monográfico urología femenina 4
Arch. Esp. Urol., 55, 9 (1.083-1.091), 2002
Inyectables periuretrales en el tratamiento de la incontinencia urinaria por insuficien- cia esfinteriana.
PEDRO ARAÑÓ BERTRÁN.
Servicio de Urología. Fundación Puigvert. Barcelona. España.
Resumen.- OBJETIVO: Entre las múltiples opciones terapéuticas que hoy en día están a la disposición del urólogo para corregir la incontinencia urinaria de esfuer- zo femenina (I.U.E.F.), se encuentran los inyectables periuretrales (I.P.).
La filosofía del mecanismo de acción de los I.P. ha sido siempre la misma desde su inicio, aumentar la coaptación o presión centrípeta de las paredes uretrales patológica- mente disminuida.
MÉTODO/RESULTADOS: Nuevas técnicas quirúrgi- cas, vías de abordaje e instrumentales, han ido aparecien- do con el paso del tiempo. Sin embargo el caballo de batalla de los I.P. durante toda su historia, han sido los materiales utilizados, cada uno con sus ventajas e incon- venientes.
CONCLUSIÓN: El espacio que ocupan los I.P. dentro del amplio abanico de posibilidades actuales en el trata- miento de la I.U.E.F., es limitado.
La eficacia del procedimiento es modesta y los I.P.
tendrían poco espacio si no fuera por el carácter mínimamente invasivo de esta técnica en pacientes con
Correspondencia
Pedro Arañó Bertrán Fundación Puigvert Cartagena 340-350 08025 Barcelona.
España.
e-mail: 9148pab@comb.es
incontinencia urinaria de esfuerzo. que de otro modo precisarían de tratamientos mucho más agresivos y de resultados también inciertos o bien quedarían sin trata- miento.
Palabras clave: Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina IUEF. Insuficiencia esfinteriana intrínseca IEI.
Inyectables periuretrales IP.
Summary.- OBJECTIVE: Periurethral injectables are among the multiple therapeutic options that urologists have to correct female stress urinary incontinence currently.
The philosophy of periuretrhal injectables action mechanism has always been the same, to increase urethral walls coaptation or pressure, which is pathologically diminished.
METHOD/RESULTS: New surgical techniques, approaches and instruments have been appearing with time. Historically various injectable materials have been used, each one with its advantages and disadvantages.
CONCLUSIONS: The role of periurethral injectables in the treatment of female stress urinary incontinence is limited. The efficacy of the procedure is low and they would have little room in the treatment of female stress urinary incontinence if it were not because of its minimally invasive condition in patients with intrinsic sphincter insufficiency, whom would require more aggressive procedures otherwise also of uncertain results, or to remain untreated.
Keywords: Female stress urinary incontinence.
Intrinsic sphincter insufficiency. Periurethral injectables.
Se han descrito más de 100 procedimientos quirúr- gicos distintos en los últimos 50 años, con resultados e indicaciones diversos.
Desde la aparición de la clasificación fisiopatológica de la insuficiencia esfinteriana en insuficiencia intrín- seca (o con uretra fija) e insuficiencia extrínseca (o con uretra hipermóvil) (1), se ha pretendido encontrar una indicación para algunas de las técnicas quirúrgicas existentes entre estas dos clases fisiopatológicas de incontinencia, pretendiendo explicar que tal técnica corrige la hipermovilidad y tal otra la insuficiencia esfinteriana intrínseca.
Dentro de las técnicas quirúrgicas invocadas como correctoras de la insuficiencia esfinteriana intrínseca, están las técnicas ocupantes de espacio o técnicas de
"bulto" o "bulking". Estas técnicas se basan en la inyección a nivel periuretral, mediante distintos meca- nismos y distintas vías de acceso, de substancias que dada su consistencia, no difunden en el lugar de la inyección, sino que se coleccionan creando un efecto ocupante de espacio o efecto "bulto", con el que se pretende lograr una mayor coaptación de las paredes uretrales, por compresión centrípeta de las mismas.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
La inyección de las substancias puede realizarse a través de distintas técnicas y de diferentes vías de abordaje:
- Transvaginal - Transuretral
· endoscópica
· ciega - Transvesical.
VÍA TRANSVAGINAL
Previamente se mide la longitud anatómica de la uretra mediante una sonda Foley, con globo hinchado
en cuello vesical y traccionando suavemente hacia el exterior, marcando sobre la misma la posición del meato uretral. Los puntos de inyección se sitúan en el introito vaginal, en situación parameática. Posterior- mente se hacen progresar las agujas parauretralmente, hasta haber introducido tantos centímetros de aguja como centímetros medidos de uretra menos uno o uno y medio (Fig. 1). Es útil comprobar mediante uretros- copia, el empuje hacia la luz, de las paredes uretrales cuando se basculan las agujas desde el exterior.
En el caso de los microbalones, se deben realizar primero las tres punciones y luego el hinchado de los tres balones para evitar el puncionar algún microbalón ya introducido previamente.
VIA TRANSURETRAL Transuretral endoscópica
Es la vía más utilizada (Figs. 2 y 3). Se realiza mediante una uretroscopia, escogiendo los puntos de punción de la aguja endoscópica en la mucosa uretral, a un centímetro distalmente del punto donde se desea quede colocado el material inyectado, evitando así el reflujo y pérdida de dicho material a través del trayecto de entrada de la aguja cuando ésta es retirada.
La profundidad de inyección ha sido matizada se- gún el producto utilizado. En cualquier caso debe ser
Fig 1: Inyección parauretral.
lo suficientemente profunda para que no se produzca extrusión del material hacia la luz uretral o vesical y lo suficientemente superficial para que se produzca el efecto coaptador que busca la técnica.
Transuretral ciega
Se ha diseñado un dispositivo "tampón uretral"
(MID® [Macroplastic Injection Device]) (Fig. 4), para ser introducido en uretra y a través de él y de forma ciega, introducir la aguja rígida, con punto de entrada en la mucosa uretral, a una distancia y con una inclina- ción determinadas y reproducibles.
El principal objetivo de este dispositivo es estanda- rizar al máximo el procedimiento, evitando así la supuesta variabilidad en la eficacia que pudiera ser debida a la variabilidad en el lugar de la colocación del material según cada cirujano.
VIA TRANSVESICAL
Cuando el acceso uretral está comprometido (espe- cialmente en hombre), a través de una cistoscopia hipogástrica y de forma retrógrada, se inyecta el mate- rial en la unión uretrovesical (Fig. 5).
Fig. 3: Aspecto endoscópico de la inyección transuretral.
Fig. 2: Inyección endoscópica transuretral.
Fig. 4: Inyección transuretral ciega (M.I.D.).
MATERIALES
En el transcurso de los años y a través de la litera-
tura, se recogen diferentes materiales utilizados por
diferentes autores y comercializados por distintas com-
pañías farmacéuticas, como productos inyectables en
el tratamiento de la incontinencia urinaria (y del reflu-
jo vésicouretral).
Dependiendo de su origen pueden agruparse en:
- Materiales artificiales: politetrafluoroetileno en pasta, micropartículas de silicona, microbalones de silicona, microesferas de dextranómero, microesferas de carbón pirolítico, hidroxilapatita de calcio, crista- les de cerámica.
- Materiales heterólogos: colágeno bovino.
- Materiales autólogos: grasa, condrocitos (en in- vestigación), miocitos (en investigación).
Es imposible realizar una comparación rigurosa de la eficacia de cada uno de los materiales existentes a través de la literatura, ya que los resultados son varia- bles según las series publicadas, el número de inyec- ciones realizadas, los criterios utilizados para definir el tipo de incontinencia tratado, el tipo de incontinen- cia tratado, los criterios utilizados para la valoración de la eficacia y el seguimiento de los pacientes.
1.- POLITETRAFLUOROETILENO EN PASTA (TEFLON)
Que es:
La pasta de Teflon utilizada, es una mezcla de partículas de politetrafluoroetileno, de 1 a 100 micras
(3, 4).
Resultados:
Se podría generalizar diciendo que se obtienen mejorías a corto plazo de hasta un 75% de las mujeres tratadas (5-8).
Complicaciones:
1) Migración de partículas de Teflon, ya sea me- diante el paso directo de partículas pequeñas (<40 micras) al torrente venoso o mediante fagocitosis de partículas por el sistema retículoendotelial. En anima- les, Maliza (9) demuestra la presencia de granulomas reactivos y partículas de Teflon en ganglios linfáticos, pulmones, hígado, cerebro y riñones. Este hallazgo fue contestado por Miyakita quien no encontró Teflon en parénquimas viscerales a distancia después de haber sido inyectado vía intravenosa y submucosa en vejigas en animales y afirmó que no se había demos- trado de forma indudable que era las partículas encon- tradas en pulmón y cerebro fueran de Teflon (10, 11).
2) Reacción granulomatosa y fibrosis posterior de la zona de inyección dando lugar a uretras rígidas y esclerosas "drainpipe", con insuficiencia esfinteriana de muy difícil tratamiento posterior (9).
3) Extrusión del material inyectado siendo elimina- do por uretra.
2.- COLÁGENO Que es:
El colágeno utilizado se obtiene del corion bovino y es una forma estéril, tratada encimáticamente para reducir su antigenicidad y entrecruzado con glutaraldehido para impedir su degradación por las colagenasas endógenas, todo ello diluido en suero fisiológico fosfotamponado.
Cómo se utiliza:
La vía de inyección más común, es la endoscópica transuretral.
Resultados:
Una vez inyectado sufre un proceso de degradación
Fig . 5: Inyección transvesical.
que se inicia a las 12 semanas completándose a los 9- 19 meses. Los resultados son variables habiéndose reportado una clara tendencia a la disminución en la tasa de curación-mejoría, con el paso del tiempo, dada la degradación del material y la pérdida de volumen con el paso del tiempo. Se reportan mejorías totales o parciales del 80% tras una media de 2,5 tratamientos valorados un año después, o mejorías totales o parcia- les de un 65% valoradas a los 2 años (13-15).
Complicaciones:
1) La disminución del volumen inicialmente im- plantado que ocurre también por la absorción del medio transportador, supone una desventaja para este material y una caída de los buenos resultados con el tiempo.
2) Se han descrito reacciones inmunitarias o alérgicas al colágeno bovino en un 1-3% de los pacientes, lo que obliga a un test cutáneo de alergia previo a la inyec- ción.
3) También se ha descrito la aparición de enferme- dades del tejido conectivo en pacientes sin anteceden- tes y tras recibir la inyección de colágeno (16).
3.- SILICONA EN MICROPARTÍCULAS (MACROPLÁSTICO)
Que es:
Es una mezcla pastosa de partículas de polidimetil- siloxane suspendidas en un gel transportador de poli- vinipirrolidona hidrosoluble. Los tamaños de las par- tículas oscilan entre 300 y menos de 50 micras.
Cómo se utiliza:
Se utiliza mediante inyección a través de aguja
Fig. 6: Pistola mecánica para materiales de gran resistencia a la inyección.
endoscópica. Dado el grado de consistencia del mate- rial, se debe utilizar para su inyección, una pistola mecánica (Fig. 6) y un lubricante que se introduce previamente al material en la aguja endoscópica.
La compañía farmacéutica que desarrolla el Macro- plástico, ha diseñado el sistema ciego mediante tam- pón uretral (MID) ya descrito en técnicas quirúrgicas.
Resultados:
La revisión de los resultados resulta variable según la literatura consultada, reportándose curas-mejorías inmediatas del 75% y tardías (2-3 años) del 50% (17, 18).
Complicaciones:
La reacción inflamatoria que aparece alrededor del material inyectado es menor que en el caso del Teflon.
Se han comunicado casos de migración en vísceras a distancia, de partículas de silicona de preferencia las de menor tamaño (< de 80 micras) (19).
También puede ocurrir la extrusión del material una vez inyectado, si los tejidos entre el material y la luz uretral se desvitalizan, ya sea por inyección demasia- do superficial o por mal trofismo de los mismo gene- ralmente por cirugías previas sobre la zona.
4.- MICROBALONES (UROVIVE) Que és:
Microbalones de silicona, hinchables y autodes- prendibles, rellenos de biogel biocompatible, de alto contenido acuoso de poli-N-vinilpirrolidona, material empleado en las lentes de contacto blandas y como expansor del plasma (Fig. 7). Existen diferentes tama- ños de los microbalones según se utilicen como trata- miento del reflujo vesicouretral o de la incontinencia urinaria. Fueron inicialmente diseñados y difundidos dos sistemas distintos de inyección para incontinen- cia, uno para la mujer y otro para el varón, aunque de hecho sólo el sistema femenino se ha utilizado de forma generalizada a nivel asistencial.
Cómo se utiliza:
En la forma más difundida, se procede de la siguien- te manera.
1) Medición de la longitud uretral anatómica (no se puede realizar la implantación en uretras menores de 3 cm).
2) Colocación intrauretral de un sistema rígido y
rectificador del trayecto uretral (panendoscopio, tallo
de Hegar).
3) Realización de tres punciones parameáticas, equidistantes entre sí, haciendo progresar las agujas parauretralmente, tantos centímetros como los calcu- lados previamente menos una cantidad determinada por una tabla adjuntada al kit.
4) Cambio de la aguja por el SDBS (self detachable balloon system) con el microbalón ensartado y sin rellenar.
5) Relleno del balón con hidrogel mediante jeringa.
6) Retirada del SDBS y aguja (Fig. 8).
Resultados:
No existe una experiencia numerosa ni prolongada con microbalones, estando realizándose ensayos clí- nicos por parte de la F.D.A.
La tasa de curación es superior en incontinencia tipo III (por insuficiencia esfinteriana intrínseca), que en incontinencia tipo II (por hipermovilidad uretral) estando entre un 85 y un 100%. También se ha publi- cado una tasa de aparición de Inestabilidad del detrusor
"de novo" del 10% y una tasa de agravamiento de la Inestabilidad del detrusor, ya existente previamente en cuadros mixtos del 10% (20, 21).
Complicaciones:
La experiencia no es muy amplia en humanos, no habiéndose reportado complicaciones de relevancia en estudios fase I (22). En animales, los balones permanecieron en el lugar de inyección, sin signos de extravasación habiendo aparecido una reacción fibrosa
obtención de escaso o nulo coste, son aspectos positi- vos en la utilización de este material (aspecto realmen- te relevante si se tiene en cuenta el coste de otros materiales utilizados).
Cómo se utiliza:
Se procede a la inyección de la grasa a través de la aguja ya sea por vía endoscópica (la más utilizada) o parauretral.
Resultados:
La pérdida de eficacia a largo plazo de la grasa autóloga, evidencia la característica que define este material y que corresponde a la pérdida de volumen con el paso del tiempo, habiéndose evaluado en cone- jos y ratas, pérdidas de hasta un 90% del volumen a los seis meses de la inyección. En estudios clínicos en humanos se han alcanzado rangos de curación-mejo- ría del 75% (23-25).
Fig. 8: Microbalones colocados. Se retira el S.D.B.S y aguja.
Fig. 7: Microbalón insertado en el S.D.B.S.
Complicaciones:
Las complicaciones son mínimas o inexistentes, siendo su principal desventaja la pérdida de eficacia clínica con el paso del tiempo.
6.- MICROESFERAS DE DEXTRANÓMERO (DEFLUX)
Que es:
Microesferas de dextranómero suspendidas en una solución de hialuronato sódico de origen no animal.
Las microesferas de dextranómero están formadas por moléculas de dextrano (polisacárido), no inmunogénicas y sin capacidad migratoria (partículas entre 80 y 120 micras). El hialuronato sódico es un glucosaminoglicano que realiza la función de vehícu- lo y que desaparece a la semana de la inyección.
Las microesferas de dextranómero favorecen la proliferación local de fibroblastos y la producción de colágeno lo que permite mantener el efecto ocupante de espacio inicial.
Resultados:
Existe mayor experiencia en el tratamiento del reflujo vesicouretral, que en el tratamiento de la incon- tinencia urinaria. Con valoraciones a los 3 y 6 meses, se obtuvo una tasa de curaciones del 85% (26, 27).
Complicaciones:
Dadas las características y la composición de las microesferas, está minimizado el riesgo de la migra-
Fig. 9: Radiografía simples pelviana de microesferas de carbón pirolítico inyectado.
ción y de la reacción inmunológica (28).
No existe experiencia en cuanto a la persistencia a largo plazo del efecto ocupante de espacio con este material biodegradable, aunque en ratas se ha demos- trado la persistencia del 77% del volumen al año de la inyección (29).
7.-MICROESFERAS DE CARBÓN PIRO- LÍTICO (DURASPHERE)
Que es:
El material está constituido por microesferas de óxido de circonio recubiertas por una capa de carbón pirolítico y suspendidas en un gel transportador. Los tamaños de las microesferas oscilan entre 250 y 300 micras. Es un material radioopaco (Fig. 9).
Cómo se utiliza:
Se inyecta a través de aguja endoscópica mediante uretroscopia.
Resultados:
Existe poca experiencia. En un estudio multicéntrico realizado en U.S.A. patrocinado por la F.D.A. y no publicado, en el que se incluyeron 115 pacientes, se observó una respuesta de mejoría superior al 50% en cuanto al grado de continencia y en cuanto al peso del absorbente en el test del pañal al año del procedimien- to.
Complicaciones:
Los efectos adversos descritos en el estudio, se consideraron sin significado clínico o sin relación con el procedimiento.
8.- OTROS MATERIALES
a) Hidroxilapatita de calcio (Coaptite)
Es un material constituido por partículas de hidroxilapatita de calcio suspendidas en un gel trans- portador de sodiocarboximetil celulosa. La hidroxila- patita es el constituyente primario de los huesos y dientes y ha sido empleado como material terapéutico en ortopedia, odontología y otología. El tamaño de las partículas oscila entre 75 y 125 micras. Es una subs- tancia biocompatible que no provoca reacción infla- matoria y que crea a su alrededor una cápsula de fibroblastos que limitan el lugar de la inyección de forma elástica y duradera.
Mediante un ensayo clínico fase II en U.S.A. y U.K.
completado en 1977, se dispone de experiencia en
humanos con mejoría de hasta el 90% de los síntomas
y sin efectos secundarios remarcables.
9.- OTROS MATERIALES AUTÓLOGOS Con el objetivo de encontrar materiales con los que no se planteen problemas de biocompatibilidad y reacciones inmunológicas, es decir buscando materia- les de máxima seguridad, se han ensayado otros mate- riales autólogos (del propio paciente) a parte de la grasa.
Actualmente en investigación (31, 32) se encuen- tran los condrocitos autólogos y las células muscula- res autólogas.
a) Condrocitos autólogos
Se han realizado ensayos con cerdos enanos (33), obteniendo cartílago del pabellón auricular y luego cultivado en una solución de alginato sódico com- puesta por dos polisacáridos, ácido glucurónico y manurónico, pudiendo variar el tiempo de degrada- ción del alginato, según la proporción de ambos polisacáridos.
La solución de alginato es reemplazada progresiva- mente por nuevos condrocitos, a medida que es degra- dada, tanto in vitro como in vivo una vez inyectado en el animal. El crecimiento de condrocitos sólo ocurre in vitro e in vivo, en el lugar donde está el alginato, no ocurriendo si se inyecta alginato sólo o condrocitos solos.
El reflujo vesicoureteral artificialmente creado, des- apareció en todos los uréteres inyectados y persistió en los no inyectados, no produciéndose ninguna obstruc- ción ureteral. Al sacrificar a los animales se pudo evidenciar la presencia de cartílago normal en las zonas inyectadas, sin reacción inflamatoria vecina ni presencia de condrocitos fuera del lugar de inyección (en la vecindad o a distancia).
b) Miocitos autólogos
Las células de detrusor autólogo, en una solución de alginato sódico, han sido ensayadas también como agente autólogo ocupante de espacio (32).
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
**lectura fundamental)
**1. BLAIVAS, J.S.; OLSSON, C.A.: "Stress incontinence:
classification and surgical approach." J. Urol., 139: 727, 1988.
2. POLITANO, V.A.; SMALL, M.P.; HERPER, J.M. y cols.: "Periurethral Teflon injection for urinary incontinence." J. Urol., 111: 180, 1974.
3. POLITANO, V.A.: "Transuretral polytef injection for postprostatectomy urinary incontinence." Br. J. Urol., 69: 26, 1992.
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"Transurethral polytetrafluoroethylene injection in female patients with urinary incontinence." J. Urol., 150: 856, 1993.
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7. SCHULMAN, C.C.; SIMON, J.; WESPES, E.:
"Endoscopic injection of Teflon to treat urinary incontinence in women." Br. M.J., 288: 192, 1984.
8. BECKINGHAM, I.J.; WEMYSS-HOLDEN, G.;
LAWRENCE, W.T.: "Long term follow-up of women treated with periurethral teflon injections for stress incontinence." Br. J. Urol., 69: 580, 1992.
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11. MIYAKITA, H.; PURI, P.: "Particles found in lung and brain following suburethral injection of polytetra- fluoroethylene paste are not teflon particles." J. Urol., 152: 636, 1994.
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"Follow-up of intraurethral collagen for females stress urinary incontinence." J. Urol., 156: 1305, 1996.
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"Detachable self-sealing membrane system for the endoscopic treatment of incontinence." J. Urol., 158:
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