Nicotine-free quit
Atención Primaria y Vareniclina
1. CHAMPIX. AP y vareniclina. V1. 02/06/2017 Revisión: 06/2016
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL TRATAMIENTO DEL CONSUMO
Y LA DEPENDENCIA DEL TABACO DEL SERVICIO DE SANIDAD PÚBLICA DE EE. UU.
ACTUALIZACIÓN DE 2008 - FARMACOTERAPIA PARA EL TABAQUISMO
1Terapia sustitutiva con nicotina (TSN):
●
parches;
●
chicles;
●
inhaladores;
●
aerosoles nasales;
●
comprimidos/pastillas sublinguales;
Bupropión LP Vareniclina
Extraido de Fiore, M. C. et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline.
US Department of Health and Human Services. Public Health Service; May 2008. Disponible en:
www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm.
2
Champix (vareniclina): agonista parcial selectivo del receptor α 4 β 2
Creado a partir de Coe JW et al. Presentado en el 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. Praga, República Checa. 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999;
Suppl 2:S121-S125.
Se piensa que la unión de la nicotina al receptor nicotínico α4β2 en el área ventral tegmental (VTA) provoca la liberación de nicotina en el núcleo accumbens (nAcc).
Champix es un agonista parcial del receptor nicotínico α4β2, compuesto con doble actividad agonista y antagonista.
Se cree que esto resulta tanto en una menor liberación de dopamina por el VTA en el nAcc, como en el bloqueo de la unión de la nicotina a los receptores α4β2.
Nicotina Vareniclina
Dopamina
Nicotina Vareniclina
Dopamina
3
Nuevas aportaciones de Vareniclina
Vareniclina es un fármaco desarrollado específicamente para el tratamiento de la
dependencia por el tabaco
Vareniclina actúa selectivamente sobre receptores nicotínicos específicos.(α4β2)
Vareniclina es un agonista parcial
Agonista --- estimula el receptor y disminuye la ansiedad y el síndrome de abstinencia.
Antagonista — bloquea el receptor y disminuye la recompensa asociada al consumo.
No interacciona con otros fármacos.
N H
N N
Vareniclina Receptor de acetilcolina
Ficha técnica de Champix. Nov-15 4
Champix
®(vareniclina): información de ficha técnica
Días 1–3: 0,5 mg 1 vez al día
Días 4–7: 0,5 mg 2 veces al día
Día 8– final del tratamiento: 1 mg dos veces al día
Indicado en adultos para dejar de fumar
Periodo de tratamiento de 12 semanas
Puede considerarse un periodo adicional de 12 semanas de tratamiento en los pacientes que hayan dejado de fumar al cabo de 12 semanas La vareniclina se suministra para administración oral en 2
presentaciones: 0,5 y 1,0 mg. La titulación es la siguiente:
Ficha técnica de Champix. Nov-15 5
Interacciones Vareniclina
• No efecto inductor o inhibidor hepático
• No efecto inductor o inhibidor proteínas transportadoras renales
• Metabolismo renal
Ficha Técnica Champix 2014
Ficha Técnica Champix Nov 15
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Efectividad y abstinencia de tratamientos en monoterapia y combinación vs placebo tras 6 meses del día D
Extraido de Fiore et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. US Department of Health and Human
Services. Public Health Service; May 2008. 7
Metaanálisis de Vareniclina frente a placebo a los 3 meses
Extraido de Cochrane Database System Rev 2007
8
Metaanálisis de Vareniclina frente a Bupropión a los 12 meses
Extraido de Cochrane Database System Rev 2007 9
Vareniclina frente a parches de nicotina a las 52 semanas
Extraido de Cochrane Database System Rev 2008 10
Diseño: estudio en pacientes con depresión mayor
Week
12- sem. Fase de tratamiento 40-sem. Seguimiento sin tratamiento
Vareniclina 1 mg BID
Empezando con una semana de tituacióni(0.5 mg QD x3 días; 0.5 mg BID x4 días)
Placebo
Visita Basal
Aleatorización de base Aleatorizados: N=525 Sujetos:
N=646
1:1 Aleatorización
TQD
Doble ciego, controlado con placebo, aleatorizado, multicéntrico ( 36 centros en 8 países).
BID, dos al día; QD, una al día; T, visita telefónica; TQD, día para dejar de fumar
Se realizó asesoramiento en cada visita clínica (empezando en la visita basal) durante el periodo tanto de tratamiento como de no tratamiento al igual que por vía telefónica durante el period sin tratamiento en las semanas 14,20,28,36,44 y 48
Endpoint primario: Tasa abstinencia continua semanas 9-129–12
Endpoint secundario principal: Tasa de abtinencia continua semanas 9–52
Creado a partir de Anthenelli R.M et al Ann Intern Med. 2013: 159:390-400 11
Eficacia
Creado a partir de Anthenelli R.M et al Ann Intern Med. 2013: 159:390-400 12
Seguridad
Extraido de Anthenelli R.M et al Ann Intern Med. 2013: 159:390-400 13
Gibbons et al Am J Psychiatry. 2013 Sep 13
Vareniclina, Cesación Tabáquica y Eventos Adversos Neuropsiquiátricos
Reanalisis de los 17 ensayos randomizados de vareniclina vs placebo (N=8,027) para evaluar la abstinencia y los informes de ideas y conductas suicidas, depresión, agresión/agitación y nausea tanto en población con (N=1,004) y sin (N=7,023) antecedentes psiquiátricos . También analiza los datos de un amplio estudio observacional de los servicios de salud militar para comparar los acontecimientos neuropsiquiátricos agudos ( 30 y 60 días ) después de recibir vareniclina o terapia sustitutiva con nicotina (N=35,800) y valorar los informes de ansiedad, humor y síntomas psicóticos y otros trastornos así como intentos autolíticos.
14
Resultados
En los ensayos, vareniclina de forma significativa aumentaba la tasa de abstinencia tanto comparada con placebo como con bupropion. Aumentaba el riesgo de nausea (Odds ratio=3.69, 95% CI=3.03–4.48) pero no las tasas de acontecimientos psiquiátricos.
La presencia en el presente o pasado de trastornos psiquiátricos aumenta el riesgo de acontecimientos psiquiátricos igualmente en pacientes tratados o en el grupo placebo.
En el DOD study, después de machear los resultados, la tasa media de trastornos psiquiátricos fue significativamente más baja para vareniclina que para TSN (2.28% vs 3.16%).
Gibbons et al Am J Psychiatry. 2013 Sep 13 15
Conclusiones
No hay evidencias de que vareniclina se asocie a efectos adversos neuropsiquiátricos en individuos con o sin reciente historia de trastorno psiquiátrico.
La eficacia de vareniclina es superior a placebo y a bupropion.
Gibbons et al Am J Psychiatry. 2013 Sep 13 16
Nancy A Rigotti et al. Circulation 2010, 121:221-229
Eficacia y Seguridad de Vareniclina para la Cesación Tabáquica en Pacientes con Patología Cardiovascular
17
Extraido de Nancy A Rigotti et al. Circulation 2010, 121:221-229
Eficacia y Seguridad de Vareniclina para la Cesación Tabáquica en Pacientes con Patología Cardiovascular - Eficacia
18
Extraido de Nancy A Rigotti et al. Circulation 2010, 121:221-229
Eficacia y Seguridad de Vareniclina para la Cesación Tabáquica en Pacientes con Patología Cardiovascular - Seguridad
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Eficacia y Seguridad de Vareniclina para la Cesación Tabáquica en Pacientes con Patología Cardiovascular - Seguridad
Extraido de Nancy A Rigotti et al. Circulation 2010, 121:221-229 20
Donald P Tashkin et al. Chest 2011; 139; 591-599
Efectos de Vareniclina en la Cesación Tabáquica en Pacientes con EPOC de Leve a Moderado: Un Ensayo Clínico Aleatorizado
21
Extraido de Donald P Tashkin et al. Chest 2011; 139; 591-599
Efectos de Vareniclina en la Cesación Tabáquica en Pacientes con EPOC de Leve a Moderado: Un Ensayo Clínico Aleatorizado - Eficacia
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Extraido de Donald P Tashkin et al. Chest 2011; 139; 591-599
Efectos de Vareniclina en la Cesación Tabáquica en Pacientes con EPOC de Leve a Moderado: Un Ensayo Clínico Aleatorizado - Seguridad
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Mills et al. Meta-analysis
Edward J Mills et al. Annals of Medicine 2012
Comparación de altas dosis y combinación de TSN, vareniclina y bupropion para cesación tabáquica: Una revisión sistemática y múltiples meta-análisis de tratamiento
24
1 2 5
12 meses 1.89 (1.38, 2.63)
6 meses 1.53 (1.20, 1.97)
3 meses 1.86 (1.36, 2.54)
4 semanas 2.06 (1.54, 2.76)
TSN Vareniclina
Odds ratio (95% credible interval)
Champix vs. NRT parche ( ≤ 22mg)
0.5
Creado a partir de Edward J Mills et al. Annals of Medicine 2012 25
Altas dosis de TSN Vareniclina
Odds ratio (95% credible interval)
0.5 1 2 5
12 meses 1.60 (1.07, 2.43)
6 meses 1.06 (0.76, 1.47)
3 meses 1.63 (1.07, 2.50)
4 semanas 1.64 (1.22, 2.20)
Champix vs dosis altas TSN parche (>22mg)
Creado a partir de Edward J Mills et al. Annals of Medicine 2012
26
Champix vs. combinación de TSN
Odds ratio (95% credible interval) A favor TSN dual
TSN
A favor Vareniclina
1.72 (1.04, 2.89)
0.5 1 2 5 10
12 meses 2.14 (1.32, 3.48)
6 meses
1.44 (0.94, 2.23) 3 mesess
2.66 (1.22, 5.74) 4 semanas
* = (gum, nasal spray, inhalator, lozenge)Creado a partir de Edward J Mills et al. Annals of Medicine 201227
Conclusiones
Vareniclina demostró ser más efectiva frente a las otras intervenciones para dejar de fumar a largo plazo
Bupropion no mostró ser significativamente mejor frente a otras intervenciones terapéuticas en cualquier punto de corte salvo frente a TSN estándar a las 4 semanas de tratamiento
La combinación de TSN sólo fue significativamente mejor a placebo/controles a las 4 semanas y 6 meses.
En términos de abstinencia al tabaco la combinación de TSN no mostró diferencias significativas frente a bupropión y a parches a dosis altas
Edward J Mills et al. Annals of Medicine 2012
28
Ensayo de vareniclina aleatorizado y controlado con placebo para la cesación tabáquica a través de la reducción (‘reduce-to-quit’)
Diseño: Estudio de 52 semanas, multinacional, aleatorizado, doble-ciego, controlado con placebo para evaluar la eficacia y seguridad de vareniclina 1mg B.I.D para dejar de fumar utilizando un abordaje de reducción-cesación.
Objetivo: Evaluar la eficacia de vareniclina utilizando un abordaje de reducción-cesación.
Objetivo primario Abstinencia Continuada (CAR) semana 15-24. Objetivos secundarios:
CAR de la 21-24 y de la semana 21-52.
Creado a partir de Jon O Ebbert et al . JAMA 2015, 313 (7): 687-694
29
Abstinencia continua semanas 15–24, 21–24, y 21–52
CIs, confidence intervals;
OR, odds ratio; P, p- value
Creado a partir de Jon O Ebbert et al . JAMA 2015, 313 (7): 687-694
30
Resultados Reducción
Vareniclina (N=760)
Placebo (N=750)
OR (95%
CI) P value
% %
≥50% reducción en el NCD entre el inicio y la cuarta semana
47.1 31.1 2.03
(1.64, 2.52) <0.0001
≥75% reducción entre el inico
y la octava semana 26.3 15.1 2.09
(1.60, 2.72) <0.0001
Creado a partir de Jon O Ebbert et al . JAMA 2015, 313 (7): 687-694
31
Efectos adversos
Extraido de Jon O Ebbert et al . JAMA 2015, 313 (7): 687-694 32
Conclusiones
Vareniclina ha sido eficaz y segura para ayudar a dejar de fumar dentro de un PRP.
Vareniclina ha sido eficaz y segura tanto para conseguir abstinencia completa a los seis como a los doce meses de seguimiento.
Varniclina fue eficaz y segura para conseguir reducción en el NCD a las 4 y a las 8 semanas del programa de reducción
Jon O Ebbert et al . JAMA 2015, 313 (7): 687-694 33
Creado a partir de D Gonzales et al. VOLUME 96 NUMBER 3/SEPTEMBER 2014/www.nature.com/cpt
Varenicline 1mg BID
Placebo
Tratamiento Activo
Cribado Periodo de
Seguimiento Visita de
Cribado
Aleatorización 1:1
Dia -3 al -10 Semana 0 Semana 12 Semana 52
Diseño del Estudio
(T: Visita telefónica)
34
CARs semanas 9–12, 9–24, y 9–52
CIs, Intervalos de confianza; OR, odds ratio; P, valor-p; n, número de participantes que recibieron ≥1 dosis, incluyendo dosis parciales del medicamento aleatorizado de estudio.
Extraido de de D Gonzales et al. VOLUME 96 NUMBER 3/SEPTEMBER 2014/www.nature.com/cpt
35
36
El objetivo principal en este estudio de cohorte fueron la incidencia de eventos cardiovasculares tales como cardiopatía isquémica (incluyendo infarto de miocardio y angina), infarto cerebral y hemorragia, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica y arritmias cardíacas (incluyendo paro cardiaco), mientras que los parámetros neuropsiquiátricos de interés fueron depresión y autolesiones fatales o no fatales. Se evaluó un período de seguimiento de 6 meses para cubrir la duración del tratamiento de los fármacos.
En este estudio Daniel Kots et al. examinan importantes eventos adversos cardiovasculares y neuropsiquiátricos, en una de las mayores bases de datos validadas en Reino Unido en 174,766 sujetos mayores de 18 los cuales eran tratados con TSN, Bupropión y Vareniclina entre los años 2007 y 2012.
Daniel Kotz et al. Lancet Respiratory Med. 2015 Oct;3(10):761-8.
Riesgos Cardiovasculares y neuropsiquiátricos de vareniclina: un estudio de cohorte retrospectivo
Los resultados de este estudio de cohorte mostraron que ni Bupropión o Vareniclina aumenta el riesgo de cualquier evento cardiovascular o neuropsiquiátrico
comparado con TSN
Vaeniclina se asoció con un riesgo significativamente menor de enfer- medad cardíaca isquémica (HR 0·80 [95% CI 0·72 – 0·87), infarto
cerebral (0·62 [0·52-0·73]), insuficiencia cardíaca (0·61 [95% CI 0·45-0·83]), arritmia (0·73 [95% CI 0·60-0·88]), depresión (0·66 [0·63-0·69 95%]) y [95% 0·46- 0·68] y autolesión (0·56 [95% 0·46–0·68]).
Daniel Kotz et al. Lancet Respiratory Med. 2015 Oct;3(10):761-8.
Resultados
37
Los autores concluyen que: "en este estudio, hemos demostrado que es muy poco probable que el uso de Vareniclina se asocie a un incremento del riesgo cardiovascular o eventos neuropsiquiátricos comparados con TSN..." y " Nuestros resultados sugieren una oportunidad para que los médicos prescriban vareniclina más ampliamente, incluso para los pacientes con comorbilidades y así ayudar a más fumadores para dejar de fumar con éxito .
Daniel Kotz et al. Lancet Respiratory Med. 2015 Oct;3(10):761-8.
Conclusiones
38
Molero Y et al. BMJ 2015;350:h2388 doi:10.1136/bnj.h2388
Objetivo
Examinar las asociaciones entre vareniclina y la incidencia efectos adversos Sujetos 7.917.436 ≥ 15 años: 69.757 fueron tratados con vareniclina ( 2006- 2009)
Parámetros:
Incidencia de nueva patología psiquiátrica, comportamiento suicida, sospechoso y condenado por un delito criminal, accidente de tráfico, sospechoso y condenado de una infracción de tráfico
39
Resultados
40
Vareniclina no estaba asociada a un incremento significativo del riesgo de ser sospechoso o convicto criminal, comportamiento suicida, accidentes de tráfico o sospechoso o convicto de infracciones de tráfico
Comparación entre bupropión y vareniclina: Aquellos sujetos tratados con vareniclina tuvieron una disminución significativa de riesgo de alteraciones del humor, pero no hubo diferencias en condiciones de ansiedad frente a bupropión
.
Extraido de Molero Y et al. BMJ 2015;350:h2388 doi:10.1136/bnj.h2388
Eisenberg MJ et al Circulation. 2015 Nov 9. pii: CIRCULATIONAHA.115.019634
Varenicline for Smoking Cessation in
Hospitalized Patients With Acute Coronary Syndrome (EVITA)
Circulation. 2015 Nov 9. pii: CIRCULATIONAHA.115.019634.
Eisenberg MJ, Windle SB, Roy N, Old W, Grondin F, Bata I, Iskander A, Lauzon C, Srivastava N, Clarke A, Cassavar D, Dion D, Haught H, Mehta SR, Baril JF, Lambert CR, Madan M, Abramson B, Dehghani P.
41
Estudio EVITA
OBJETIVOS
Evaluar si el tratamiento con vareniclina es eficaz para la cesación tabáquica en fumadores ingresados con Síndrome Coronario Agudo (SCA).
MÉTODOS
Multicéntrico, doble ciego controlado con placebo Nº de pac = 302 ( 151 x grupo)
Administración de vareniclina o placebo a fumadores ingresados con SCA.
Duración del tratamiento: 12 semanas
Objetivos a evaluar: Prevalencia puntual de abstinencia a las 24 semanas (PP-24) Abstinencia continua
Reducción ≥50% en la consumición diaria de cigarrillos Seguridad
Eisenberg MJ et al Circulation. 2015 Nov 9. pii: CIRCULATIONAHA.115.019634.42
Abstinencia puntual, continua y reducción del número de cigarrillos
Extraido de Eisenberg MJ et al Circulation. 2015 Nov 9. pii: CIRCULATIONAHA.115.019634.
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¿PODEMOS ABORDAR EL DIAGNÓSTICO DEL TABAQUISMO EN LA CONSULTA DIARIA?
¿Índice paquetes año?
¿TEST DE GLOVER NILSSON?
¿TEST DE RICHMOND?
¿Test de Fagerstrom?
¿MONÓXIDO DE CARBONO?
¿Identificación fumador?
¿Consumo actual?
¿Peso y constantes?
¿Y LA LÓGICA?
44
¿Qué puedo hacer para ayudar a mi paciente?
Barrueco M et al Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo EUROMEDICE. Edición 4. 2009
45
Test de Fagerström abreviado
Barrueco M et al Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo EUROMEDICE. Edición 4. 2009
46
Consejo
El consejo debe ser amable, amigable y firme.
Relacionado con la enfermedad por la que consulta.
No debe durar más de 3 minutos.
Acompañado de información escrita
Barrueco M et al Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo EUROMEDICE. Edición 4. 2009 47
Eficacia de la intervención breve
Los consejos impartidos directamente por el médico, con una duración de 3 a 5 minutos, junto con el aporte de material de autoayuda pueden lograr porcentajes de abstinencia del 5-10% al año de seguimiento.
EVIDENCIA A; OR: 1,3; IC 95%; 1,1-1,6
Barrueco M et al Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo EUROMEDICE. Edición 4. 2009 48
En el tratamiento farmacológico y valorar las contraindicaciones de cada fármaco y de cada forma farmacéutica.
Tratamiento del tabaquismo
Barrueco M et al Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo EUROMEDICE. Edición 4. 2009
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Tratamiento del tabaquismo
SÍNDROME DE ABSTINENCIA Deseo intenso de fumar.
Irritación, frustración, enfado, Ansiedad.
Dificultad de concentración.
Disminución de la capacidad cotidiana.
Cansancio.
Cefalea.
Aumento del apetito/peso.
Depresión.
Disminución del ritmo cardíaco.
Somnolencia/insomnio.
Barrueco M et al Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo EUROMEDICE. Edición 4. 2009 50
Seguimiento óptimo del tratamiento
A los 8. 15 días, 1 mes, 2 y 3 meses.
Opcional llamadas telefónicas.
REVISAR:
Cumplimiento terapéutico.
Efectos adversos.
El síndrome de abstinencia.
Ficha de consumo diario.
Determinación de CO.
Control del peso.
Problemas surgidos.
REALIZAR:
Intervención conductual de refuerzo
Barrueco M et al Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo EUROMEDICE. Edición 4. 2009
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Resumen del proceso diagnóstico y terapéutico
Diagnóstico
Seguimiento
0 120 365
DIAS Tratamiento
Barrueco M et al Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo EUROMEDICE. Edición 4. 2009 52
Ficha técnica
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Ficha técnica
54
Ficha técnica
55
Ficha técnica
56
Ficha técnica
57
