Abordaje en atención primaria de la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), es una de las enfermedades crónicas atendidas con más frecuencia en atención primaria. Se ha convertido en una de las patologías que produce mayor morbimortalidad en todo el mundo, con una evolución lenta aunque pro- gresivamente mortal. Se trata de una enfermedad evita- ble en la mayor parte de los casos, pues depende del tabaquismo hasta el punto que la prevalencia futura variará según el consumo de tabaco. De ello deriva la necesidad de un abordaje multifactorial: presenta una morbimortalidad cada vez mayores (pero potencialmen- te modificables) y supone un enorme gasto personal, sanitario y social, motivos por los que se debe tratar la enfermedad desde un punto de vista multidisciplinar

.

La EPOC puede definirse como un trastorno perma- nente y lentamente progresivo producido, principalmen- te, por una reacción inflamatoria frente al humo del taba- co, que combina de forma variable la enfermedad de la pequeña vía aérea con la destrucción del parénquima pulmonar, y que se caracteriza por la presencia de una obstrucción crónica al flujo aéreo, demostrada mediante espirometría forzada, que puede ser parcialmente rever- sible y mejorar discretamente con el tratamiento farma- cológico

.

Las dos formas clínicas clásicas incluidas en la EPOC (bronquitis crónica y enfisema) casi nunca se manifies- tan de forma pura y suelen coexistir en la mayoría de los pacientes. Es frecuente confundir el concepto de bron- quitis crónica con el de EPOC. Conviene aclarar que la bronquitis crónica supone un exceso de moco en las vías aéreas de forma crónica y recurrente. Es, por tanto, un concepto clínico que engloba los síntomas de tos y expectoración crónicas (que aparecen en muchos pacientes con EPOC), pero que no necesariamente pro-

voca una disminución de los flujos aéreos espiratorios, lo que le diferencia del paciente con EPOC, en el que siem- pre existe obstrucción al flujo aéreo (FEV

/FVC <70% del teórico). No es correcto decir que el paciente bronquíti- co crónico tiene una EPOC sin realizar una espirometría para confirmar el diagnóstico. Esta diferencia es impor- tante pues el tratamiento y el pronóstico son diferentes.

El estudio IBERPOC

ha permitido conocer la epide- miología de la EPOC en nuestro país. Es un trabajo mul- ticéntrico, realizado en siete zonas geográficas distintas. El diagnóstico se realizó, mediante criterios espirométricos, ante la presencia de una obstrucción al flujo aéreo no reversible con broncodilatadores. Los resultados estiman una prevalencia de la EPOC en España del 9,1% en la población entre 40 y 69 años (40,3% en varones por enci- ma de 60 años y fumadores de más de 30 paquetes-año).

En cuanto al nivel de gravedad, del total de casos encon- trados, el 38% padecían un grado leve de la enfermedad, el 40% moderado y el 22% grave. Este estudio muestra un dato para la reflexión; el 78,2% de los pacientes no esta- ban diagnosticados, lo que supone un retraso en el diag- nóstico, que implica un deterioro irreversible de la fun- ción pulmonar, que podría ser evitado con un diagnósti- co precoz y un correcto abordaje terapéutico.

Actualmente, la EPOC es considerada como un pro- blema sanitario de primera magnitud dado el gran impacto personal y socioeconómico que produce. Es la patología respiratoria crónica más habitual atendida en las consultas de atención primaria y de neumología. En España es la tercera causa de muerte (tan sólo detrás de la mortalidad producida por el cáncer y las enfermeda- des cardiovasculares), con una tasa global de 33 falleci- mientos/100.000 habitantes/año, cifra que asciende a 176 entre los mayores de 75 años. Es importante recordar que más de la mitad de los enfermos fallece en los 10 años siguientes al diagnóstico, probablemente porque

Revisión

Abordaje en atención primaria de la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(EPOC)

Jesús Molina París

, Pablo Martín Olmedo

, Rocío González Tovar

*

EAP Francia I. Fuenlabrada. Madrid. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Miembro de la Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP)

**

EAP San Roque. San Roque. Cádiz. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Miembro de la Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP)

***

EAP. Francia I. Fuenlabrada. Madrid

éste se realiza en fases avanzadas de la enfermedad, aspecto que podría mejorar con un diagnóstico precoz.

En España existen 1,7 millones de pacientes con EPOC. El coste sanitario medio generado por cada paciente se ha estimado en 1.752 €/año. La mayor ine- ficiencia en la utilización de recursos se debe al hecho de no diagnosticar la enfermedad en fase leve

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EXACERBACIÓN DE LA EPOC

Definición

No existe una definición de exacerbación consensua- da en las distintas directrices internacionales sobre EPOC. Sin embargo, es importante, desde el punto de vista conceptual, diferenciar lo que puede definir una exacerbación en general, de lo que es una agudización de posible etiología infecciosa. Esto es así dado que en al menos, el 25% de los episodios de exacerbación no se demuestra una etiología infecciosa

. Recientemente, en una reunión de expertos, se propuso como definición:

«exacerbación es el empeoramiento mantenido del paciente respecto a su situación basal, más allá de la variabilidad diaria, de comienzo agudo y que requiere un cambio de la medicación habitual».

Esta falta de consenso se debe a que no existe ningu- na prueba objetiva para definir qué se considera exacer- bación y, quizá por ello, clásicamente se han asimilado los conceptos de infección y de exacerbación en los pacientes con EPOC; idea errónea que ha tenido claro reflejo en el masivo empleo de antibióticos ante el más mínimo aumento de los síntomas en estos pacientes.

La exacerbación de posible etiología infecciosa en un paciente con EPOC se caracteriza por un aumento de la disnea habitual, de la cantidad de expectoración y/o de la purulencia del esputo (criterios de Anthonisen

). Esta etiología es más probable cuando hay dos o más de estos síntomas y, especialmente, cuando está presente la expectoración purulenta.

Epidemiología

Aunque su papel en la progresión de la enfermedad no está totalmente aclarado, las exacerbaciones tienen gran relevancia en su historia natural y representan la principal causa de visitas médicas (tanto hospitalarias como extrahospitalarias). Constituye el 2% de las con- sultas en urgencias hospitalarias, con amplias variaciones estacionales, de las que alrededor del 40% suelen ingre- sar para tratamiento y control evolutivo. Además supone una importante causa de mortalidad en pacientes con EPOC que precisan hospitalización (14%). Tienen gran interés sociosanitario, pues la práctica totalidad de los pacientes con EPOC van a presentar alguna en la evolu- ción de su enfermedad, habitualmente entre una y cua- tro al año, aumentando su magnitud y frecuencia cuan- to mayor es la gravedad de la enfermedad.

En España, sufren una media de dos exacerbaciones

por año. Los pacientes con un FEV1>60% presentan sólo 1,6 exacerbaciones, mientras que los que tienen un FEV

<40%, padecen una media de 2/3 exacerbaciones por año

. Es importante destacar que la tendencia a sufrir exacerbaciones repetidas es una característica de la EPOC, de manera que aquellos pacientes que sufren un número elevado de exacerbaciones durante un periodo determinado de tiempo siguen con esta tendencia en el futuro.

Generalmente las exacerbaciones son leves o modera- das, lo que permite su tratamiento en el primer nivel asistencial; pero en ocasiones serán graves, dependien- do por un lado de la causa desencadenante y la grave- dad de la misma y, por otro, de las condiciones cardio- rrespiratorias previas en las que se encuentra el pacien- te para afrontarlas.

El nivel de gravedad de la EPOC es un factor de ries- go importante para tener una exacerbación, pero no es el único, ni el determinante. Los pacientes que padecen además diabetes y trastornos cardíacos tienen mayor riesgo de presentar exacerbaciones que precisan hospi- talización. Precisamente, la hospitalización tiene un peso importante en la evolución del enfermo con EPOC, de forma que desde su primer ingreso la supervivencia media es de 5-7 años. El número de exacerbaciones pre- vias, más de 3 en el último año, es un factor que por sí sólo hace aumentar la probabilidad de una próxima exa- cerbación. La hipersecreción mucosa puede ser también un factor de riesgo de infección respiratoria recurrente en los pacientes con EPOC

.

Etiología

La guía GOLD

contempla causas primarias y secunda- rias en las exacerbaciones de pacientes con EPOC, en función de su frecuencia e importancia en desencadenar un deterioro de la función pulmonar. Dentro de las pri- marias la más importante es la infección traqueobron- quial y, en menor medida, la contaminación ambiental.

Entre las secundarias, existe un listado de enfermedades y factores iatrogénicos que se han dividido en función de su origen (Tabla 1).

Las infecciones respiratorias son la principal causa de las exacerbaciones de la EPOC (el 75%). El 25% de ellas están originadas por virus (Virus Respiratorio Sincitial, Influenza-Parainfluenza, Rhinovirus o Coronavirus) y el 75% restante por bacterias (principalmente Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y gérmenes atípicos como Chlamydia pneumoniae o, en menor medida, Mycoplasma pneumoniae). En pacientes con EPOC que han sido ingresados con frecuencia, y en aquellos a los que se ha realizado alguna manipulación instrumental de la vía aérea, se observa un importante aumento de la presencia de infecciones originadas por bacilos Gram negativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa.

Siempre habrá también que tener en cuenta otros fac-

tores como la edad (mayores de 70 años), la obesidad,

el etilismo y otras patologías concomitantes, que influ-

yen desfavorablemente y pueden complicar el proceso

respiratorio. Y, como ya se ha comentado, es preciso recordar que alrededor de la cuarta parte de las exacer- baciones no tiene como agente etiológico un microorga- nismo. Este hecho tiene importantes implicaciones tera- péuticas y de manejo del paciente.

La probabilidad de encontrar elevadas concentraciones de bacterias comunes en las secreciones respiratorias depende en gran medida de las características de éstas y alcanza el 90% cuando la expectoración es macroscópi- camente purulenta

.

Las especies bacterianas implicadas con mayor fre- cuencia en las exacerbaciones agudas de la EPOC (50%- 75% de los casos con bacteriología positivas) son, en orden de importancia decreciente, las cepas no serotipa- bles de Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumo- niae y Moraxella catarrhalis. En una menor proporción de enfermos se aíslan en las secreciones respiratorias bacilos gram-negativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Serratia, Enterobacter) y bacilos gram-negativos no fermentadores, en particular, Pseudomonas aeruginosa. Otras bacterias como Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenzae y, con menor frecuencia, estreptococos beta-hemolíticos, Neisseria meningitidis y algunas especies de Corynebacterium están ocasionalmente implicadas. Al menos en el 20% de las exacerbaciones, la infección es polimicrobiana

.

Además de su implicación en una proporción variable de las exacerbaciones (entre el 5-20%), Clamydia pneu- moniae infecta, aparentemente de forma crónica, al 40%- 70% de los pacientes con EPOC. Su presencia puede documentarse mediante la detección de ADN bacteriano en biopsias bronquiales, esputo y monocitos circulantes.

La infección crónica por este agente atípico se ha aso- ciado con un mayor grado de obstrucción al flujo aéreo,

una frecuencia incrementada de colonización endobron- quial por bacterias piógenas y un número más elevado de exacerbaciones

.

La probabilidad de implicación de los diversos agentes bacterianos varía dependiendo de diversas circunstancias, de las cuales una de las más importantes es el grado de obstrucción al flujo aéreo, determinado por el FEV

. La presencia de bacilos gram-negativos en general, y de Pseudomonas aeruginosa en particular, se asocia con la obstrucción grave al flujo aéreo, de manera que pacien- tes con un FEV

< 50% tienen un riesgo 6 veces mayor de sufrir una exacerbación por Haemophilus influenzae o P.aeruginosa. La edad avanzada (>65 años), el ingreso reciente en el hospital y la presencia de otras comorbili- dades predisponen a la colonización faríngea por bacilos gram negativos. Desnutrición, diabetes, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, neoplasia o cualquier tipo de enfermedad debilitante crónica, constituyen factores de riesgo adicionales. No se ha establecido con precisión el grado de exposición previa a antibióticos que predis- pone a sufrir exacerbaciones causadas por bacilos gram- negativos, pero es opinión generalizada que la adminis- tración de más de cuatro ciclos de antibióticos en el últi- mo año supone un riesgo significativo en el paciente con EPOC moderada o grave (FEV

< 60%).

Contrariamente a lo que ocurre con los bacilos gram- negativos y H. influenzae, S. pneumoniae tiende a estar implicado con mayor frecuencia en los pacientes con obstrucción leve-moderada (Figura 1)

.

Patogenia

Las exacerbaciones en un paciente con EPOC se pro- ducen sobre un sustrato inflamatorio preexistente en sus vías aéreas, que predispone también a una infección bacteriana secundaria. Precisamente, la presencia en el árbol traqueobronquial de las especies bacterianas aisla- das con más frecuencia (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis), especies habituales en la flora normal del tracto respira- torio superior, refleja el fallo de las defensas del hués- ped, alteraciones que en la mayoría de los casos son

• Neumotórax

• Derrame pleural

• Neumonía

• Neoplasias pulmonares

• Obstrucción de vías aéreas altas

• Tromboembolismo pulmonar

• Depresión respiratoria por:

– Drogas – Alcohol – Iatrogénica:

– Hipnóticos, sedantes, neurolépticos – Morfina – Beta-bloqueantes – O

a altas concentraciones

(> 40% ) – Anestesia

• Traumatismos costales ó vertebrales

• Disminución de la potencia muscular

Origen respiratorio Origen no respiratorio

• Incumplimiento del tratamiento

• Disfunción cardíaca:

– Insuficiencia cardíaca – Cardiopatía isquémica – Arritmias y bloqueos

auriculoventriculares

• Problemas abdominales:

– Cirugía

– Colecistitis, pancreatitis – Ascitis

– Reflujo gastroesofágico

• Infecciones no respiratorias

• Malnutrición, miopatía

• Anemia

• Hipo/hipertiroidismo

• Ansiedad y pánico

120

100

80

60

40

20

0 Virus

M. pneumoniae (S. aureus raro)

C. pneumoniae

Neumococo Haemophilus spp.

H. Influenzae M. catarrhalis

Enterobacterias, Gram - resistentes incluyendo P. aeruginosa

Bronquitis aguda EPOC leve Moderado Grave

FEV (% del teórico)

Fig. 1 Deterioro de la función pulmonar y patógenos causales

en las exacerbaciones de la EPOC

inducidas por el tabaco. Se trata de bacterias oportunis- tas, con baja virulencia, pero que producen colonizacio- nes persistentes en esta situación clínica. La colonización se produce básicamente por tres factores:

— alteración estructural de la mucosa traqueobronquial, que provoca disfunción del sistema mucociliar.

— aumento de la adhesividad de los gérmenes al epite- lio respiratorio.

— alteraciones en el sistema de defensa inmunológico.

Aunque no existan manifestaciones sistémicas ni res- puesta local, las bacterias oportunistas liberan conti- nuamente productos que inducen inflamación y daño, por lo que constante y progresivamente lesionan los bronquios.

Por otro lado se encuentra el papel de los virus, que podrían actuar directamente induciendo inflamación y daño (infección primaria), aumentando la adherencia bacteriana al epitelio bronquial o favoreciendo el creci- miento de bacterias colonizadoras (infección secunda- ria).

Se estudian actualmente marcadores inflamatorios que orienten hacia una etiología bacteriana. Las bacterias liberarían sustancias que inducen una respuesta inflama- toria actuando sobre macrófagos y células epiteliales (induciendo la producción de interleucina (IL) 1 y de factor alfa de necrosis tumoral (TNF- α)), mediadores de la inflamación que determinan la liberación de IL-8. Se considera que la IL-8 es la principal quimiotaxina de los neutrófilos hacia los bronquios, que liberarían el conte- nido de sus lisosomas, proteasas y radicales libres, pro- duciendo daño celular e inflamación. Entre las enzimas proteolíticas destaca la elastasa, que reduce los movi- mientos de los cilios y estimula la secreción de moco, por lo que éste se acumula y favorece la proliferación bacteriana y la aparición de infecciones recurrentes. La elastasa estimula a su vez la liberación de IL-8, llegando más neutrófilos, que no son funcionantes, porque la elastasa altera los receptores para las opsoninas, y no se produce la fagocitosis mediada por inmunoglobulinas (teoría del círculo vicioso).

Respecto a la situación basal, sólo las exacerbaciones que cursan con expectoración purulenta (20%-75% del total) y aislamiento de elevadas concentraciones de bac- terias en el esputo (superiores por lo general a 10

UFC/ml) se asocian a un incremento de la respuesta inflamatoria local y general

. De manera recíproca, la resolución de la exacerbación se acompaña de la desa- parición de la purulencia del esputo, la reducción de los marcadores inflamatorios y la erradicación del microor- ganismo causal o una reducción del 90% (1 log) de la carga bacteriana

. Los pacientes que persisten coloni- zados muestran también mayores grados de inflamación durante los períodos de estabilidad clínica.

La actividad inflamatoria en estado basal ha podido correlacionarse con la carga bacteriana bronquial, la colonización crónica por H. Influenzae y una mayor fre- cuencia de exacerbaciones. No está claro, sin embargo, que las exacerbaciones purulentas de la EPOC tengan un peor pronóstico que las que cursan con esputo mucoso,

ni se ha demostrado con certeza que el grado de infla- mación se asocie con un mayor deterioro funcional o un período de recuperación más prolongado. De hecho, la única evidencia indirecta de que la inflamación asociada a la infección bacteriana puede ser un determinante de mala evolución de la exacerbación procede de estudios aleatorios

y observacionales

, que han demostrado una menor frecuencia de deterioro clínico en pacientes trata- dos con antibióticos.

La eventual relación del grado de inflamación durante los períodos de quiescencia clínica con una mayor fre- cuencia de exacerbaciones puede tener relevancia pato- génica, debido a que el número anual de episodios agu- dos se ha correlacionado positivamente con el declive de la función respiratoria. En la medida que la inflamación bronquial está aumentada en los pacientes con coloniza- ción bacteriana, es razonable plantear la posibilidad de que la eliminación efectiva y persistente de los microor- ganismos pueda enlentecer el deterioro funcional pro- gresivo característico de la EPOC

.

Diagnóstico

El diagnóstico de exacerbación de la EPOC es princi- palmente clínico, y son los síntomas y los signos que el paciente presenta los que van a determinar su gravedad (Tabla 2).

Para su valoración, el primer paso consiste en tener en cuenta la situación previa del paciente, realizando una completa anamnesis buscando alguna de las causas mencionadas (iatrogenia, incumplimiento,…), e inten- tando establecer la duración y progresión de la exacer- bación. A continuación se valoran los datos clínicos, la exploración física, y se solicitan las pruebas comple- mentarias pertinentes.

En la anamnesis detallada que se debe realizar al enfermo hay que hacer hincapié en el tiempo de evolu- ción de los síntomas, la gravedad de la disnea (Tabla 3), la limitación en la realización de las actividades de la vida cotidiana, la presencia de fiebre y/o tos productiva o la cantidad y aspecto del esputo. También pueden

Tabla 2. Criterios de gravedad en el paciente con exacerbaciones de EPOC

• Taquipnea (>25 respiraciones por minuto)

• Cianosis

• Alteración del nivel de conciencia

• Uso de musculatura accesoria de la respiración o fracaso muscular

• Cor pulmonale

• Edemas periféricos

• EPOC grave (FEV

basal < 30%-50%)

• Comorbilidad grave (cardiopatía, diabetes, insuficiencia renal...)

• Saturación de oxígeno <90%

• Hipotensión

• Taquicardia (>110 latidos por minuto)

• Arritmia cardíaca de novo

• Cambios en la radiografía de tórax respecto a las previas

determinar el pronóstico la edad del enfermo, el tipo de tratamiento que sigue y sus antecedentes de agudizacio- nes y hospitalizaciones previas, así como la existencia de otras patologías que pudieran agravar o enmascarar su situación (diabetes, cardiopatía, inmunodeficiencia, neo- plasias, cirrosis hepática, insuficiencia renal, etc.).

La manifestación clínica más habitual de la exacerba- ción, por la que generalmente acuden los pacientes a consulta, suele ser el incremento de la disnea, que se asocia frecuentemente a sibilancias y opresión torácica, tos persistente, fiebre y, como ya se ha reseñado, aumento de la cantidad de esputo y de su purulencia.

Los datos que se pueden obtener de la exploración físi- ca variarán ostensiblemente dependiendo de la gravedad o de la causa del empeoramiento. Se debe valorar el esta- do de conciencia, la coloración de piel y de mucosas, la frecuencia respiratoria y cardíaca, la presencia de dificultad para respirar o el uso de músculos accesorios de la respi- ración. En la auscultación cardiopulmonar hay que valorar la ventilación de los campos pulmonares y la presencia de murmullo vesicular, de roncus, sibilancias, crepitantes, hipoventilación, así como el ritmo cardíaco y la presencia de soplos. A nivel abdominal se deben descartar viscero- megalias. Por último deben palparse los pulsos periféricos para comprobar su presencia y simetría, descartar un aumento de la presión venosa yugular y valorar la presen- cia de edemas en miembros inferiores.

En el primer nivel asistencial son de gran utilidad la realización de algunas pruebas complementarias como:

Radiografía de tórax: fundamental para el diagnóstico diferencial con otras patologías, pulmonares y no pul- monares (Tabla 1).

Electrocardiograma: para descartar la existencia de arritmias, cardiopatía isquémica, o signos de hipertrofia ventricular. Su presencia no ayuda a definir el diagnósti- co del paciente y su posterior manejo.

Pulsioximetría: la saturación de oxígeno del paciente, respirando aire ambiente, puede ser un dato indirecto del grado de insuficiencia respiratoria.

Otras pruebas, como las que determinan la función respiratoria, serían de gran utilidad para determinar el deterioro del paciente, pero suelen ser difíciles de rea- lizar en el momento agudo y no se consideran indica- das en los casos de exacerbación. Sí son de gran ayuda

las realizadas previamente en situación estable, que nos definen el nivel de gravedad del paciente según su valor de FEV

, que predice en gran medida la capaci- dad de respuesta del enfermo ante la exacerbación y que ayuda a instaurar el tratamiento farmacológico más adecuado.

Tratamiento

Debe, en primer lugar, decidirse entre tratar al pacien- te en su domicilio o derivarlo al hospital, según los cri- terios de gravedad de la exacerbación (tabla 2).

Cuando la exacerbación aguda de la EPOC se trata en el domicilio, se debe añadir (o incrementar) la dosis de broncodilatadores en todos los casos, y emplear antibió- ticos y/o corticoides orales en algunas ocasiones. El seguimiento continuado por parte del médico de familia (que incluye evaluar nuevamente al paciente en 48 horas), una buena educación sanitaria del paciente y un correcto cumplimiento de la terapia indicada, son nece- sarios para el éxito terapéutico.

En el momento de instaurar el tratamiento más ade- cuado, es importante tener en cuenta que existe un alto porcentaje de fracasos en el tratamiento ambulatorio de las exacerbaciones, que según las series publicadas osci- la entre el 13 y el 25%. El fracaso del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC repercute directamente en la calidad de vida del paciente, aumenta el número de visi- tas al médico, la solicitud de estudios diagnósticos, las estancias hospitalarias y los días de baja laboral, sin men- cionar el deterioro del problema respiratorio que la exa- cerbación conlleva, especialmente cuando el enfermo requiere hospitalización

.

Por ello es importante identificar aquellos factores que influyen en el fracaso del tratamiento ambulatorio, ya que permite al médico la instauración de tratamientos más enérgicos y un mejor control de los pacientes. Se han observado algunas situaciones en las que es más difícil el tratamiento y, por tanto, hay más posibilidad de recidiva y un mayor riesgo de ingreso y peor pronóstico para el enfermo. Serían enfermos con un deterioro importante de la función pulmonar o bien con una dis- nea basal moderada-grave. También los que tienen una historia de exacerbaciones frecuentes en los años ante- riores, los que presentan comorbilidad, los de edad más avanzada y aquellos que refieren una clínica de bronco- rrea crónica (que multiplica por 5 las posibilidades de tener que ingresar por agudización de la EPOC y por 3,5 el riesgo de fallecer por infección pulmonar). (Tabla 4)

La mayoría de las exacerbaciones susceptibles de tra- tamiento en atención primaria ocurren en pacientes con obstrucción leve o moderada (FEV

>50%).

El tratamiento debe consistir en medidas generales (asegurar una buena hidratación, respirar aire no conta- minado y no fumar), y farmacológicas, que deben indi- vidualizarse, pero que se basan en la administración de broncodilatadores (evidencia A)

:

• Aumentar la dosis de β

-adrenérgicos de corta dura- ción (o iniciar el tratamiento con los mismos), hasta

GRADO

O. Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso.

1. Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pro- nunciada.

2. Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.

3. Necesidad de parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano.

4. Imposibilidad de salir de casa, o disnea con actividades como vestirse o desvestirse.

Modificada del British Medical Research Council

un máximo de 4 inhalaciones cada 4 horas, preferen- temente con cámara espaciadora.

• Incrementar, o asociar si no lo usaba, bromuro de ipratropio hasta 4 inhalaciones cada 4-6 horas, prefe- rentemente con cámara espaciadora.

• Según los antecedentes del paciente (crisis anteriores, ingresos por EPOC...) y su tratamiento de fondo (o cuando en el control clínico que debería realizarse a las 48-72 horas para evaluar la evolución el paciente no ha mejorado), se debe valorar la administración de corticoides orales: 40-60 mg de prednisona, reducien- do progresivamente la dosis (5-10 mg cada 3-4 días), o bien administrar la misma dosis durante 10-15 días y suspender bruscamente.

No se recomienda la administración intravenosa de aminofilina, ya que es poco beneficiosa y puede provo- car fácilmente efectos tóxicos

Uno de los tratamientos que reduce los días de exacer- bación, porque ayuda a restaurar la función pulmonar, es la administración de corticoides orales. Han demostrado reducir el número de fracasos terapéuticos, el tiempo de hospitalización y el necesario para la recuperación (con las implicaciones económicas y personales que ello tiene), y ayudan a restablecer la función pulmonar más precoz- mente (evidencia A)

. Este efecto beneficioso es indepen- diente del uso concomitante de corticoides inhalados. Los tratamientos continuados con ellos (8 semanas), no se recomiendan al no obtenerse mejores resultados y, por el contrario, existir más riesgo de efectos secundarios (espe- cialmente hiperglucemia) y mayor tasa de reinfecciones

. Otro tratamiento que reduce los días de exacerbación es la utilización de antibióticos, siempre que estén indi- cados. Con esta premisa, estudios controlados y un metanálisis

han demostrado que la administración de antibióticos es eficaz en el tratamiento de las exacerba- ciones de la EPOC. Los antibióticos aceleran la resolu- ción del cuadro y disminuyen la incidencia de deterioro clínico. Todos los consensos recomiendan tener presen- te los criterios de Anthonisen

, que deben evaluarse en todos aquellos pacientes con EPOC moderada-grave.

Debería administrarse antibioterapia en caso de presen- tar dos o más de las siguientes situaciones:

• Aumento claro de la disnea

• Aumento claro de la cantidad del esputo

• Aumento de la purulencia del esputo

Los antibióticos deberían usarse, en general, si se cum- plen las tres condiciones; si sólo se cumplen dos, se debe valorar individualmente al paciente (sobre todo en EPOC leve-moderado); y si se cumple una, posiblemen- te no deberían administrarse antibióticos, salvo en pacientes con EPOC grave por el elevado riesgo de fra- caso terapéutico.

La purulencia del esputo constituye la característica clí- nica que probablemente unifica a los beneficiarios de la administración de antibióticos, ya que la presencia de concentraciones elevadas de bacterias en estas circuns- tancias es prácticamente constante. Cuando las exacer- baciones no se acompañan de expectoración purulenta, la indicación de antibióticos es más dudosa. No obstan- te, el riesgo de que las secreciones respiratorias estén colonizadas por bacterias potencialmente patógenas es elevado en los pacientes con obstrucción severa al flujo aéreo, en aquellos que continúan fumando y en los que han sufrido más de dos exacerbaciones en el año pre- vio

. Esto concuerda con la idea de aconsejar el uso de antibióticos en los enfermos más graves, no dependien- do tanto de los síntomas del paciente. No justificaría, por tanto, el elevado número de antibióticos usado en los pacientes con EPOC tratados en atención primaria, habi- tualmente menos graves.

La sensibilidad antimicrobiana es un aspecto importan- te a tener en cuenta también en la prescripción de un anti- biótico. Ésta se realiza, en la mayoría de los casos, de forma empírica, lo que se complica en muchas ocasiones por las resistencias a los agentes patógenos más habitua- les. El diagnóstico bacteriológico es complicado por la dificultad de recoger una muestra válida y la imposibilidad de distinguir si las bacterias aisladas son realmente las causantes del cuadro clínico (recordar que se encuentran habitualmente en vías aéreas altas y en la mayoría de pacientes con EPOC estable). El esputo es la muestra más fácil de obtener, pero presenta los problemas comentados y, además, debe ser procesado rápidamente. Sin embargo, el cultivo es imprescindible para determinar la sensibili- dad a los antibióticos. Las diferencias entre países (inclu- so entre regiones de un mismo país) en este aspecto son muy marcadas, por lo que es imprescindible tener en cuenta en la elección de antibióticos la tasa de cepas resis- tentes de la comunidad donde se trabaja.

España se encuentra, desafortunadamente, entre los países con mayores tasas de resistencia a antibióticos de los dos patógenos que con más frecuencia causan exa- cerbaciones de la EPOC, el Haemophilus influenzae y el Streptococcus pneumoniae. Esta resistencia se relaciona directamente con la utilización de antimicrobianos, pres- cripción (y también consumo) que históricamente no se ha realizado correctamente. Básicamente, se encuentra aumentada en pacientes con mayor número de agudiza- ciones tratadas con antibióticos, aquellos que han tenido que ser ingresados en un hospital en los tres meses pre- vios, y también en pacientes mayores de 80 años y aque- llos que cumplen inadecuadamente el tratamiento pres- crito (el mal cumplimiento se asocia en muchos casos a una selección de cepas resistentes).

La evidencia epidemiológica, sustentada por modelos matemáticos, sugiere que, bajo determinadas condicio-

en la exacerbación de la EPOC

• Alteración de la función pulmonar (FEV1 <35%), (OR: 4,3)

• Disnea basal moderada-grave

• Incremento en el número de exacerbaciones previas (más de 3 por año)

• Incremento en el número de visitas por síntomas respira- torios (más de 3 por año)

• Comorbilidad cardiovascular (OR: 8,8)

• Tratamiento antibiótico inadecuado

• Oxigenoterapia domiciliaria

nes, la expansión del uso de un antibiótico en la comu- nidad irá asociado inexorablemente a un aumento de la prevalencia de la resistencia al mismo

, por ello se debe asumir que no existe, ni probablemente existirá, ningún antibiótico que esté exento del problema de promover el incremento de resistencias si la utilización del mismo en una comunidad es lo suficientemente elevada. Las “rece- tas” para aminorar el impacto de la utilización de anti- bióticos en la prevalencia de resistencia son relativa- mente simples:

1) Minimizar la prevalencia de uso de cada uno de los antibióticos , o proporción de individuos que en un momento dado los reciben. Puede hacerse de dos for- mas:

a) restringiendo la incidencia de prescripción a aque- llos que realmente los requieren y/o acortando la duración de los tratamientos a los mínimos efica- ces. Este último aspecto es relevante, no sólo por- que reduce la prevalencia de uso, sino porque la resistencia debida a mutaciones tarda unos 4-5 días en hacerse clínicamente significativa;

b) diversificando al máximo las opciones terapéuti- cas disponibles que no compartan mecanismos comunes de resistencia. De esta forma se consi- gue que la proporción de individuos que toma un antibiótico sea mínima y que cada uno de los anti- bióticos pueda contribuir a eliminar de la comuni- dad los microorganismos resistentes a los demás.

2) Minimizar la selección de mutantes resistentes, mediante el empleo de antibióticos con bajo poten- cial selectivo, administrados en pautas (dosis e inter- valos) que optimicen su eficacia antibacteriana y durante el menor tiempo posible. Por otro lado, un espectro circunscrito a los patógenos de interés con-

tribuirá a evitar la selección de mutantes resistentes en otros patógenos potenciales (E. coli, por ejemplo).

En resumen, las recomendaciones para la elección del tratamiento antibiótico empírico de las exacerbaciones en pacientes con EPOC se diseñan teniendo en cuenta los siguientes puntos:

a/ los microorganismos más probables, en función de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo y de la frecuencia de tratamiento antibiótico recibido en episodios previos,

b/ los factores de riesgo, recogidos en la tabla 4, c/ los patrones actuales de sensibilidad a los antimi-

crobianos en el entorno, y

d/ el riesgo de generar resistencias de los antibióticos disponibles en atención primaria (riesgo inherente tanto al mismo antibiótico como a la duración de las pautas de tratamiento).

Es importante recordar la ventaja de trabajar en aten- ción primaria en cuanto a la posibilidad de seguimiento del paciente, por lo que se debe valorar nuevamente la situación en unos días, especialmente si no existe una respuesta adecuada al tratamiento instaurado.

Como se ha comentado, los microorganismos aislados más frecuentemente en este tipo de pacientes suelen ser Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, por ello el tratamiento antimicro- biano empírico recomendado, teniendo en cuenta el patrón de sensibilidad en nuestro país, consiste en la administración de amoxicilina-clavulánico (a dosis de 875/125 mg por toma), telitromicina, levofloxacino o moxifloxacino

. En las exacerbaciones de la EPOC el tratamiento antimicrobiano debe mantenerse de 7 a 10

Tabla 5. Tratamiento antimicrobiano en la exacerbación de la EPOC

Patología Tratamiento Alternativa

Exacerbación en paciente con EPOC leve FEV

>80%

Exacerbación en paciente con EPOC moderada FEV

50-80%

Exacerbación en paciente con EPOC grave**

FEV

<50%

Valorar por parte del clínico el uso de antibióticos

Amoxi-clavulánico 875 mg/8 h (10 días) Telitromicina 800 mg/24 h (5 días) Amoxi-clavulánico 875 mg/8 h (10 días)

Levofloxacino 500 mg/24 h o Moxifloxacino 400 mg/24 h (5-10 días)

Amoxi-clavulánico 875 mg/8 h (10 días) Telitromicina 800 mg/24 h (5 días) Levofloxacino 500 mg/24 h o

Moxifloxacino 400 mg/24 h (5-10 días)

Levofloxacino 500 mg/24 h o

Moxifloxacino 400 mg/24 h (5-10 días) Telitromicina 800 mg/24 h (5 días) Amoxi-clavulánico 875 mg/8 h (10 días) Sin factores

de riesgo*

Con factores de riesgo*

Sin factores de riesgo*

Con factores de riesgo*

No antibiótico

1La utilización de fluoroquinolonas en esta situación debe ser juiciosa

*Factores de riesgo: comorbilidad (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, diabetes insulinodependiente, insuficiencia renal), ≥ 65 años, ≥ 3 exacerba- ciones o ingresos año anterior

**Ciprofloxacino o levofloxacino en caso de riesgo de Pseudomonas aeruginosa

días (aunque pueden realizarse pautas de 5 días con levofloxacino, moxifloxacino y telitromicina).

En los pacientes con riesgo elevado de colonización por Pseudomonas aeruginosa, básicamente aquellos con obstrucción grave al flujo aéreo que han recibido trata- miento antibiótico previo, sólo el ciprofloxacino y levo- floxacino son agentes que deben considerarse para el tratamiento empírico. Desde un punto de vista farmaco- dinámico, ambos antibióticos pueden tener una eficacia similar cuando se comparan dosis de 500-750 mg/24 h de levofloxacino con 500-750 mg/12 h de ciprofloxacino.

Con estas premisas, y siempre que sea necesario un antibiótico, se pueden asumir las recomendaciones que aparecen en la tabla 5, realizadas en el Programa de Actualización Respiratoria en Infecciones semFYC-PARIS (www.semfyc.es).

En pacientes con EPOC leve o moderado (FEV > 50%), sin factores de riesgo, predomina Streptococcus pneu- moniae como microorganismo causal más probable.

Conforme la alteración funcional es mayor, aumenta la proporción de Haemophilus influenzae y de Moraxella catarrhalis. La carga bacteriana no suele ser alta y, en ausencia de factores de riesgo, la posibilidad de compli- caciones es baja, por lo que el tratamiento con antibióti- cos puede no recomendarse inicialmente.

Si tienen que utilizarse, en los pacientes sin alergia a la penicilina se recomienda como tratamiento de elec- ción la asociación de amoxicilina con ácido clavulánico, administrada en dosis altas durante 10 días de trata- miento. Dosis inferiores a 875 mg de amoxicilina cada 8 horas no ofrecen garantías de actividad en la secreción bronquial frente a las cepas de S. pneumoniae resisten- tes a la penicilina. No se recomienda la utilización de amoxicilina sola por el elevado porcentaje de cepas de H. influenzae productoras de β-lactamasas. Amoxicilina más ácido clavulánico cuenta con una dilatada experien- cia clínica que avala su eficacia y seguridad junto a un bajo coste.

El tratamiento antibiótico alternativo recomendado en estos pacientes, y de elección en alérgicos a penicilina, sería telitromicina 800 mg cada 24 horas durante 5 días.

Telitromicina posee un espectro de acción circunscrito a los principales patógenos respiratorios y es actualmente el antibiótico administrable por vía oral que tiene la mayor actividad intrínseca frente a S. pneumoniae. Su espectro selectivo frente a patógenos respiratorios evita la posible selección de resistencias en enterobacterias (Escherichia coli) que conlleva el empleo de los antibió- ticos betalactámicos.

Por otra parte, la resistencia de S. pneumoniae a los macrólidos se ha incrementado con el tiempo, particu- larmente en los últimos años, coincidiendo con el aumento de su uso en general y, en particular, de los de vida media larga. En este momento se sitúa en torno al 35%, por lo que no se recomienda su empleo en el tra- tamiento empírico de las infecciones respiratorias en las que pueda estar implicado S. pneumoniae.

En pacientes con EPOC leve o moderado (FEV > 50%) y factores de riesgo, los microorganismos que participan en la exacerbación son los mismos; sin embargo, la exis- tencia de comorbilidad obliga a planificar un seguimien-

to más estrecho de la evolución, por el mayor riesgo de descompensación de la patología de base. El tratamien- to puede realizarse siguiendo las pautas recomendadas anteriormente a las que se puede añadir, como opción, moxifloxacino o levofloxacino en dosis única diaria durante 5-10 días, pues incluyen en su espectro de acción prácticamente el 100% de las cepas de S. pneu- moniae y alcanzan concentraciones en la secreción bronquial varias veces superiores a la CMI de este micro- organismo. Además, se caracterizan por su elevada acti- vidad frente a microorganismos gramnegativos, incluido H. influenzae.

En los pacientes con EPOC grave (FEV < 50%), la microbiología de las exacerbaciones se vuelve más com- pleja: pueden participar enterobacterias (E. coli, Klebsiella) y P. aeruginosa además de Haemophilus y neumococo. La carga bacteriana suele ser alta. En este caso las fluoroquinolonas ocuparían el primer lugar en la recomendación, seguidas de la asociación de amoxicili- na con ácido clavulánico. Si el paciente ha recibido más de 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el curso del últi- mo año, la posibilidad de que esté colonizado y/o infec- tado por P. aeruginosa es elevada. En esta situación, entre las fluoroquinolonas debe darse preferencia a levo- floxacino o ciprofloxacino, por su mayor actividad fren- te a este microorganismo.

La relación entre concentración en el lugar de la infec- ción y sensibilidad del microorganismo (índice terapéu- tico) de las fluoroquinolonas en la secreción bronquial, es francamente superior a la de amoxicilina con ácido clavulánico. La consecuencia es una mayor capacidad de erradicación bacteriológica, que se traduce en un aumento del intervalo entre exacerbaciones, aspecto importante teniendo en cuenta que existe evidencia res- pecto a que la frecuencia de las recidivas es un factor que influye en la progresiva pérdida de capacidad fun- cional de los pacientes con EPOC.

Por todo, y teniendo en cuenta los cuatro puntos comentados para la selección de un antibiótico, siempre que esté recomendado, éste debe utilizarse lo antes posi- ble, con el objetivo de prevenir el deterioro clínico que producen las exacerbaciones o el aumento de resistencias.

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