“Estrategias de prevención en la gestión de riesgos sanitarios”.
II Congreso ANECORM.
Oviedo, 7 de octubre de 2008.
Julián Vitaller Burillo
Jefe Sección Inspección Servicios Sanitarios Alicante.
Profesor Dpto. Salud Pública Univ. Miguel Hernández.
Comité de Dirección del Estudio ENEAS, APEAS, IBEAS.
El riesgo es ley de vida, por azar o libre albedrío
Matrimonio de funambulistas. La Rochelle, 1959 Philippe Petit, Nueva York, 1982
…vamos a hablar de Seguridad
Estudios Internacionales .
Schimmel EM. The hazards of hospitalization. Annals of Internal Medicine 1964; 60(1): 100-110.
Schimmel EM. The hazards of hospitalization. Qual Saf Health Care 2003; 12:58-64.
LOS PELIGROS DE LA HOSPITALIZACIÓN.
El primer estudio.
PACIENTES: 1014 EPISODIOS: 1252 PACIENTES: 1014 EPISODIOS: 1252
PACIENTES CON EA: 198 EFECTOS ADVERSOS: 240 PACIENTES CON EA: 198 EFECTOS ADVERSOS: 240
EFECTOS ADVERSOS GRAVES:
48 (5 %)
EFECTOS ADVERSOS GRAVES:
48 (5 %) 20 %20 %
20 %20 %
110 Leves 82 Moderados
48 Graves (5%) 16 (1,6%) Fatales Causa Primaria: 2 Precipitó: 5
Contribuyó: 9
1Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study I-II. NEJM 1991; 324: 370-84.
2 Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care2000; 38(3): 261-71
En el Estado de New York1, 1984.
• El 3,7% de los pacientes hospitalizados sufren efectos adversos. El 13,6% serán éxitus (98.000 muertes/año).
• La mitad son prevenibles. Muchos de ellos son evitables.
En los Estados de Colorado y Utah2, 1992.
• El 2,9% de los pacientes hospitalizados sufren efectos adversos. El 6,6% serán éxitus (44.000 muertes/año).
• La mitad son prevenibles. Muchos de ellos son evitables.
EFECTOS ADVERSOS DE LA
ASISTENCIA HOSPITALARIA
La asistencia sanitaria…
… una actividad de riesgo
Seguridad Clínica del paciente
• Asistencia sanitaria -Práctica clínica- libre y exenta de todo riesgo, peligro o daño.
• Conjunto de mecanismos que
aseguran un buen funcionamiento de los servicios sanitarios.
• Cierta, infalible, con obligación de indemnizar.
2006
Principio
s básicos
Pacientes
2005
2008
Prácticas seguras
Consolidación
2007
DESARROLLO DE LA ESTRATEGIA
MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
Sensibilización
y cultura Sistemas de
información y notificación
Prácticas Seguras
Participación Internacional Alianzas
Estratégicas
Participación de los Pacientes
Información
Percepción
Formación
Investigación
9,75
7,39 10,5
5,7
11,7
9
7,5 9,3
13,7
10,9 12,2
9,3 8,6 10,1
16
3,5 2,6
11,3 10,6
16,6
3,7 2,9
10,1 11,1
17,2
3,2 3,9
1 3 5 7 9 11 13 15 17
N Y U C A A-ajustado L D NZ CA España
Estudio ENEAS
Estudio APEAS
Prevalencia Infección Nosocomial
ESTUDIOS
EPIDEMIOLÓGICOS
Proyectos Nacionales Proyectos Nacionales
INVESTIGACIÓN
30.121 14.700 14.179 14.179 1.014 1.097 6.579 3.745 5.624 2.102 9,75
7,39
10,5
5,7
9,1
11,7
9
7,5
9,3
10,3
13,7
10,9
12,2
9,3
11,7
8,6 10,1
16
3,5
2,6
11,3 10,6
16,6
3,7 2,9
10,1 11,1
17,2
3,2 3,9
1 3 5 7 9 11 13 15 17
N Y U C A A-
ajustado
L D NZ CA España Aragón
7,7 8,4 9,1
Incidencia de pacientes con EA asistencia sanitaria
APEAS
96.047 Consultas 2.059 Alertas
216 Falsos +
716 Incidentes 1.074 EA 53 Complicaciones
57%
23%
20%
Debil Fuerte Moderada
114 Mínima relación 129 Ligera relación 217 Moderara relación 336 Muy probable relación 278 Total relación
11,18 ‰ 21,4 ‰
7,5 ‰
18,63 ‰
INVESTIGACIÓN
APEAS
APEAS: factores causales
Cuidados: 25,7%
Manejo inadecuado del paciente
Manejo inadecuado de catéteres
Manejo inadecuado de la técnica
Manejo Inadecuado de signos de alerta
Efecto Efecto Adverso Adverso Diagnóstico: 13,1%
Error de diagnóstico Retraso en
el diagnóstico
Retraso en derivación a especializada
Gestión: 8,9%
Problemas con la Hª informatizada Citación
errónea
Lista de espera prolongada
…/…
Medicación: 45%
Falta adherencia al tratamiento
Omisión dosis, medicación
o vacuna RAM
Dosis incorrecta
…/…
Comunicación: 24,6%
Enfermería -
Paciente Médico -
Paciente Barrera
cultural
Médico - Enfermería
…/…
Médico - Médico
INVESTIGACIÓN
Niveles de decisión en seguridad del paciente
• Macrogestión:
– Política, financiación, regulación legal, ordenación, mantenimiento de sistemas de información,…
• Mesogestión:
– aproximar las decisiones de la política y la
disponibilidad presupuestaria a las necesidades de la práctica clínica diaria
– Asegurar funcionamiento eficiente y efectivo de recursos.
• Microgestión o gestión clínica
– Por parte de los profesionales involucrados en la atención directa a los pacientes.
Inicio del Detección Clínica EA precoz del EA del EA SALUD
Curación Secuelas Muerte
Historia natural del EA
Prevención
primaria Prevención secundaria
Prevención terciaria
Prevención Primaria de EA
Objetivos:
• Incrementar los factores que aumentan la seguridad y disminuir los factores de riesgo y condiciones latentes.
• REDUCIR LA INCIDENCIA (Nuevos casos).
Actividades
:• Formación de profesionales y educación de pacientes.
• Cultura de Seguridad: PREVENCION PRIMORDIAL.
• Prácticas Clínicas Seguras.
• AMFE. Puntos Críticos. Nuevas tecnologías,…
• Vacunación a la población: Información del riesgo.
Prevención Secundaria de EA
Objetivos:
• Detectarlos precozmente.
• Neutralizar sus consecuencias.
Actividades:
• Sistemas Epidemiológicos de vigilancia de EA.
• Sistemas de notificación de EA.
• Vacunación a grupos de riesgo: información
del daño.
Fallos latentes Condiciones de trabajo
Fallos de actividad
(actos inseguros)
Barreras/
defensas
¡Efecto Adverso!
• Omisión
• Distracciones
• Errores
• Fallos de atención Organización
Gestión
• Sobrecarga de trabajo
• Indefinición de tareas
• Formación insuficiente
• Supervisión insuficiente
• Fallos de comunicación
• Recursos obsoletos
• Escaso nivel de automatización
• Incorrecto mantenimiento de instalaciones
• Insuficiente estandarización de procesos, ...
Modelos epidemiológicos
Método Prospectivo
Método Retrospectivo
Método Transversal
LOS SISTEMAS DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES.
LEAPE 2002
Característica Explicación
No punitivo Los comunicantes no temen represalias o sanciones como consecuencia de su comunicación.
Confidencial La identidad del paciente, del comunicante, y de la institución nunca se revela terceros.
Independiente El programa es independiente de cualquier autoridad con poder para sancionar al comunicante o a la organización.
Análisis por expertos
Los informes son evaluados por expertos que comprenden las
circunstancias clínicas y que han sido adiestrados para reconocer las causas sistémicas subyacentes.
Inmediato Los informes se analizan inmediatamente y las recomendaciones se difunden rápidamente a todos aquellos que deben conocerlas, especialmente cuando se identifican peligros graves.
Sistémico Las recomendaciones se centran en cambios de los sistemas,
procesos o productos, en lugar de en los comportamientos de los individuos.
Eficaz El organismo que recibe las comunicaciones es capaz de difundir las recomendaciones y las organizaciones participantes aceptan aplicar las recomendaciones en la medida de lo posible.
Prevención Terciaria de EA
Objetivos:
• Reducir las consecuencias del EA.
• Evitar o dificultar su repetición.
Actividades:
• Análisis de causas raíz, Por Qués en cascada.
• Comités de conciliación, Sistemas de Indemnización.
• Vacunación terapéutica: Comunicación del daño.
Seguridad Clínica: 2 modelos
Aproximación Atribución causal Individual
Factores de riesgo Colectiva
Disciplinas Psicología
Análisis de Sistemas
Epidemiología
Metodología Análisis de caso/
Causas Raíz/ Árbol de problemas
Estudios de Incidencia/
Prevalencia/ Casos- controles
Atribución causal Opinión de expertos Asociación estadística Debilidades Sesgos de percepción Sesgos de confusión Fortalezas Flexibilidad
Comprensión
Cuantificación Inferencia
Prevención cuaternaria
• Acciones desarrolladas para atenuar o evitar las consecuencias del intervencionismo
médico:
– Excesivo – Innecesario
– Con insuficiente evidencia
– Con alternativas éticamente aceptables
(1)Bentzen N ed. WONCA dictionary of general/family practice. Copenhagen:Maanedskift Lager, 2003 (2) Gervás J, Pérez-Fernández M. Genética y prevención cuaternaria. El ejemplo de la hemocromatosis.
Atención Primaria 2003; 32: 158-162
BARRERAS PARA LA SEGURIDAD
La ceguera de los profesionales:
Para reconocer los EA, percibir su frecuencia y gravedad.
Para tomar medidas para prevenirlos.
Las falsas creencias de los directivos:
Los errores los comenten profesionales incompetentes.
La unicausalidad.
La complejidad aumenta la fiabilidad.
La falsa creencia del elevado coste a corto plazo de
la seguridad y de que su ejecución es compleja.
Cultura actual, cultura necesaria
– Atención centrada en el profesional
– Práctica clínica individual – Miedo de los profesionales – Medicina defensiva
– Secreto, silencio – Culpabilización – Humillación.
– Atención centrada en el paciente
– Práctica clínica en equipo – Serenidad y seguridad – Medicina Comprensiva – Transparencia y excusas – Análisis del sistema
– Respeto mutuo.
¡El profesional sanitario no debe ser la segunda v¡El profesional sanitario no debe ser la segunda vííctima!ctima!
PATOLOGICA
-La seguridad no es prioritaria
-Si ocurre algo, se minimiza y/o oculta REACTIVA
- La seguridad es importante
- Hacemos algo cada vez que ocurre un problema CALCULADORA
- Existen sistemas de gestión de riesgos PROACTIVA
- Se trabaja sobre los problemas, antes de que se manifiesten
GENERATIVA
- En los negocios hay que “ganar”
- El beneficio es la confianza
CO
NF IA NZ A
Westrum R. A typology of organisational cultures Qual Saf Health Care 2004;13(Suppl II):ii22–ii27 (modif)
Cultura de la seguridad
Gestión Sanitaria
• Atención sanitaria científicamente fundada:
– Segura – Efectiva
– Fundamentada en la mejor evidencia
• Centrada en el paciente:
– Adecuada a sus necesidades y valores – Trato personalizado
– Decisiones compartidas
• Acorde con los principios de la política sanitaria:
– Accesibilidad – Equidad
– Eficiencia
Buena atención sanitaria
Tres modelos de la atención médica
Atención centrada en el profesional
Atención centrada en los recursos
Atención centrada en el paciente
MB en la experiencia MB en la videncia MB en la arrogancia
MB en la evidencia MB en la eficiencia
MB en la efectividad MB en la afectividad MB en la autonomía
• Conocimientos
• Experiencia clínica
• Epidemiología clínica
• Gestión clínica
• Habilidades informacionales
• Comunicación y negociación
• Trato interpersonal
• Gestión por procesos
Requisitos para el cambio
• Percepción compartida de la importancia de la seguridad y confianza en la eficacia de las
medidas preventivas.
• Confianza entre gestores y clínicos y pacientes.
• Lealtad, comunicación abierta, participación del staff en toma de decisiones, trabajo en
equipo,....
¡La confianza cuesta mucho conseguirla y muy poco perderla!¡La confianza cuesta mucho conseguirla y muy poco perderla!
http://www.dsp.umh.es/proyectos/idea/index.html
Además, necesitamos un aliado…
…el paciente ha de ser un miembro más del equipo asistencial
¿Es la seguridad algo importante en nuestro centro?
¿Cuáles son los errores
más frecuentes que cometemos?
¿Hacemos algo para
que no vuelvan a ocurrir?
¿Podemos demostrar que hacemos mejor las cosas
que antes?
Seguridad clínica del paciente:
una forma de empezar
¿Con quiénes tengo que hablar?