos para evitar el sarpullido o la irritación causada por el pañal?

No

Sí

→

Si su respuesta es afirmativa marque los productos que usa (Marque todas las respuestas que correspondan con una 'X')

Geles Polvos Lociones

Las preguntas 24 a 32 son sobre el cuidado infantil

24. ¿Su bebé asiste a la guardería, o lo cuida un proveedor de cuidados, al menos una vez por semana? (Un proveedor de cuidados es alguien que cuida al bebé y que no son los padres ni el tutor).

No

Sí

25. Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál es el tipo principal de guardería de su bebé desde los 8 meses de edad?

(Marque una respuesta con una 'X') Una guardería doméstica privada Un establecimiento de guardería grupal Mi hogar con una niñera (que no vive allí) Mi hogar con una niñera (que vive allí) Mi hogar con un familiar

El hogar de un familiar Otro; indique:

→

PASE A LA PREGUNTA 33

26. ¿Hay otros tipos de lugares de cuidado infantil que utiliza al menos una vez por semana?

No

Sí

27. Si la respuesta es afirmativa, ¿cuáles son los otros lugares de cuidado infantil que usa más a menudo? (Marque todas las respuestas que correspondan con una 'X')

Una guardería doméstica privada Un establecimiento de guardería grupal Mi hogar con una niñera (que no vive allí) Mi hogar con una niñera (que vive allí) Mi hogar con un familiar

El hogar de un familiar

→

PASE A LA PREGUNTA 28

29. En promedio, ¿cuántas horas asiste su bebé a la guardería o por cuántas horas lo cuida un proveedor de cuidados?

30. ¿Qué edad tenía su bebé (en meses) cuando comenzó la guardería o empezó a cuidarlo un proveedor de cuidados con regularidad?

28. Si indicó anteriormente que a su bebé lo cuida normalmente un familiar, ¿cuál es el familiar que cuida al bebé con más frecuencia? (No incluya cuidadores ocasionales)

(Marque una respuesta con una 'X') Abuela del bebé

Abuelo del bebé Tía del bebé Tío del bebé

Hermano/a mayor del bebé Primo del bebé

Otro; indique:

HORAS

MESES

31. En el lugar de cuidados que usa con mayor regularidad para su bebé, ¿cuántos niños asisten por lo general, al mismo horario y en el mismo grupo?

32. En el lugar de cuidados que usa con mayor regularidad para su bebé, ¿cuántos adultos por lo general cuidan de su hijo en el mismo horario?

NIÑOS

ADULTOS Otro:

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Preguntas sobre las actividades de su bebé

33. Sobre la lista de actividades a continuación, marque la casilla correspondiente para indicar en qué actividad o actividades ha participado su bebé desde que cumplió los 8 meses. Sobre cada actividad que su bebé hace o ha hecho, también indique en promedio cuántas horas o minutos por día su bebé pasa en esta actividad.

(Marque todas las respuestas que correspondan con una 'X') Mirando programas de televisión

Horas por día o

Ve películas

Jugando juegos en la computadora

Escuchando música grabada

Escuchando a otros cantar

Cantando (solo o con otros)

Bailar

Escuchando cuentos que le lee un adulto

Escuchando cuentos de una cinta o CD

Garabateando, dibujando o pintando

Jugando juegos de cartas o de mesa como juegos de

Jugando con otros niños de la misma edad o menores

Jugando con niños mayores

NOTA: La mayoría de los niños no participarán en muchas de estas actividades hasta más adelante en la vida.

Reconocemos que muchos niños crecen, se desarrollan y exploran a su propio ritmo.

Minutos por día

Jugando al aire libre

Horas por día o Minutos por día coincidencias, tarjetas de vocabulario o juegos de memoria

(8)

Las preguntas 39 a 43 se basan en información que usted puede haber recopilado en el Diario de Salud Infantil de Upstate KIDS que le suministramos con el primer paquete de encuestas.

Como este (pero en colores)

Vacunas

37. ¿Su bebé ha sido vacunado?

No

Sí

→

PASE A LA PREGUNTA 39 PASE A LA PREGUNTA 38

→

38. Si su bebé nunca ha sido vacunado, indique por qué.

Motivos médicos Motivos religiosos

Motivos personales 34. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor el

color de cabello actual de su bebé? (Marque una respuesta con una 'X')

Marrón o café Negro Rubio

Castaño rojizo Rojo

35. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor el color de ojos actual de su bebé? (Marque una respuesta con una 'X')

Azul Verde Gris

Marrón o café oscuro Avellana o ámbar Rojo

36. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor el color de piel de su bebé?

(Marque una respuesta con una 'X') Muy clara/fácil de quemarse con el sol y tiene pecas Clara/generalmente se quema, con pocas pecas

Clara/caucásico promedio o intermedio, tiende a broncearse y también a quemarse Oliva/con frecuencia se broncea

Medio/piel café natural

Oscura/piel marrón o café oscura

Preguntas sobre la pigmentación de su bebé

Página 8 de 13

(9)

Vacuna Dosis

Límites de edad

recomendados Recibida

Hepatitis B (HepB) 3 6-18 meses

/ /

Difteria, tétano, tos ferina acelular

(DTaP)

3 6 meses

/ /

Haemophilus influenza tipo b (Hib, gripe) 3

4

6 meses

12-15 meses

/ /

Neumocócica (PCV)

3 4

6 meses 12-15 meses

/ /

Rotavirus

3 6 meses

/ /

Virus polio inactivado

(IPV, polio) 3 6-18 meses

/ /

Vacuna combinada (Pediarix®)

Combina DTaP, Hepatitis B, IPV (polio)

3 6 meses

/ /

Otra vacuna

combinada 1

/ /

Especifique el nombre de la vacuna:

39. Use el diario de su bebé (páginas 1 a 7) para responder a la siguiente pregunta sobre las vacunas que su bebé ha recibido. Si no recuerda o no registró las fechas de las vacunas, anótelas con la mayor exactitud posible. Si su bebé recibió una vacuna combinada, como Pediarix® o Comvax®, usted no tiene que marcar también las vacunas individuales que se le aplicaron.

mm / dd / aaaa Fecha de vacunación

Sarampión, paperas,

rubéola 1 12-15 meses

/ /

1 12-15 meses

/ /

1 12 meses

/ /

Varicela (Chickenpox) Hepatitis A

/ /

Según sea 1

Tétano (Tdap)

(10)

40. Llene el cuadro sobre las etapas de desarrollo que su bebé ha alcanzado. Consulte el diario de su bebé (páginas 8 y 9) para responder esta pregunta.

Permanecer sentado sin apoyo

Gatear con manos y rodillas

Permanecer parado con ayuda

Caminar con ayuda

Pararse solo

Camina solo

El bebé puede sentarse derecho con la cabeza erguida por lo menos 10 segundos sin usar los brazos o manos para

equilibrar el cuerpo o sostener la postura.

El bebé se mueve hacia adelante o hacia atrás alternativamente con las manos y las rodillas. El estómago no toca la superficie de apoyo, y hay al menos tres movimientos seguidos.

El bebé puede pararse derecho con ambos pies, apoyándose en un objeto estable (como un mueble), durante al menos 10 segundos sin recargarse en este.

El bebé puede dar al menos cinco pasos a los lados o hacia adelante con una postura derecha y apoyándose en un objeto estable (como un mueble).

El bebé puede pararse derecho con ambos pies (no sobre los dedos de los pies) durante al menos 10 segundos sin contacto con ninguna persona u objeto.

El bebé pueda dar al menos cinco pasos por sÍ mismo en posición vertical sin contacto con otra persona u objeto.

Definición Etapa

/ /

mm / dd / aaaa Fecha en que lo logró Lo logró desde

los 8 meses de edad

Página 10 de 13

(11)

Incisivo central derecho

Incisivo central izquierdo

Incisivo lateral derecho

Incisivo lateral izquierdo Canino (cúspide) derecho

Canino (cúspide) izquierdo

Primer molar derecho

Primer molar izquierdo

Segundo molar derecho

Segundo molar izquierdo

/ /

Incisivo central derecho

Incisivo central izquierdo

Incisivo lateral derecho

Incisivo lateral izquierdo Canino (cúspide) derecho

Canino (cúspide) izquierdo

Primer molar derecho

Primer molar izquierdo

Segundo molar derecho

Segundo molar izquierdo

/ /

Fechas de aparición de dientes inferiores

Registre la fecha en que notó por primera vez el diente

Fechas de aparición de dientes superiores

Registre la fecha en que notó por primera vez el diente

Tabla de aparición de dientes primarios de la Asociación Dental Americana

Fechas de Aparición de los Dientes

41. Llene el siguiente cuadro sobre los dientes que tiene su bebé, si corresponde. El siguiente gráfico ilustra la ubicación de diferentes tipos de dientes y es idéntico a la página 10 del diario de su bebé. Puede revisar el diario al completar este cuadro.

(Complete el cuadro y escriba las fechas para cada diente).

Dientes Superiores: Edad de aparición:

Incisivo central 8 a 12 meses Incisivo lateral 9 a 13 meses Canine (Cuspid) 16 a 22 meses Molar Primero 13 a 19 meses Molar Segundo 25 a 33 meses

Dientes Inferiores:

Molar Segundo 23 a 31 meses Molar Primero 14 a 18 meses Canine (Cuspid) 17 a 23 meses Incisivo lateral 10 a 16 meses Incisivo central 6 a 10 meses

(12)

42. Llene el siguiente cuadro sobre el crecimiento de su bebé y los reconocimientos médicos de su bebé desde los 8 meses de edad.

Para cada consulta, incluya también la edad de su bebé (en meses o semanas) y la fecha real del control. Si no recuerda la fecha completa, anótela con la mayor exactitud posible. Consulte el diario de su bebé (páginas 14 a 28) para responder esta pregunta.

Edad al momento de la consulta (meses)

Fecha de la consulta (mm/dd/aaaa)

Estatura (pulgadas o centímetros)

Peso (libras o gramos)

Meses

/ /

pulgadas

centímetros

libras onzas

gramos

Circunferencia de la cabeza (pulgadas o centímetros) CRECIMIENTO DEL BEBÉ

pulgadas

.

centímetros

Página 12 de 13 o

o

Meses

/ /

pulgadas

centímetros

libras onzas

gramos

Circunferencia de la cabeza (pulgadas o centímetros)

pulgadas

.

centímetros o

o

Meses

/ /

pulgadas

centímetros

libras onzas

gramos

pulgadas

.

centímetros o

o

Meses

/ /

pulgadas

centímetros

libras onzas

gramos

pulgadas

.

centímetros o

o

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GRACIAS POR SU PARTICIPACIÓN EN

Por favor envíenos este formulario por correo cuanto antes. Si no encuentra el sobre con franqueo que se le envió con este

cuestionario, llámenos y le enviaremos otro.

1-888-870-0247 (gratuito)

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Upstate KIDS Program Office University at Albany School of Public Health

1 University Place, Room 216 Rensselaer, NY 12144

Problema de salud: Tratamiento:

Fecha de la cita - mm/dd/aaaa)

1

-Infección de oído

2

-Resfriado

3

-Vómitos

4

-Diarrea

5

-Sarpullido

6

-Conjuntivitis

7

-Otro

1

-Antibiótico

2

-Tylenol

3

-Pedialyte

4

-Gotas tópicas

/ /

Ingrese el número de sus respuestas, si es otra, indique.

5

-Pomada

6

-Otro

43. Complete el cuadro a continuación sobre las consultas por enfermedad de su bebé. Para cada cita, incluya la fecha real del control, el problema de salud y el tratamiento. Si no recuerda la fecha completa, anótela con la mayor exactitud posible. Esta información está en la sección de consultas por enfermedad del diario de su bebé.