Estudio de una cohorte de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de bajo riesgo ingresados en un hospital universitario

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ORIGINAL

Objetivos:El objetivo principal de este trabajo fue describir las características de los pa-cientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) de bajo riesgo ingresados en un hospital terciario universitario. Los objetivos secundarios fueron comparar los pa-cientes con NAC en función de la edad (mayor o menor de 65 años) y del riesgo agru-pado según la clasificación de Fine (mayor de III o igual o menor de III).

Método: Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes con NAC de bajo riesgo ingre-sados en un hospital terciario universitario. Se recogieron variables epidemiológicas, clí-nicas y evolutivas.

Resultados: Del total de los 211 pacientes ingresados con NAC, 99 (46,9%) correspon-dían a los grupos de bajo riesgo I, II o III de la clasificación de Fine (26, 33 y 40 respectiva-mente) con una edad media de 50 años (rango 13 a 85); el 8% tenían una presión arte-rial sistólica menor de 90 mmHg, el 7% una frecuencia cardiaca mayor de 125/min, el 6% una frecuencia respiratoria mayor de 30/min, el 26% pO2 < 60 mmHg, el 9% derrame pleural y el 8% glucemia > 250 mg/dl. Todos los pacientes fueron ingresados en plantas convencionales de hospitalización y la estancia fue de 6 días (rango 1-24). Un paciente fa-lleció (previamente clasificado como de grupo III). Cuando se compararon los pacientes en función del riesgo (grupo bajo riesgo = I-II-III y grupo alto riesgo = grupo IV-V), hubo dife-rencias estadísticamente significativas respecto a todas la variables que recoge la escala de Fine, que fueron más frecuentes en el grupo de alto riesgo (grupo IV-V), excepto en el porcentaje de enfermedad hepática, hipotensión arterial, taquicardia, alteraciones de la temperatura, presencia de derrame pleural, hiponatremia y anemia. Al comparar los pa-cientes del subgrupo de bajo riesgo en función de la edad (ⱕ 65 o > 65 años), no hubo diferencias estadísticamente significativas excepto en el porcentaje de EPOC asociado (gru-po ⱕ65 en el 9,7% vs 25,6% en el grupo > 65 años; p < 0,05).

Conclusiones: Del total de pacientes con NAC ingresados, el 46,9% correspondían a grupos de bajo riesgo según la escala de Fine. En dicho subgrupo, no hubo diferencias estadísticamente significativas en función de la edad excepto en el porcentaje de pa-cientes con EPOC y hubo diferencias en algunas de las variables incluidas en la escala de Fine en los pacientes de bajo riesgo cuando se compararon con aquellos de alto riesgo. [Emergencias 2010;22:275-281]

Palabras clave: Neumonía adquirida en la comunidad. Clasificación Fine. Grupo de bajo riesgo.

CORRESPONDENCIA:

Dr. Elisa García Vázquez Servicio de Medicina Interna-Infecciosas

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca Ctra. Madrid-Cartagena, s/n 30120 El Palmar

Murcia, España

E-mail: elisag@eresmas.net

FECHA DE RECEPCIÓN:

8-3-2010

FECHA DE ACEPTACIÓN:

16-4-2010

CONFLICTO DE INTERESES:

Ninguno

Estudio de una cohorte de pacientes con neumonía

adquirida en la comunidad de bajo riesgo ingresados

en un hospital universitario

ELISAGARCÍA VÁZQUEZ1, SILVIASOTO2, ALICIAHERNÁNDEZ-TORRES1, JOSÉANTONIOHERRERO1,

JOAQUÍNGÓMEZ1

1Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia, España.

2Servicio de Nefrología. Hospital Méndez Álvarez de Lorca. Murcia, España.

Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) continúa siendo una enfermedad grave con un gran impacto en el gasto sanitario. La inciden-cia anual en España es entre 1,6 y 3,8 casos por

cada 1.000 habitantes y en el mundo entre 1 y 30 casos por cada 1.000 habitantes. En los países europeos, el porcentaje de ingreso por NAC varía desde un 20 a un 40%1,2. Los costes directos del

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de los cuales aproximadamente un 95% son resul-tado de la hospitalización del paciente. El coste del tratamiento del paciente ingresado es 8 veces mayor que el del paciente tratado de forma am-bulatoria3-5.

El Equipo de Investigación de Resultados de los Pacientes con Neumonía [Pneumonia Patient Out-comes Research Team (PORT)] ha desarrollado una escala de predicción para identificar el riesgo de muerte y otros eventos adversos en los pacientes con NAC (escala de Fine)6. Esta escala clasifica, en

función de 20 variables, a los pacientes en bajo y alto riesgo de mortalidad a corto plazo, y liga esta cuantificación de gravedad con un lugar adecua-do de tratamiento, que puede ser ambulatorio (grupo I y II de Fine), ingreso breve en observa-ción (grupo III de Fine) o ingreso en planta con-vencional (grupo IV y V de Fine). Aunque inicial-mente dicha escala fue diseñada para identificar a los pacientes con bajo riesgo de mortalidad, dife-rentes estudios7-10 han documentado que la

imple-mentación de la escala de Fine en los servicios de urgencias incrementa el porcentaje de tratamiento ambulatorio de los pacientes con NAC de bajo riesgo sin comprometer su seguridad. Las guías clínicas de ATS e IDSA11-13 aprobaron esta escala

como una escala de predicción pronóstica y como una guía de ayuda en la toma de decisión sobre el lugar inicial del tratamiento de adultos con NAC14. Sin embargo, muchos de estos pacientes

son ingresados, hecho que sugiere que los clínicos usan criterios inconsistentes cuando toman la de-cisión sobre la unidad asistencial apropiada15-17.

Nosotros llevamos a cabo un estudio observa-cional retrospectivo de pacientes con NAC (gru-pos I, II y III según la escala de Fine) ingresados en un hospital terciario. El objetivo de nuestro es-tudio fue describir las características de los pacien-tes con NAC de bajo riesgo ingresados en un hos-pital universitario y compararlos con los pacientes de alto riesgo (grupo IV y V de la escala de Fine). La escala de Fine podría minimizar la gravedad en los pacientes jóvenes (el peso relativo de la edad en la escala de Fine es alto), por lo que se realizó un subestudio de la cohorte de bajo riesgo en función de la edad (punto de corte de 65 años) con el objetivo de detectar cualquier diferencia en otras variables, aparte de la edad, incluidas en la escala de Fine.

Método

Estudio observacional retrospectivo en pacien-tes con NAC ingresados en el Hospital

Universita-rio Virgen de la Arrixaca (Murcia), un hospital ter-ciario universitario de 900 camas, desde enero hasta diciembre de 2003. En nuestra institución, el servicio de urgencias no usa de forma rutinaria la escala de Fine como guía de ayuda en la toma de decisión sobre el lugar de tratamiento. De una cohorte inicial de 484 pacientes mayores de 12 años con NAC, se seleccionó de forma aleatoriza-da una muestra de 211 pacientes y se analizaron, a partir de las historias clínicas, datos epidemioló-gicos, clínicos, radiolóepidemioló-gicos, de laboratorio y el pronóstico de los pacientes de bajo riesgo ingre-sados. Además se realizó un análisis de los pacien-tes en función de la edad (punto de corte 65 años).

La NAC se definió como la presencia de un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax junto con la historia clínica y los signos físicos de infec-ción del tracto respiratorio inferior en un paciente no ingresado en el mes previo y en el que no sur-gió un diagnóstico alternativo durante el segui-miento. Los hallazgos clínicos, radiológicos y de laboratorio a la presentación, así como otros da-tos epidemiológicos, fueron recogidos en un cues-tionario específico e introducidos en una base de datos electrónica. La gravedad de la NAC fue va-lorada el primer día de ingreso y se usó la escala de Fine. Los pacientes con neutropenia (< 1,0 x 109/l), infección por VIH, fúngica o

tuber-culosis fueron excluidos del estudio.

Los test microbiológicos se realizaron según el criterio del médico que atendió al paciente y po-dían incluir una muestra de esputo, dos hemocul-tivos, antigenuria del neumococo (Binax®

Strepto-coccus pneumoniae urinary antigen) y de Legionella pneumophila (Bio Test® L. pneumoniae urinary

anti-gen) y dos muestras de suero para serología (4-8 semanas entre las fechas de extracción). La pun-ción pleural, la biopsia por punpun-ción transtorácica, el aspirado traqueobronquial (en pacientes con ventilación mecánica) y las muestras obtenidas mediante el cepillado o lavado broncoalveolar fue-ron realizadas en función de la indicación clínica o del juicio del médico que atendió a cada pacien-te.

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viru-ses A y B, parainfluenza viruses 1 a 3, respiratory syncytial virus y adenovirus)]; (4) un título de IgM único ⱖ 1:32 para C. pneumoniae, ⱖ 1:80 para C. burnetii y cualquier título para Mycoplasma pneu-moniae; (5) antigenuria positiva para L. pneumo-phila o S. pneumoniae; (6) un crecimiento bacte-riano cuantitativo > 105 cfu/ml en TBAS (aspirado

traqaueobronquial), > 103 ufc/ml en PBS

(bronco-aspirado selectivo) y > 104 ufc/ml en BAL (lavado

broncoalveolar) y (7) cultivo positivo (patógeno respiratorio habitual) de una muestra de esputo. Las historias clínicas de los pacientes se valoraron hasta el alta hospitalario o el fallecimiento intra-hospitalario.

Los datos descriptivos de las variables cuantita-tivas se expresaron en forma de medias ± desvia-ción estándar (DS) y los de las variables cualitati-vas en forma de porcentajes. Las comparaciones estadísticas entre variables cualitativas se realiza-ron con el test de χ2 con la corrección de Yates o

la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario. Las comparaciones de las medias se realizaron mediante el test de la t de Student, el análisis de la varianza (ANOVA) y las pruebas no paramétri-cas (Kruskal-Wallis). El análisis multivariante se rea-lizó mediante un modelo de regresión logística. La significación estadística se definió como un valor de p < 0,05. Todos los análisis estadísticos se lle-varon a cabo con la ayuda del paquete estadístico SPSS 12.0.

Resultados

De los 211 pacientes con NAC, 99 (46,9%) se clasificaron en categorías I, II y III según la escala de Fine (26, 33 y 40 casos, respectivamente); to-dos ellos ingresaron en una planta médica con-vencional y ninguno en la unidad de cuidados in-tensivos. En el grupo de bajo riesgo había 54 hombres (54,5%) mientras que en el grupo de al-to riesgo representaban el 76% (p < 0,05). En los pacientes de bajo riesgo (Tabla 1), la media de edad fue de 50 años (rango, 13 a 85 años): 72% < 65 años, 19% entre 65 y 75 años y 8% > 75 años.

Sólo un paciente en el grupo de bajo riesgo provenía de una residencia en comparación con 5 (4,5%) en el grupo de alto riesgo (p > 0,05). La estancia media fue de 6,5 días en los pacientes de bajo riesgo y de 8,9 días en el grupo de alto ries-go (p < 0,05).

El diagnóstico etiológico fue posible en un 18,2% de los pacientes de bajo riesgo y en un 19,6% en los grupos de alto riesgo, y S.

pneumo-niae el microorganismo más frecuente en ambos grupos. P. aeruginosa no se aisló en los pacientes de bajo riesgo, mientras que Legionella sp. fue más frecuente en este grupo.

Los grupos de bajo riesgo asociaban en un 32% de los casos por lo menos una enfermedad de base [insuficiencia cardiaca (15%) y enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica (EPOC) (14%) eran las más frecuentes]; todas estas patologías eran más preva-lentes de forma estadísticamente significativa en los pacientes de alto riesgo (excepto la enfermedad he-pática); el 32% de los sujetos en grupos de bajo riesgo tenía una o más patologías asociadas. Los signos clínicos más frecuentes en la exploración físi-ca en los pacientes de bajo riesgo fueron la presión arterial sistólica < 90 mmHg (8%), la frecuencia car-diaca > 125 lpm (7%) y la frecuencia respiratoria

ⱖ 30 rpm (6%). De todos los signos clínicos inclui-dos en la escala de Fine sólo la frecuencia respirato-ria ⱖ 30 rpm y la alteración del nivel de conciencia fueron más frecuentes de forma estadísticamente significativa en los pacientes de alto riesgo. Los ha-llazgos radiológicos y de laboratorio más frecuentes en los pacientes de bajo riesgo son la presión par-cial arterial de oxígeno < 60 mmHg (26%), el derra-me pleural (9%) y la glucosa plasmática ⱖ 250 mg/dl (8%), pero de todas las variables radiológicas y de laboratorio incluidas en la escala de Fine sólo la pO2 < 60 mmHg, la hiperglucemia, la insuficiencia renal y la acidosis fueron más frecuentes de forma estadísticamente significativa en los pacientes de al-to riesgo (Tabla 1). Sólo 1 (1%) paciente en el gru-po III falleció debido a fallo respiratorio con higru-poxe- hipoxe-mia grave e hipercapnia.

En los pacientes ingresados de bajo riesgo, cuando se realizó un subanálisis con punto de corte de la edad en 65 años, no hubo diferencias estadísticamente significativas en los datos epide-miológicos, clínicos, radiológicos, de laboratorio y pronóstico, excepto en el porcentaje de EPOC (Tabla 2). Todas las demás variables incluidas en la escala de Fine fueron más frecuentes en el grupo de los menores de 65 años, aunque no de forma estadísticamente significativa.

Discusión

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caracte-rísticas y compararlos con los pacientes de alto riesgo de la escala de Fine.

En la cohorte de bajo riesgo, la edad media fue de 50 años (rango 13-85), pero el 72% fue-ron menores de 65 años mientras que el 51% de los pacientes en los grupos de alto riesgo fueron mayores de 75 años (p < 0,05), lo que sugiere que la edad es una variable con un elevado peso relativo en la escala de Fine. El porcentaje de va-rones fue también significativamente mayor en los pacientes de alto riesgo (75% vs 54%), como era de esperar si recordamos que la escala de Fi-ne atribuye mayor peso relativo a la edad en los hombres que en las mujeres. Sin embargo, un re-sultado a destacar de nuestro estudio es que los pacientes de alto riesgo tienen un porcentaje sig-nificativamente mayor de comorbilidad, de alte-raciones en el examen físico, en las pruebas de laboratorio y radiológicas que los pacientes de bajo riesgo, aunque sólo la insuficiencia cardiaca congestiva, la EPOC, la enfermedad cerebrovas-cular, el cáncer, la enfermedad renal, la taquip-nea, el nivel de conciencia alterado, la hipoxe-mia, la hiperglucehipoxe-mia, la insuficiencia renal y la

acidosis fueron más frecuentes de forma estadísti-camente significativa en los grupos de alto ries-go. Estos resultados también validan de algún modo la escala de Fine como una escala de pre-dicción que identifica de forma certera los pa-cientes con NAC de bajo y alto riesgo. Sin em-bargo, cuando el clínico decide si un paciente en los grupos de bajo riesgo puede ser ingresado o dado de alta, ciertas variables incluidas en la es-cala de Fine o eses-calas similares podrían haber si-do sobre o infraestimadas. Así, el porcentaje de pacientes con presión arterial sistólica < 90 mmHg no fue diferente de forma significativa en los pacientes de bajo y alto riesgo (un parámetro incluido en la definición de sepsis), como tampo-co lo fue el porcentaje de pacientes tampo-con taquicar-dia, temperatura elevada, derrame pleural, hiper-glucemia, hiponatremia o anemia. El hecho de que estas características clínicas sean comunes en los pacientes ingresados tanto de bajo como de alto riesgo, nos lleva a pensar que a la hora de decidir el ingreso del paciente, los “ urgenciólo-gos” consideraron como datos significativos la hi-potensión arterial (un indicador de sepsis), el

de-Tabla 1.Características demográficas y clínicas de los pacientes según los grupos de la escala de Fine

Grupos I, II y III Grupos IV y V p (N = 99) (N = 112)

Edad (años) [media (Rango)] 50 (13-85) < 0,05

Grupo de Edad [Número total (%)] < 0,05

< 65 años 72 (72,7) 20 (17)

65-75 años 19 (19,2) 35 (31,3)

> 75 años 8 (8,1) 57 (50,9)

Sexo varón [Número total (%)] 54 (54,5) 85 (75,9) < 0,05

Estancia hospitalaria (días) [media (rango)] 6,54 (1-24) 8,9 (1-36) < 0,05

Institucionalizados [Número total (%)] 1 (1) 5 (4,5) ns

Enfermedad subyacente [Número total (%)] 32 (32,3) 98 (87,5) < 0,05

Insuficiencia cardiaca 15 (15,2) 56 (50) < 0,05

EPOC 14 (14,1) 49 (43,7) < 0,05

Enfermedad cerebrovascular 4 (4) 20 (17,9) < 0,05

Neoplasia 1 (1) 15 (13,4) < 0,05

Hepatopatía 1 (1) 4 (3,6) ns

Enfermedad renal 1 (1) 23 (20,5) < 0,05

Diagnóstico etiológico [Número total (%)] 18 (18,2) 22 (19,6) ns

S. pneumoniae 14 (14,1) 15 (13,4) ns

L. pneumophila 3 (3) 1 (0,9) ns

M. pneumoniae 1 (1) 2(1,8) ns

P. aeruginosa 0 (0) 4 (3,2) ns

Hallazgos examen físico [Número total (%)]

Presión arterial sistólica < 90 mmHg 8 (8,1) 11 (9,8) ns

Frecuencia cardiaca > 125 lpm 7 (7,1) 14 (12,5) ns

Frecuencia respiratoria > 30/min 6 (6,1) 44 (39,3) < 0,05

Alteración nivel conciencia 2 (2) 25 (22,3) < 0,05

Temperatura < 35 o > 40ºC 1 (1) 5 (4,5) ns

Hallazgos de laboratorio y radiológicos [Número total (%)]

pO2< 60 mmHg 26 (26,3) 71 (63,4) < 0,05

Derrame pleural 9 (9,1) 14 (12,5) ns

Glucemia > 250 mg/dL 8 (8,1) 19 (17) 0,05

Natremia < 130 mg/dL 4 (4) 9 (8) ns

Hematocrito < 30% 4 (4) 10 (8,9) ns

Nitrógeno ureico en sangre > 30 mg/dL 2 (2) 46 (41) < 0,05

pH arterial < 7,35 1 (1) 21 (18,7) < 0,05

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rrame pleural o los hallazgos anormales en las pruebas de laboratorio. Aunque nuestra cohorte tiene la limitación del pequeño tamaño muestral (lo cual podría afectar a la potencia estadística), estos datos están en consonancia con los de otros autores18,19. Además, el 32% de los

pacien-tes de los grupos de bajo riesgo tenía una o más enfermedades asociadas que aumentan la proba-bilidad de una descompensación por la neumo-nía (por ejemplo: EPOC, enfermedad cardiaca o cerebrovascular), de hecho, el 26% presentó hi-poxemia, el 8% hiperglucemia y el 9% derrame pleural. Todos estos hallazgos podrían contraindi-car el tratamiento ambulatorio. En un estudio re-ciente se investigaron las razones por las que 845 pacientes de bajo riesgo fueron ingresados en el hospital; todos ellos pertenecían a los grupos II-III de la escala de Fine y se valoró la presencia de enfermedades médicas y psicosociales que no eran contempladas por la escala de Fine20. Las

conclusiones fueron que este índice de gravedad, junto con la valoración de otros factores como vi-vir en la calle, padecer enfermedades psiquiátri-cas, sufrir carencias sociales, el fracaso previo del tratamiento ambulatorio, la intolerancia a la vía oral, el incumplimiento terapéutico, la sospecha de sepsis y la hipoxemia, deberían ser considerados antes de decidir hacer tratamiento ambulatorio.

Nuestro estudio debe ser considerado a la vista de sus limitaciones: carecer de grupo control de pa-cientes en los grupos Fine I-II y III tratados de forma

ambulatoria; ser un estudio retrospectivo en el que la puntación de la escala de Fine fue calculada a par-tir de las historias clínicas revisadas (debido a este ca-rácter retrospectivo, el motivo de ingreso de los pa-cientes de bajo riesgo no pudo ser valorado); y que los pacientes incluidos en el estudio se seleccionaron de forma aleatorizada a partir de una cohorte de cientes con NAC y por tanto el porcentaje de pa-cientes con neumonía de bajo riesgo ingresados en nuestro hospital podría estar afectado.

El porcentaje de mortalidad en los pacientes hospitalizados de bajo riesgo fue muy bajo (1%) y similar al descrito por Fine y colaboradores (aun-que nuestro estudio tuvo la limitación de haber evaluado la mortalidad sólo hasta el alta y no a los 30 días). Si este bajo riesgo de mortalidad puede extrapolarse en caso de que el tratamiento sea ambulatorio es una pregunta que no pode-mos contestar21.

La decisión inicial sobre el tratamiento de los pacientes con neumonía es determinar el lugar de los cuidados (ambulatorio o ingreso en una planta de hospitalización); esta decisión es médi-ca y económimédi-camente importante22,23. En términos

económicos, el coste del ingreso por episodio de neumonía es 25 veces mayor que el del trata-miento ambulatorio. En términos médicos, la hospitalización aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos y de sobreinfección por bacte-rias de adquisición hospitalaria que son más resis-tentes y virulentas. Se recomienda el uso de mo-delos pronósticos, como la escala de Fine, para identificar a los pacientes con neumonía que po-drían ser tratados de forma ambulatoria y basán-dose en la mortalidad asociada, se ha sugerido que los pacientes de clase I y II deberían ser tra-tados de forma ambulatoria y los de clase III de-berían ser observados durante 24 horas y trata-dos posteriormente de forma ambulatoria si no surgen complicaciones24-28.

En nuestro estudio, casi la mitad de los pacien-tes ingresados fueron considerados pacienpacien-tes de bajo riesgo según la escala de Fine. Estos altos porcentajes de ingreso de pacientes con NAC de bajo riesgo en un hospital terciario en el que el servicio de urgencias no usaba la escala de Fine para guiar la toma de decisión del lugar de trata-miento son similares a los de aquellos servicios de urgencias donde la implementación de estos pro-tocolos es baja8, lo que nos lleva a considerar que,

como en un reciente estudio24, nuestro servicio de

urgencias es candidato a un programa de inter-vención para potenciar la aplicación de la escala de Fine en la toma de decisiones referentes a los pacientes con NAC. Sin embargo, otros autores

Tabla 2.Características demográficas y clínicas de los pacientes de bajo riesgo según la escala de Fine en función de la edad

< 65 años65 años p (N = 72) (N = 27)

n(%) n(%)

Mortalidad 0 (0) 1 (3,7) ns

Sexo varón 41 (56,7) 13 (48,1) ns

Institucionalizados 1 (1,4) 0 (0) ns

Neoplasia 1 (1,4) 0 (0) ns

Hepatopatía 1 (1,4) 0 (0) ns

Insuficiencia cardiaca 8 (11,1) 7 (25,6) ns

Enfermedad renal 1 (1,4) 0 (0) ns

Enfermedad cerebrovascular 4 (5,5) 0 (0) ns

EPOC 7 (9,7) 7 (25,6) < 0,05

Alteración nivel conciencia 2 (2,8) 0 (0) ns Frecuencia respiratoria > 30/min 6 (8,3) 0 (0) ns Presión arterial sistólica < 90 mmHg 7 (9,7) 1 (3,7) ns Temperatura < 35 o > 40ºC 1 (1,4) 0 (0) ns Frecuencia cardiaca > 125 lpm 6 (8,3) 1 (3,7) ns

pH arterial < 7,35 0 (0) 1 (3,7) ns

pO2< 60 mmHg 17 (23,6) 9 (33,3) ns

Nitrógeno ureico en sangre > 30 mg/dL 2 (2,7) 0 (0) ns Natremia < 130 mEq/dL 3 (4,2) 1 (3,7) ns

Glucemia > 250 mg/dL 6 (8,3) 2 (7,4) ns

Hematocrito < 30% 3 (4,2) 1 (3,7) ns

Derrame pleural 6 (8,3) 3 (11,1) ns

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han señalado29,30 que este alto porcentaje de

in-greso de los pacientes de bajo riesgo con NAC deberse a que los clínicos consideran variables no incluidas en la escala de Fine o escalas similares, o bien a que las escalas o criterios objetivos deberí-an ser siempre complementados con considera-ciones de otros factores como la seguridad del pa-ciente y la posibilidad de toma real de la medicación oral, la capacidad de los recursos am-bulatorios y la valoración del estado funcional del paciente31-33. Los cuidados domiciliarios implican

menos interacción directa con el profesional y de-penden en gran medida de las enfermeras, el pa-ciente y los cuidadores informales34. Los objetivos

del cuidado domiciliario son alcanzar los mismos niveles de calidad, recuperación y estado funcio-nal que se alcanzarían en cualquier otra unidad asistencial, aunque esto no siempre es posible. Las unidades de atención domiciliaria y de asistencia social deberían probablemente ser incentivadas para disminuir el porcentaje de ingreso de pacien-tes con NAC.

Como ya hemos indicado, la escala de Fine puede minimizar la gravedad de los pacientes jó-venes (el peso relativo de la edad en la escala de Fine es alto); en el subanálisis según la edad de nuestra cohorte de bajo riesgo (punto de corte en 65 años) no se encontraron diferencias entre am-bos grupos excepto en el porcentaje de pacientes con EPOC, el cual fue significativamente mayor en los pacientes ancianos. Sin embargo, el pequeño tamaño muestral podría infraestimar la presencia de ciertas variables clínicas y sociales en los pa-cientes jóvenes.

El diagnóstico microbiológico se hizo en un porcentaje muy bajo de pacientes, sin diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes de bajo y alto riesgo (18,2% vs 19,6%). Este he-cho podría ser debido a que en nuestro hospital los test microbiológicos se realizan según los crite-rios del facultativo y a que los protocolos de ma-nejo para los pacientes con NAC no incluyen el uso rutinario de estas pruebas microbiológicas (muestra de esputo, hemocultivos, detección en orina del antígeno soluble de pneumococo o L. pneumophila y muestras de suero para la serolo-gía).

En conclusión, en nuestra cohorte de pacientes con NAC, el 46% de pacientes fue de bajo riesgo según la escala de Fine, y no hubo diferencias es-tadísticamente significativas en relación a los gru-pos de edad (menor o mayores de 65 años) ex-cepto en el porcentaje de EPOC (mayor en los pacientes ancianos), aunque casi todas las varia-bles de gravedad incluidas en las escala de Fine

fueron más frecuentes aunque de forma no esta-dísticamente significativa en los pacientes jóvenes. Cuando se compararon los pacientes de bajo y al-to riesgo, las diferencias fueron estadísticamente significativas en todas las variables incluidas en la escala de Fine (más frecuentes en los pacientes de alto riesgo) excepto la enfermedad hepática, la hi-potensión arterial, la taquicardia, las alteraciones de la temperatura, el derrame pleural, la hipona-tremia y la anemia.

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Description of a cohort of low-risk patients with community-acquired pneumonia admitted to a university hospital

García-Vázquez E, Soto S, Hernández-Torres A, Herrero JA, Gómez J

Objectives:The aim of this study is to describe the characteristics of low risk patients with Community-Acquired Pneumonia (CAP) admitted at a university hospital, to compare those who are older and younger than 65 year old and to compare those in low-risk groups (ⱕIII) with those in high-risk groups (> III).

Patients and Methods:Observational and retrospective study of low-risk patients with CAP admitted at a tertiary hospital. Epidemiological, clinical and outcome data were recorded.

Results:Ninety nine (46.9%) out of 211 patients with CAP were classified in Fine categories I, II and III (26, 33 and 40 respectively); 99 (100%) were hospitalised in general medical wards. Mean age was 50 years (range, 13 to 85 years), and a coexisting condition was present in 32% patients. More frequent physical-examination findings were systolic blood pressure < 90 mmgHg (8%), pulse > 125/min (7%) and respiratory rate ⱖ30/min (6%). More prevalent laboratory and radiological findings were pO2 < 60 mmHg (26%), pleural effusion (9%) and glucose ⱖ250 mg/dl (8%); 1 patient (1%) in group III died. Mean hospital stay was 6 days (range, 1 to 24 days). There were statistically significant differences in all variables included in Fine score (more frequent in high-risk patients) except for liver disease, low systolic blood pressure, high heat rate, temperature abnormalities, pleural effusion, low sodium and hematocrit figures; within low-risk patients < or >65 year-old there were not statistically significant differences except in the rate of COPD (9.7% vs 25.6%).

Conclusions:out of all admitted patients with CAP, 46% were low-risk patients according to Fine score; there were not statistically significant differences in relation to age group (>/< 65 year old) except in the rate of COPD and there were differences in some but not all of the variables in Fine-score in patients in low-risk groups compare to those in high risk-groups. [Emergencias 2010;22:275-281]

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