Houston Medical Imaging 3310 Richmond Avenue 3303 Audley Street Houston, Texas 77098

(1)

Nombre:_____________________MR#:________________ Fecha:__________________

Doctor:______________________Fecha de Nacimiento:__________________________

Fecha del primer día de la última menstruación:________________________________

Seguro Social:__________________________ Sexo: F ( ) M ( )

Dirección:_____________________________ Ciudad:________________________

Estado:___________ Código postal:________

Tel. de su casa:_________________________ Tel. de trabajo:__________________

Tel. celular:____________________________

Estado civil:____________________________

Correo electrónico:______________________

Contacto de emergencia:_________________ Tel. de emergencia:______________

Nombre de garante:_____________________ Relación con el garante:__________

Seguro Primario:_______________________ Número de póliza:_______________

Seguro Secundario:_____________________ Número de póliza:_______________

Yo, (su nombre) _____________________, autorizo a Houston Medical Imaging y su equipo médico y técnico a realizar el diagnostico y tratamiento necesario requerido por mi doctor. Yo entiendo que los doctores que proveen los servicios para Houston Medical Imaging son contratados independientemente y no son empleados de Houston Medical Imaging. Yo doy mi autorización a Houston Medical Imaging para poder transmitir una parte o el total de mis expedientes médicos e información general obtenida durante mi visita a este centro a cualquier compañía de seguros, a mi abogado, personal médico o a cualquier otra agencia que requiera mi información. Yo entiendo que la información de mis expedientes médicos será guardada en forma electrónica y podrá ser transmitida a mi doctor o a personal autorizado solo cuando estos sean propiamente identificados.

Yo autorizo a Houston Medical Imaging a recibir pago directo de mi compañía de seguros o de mi abogado. Yo me hago responsable por la diferencia de la parte que mi seguro no cubra, y que haré el pago total de esta diferencia en cuanto reciba el estado de cuenta de Houston Medical Imaging.

Yo (su firma) ____________________________ autorizo a Houston Medical Imaging para que transmita mi firma a la administración del seguro social (Medicare) y a otras agencias gubernamentales, a compensación de trabajador o agentes de cobranza.

(2)

Houston Medical Imaging

3310 Richmond Avenue 3303 Audley Street Houston, Texas 77098

Nombre:________________________MR#:________________ Fecha________________

Doctor:_______________________Fecha de Nacimiento:________________

C O M P R O V A N T E D E C O N O C I M I E N T O D E N O T I F I C A C I O N D E P R A C T I C A S PRIVADAS EN HOUSTON MEDICAL IMAGING

Alfirmar este documento, yo reconozco quehe recibidouna copia de la Notificación de Practicas Privadas de Houston Medical Imaging.

Firma Nombre Fecha

Uso de oficina Solamente

Fecha que recibió documentación: ______________________

-O-

Razón por la cual la documentación no fue recibida: ___________________________________________________

REQUISITO PRIVADO

Yo entiendo quemisexpedientes médicospueden ser transmitidoselectrónicamente o por fax y pueden ser recibidospor una tercera persona por error. En el evento de que esto pudiera suceder, yo reconozco que Houston Medical Imaging no es responsable por elincidente.Yo doy mi consentimiento para que ustedes manden porfaxmis

expedientes médicos para cualquier tratamiento, pagos, o cuidado de salud yentiendo que yopuedoretirar este consentimiento por escrito en cualquier momento.

Firma del paciente o representante Fecha

Nombre del paciente o representante

A U T O R I Z A C I Ó N D E L P A C I E N T E P A R A E L A C C E S O D E S U EXPEDIENTE MÉDICO

Yodoy permiso a las siguientes personas para tener acceso a mi expediente de salud y reservo el derecho de retractarme a esta autorización en cualquier momento con solonotificar a esta oficina.

Cualquier familiar Un familiar especifico

Otros (amigos, quien los cuida) Nombre(s)/Relación(es)

1._______________________________________________

2._______________________________________________

3._______________________________________________

Quisierarecibir mensajes refiriéndose a:

Miscitas futuras ______ sí ____ no Su numero _________________________

Resultados de misexámenes _______ sí _____no Su numero__________________________

Firma________________________________ Nombre ________________________ Fecha____________________

(3)

Nombre:________________________MR#:________________ Fecha________________

Doctor:_______________________Fecha de Nacimiento:__________________

Fecha del primer día de la última menstruación:___________________________

QUESTIONARIO PARA PET SCAN

Peso____________________

Nivel de azúcar en la sangre mg/dl: 1__________ 2___________3_____________

1. ¿Está usted en ayunas? Si_______No ___

2. Haga una lista de las cirugías que ha tenido_____________________________________________

________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

3. ¿Donde tiene usted las incisiones de las cirugías? _______________________

4. ¿Ha tenido usted alguna biopsia últimamente? Sí_______No_______

Si contesto sí, mencione la fecha____________________________________

5. ¿Ha tenido usted quimioterapia? Sí_______No_______

6. ¿Ha tenido usted terapia de radiación? Sí_______No_______

7. ¿Tiene usted puesto algún catéter? Sí_______No_______

Si contesto sí, ¿en qué parte del cuerpo?_______________________________

8. ¿Tiene usted algún objeto de metal o alguna prótesis? Sí_______No_______

9. ¿Tiene usted un marcapasos? Sí_______No_______

10. ¿Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades?

Inflamación Sí _____No __________ ¿Qué parte de su cuerpo?_______________

Infección (garganta, vejiga, etc.) Sí_____________ No _______ ¿Cuando? ______________

11. ¿Ha tenido usted resultados positivos en alguna de las siguientes enfermedades?

Tuberculosis Sí ______No _______

Artritis reumatoide Sí _____ No _______

12. Ha tenido algún estudio previo como Bone, Pet, o Cat Scan? Sí______ No_______

Si ha tenido alguno de estos estudios, ¿dónde? ________________________________

¿Están los reportes de estos estudios disponibles? ______________________________

(4)

Houston Medical Imaging

Nombre:____________________________MR#:___________________Fecha______________

Doctor:____________________Fecha de Nacimiento:____________________

CONSENTIMIENTO CLÍNICO INFORMADO PARA LA EVALUACIÓN DEL METABOLISMO DE LA GLUCOSA POR MEDIO DE TEP (TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE POSITRONES) Este es un procedimiento en el cual se tomarán fotografías de mi cuerpo después de que se me haya administrado un análogo radiactivo de glucosa, fluorina-18 fluorodeoxiglucosa (FDG). La glucosa es un azúcar natural utilizado por el cuerpo como fuente de energía. Las imágenes mostrarán ese patrón de metabolismo de la glucosa (uso del azúcar) en un órgano específico de mi cuerpo. El doctor que me trata ha recomendado que tome esta prueba porque es posible que sufra un trastorno de una zona específica de mi cuerpo que está alterando el metabolismo de la glucosa.

Se utilizará un escáner de Tomografía de Emisión de Positrones (TEP), el cual grabará imágenes de mi cuerpo. Se trata de un aparato para detectar cantidades muy pequeñas de radiación y convertir los datos en fotografías de partes seccionadas del cuerpo. El escáner tiene el aspecto de una caja y tiene una abertura circular en el centro, en la cual estaré acostado. La prueba normalmente toma unas dos horas para completarse. No hay un método de imágenes alternativo al TEP que pueda proporcionar la misma información.

Se me inyectará en el cuerpo una pequeña cantidad de FDG por vía intravenosa mediante catéter o aguja colocada en una vena del brazo. La Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos (FDA) ha determinado que este compuesto es seguro y lo ha aprobado para ciertos procedimientos.

Los centros TEP en todo el país realizan miles de procedimientos con este compuesto y no ha habido efectos adversos en sujetos que se hayan sometido a ellos.

La dosisde radiación para la pelvis será comparable a la dosis de pruebas TAC en esa zona. Se me ha expl icado que la mitad de la radiactividad desaparecerá en 2 horas y su totalidad en 12 horas.

PARA MUJERES EN EDAD DE TENER HIJOS: Dosis de radiactividad hasta 20 veces mayores que las que se me administrarán no han producido anomalías fetales detectables en niños nonatos.

No obstante, los médicos que llevan a cabo la prueba que voy a tomar desearían minimizar cualquier posibilidad de exposición de un feto (niño nonato) aún con estos niveles de radiactividad bajos. Por consiguiente, al firmar este consentimiento certifico que no tengo constancia de estar embarazada y que desde mi último periodo menstrual, he utilizado un método aceptable y efectivo de contracepción (control de la natalidad) o no he tenido relaciones sexuales.

AL FIRMAR ABAJO, COMPRENDO QUE TODOS LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS CONLLEVAN INCOMODIDADES ASÍ COMO RIESGOS. HE TENIDO SUFICIENTE

OPORTUNIDAD DE HABLAR CON MI MÉDICO SOBRE EL PROCEDIMIENTO PROPUESTO Y LOS RIESGOS, Y SE HA PROPORCIONADO UNA RESPUESTA SATISFACTORIA A TODAS MIS PREGUNTAS.

Reconozco, al firmar, que comprendo la información anterior y que soy libre y actúo con pleno juicio al dar mi consentimiento para llevar este procedimiento de escaneado TEP. También afirmo que he cumplido con las instrucciones que se me han dado y que no he tomado alimentos durante al menos 4 horas antes de someterme al procedimiento TEP programado.

_______________________________ _______________________________

Nombre impreso del paciente Firma del representante legal/paciente _______________________________ _______________________________

Fecha Firma del testigo

(5)

Medicare no paga todo, incluso ciertos servicios que, según usted o su médico, están justificados. Prevemos que Medicare no pagará Servicios o Productos a continuación.

(D) Servicios o Productos: (E) Razón por la que no está cubierto por Medicare:

(F) Costo estimado:

PET SCAN PUEDE QUE EL DIAGNOSIS NO CUBRA

EL EXAMEN

$1400

L

O QUE USTED NECESITA HACER AHORA

:



Lea la presente notificación, de manera que pueda tomar una decisión fundamentada sobre la atención que recibe.



Háganos toda pregunta que pueda tener después de que termine de leer.



Escoja una opción a continuación sobre si desea recibir _ Servicios o Productos _mencionado anteriormente.

Nota: Si escoge la opción 1 ó 2, podemos ayudarlo a usar cualquier otro seguro que tal vez tenga, pero Medicare no puede exigirnos que lo hagamos.

G) O

PCIONES

:

Sírvase marcar un recuadro solamente. No podemos escoger un recuadro por usted.

❏ OPCIÓN 1. ❏

Quiero Servicios o Productos mencionado anteriormente. Puede cobrarme ahora, pero también deseo que se cobre a Medicare a fin de que se expida una decisión oficial sobre el pago, la cual se me enviará en el Resumen de Medicare (MSN). Entiendo que si Medicare no paga, soy responsable por el pago, pero puedo apelar a Medicare según las instrucciones en el MSN. Si Medicare paga, se me reembolsarán los pagos que he realizado, menos los copagos o deducibles.

❏ OPCIÓN 2. ❏

Quiero Servicios o Productos mencionado anteriormente, pero que no se cobre a Medicare. Puede solicitar que se le pague ahora dado que soy responsable por el pago.

No tengo derecho a apelar si no se le cobra a Medicare.

❏ OPCIÓN 3. ❏

No quiero Servicios o Productos mencionado anteriormente. Entiendo que con esta opción no soy responsable por el pago y no puedo apelar para determinar si pagaría Medicare.

(H) Información adicional:

En esta notificación se da a conocer nuestra opinión, no la de Medicare. Si tiene otras preguntas sobre la presente notificación o el cobro a Medicare, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227/TTY: 1-877-486- 2048).

Al firmar abajo usted indica que ha recibido y comprende la presente notificación. También se le entrega una copia.

(I) Firma: (J) Fecha:

De conformidad con la Ley de reducción de los trámites burocráticos de 1995, nadie estará obligado a responder en todo pedido para recabar información a menos que se identifique con un número de control OMB válido. El número de control OMB válido para esta recolección de información es 0938-0566. El tiempo necesario para completar esta solicitud de información se calcula, en promedio, 7 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar en fuentes de datos existentes, recabar los datos necesarios y llenar y revisar los datos recogidos. Si tiene comentarios sobre la precisión del cálculo del tiempo o sugerencias para mejorar el presente formulario, sírvase escribir a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Formulario CMS-R-131 (03/08) Formulario aprobado OMB N^o0938-0566

(6)

Houston Medical Imaging

Nombre:________________________MR#:________________ Fecha________________

Doctor:_______________________Fecha de Nacimiento:________________

FORMA DE EMBARAZO

Gracias por venir a esta oficina y por darnos la oportunidad de servirle. A veces, nosotros pedimos la cooperación del paciente haciéndole preguntas "personales" pero necesarias e importantes para poder ofrecerle un servicio de calidad.

1. ¿Está usted embarazada o piensa que puede estarlo? Si______ No_____

2. ¿Ha tenido una prueba de embarazo recientemente? Si______ No_____

Si usted ha tenido una prueba de embarazo por favor conteste las siguientes preguntas:

Fecha de la Prueba_________ Positiva_____ Negativa______ Dr.________________

3. ¿Tiene usted su periodo menstrual? Si_____ No_____

Si contesto sí a la anterior pregunta, por favor conteste las siguientes preguntas:

Fecha del primer día de la ultima menstruación:_______________________________________

4. ¿Está usted usando algún método anticonceptivo? Si ____ No____

Por favor marque el método de anticonceptivo que usted usa:

Forma Natural Histerectomía Espumas

Condones Anticonceptivos

Dispositivo Ligamento de trompas

Vasectomía Abstinencia Otra forma:_________________

FIRMA DEL PACIENTE

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Rayos X digitales  Fluoroscopio  Manejo del dolor  RM de alto campo  AbiertoRM de medio campo TC  PET  Medicina nuclear  Ecovascular/Ultrasonido  ECG  Biopsia por ultrasonido  Biopsia porTC

Ultrasonido  Mamografía digital  Densitometría ósea  Biopsia estereotáctica

Rayos X digitales  TC  RM de alto campo  Ecovascular/Ultrasonido  Mamografía digital

Nuestra facilidad de Mamografía digital está situada en: 3303 Audley St. Houston, Tx 77098

Nuestra facilidad en Memorial está situada en: 9180 Katy Fwy. Houston, Tx 77055