EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Introducción
Es importante en emergencias diferenciar entre el paciente que tiene la presión arterial (PA) elevada porque se la tomó sobre el mostrador en una farmacia sin haber seguido los pasos adecuados de la toma de presión y posiblemente no sea nada severo lo que tiene, de los pacientes que consultan con una emergencia hipertensiva la cual si no se trata los puede llevar a la muerte. Esto permite agilizar el manejo de pacientes en los servicios de emergencias.
Epidemiología
Es un problema importante de salud pública. Actualmente la población mundial supera los 7 billones de personas la cual continuará creciendo porque la tasa de natalidad supera la de mortalidad. Se dice que 30% son hipertensos. Por lo tanto, en Costa Rica considerando que existen cerca de 5 millones de habitantes, deberían haber aproximadamente 1.6 millones de personas hipertensas.
Del 30% de personas hipertensas a nivel mundial: 1/3 no sabe que es hipertensa y de los 2/3 que lo saben aproximadamente un 40% no tiene tratamiento.
NO HIPERTENSOS No sabe Toma TX No TX
70% 1/3 60% 40%
Importancia del tratamiento
Ser hipertenso y no tomar tratamiento es como ponerle una pesa al corazón por lo tanto la hipertrofia ventricular izquierda es lo principal que va a llevar a una mayor demanda de oxígeno por parte del miocardio, además todas las complicaciones que conlleva ser hipertenso para el resto del cuerpo. Muchos pacientes también son diabéticos, tabaquistas, no hacen ejercicio y comen mal. Inclusive pacientes en fase de pre-hipertensión ya tienen efectos de remodelado cardíaco. Entonces la importancia del tratamiento es prevenir las complicaciones a largo plazo.
Rol del SEM en el tema de HTA
Muchos pacientes hipertensos se descubren en emergencias. Por ejemplo un paciente que consulta por un trauma de tobillo y tiene la presión en 180/100mmHg. Por definición ya ese paciente es hipertenso, entonces a nivel de SEM ¿se debe o no iniciar tratamiento para la PA?
O el paciente que llega porque se ha estado tomando la PA en la farmacia y varias veces ha salido con la PA alta y esos pacientes van al SEM solo porque les salió la PA alta y les da miedo tenerla alta. Entonces el SEM es importante porque muchas veces el paciente ve más sencillo ir a emergencias para que le vean su PA.
Pero dar el control de la PA a todos los pacientes que llegan a emergencias no tiene ningún sentido. Pero se puede iniciar al paciente un tratamiento, egresarlo y enviarle referencia a la consulta externa del EBAIS o clínica correspondiente para que le brinden el control respectivo.
Lo otro importante en emergencias es que se le puede dar a esos pacientes mucha educación sobre lo que es la HTA, la importancia del tratamiento, cuando debe consultar, que debe hacer de rutina para mantener cifras de PA normales (incluye dieta, ejercicio, no fumado, no excesos de licor, estilos de vida en general).
Definición de HTA
Toma correcta de la PA
Factores de Riesgo para HTA No modificables
Edad: los vasos tienen menor compliance
Raza negra: más propensos a tener HTA, mayor riesgo de HTA a edades tempranas e HTA de difícil manejo.
AHF de HTA.
Modificables
Obesidad
Sedentarismo
No realizar actividad física
Licor
Consumo de sal
Se debe tener cuidado porque lo que se llama daño a órgano blanco en el contexto de crisis hipertensiva es algo agudo y podría ser que un paciente con HTA crónica tenga daño a órgano blanco crónico pero consulta con cifras de PA > 180/110 y ese daño a órgano blanco que lo cataloga como emergencia hipertensiva sea el reflejo de un proceso crónico de HTA. La importancia de definir eso es el manejo que se le va a dar al paciente.
¿Qué órganos afecta la HTA?
Esto es lo que se debe buscar en emergencias, el daño a órgano blanco.
SNC: ECV isquémico o hemorrágico (con el primero hay que tener cuidado porque la HTA en caso aguda puede ser un mecanismo de compensación para mantener perfusión) uno hemorrágico si necesita manejo inmediato de la presión arterial sin embargo hay controversia en cuánto bajar la PA pero en general no nos gusta que la PA se mantenga muy elevada en pacientes con ECV hemorrágico. Cefalea es la manifestación clínica de afectación al SNC, puede ser una simple cefalea o una encefalopatía hipertensiva (triada: papiledema, alteración de sensorio e HTA). La hemorragia subaracnoidea es una emergencia.
A nivel neurológico se debe hacer un buen examen neurológico, incluyendo fondo de ojo y si el paciente no tiene focalización posiblemente no requiere un TAC. Es decir, no todo paciente amerita tener un TAC.
Cardíaco:
Insuficiencia cardíaca que se puede manifestar con edema agudo de pulmón.
SCA que se manifiesta por dolor torácico, disnea, cambios EKG, elevación de biomarcadores. Y esto es lo que se debe hacer en emergencias.
Disección Aórtica: realizar una buena historia clínica enfocada en las características de la disección de aorta, principalmente pulsos periféricos (sólo 20% se manifiestan con alteración de pulsos), Rx Tórax para identificar ensanchamiento del mediastino.
Renal: lesión renal aguda o glomerulonefritis. No a todos se les realizan pruebas de función renal, pero si se toma la decisión de iniciar tratamiento es útil para determinar la función renal basal de ese paciente al momento de iniciar la terapia antihipertensiva.
Si está embarazada: preeclampsia y/o eclampsia.
Fondo de Ojo: hemorragias retinianas.
El enfoque en emergencias es determinar si el paciente tiene alguna o varias de estas condiciones. Si las tiene se define como emergencia hipertensiva, sino como urgencia hipertensiva y ocupará control en clínica periférica y no en el SEM.
Inclusive cuando se tratan pacientes asintomáticos en emergencias porque tienen la PA elevada y se empeñan en bajarle la PA, puede que al darle muchos medicamentos al hacer estos su efecto, le ocasionen hipotensión y si el paciente tiene HTA crónica y le pasa eso, puede hacer ECV y/o SCA por bajo gasto.
Entonces si el paciente no tiene daño a órgano blanco, se puede dar de alta pero hay que garantizar que el paciente comprenda que es lo que está pasando, cuáles son las razones para reconsultar y la importancia de un buen control de la PA en la clínica respectiva.
Otras cosas que son importantes de tener en cuenta:
Las abstinencias e intoxicaciones agudas (alcohólica y a drogas) no son emergencias hipertensivas como tal, pero la crisis en sí se manifiesta con HTA, taquicardia, etc.
Es importante siempre descartar patología tiroidea (palpar cuello). En pacientes jóvenes pensar en causas de hipertensión secundaria, ej coartación de aorta, estenosis de arteria renal (ojo con
soplos abdominales), problemas suprarrenales (hiperaldosteronismo, feocromocitoma cuando hay flushing, sudoración, ansiedad), también descartar síndrome de Cushing, apnea obstructiva del sueño, entre otras múltiples causas.
Manejo
Al detectar cifras de PA elevadas es importante volver a repetir la toma siguiendo los pasos adecuados. Si el paciente persiste hipertenso, se debe buscar daño a órgano blanco y se buscará según las características de cada paciente, es decir, no a todo paciente se le hacen todos los exámenes para determinar daño a órgano blanco.
Si el paciente tiene evidencia de daño a órgano blanco, el manejo será intrahospitalario y con tratamiento parenteral: bajar la presión de manera controlada (nitroglicerina o nitroprusiato es lo que hay en la CCSS).
Si no hay daño a órgano blanco se puede dar de alta al paciente con recomendaciones, iniciar tratamiento antihipertensivo y dar cita para control en clínica periférica o EBAIS correspondiente. NO ES NECESARIO NORMALIZAR LA PA EN SEM EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS (se les da el antihipertensivo y se envían a la casa para que no pierdan más tiempo en el SEM y tampoco dejar gente “haciendo presa”).
CASOS
Masculino de 44 años, raza negra. Conocido hipertenso en tratamiento con enalapril 20mg BID, hidroclorotiazida 25mg/d y amlodipina 5mg/d. Ingresa por una celulitis en miembro inferior que se considera de manejo ambulatorio. Hemograma normal y se le dará tratamiento ATB VO para que lleve a su casa. Sin embargo le detectan una PA en 210/114 mmHg. No tiene ningún otro síntoma aparte de su proceso infeccioso.
Manejo:
1. Descartar Daño a Órgano Blanco:
EKG: Hipertrofia Ventricular Izquierda. No tiene isquemia aguda.
EGO: Normal
NU 16 y Creatinina 0.9
Fondo de Ojo: Normal.
2. Dar tratamiento ATB y egresar con readecuación del tratamiento hipertensivo, en el cual lo ideal es alcanzar la dosis plena de 1 medicamento, si no funciona, iniciar otro y así subsecuentemente. En él se puede dar amlodipina 5mg BID y listo.
Femenina de 24 años. Referida por cefalea de 4 días de evolución. Con pérdida de peso no cuantificada. La PA está en 155/100 mmHg, FC 123, Sat 02 97%, Temp 37,4 ºC. Alivio parcial con tramadol y acetaminofén.
Manejo:
1. Buscar clínica de Hipertiroidismo: ligero tremor, siempre ha padecido de calores, no ha tenido episodios de diarrea. Tiroides palpable.
2. Hormonas Tiroideas (TSH): duran mucho en estar, por lo tanto no se solicitan en el SEM.
3. Examen neurológico: normal
4. Paciente joven con posible hipertensión secundaria, hacer referencia porque en el SEM no se puede estudiar.
Masculino de 53 años, conocido hipertenso en tratamiento con irbesartán 150mg BID. Consulta por dolor torácico intenso de inicio súbito y criodiaforesis. Durante la instancia en el SEM inicia con hemiparesia derecha ( ojo disección de aorta).
Manejo:
1. EKG: normal.
2. Pulsos periféricos: normales (80% los tienen normales).
3. Descartar disección de aorta. No es un diagnóstico fácil pero importante hacerlo porque es mortal.
4. Rx Tórax: ensanchamiento de mediastino.
Clasificación de DeBakey
Femenina de 70 años. Conocida cardiopata isquémica con HTA y DM. Utiliza anticoagulantes. Se presenta al SEM a las 2am con disnea en reposo, la cual la despertó. Tiene ortopnea, dolor torácico leve. Tiene 210/90 mmHg, FC 115 lpm y Sat 02 83%.
Manejo:
1. Posible diagnóstico: Edema Agudo de Pulmón
En emergencias la Insuficiencia Cardiaca Aguda se clasifica en 5 escenarios clínicos:
Tipo 1: ocurre por falla vascular y esta representa una verdadera emergencia hipertensiva. Va a haber edema alveolar que altera el intercambio gaseoso ocasionando hipoxemia, lo que lleva a un incremento en las catecolaminas que aumentan aún más las resistencias vasculares periféricas que genera mayor incremento en la PAS y por lo tanto más edema alveolar.
IMPORTANTE: el manejo del edema agudo de pulmón NO es con diuréticos, ya que los pacientes están euvolémicos. El problema es de aumento en la presión hidrostática y la incapacidad del ventrículo izquierdo para manejar el retorno venoso. Por eso los pacientes se encuentran hipertensos, ya que es una alteración de la postcarga que afecta la precarga y que el corazón no puede manejarlo. El manejo es con nitroglicerina porque al aumentar la capacitancia venosa permite mejorar el retorno venoso para que el corazón tenga más chance de contraerse y vencer la post carga. Además ocupan soporte de la vía aérea por medio de ventilación no invasiva. La
Lo clásico es la disección, el hematoma intramural y la placa ulcerada (esto último es lo primero que ocurre cuando la persona se va a disecar).
El manejo es muy agresivo, se debe bajar la PA agresivamente y bajar la FC. Propranolol IV y Nitroprusiato o Nitroglicerina. Siempre interconsultar a los cirujanos el caso, porque el manejo casi siempre es quirúrgico.
dosis de nitroglicerina es la que el paciente aguante. El diurético disminuye el VCE y aumenta más las resistencias vasculares periféricas y eso empeora el cuadro.
Tipo 2: normotensiva y normalmente es por hipervolemia, entonces el paciente está todo edematoso.
Tipo 3: es el shock cardiogénico, por lo tanto el paciente va a estar hipotenso.
Tipo 4: falla cardíaca derecha.
Tipo 5: falla cardíaca con gasto cardíaco elevado. Acá se incluyen principalmente los pacientes con hipertiroidismo.
