Resumen
La Infección Hospitalaria (IH) es un problema de Salud a nivel mundial por su alta morbimortalidad y costos asistenciales elevados.
En Uruguay como otros países de Latino América hay pocos datos sobre los costos de estas infecciones. S. aureus es uno de los pató- genos hospitalarios más importantes a nivel mundial, en Uruguay en 1997 constituían el 36% de las IH. Se realizó en el Hospital de Clínicas de Montevideo (hospital universitario de alta complejidad) la vigilancia durante 9 meses de las IH por S. aureus comparando los costos de infecciones por S. aureus meticilino sensible (SAMS) y S. aureus meticilino resistente (SAMR). Se utilizaron las reco- mendaciones de “Infection Control and Hospital Epidemiology”
y las guías de Wenzel y cols. para la definición de las diferentes infecciones. Se analizaron 67 infecciones 33 SAMS y 34 SAMR.
Treinta y cuatro correspondieron a infecciones del torrente sanguíneo (ITS) y 16 infecciones del sitio quirúrgico (ISQ). Los indicadores de costos utilizados fueron la estadía hospitalaria por la infección por nivel de servicio, estudios realizados para diagnóstico y evaluación de la infección y tratamiento antibiótico. Se compararon los costos de las infecciones por SAMR y SAMS. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las infecciones del torrente san- guíneo, mediana de 5916 dólares en pacientes con SAMR y 1963 dólares en SAMS. Es importante continuar con estudios de vigilancia y de costos de las IH para tener mayor conocimiento de estas así los administradores y trabajadores de la Salud podrán tener mejores argumentos para realizar medidas de prevención y control.
Palabras clave: Infeccion intrahospitalaria, S. aureus, SAMR, SAMS.
Abstract
The Hospital Infection (HI) has become a health unsolved pro- blem all over the World because of its high morbid mortality rate and high assistance expenses. Like many other Latin American coun- tries, Uruguay lacks of data records of the cost of these infections.
S. aureus is one of the most important hospital pathogen agents worldwide, being in Uruguay in 1997 responsible for the 36% of the HI. A comparative analysis of costs of HI by S. aureus methi-
Costos de infecciones intrahospitalarias por Staphylococcus aureus; meticilino
resistente vs. meticilino sensible
Cost of Staphylococcus aureus hospital adquired infections, methicillin-resistant vs. methicillin susceptible isolates
Rosario Palacio1 Rafael Alonso2 Silvia Romero3 Cristina Bazet4
1Especialista en Enfermedades Infecciosas Departamento de Laboratorio de Patología Clí- nica. (Repartición Microbiología, Hospital de Clínicas). Facultad de Medicina. Montevideo.
2Ingeniero,Unidad de Métodos Cuantitativos- Escuela de Nutrición y Dietética, Facultad de Medicina. Montevideo.
3Licenciada en Enfermería, Hospital de Clíni- cas Montevideo.
4 Prof. Agregada Dra. C. Bazet Jefe del Depto.
Laboratorio Clínico Repartición Microbiología, Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina.
Montevideo.
Trabajo realizado en: Hospital de Clínicas, Universidad de la República. Dirección del Hospital. Departamento de Contaduría y Ar- chivos Médicos. Departamento de Laboratorio Clínico Repartición Microbiología, Hospital de Clínicas. Todos los Servicios Clínicos Médicos y Quirúrgicos.
Conflicto de intereses: ninguno Rev Panam Infectol 2006;8(1):33-38
Recibido el 16/11/2005.
Aceptado para publicación el 6/3/2006.
ARTÍCULO ORIGINAL/ARTIGO ORIGINAL
cillin susceptible (SAMS) and S. aureus methicillin resistant (SAMR) for nine months was carried out at the Clinicas Hospital of Montevideo (high complexity university hospital). Wenzel and “Infection Control and Hospital Epidemiology” guidelines were used for the definition of the different infections. The total number of 67 infections were analyzed, which were 33 SAMS and 34 SAMR. Thirty four were bloodstream infections (ITS) and 16 surgical site infections (ISQ). The cost indicators used were hospital length of stay for the infection by level of care, laboratory tests carried out for diagnosis and infection assessment, and antibiotic treatment. Statistical differences were found, the cost was in the ITS 5916 dollars in median in patients with SAMR and 1963 dollars with SAMS. Surveillance and cost analysis of the HI are needed to have a better knowledge of them and therefore the health managers and health force workers could have better arguments to perform prevention and control measures.
Key words: Hospital infection, S. aureus, MRSA, MSSA
Introducción
La Infección Hospitalaria (IH) es a nivel mundial uno de los principales problemas que actualmente enfrenta el Sistema de Salud. Es causa importante de morbimortalidad, aumento de las cargas sociales y del costo de las hospitalizaciones. No es suficiente documentar su ocurrencia, sino que la prioridad es la prevención de la IH. No debe olvidarse que ésta se produce en un paciente que ingresa al hospital por otra causa y que adquiere entonces una nueva enfermedad.
La gran preocupación sobre el tema en los países desarrollados se ha traducido en pormenorizados programas para la prevención y control de la IH, así como estudios sobre los costos que estas generan. En América Latina la Organización Panamericana de la Salud (OPS) propuso un protocolo para la estimación de los costos de las IH aplicado en algunos países de Ámerica Latina(1). Sin embargo, es escasa la infor- mación lograda a la fecha y en el Uruguay los datos publicados sobre el tema son muy limitados(2). Datos nacionales recolectados en 1997 en tres hospitales del Uruguay (2 de Montevideo, 1 del interior) mostraron que S. aureus era el mayor contribuyente para la IH, con una frecuencia de 36%, y con un 46% resisten- tes a la meticilina(2-3). En el Hospital de Clínicas el S. aureus constituyó el 37% del total de IH, en una encuesta realizada en el año 2001 por el Comité de Infecciones del Hospital.
Estos datos locales confirman también la recono- cida relevancia mundial de S. aureus como patógeno hospitalario, integrante habitual de la flora nosocomial
que mantiene una endemia facilitada por infecciones cruzadas entre los pacientes hospitalizados, siendo también responsable de brotes epidémicos. Aunque existen diferentes estrategias para controlar ese tipo de infecciones, su erradicación es muy difícil. No obstante hay estudios que han logrado relativo éxito:
se comprobó que la transmisión de la infección por SAMR ocurre 16 veces con mayor frecuencia cuando se siguen medidas estándares que cuando se realizan cultivos para vigilancia y se aísla a los pacientes(4). En el año 2003 se publicó una nueva guía para el control hospitalario de MRSA en “Infection Control and Hospital Epidemiology” la cual hace hincapié en estas medidas(5).
Las IH por SAMR crean importantes problemas adicionales porque la vancomicina es casi el único antibiótico disponible para el tratamiento de los pa- cientes infectados. La situación a partir del 2002 se tornó más problemática con la aparición en EUA de S.
aureus resistentes a la vancomicina(6), lo que obligaría a tratamiento con antibióticos nuevos que no están dis- ponibles en muchos países del mundo subdesarrollado y que tienen un costo notoriamente mayor. El uso adecuado de antibióticos puede retrasar la aparición de estas cepas vancomicina resistentes.
Profundizar en las características de las IH por S.
aureus ayuda a los administradores de los hospitales y al personal de Salud a fundamentar e instrumentar medidas para su prevención y control.
Existen diferentes trabajos que comparan el impac- to económico de las IH por S. aureus meticilino sen- sible (SAMS) con las infecciones S. aureus meticilino resistente (SAMR), todo ellos tienden a demostrar lo redituable de las inversiones en medidas de preven- ción y control. En algunos estudios se aprecia que el supuesto que las IH por SAMR son de más alto costo depende de las variables involucradas(7).
Más allá del costo comparativo de estas infecciones según implique un SAMS o SAMR, cada IH tiene una morbimortalidad y un costo para el paciente, el hospital y la comunidad.
Con el fin de tener un mejor conocimiento de las IH por S. aureus y de acuerdo a esos antecedentes, el principal objetivo del presente trabajo fue realizar una vigilancia y analizar comparativamente los costos de la IH por SAMR y SAMS, recolectando en forma prospectiva los casos registrados, estimando los costos correspondientes.
Materiales y métodos
Se trata de un trabajo prospectivo llevado a cabo en un hospital universitario de 420 camas, en donde se asisten predominantemente adultos (excepto un servicio de neonatología anexo a obstetricia), en salas
de medicina y cirugía generales o especializadas, tres servicios de cuidados intermedios y un servicio de cuidados intensivos.
Se realizó una primera etapa de información y co- ordinación con los distintos servicios participantes y la puesta a punto de los instrumentos de recolección de información, seguida de una etapa de recolección de datos en terreno.
La incorporación de los pacientes se realizó de abril 2002 a enero de 2003.
Cada infección fue evaluada por un médico espe- cialista en Enfermedades Infecciosas y discutida por el conjunto de médicos tratantes de ese servicio y un Asesor Clínico de la Dirección.
Población estudiada
Pacientes con infección por SAMR o SAMS durante su estadía, ingresados al Hospital de Clínicas entre abril 2002 y enero de 2003.
Fueron excluidos del estudio pacientes con S. au- reus infección comunitaria o colonizados con el mismo agente, infección hospitalaria por otra bacteria o con una infección concomitante con S. aureus que interfería en la interpretación de los efectos de cada agente.
Definición de caso
Se aceptó la definición de IH de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS)(8).
A partir del aislamiento en el laboratorio de Micro- biología del hospital en el que se identificó un SAMS o SAMR de acuerdo a los criterios establecidos por el National Control Committee Laboratory Standards (NCCLS)(9) se incorporaron como caso confirmado aquel paciente con una IH por SAMS o SAMR.
Microbiología
La identificación de S. aureus fue realizada según técnicas habituales en el laboratorio del Hospital de Clinicas. La técnica de disco difusión y concentra- ción inhibitoria mínima (CIM) fue realizada según los criterios NCCLS. Se utilizaron cepas ATCC según NCCLS 2002.
Cuando el halo de inhibición de oxacilina fue menor a igual a 12 mm se consideró meticilino resistente.
Placas para screening de oxacilina y CIM de meticilina para confirmar la susceptibilidad y CIM para vancomi- cina fueron realizadas en todos los los SAMR.
Variables relevadas
Se relevaron la edad; sexo; comorbilidades; uso de antibiótico previo al diagnóstico de SAMR o SAMS;
diagnóstico de infección por SAMR o SAMS; longitud de estadía en diferentes niveles de cuidado con la
infección y durante la internación (Medicina; Cirugía;
Cuidados Intensivos; Cuidados Intermedios; Hemato- logía; Nefrología y otras salas); pruebas de laboratorio usadas en el diagnóstico de infección por S. aureus;
pruebas de laboratorio usadas para la evaluación de la infección; tratamiento Antibiótico; procedimientos mé- dicos y quirúrgicos; tipo de infección; situación al alta y/o muerte debida a infección por SAMS o SAMR.
La fecha de envío de la muestra al laboratorio fue considerada como inicio de la infección.
Las infecciones fueron catalogadas según las guías de IH de Wenzel y cols, Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases (five edition) y se incluyeron guías de Infection Control and Hospital Epidemiology(10-12).
Se consideraron las siguientes infecciones: infec- ción de sitio quirúrgico (ISQ); infección del torrente sanguíneo (ITS): bacteremia relacionada a cateter (BR- C); bacteriemia primaria (BP), sepsis (S); neumonia asociada al ventilador (NAV), neumonía (N), infección peritoneal (IP), endocarditis infecciosa (EI).
Definición de costos
Se consideraron los costos directos resultantes del número de días de hospitalización según el nivel de cuidado. El costo día de los diferentes servicios y los costos de los exámenes de laboratorio fueron establecidos por un equipo integrado por personal de la Dirección y el Departamento de Contaduría del Hospital. El departamento de Farmacia suministró el costo de los antibióticos utilizados.
Se consideraron los costos de las pruebas de bacteriología (identificación y susceptibilidad de S.
aureus), otros exámenes paraclínicos realizados para la evaluación de la infección; costo de la antibiotera- pia (fármaco, dosis, duración) según los antibióticos empleados. Para cada paciente fue calculado un costo que fue estimado por los exámenes de laboratorio, la estadía por la infección y el tratamiento antibiótico.
Análisis estadístico
Los datos fueron ingresados y analizados mediante el software Epi-Info 6.4. Para la comparación de va- riables cualitativas fue usado el test de chi cuadrado y de Fisher y para las variables cuantitativas test de Student y Mann-Whitney. Fue considerado un nivel de significación de 5% bilateral.
Resultados
Se captaron 84 pacientes, pero 17 casos fueron ex- cluídos (5 con SAMS y 12 con SAMR) por no disponerse de todos los datos necesarios o por abarcar pacientes infectados por otro germen intrahospitalario además del S. aureus. En consecuencia para el análisis se dispuso
de un total de 67 pacientes (33 SAMS, 34 SAMR). Del total de la población estudiada 41 de los pacientes eran hombres (62%) y 26 mujeres (28%), en las infecciones por SAMS hubo un 54% de hombres y por SAMR un 67%, diferencia estadísticamente no significativa.
Los pacientes con IH por SAMR tuvieron una media de edad de 58 ± 18 años (media ± D.E.) en tanto que la media de los pacientes con infección por SAMS fue de 53 ± 19, diferencia estadísticamente no significativa.
La mayoría de los pacientes infectados por S.
aureus eran portadores de enfermedades crónicas (n = 64) en los pacientes con SAMR predominaron aquellos pacientes con enfermedad vascular periférica (P = 0.04) y en los casos con SAMS insuficiencia renal crónica (P = 0.03) (tabla 1).
El antecedente de administración previa de antibióti- cos fue tres veces más en los pacientes con SAMR que los SAMS (27 en los pacientes SAMR, 9 en los SAMS, P<0.01).
Tipos de infección por S. aureus
La tabla 2 y la figura 1 resume los diferentes tipos de IH por SAMR y SAMS, destacándose que 75% de las in- fecciones correspondieron a infecciones de sitio quirúrgico (ISQ, n = 16) o del torrente sanguíneo (ITS, n = 34).
Las infecciones restantes aunque fueron objeto de seguimiento y se les incluyó en el cálculo de costo globales y debido a su bajo número no se detallan.
Hospitalización por la infección
La mediana de estadía hospitalaria por tipo de infección para ISQ fue de 14 días en SAMR y de 21 días en SAMS, no existiendo diferencias significativas entre ambos. En las ITS la bacteriemia relacionada a catéter (BR- C) tuvo una mediana de 33 días por SAMR y 16 por SAMS, diferencia estadísticamente no significativa.
Tratamiento antibiótico
Se determinó la concentración inhibito- ria mínima para vancomicina en todos los pacientes con infección por SAMR encontrándose va- lores entre 1-2 µg/ml. Todos los pacientes con SAMR fueron tratados con vancomicina ajustada a la función renal y tipo de infección. Cefalosporina de primera generación (cefazolin o cefradina) fue administrada en los SAMS con iguales criterios.
Reintervenciones
En los pacientes con ISQ por SAMR se registraron 6 reintervenciones quirúrgicas (resección esternal, recam- bio de dos prótesis femorales, 3 amputaciones infracondí- lea, 1 supracondílea) y los infectados por SAMS se realizó en 3 pacientes fístulas arterio-venosas para hemodíalisis y en otro una resección de dedo de pie. Los costos de estas reintervenciones no pudieron ser calculados.
Evolución
Ocho pacientes con IH por S. aureus fallecieron debido a la infección; 2 con SAMS y 6 por SAMR (dife- rencia estadísticamente no significativa). Los pacientes infectados con SAMS fallecieron por sepsis. De los 6 pacientes con SAMR, las muertes se debieron a las siguientes infecciones: 1 endocarditis infecciosa, 3 sepsis, 1 infección de sitio quirúrgico,1 mediastinitis.
Costos
En la tabla 3 se consignan los costos directos de Tabla 1. Paciente con infecciones por S. aureus meticilino resistente y meticilino sensibles con
diferentes enfermedades crónicas
Meticilino Susceptibilidad
Enfermedades crónicas SAMS(%) SAMR(%) Total(%) P
Diabetes 2(6) 6(18) 8 (12) NS
Dermatológica 0(0) 3(9) 3(4) NS
Vascular 2(6) 8(24) 10(15) 0.04
Neoplasias 3(9) 4(12) 7(10) NS
Enfermedad renal crónica 11(33) 4(12) 15(22) 0.03
Hematologicas 4(12) 0(0) 4(6) NS
Otras enf. crónicas 9(27) 8(24) 17(25) NS
Sin enf. crónicas 2(6) 1(3) 3(4) NS
Total 33(100) 34(100) 67
Tabla 2. Paciente con infecciones por S. aureus meticilino resistente y meticilino sensibles segun tipo de Infección intrahospitalaria
Meticilino Susceptibilidad
Tipo de Infección SAMS(%) SAMR(%) Total(%) P
ISQ 7 (21) 9 (26) 16 (24) NS
BR-C 12 (36) 5 (15) 17(25) 0.04
BP 6 (18) 5 (15) 11(16) NS
Sepsis 1 (3) 5 (15) 6(9) NS
Neumonia 1 (3) 2 (6) 3(4) NS
Infec. piel 2 (6) 2 (6) 4(6) NS
Inf. urinaria 0 (0) 3 (9) 3(4) NS
E.I. 0 (0) 2 (6) 2(3) NS
N.A.V. 1 (3) 1 (3) 2(3) NS
IP 2 (6) 0 (0) 2(3) NS
Otros 1 (3) 0 (0) 1(1) NS
Total 33(100) 34(100) 67(100)
ISQ: Infección de Sitio quirúrgico; BR-C: Bacteriemia relacionada a catéter; BP: Bacteriemia primaria; E.I.: Endocarditis Infecciosa; N.A.V.: Neumonia Asociada a Ventilador;
IP: Infeccion Peritoneal.
Tabla 3. Costo directo de pacientes con infecciones por S. aureus meticilino resistente vs meticilino sensibles según infección de sitio quirúrgico y del torrente sanguíneo (USD)
Tipo Infection Meticilino Susceptibilidad Costo Examen Costo ATB Costo Unidad
de Cuidado Costo global
ISQ SAMS Media 238 63 3497 3797
D.E. 207 50 2723 2893
Mediana 184 78 2722 3048
Nro.Pac 7 7 7 7
SAMR Media 159 317 3904 4380
D.E. 129. 401 3143 3403
Mediana 114 196 2238 2494
Nro.Pac 9 9 9 9
P NS NS NS NS
BR-C-BP-Sepsis SAMS Media 300 80 2934 3314
D.E. 186 97 2538 2721
Mediana 289 52 1763 1963
Nro.Pac 19 19 19 19
SAMR Media 510 276 7255 8041
D.E. 337 253 6093 6504
Mediana 417 162 5063 5916
Nro.Pac 15 15 15 15
P NS .04 .02 .02
ISQ: Infección de Sitio quirúrgico; BR-C-BP-Sepsis: Bacteriemia relacionada a Catéter, Sepsis, Bacteriemia primaria. DE: desviación estándar; NS: P >0.05.
las infecciones más frecuentes por SAMR y SAMS.
Se evidenció diferencia estadísticamente significativa en el costo por ITS (BR-C-BP-Sepsis) de los SAMR y SAMS en tratamiento antibiótico, costos de hospitali- zación y costo global.
Para la BR-C la media fue de 9230 dólares america- nos (min. 2275, max. 17496) en SAMR y de 3683 dó- lares americanos (min. 666, max. 10263) en SAMS.
Discusión
La prevalencia de SAMR en el Hospital de Clíni- cas en el año del estudio fue de 20.2% y del SAMS 16.8% (comunicación interna Hospital de Clínicas,
datos no publicados).
A pesar de la pluralidad de tipos de infección, se encontró un número similar de infecciones por SAMR y SAMS en el conjunto de la vigilancia. Las infecciones de sitio quirúrgico y del torrente sanguíneo prevalecieron, siendo los catéteres intravasculares uno de los principa- les contribuyentes a los casos de IH. Se pudo reconocer subpoblaciones de pacientes probablemente más vul- nerables a la IH, los pacientes que eran portadores de arteriopatía obstructiva crónica (enfermedad vascular periférica) se vincularon con SAMR y los pacientes con insuficiencia renal crónica a los SAMS.
El antecedente de antibiótico previo estuvo pre-
sente en un 80% de las infecciones por SAMR. Esta observación corrobora una vez más la influencia de las presiones selectivas ejercidas por los antibióticos(7).
Solo se compararon los costos de las ISQ y las ITS que representan el 75% del total de las infecciones es- tudiadas. El costo directo de las infecciones del torrente sanguíneo en los pacientes con SAMR resultaron más costosas (P = 0.02) que en los pacientes con SAMS.
Estos hallazgos fueron similares a los encontrados por Abramson en los cuales el costo de la bacteriemia primaria por SAMR se triplicó en comparación con la bacteriemia primaria por SAMS(13). Dentro de las infeccio- nes del torrente sanguíneo destacamos 17 bacteriemias relacionadas a catéter con una media de costo global de 9230 dólares (min. 2775, máx. 17496) en los SAMR.
En este estudio se evidenció que el costo de las IH por S. aureus se debe al agente en sí y que el mayor porcentaje está relacionado con los costos de hospita- lización tanto en sensibles como en resistentes.
El número de pacientes fallecidos fue mayor entre los infectados por SAMR, sin diferencia estadística- mente significativa.
La mala evolución de algunos pacientes infectados con SAMR pudo estar relacionada con los valores de CIM a la vancomicina de estas cepas que oscilaban entre valores 1-2 µg/ml. Una publicación reciente sobre bacteriemias por S. aureus demostró una efectividad de la vancomicina menor en los pacientes con aisla- mientos de S. aureus con CIM entre 1-2 µg/ml(14).
Uruguay como otros países de América Latina care- ce de programas nacionales obligatorios de vigilancia y control de las IH. Hay pocos datos de los gastos que ocasionan.
Para lograr la estimación de los costos de la IH por SAMR y SAMS fue necesario realizar un sistema de vigilancia que permitiera obtener datos sobre las variables a considerar, lo que además contribuyó a un mayor conocimiento de esas IH. Permitió además conocer la diversidad de servicios donde ocurrían IH por el agente en estudio.
El sistema de pesquisa de las infecciones por S. au- reus, a partir de su diagnóstico desde el laboratorio de bacteriología resultó un procedimiento eficiente para el seguimiento de los casos y permitió la recolección en tiempo real de los datos.
Este estudio constituyó un aporte original debido a los escasos antecedentes similares, por lo que la información obtenida es útil para justificar inversiones y estudios en medidas de prevención y control. Se han estimado los costos económicos que representan para el Hospital Universitario las IH por S. aureus, identificando algunas de las infecciones que ocurren con mayor frecuencia y que sería necesario priorizar en los programas de control y prevención. El mantenimiento y expansión de dichos
programas podrían lograr disminuir la morbimortalidad y los costos adicionales de estas infecciones.
Agradecimientos
A la Dirección del Hospital y el Departamento de Contaduría y Archivos Médicos. Al Prof. Dr. H. Correa Asesor Académico de la Dirección del Hospital. Al Cómite de Infecciones Intrahospitalaria. A la Dirección del Depto. de Laboratorio Clínico, a todos los docentes y técnicos del área de bacteriología. A todos los Servi- cios clínicos que participaron en el trabajo.
Apoyo financiero
Alianza para uso adecuado de Antibiótico (APUA) Small Grants 2001.
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