Original
Correspondencia: Alvaro Pérez Martín C/ Antonio López 2, 9 izquierda. 39009 Santander. Cantabria E-mail: alvaroperezma@yahoo.es.
Fecha de recepción: 4-9-2003 Fecha de aceptación: 3-9-2004
RESUMEN
O
bjetivos: Analizar las asistencias urgentes atendidos en el do-micilio por un servicio de urgencias extrahospitalario durante 1 año. Conocer el perfil del usuario demandante de este ser-vicio y la actuación facultativa. Identificar las diferencias existentes entre la demanda de domicilios urbanos y rurales.Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo a través de las hojas de recogida, de las asistencias domiciliarias atendidas por el Servicio de Urgencias extrahospitalario de Campoo (Cantabria) durante el año 2001.
Resultados: Se atendieron 520 domicilios urgentes, el 4,27% del total de las asistencias, con una edad media de 72,41 años, predominio femenino y urbano, la patología más frecuente fueron las enfermeda-des del aparato respiratorio (19,2%). La derivación hospitalaria fue del 28,6%. En 99% de los informes aparece la firma y en 56% el nombre del médico.
Conclusiones: La asistencia domiciliaria supone más del 4% del total de consultas en la atención continuada, sobre todo en pacientes an-cianos y mujeres. Hay una alta derivación al hospital. No hay diferen-cias entre medio rural y urbano.
ABSTRACT
Analysis and evaluation of the home care request at an
Extrahospitalary Emergency Service over one year
O
bjectives: To analyze the urgent attendances taken care of in the address by a extrahospitable service of urgencies during 1 year. To know the profile the usuary plaintiff of this service and the facultative performance. To identify the existing differences between the demand of urban and rural addresses.Methods: Descriptive, retrospective study through the leaves of collec-tion, the domiciliary attendances taken care by the extrahospitable Ser-vice of Urgencies of Campoo (Cantabria) during year 2001.
Results: 520 urgent addresses, the 4.27% of the total of the attendan-ces, with an average age of 72.41 years, feminine predominance and urban, the more frequent pathology was the diseases of the respiratory apparatus (19.2%). High derivation to hospital (28.6%). Good cumpli-mentación of the information.
Conclusion: The domiciliary attendance supposes more of 4% of the total of consultations in the continued attention, mainly in old patients and women. Hight derivation to the hospital. There are no differences between rural and urban means. We must be prepared for an increase in this type of attendance so that the population plaintiff of her increa-ses.
Análisis y evaluación de la demanda domiciliaria atendida
por un servicio de urgencias extrahospitalario durante 1 año
A. Pérez Martín*, J.R. López Lanza**, M. Robles García***, M. Guijarro Bezanilla*, R. López Videras**, T. Dierssen Sotos***, M.C. Ramos Barrón****
*CENTRO DESALUDLOSVALLES(MATAPORQUERA), **CENTRO DESALUDCOVADONGA(TORRELAVEGA), ***HOSPITALCOMARCALSIERRALLANA
(TORRELAVEGA), ****GERENCIAATENCIÓNPRIMARIATORRELAVEGA-REINOSA. CANTABRIA.
Palabras clave: Atención domiciliaria. Urgencias. Rural Key Words: Domiciliary attention. Urgencies. Rural
INTRODUCCIÓN
La atención domiciliaria constituye una de las actividades básicas que deben desarrollar los equipos de Atención
Prima-ria (EAP)1y en la que todos los miembros se ven
involucra-dos, junto con otros muchos profesionales que complementan
lu-gares al que no acceden los servicios hospitalarios como son los propios domicilios de los usuarios del sistema sanitario. Esta labor asistencial por tanto, incluiría tanto la demanda ur-gente que acude al centro como la asistencia requerida en el domicilio. La reforma y potenciación de la Atención Primaria ocurrida en los últimos años ha variado la visión y actividades de este servicio, pasando a ser un proceso continuado, integral y multidisciplinario, realizando funciones sanitarias pero tam-bién sociales1.
La demanda de un SUE depende de la percepción que tie-ne el paciente de su patología, siendo el uso de estos servicios muy subjetivo. El envejecimiento de la población, supone el aumento de pacientes más dependientes y más limitados para los desplazamientos, siendo un factor que razonablemente au-menta la demanda sanitaria domiciliaria. También el aumento de los programas y actividades que oferta la Atención Prima-ria, ha supuesto un aumento de la calidad asistencial y un au-mento de las exigencias por parte de los usuarios del sistema de salud1.
Existen múltiples estudios descriptivos que estudian la
de-manda de un SUE2-8, pero hay escasas publicaciones que
ha-yan descrito cuáles son las características más específicas de
la atención domiciliaria urgente9-12. Consideramos interesante
centrar este estudio en el medio rural por las peculiares carac-terísticas que se presentan en relación a la difícil comunica-ción con otros niveles asistenciales, escasez de transporte que dificulta el traslado de pacientes que podrían ser atendidos en el centro y a la elevada media de edad de los habitantes de di-chas zonas. Por otro lado tenemos que tener en cuenta la pers-pectiva del médico rural que se encuentra con un paciente obligado por las dificultades expuestas anteriormente, con es-casos medios diagnósticos, muy alejado del hospital de
refe-rencia y atendiendo todas las edades y patologías13.
Con el presente estudio hemos querido describir las carac-terísticas de la asistencia domiciliaria urgente realizada por un SUE y conocer el perfil de los pacientes atendidos intentando identificar diferencias entre el medio urbano y rural.
MÉTODOS
Se han estudiado de forma retrospectiva, a través de la evaluación de la hoja de urgencias, todas las asistencias domi-ciliarias atendidas por el Servicio de Urgencias extrahospitala-rio de Campoo durante el año 2001, que cubre una zona de
18.581 habitantes con una superficie de 489,4 km2. Las
varia-bles analizadas han sido sociodemográficas (edad, sexo, resi-dencia del usuario), asistenciales (día de la semana, mes, tra-mo horario de actuación, tra-motivo de consulta, destino final, medicación puesta en la actuación, y posteriormente). Para definir el ámbito rural o urbano del domicilio del paciente se han utilizado los datos de población del último censo
conside-con esto se definió medio urbano el núcleo de más población (Reinosa), donde se ubica el servicio de urgencia y medio ru-ral el resto de pueblos que la rodean. La edad fue clasificada en 4 grupos: jóvenes (0-18 años), adultos jóvenes (18-40 años), adultos (41-65 años), adultos mayores (>65 años). La hora de asistencia ha sido fraccionada en tres tramos horarios, de acuerdo con los turnos existentes; de 8 a 15 horas, de 15-22 horas, y de 15-22 a 8 horas. Para la valoración de la calidad de cumplimentación de los volantes se tuvieron en cuenta la constancia de firma/nombre del médico, el número de cole-giado, y la presencia de antecedentes personales recogidos.
Para la estadística descriptiva se ha usado la media arit-mética y la desviación estándar de la media (DE) para las va-riables cuantitativas, y porcentajes para las vava-riables cualitati-vas. Para la comparación de dos medias se ha utilizado el test de la t de Student para comparar muestras independientes. Pa-ra identificar aspectos diferenciales entre asistencia urbana y rural se ha utilizado en la comparación de dos proporciones observadas la prueba z de homogeneidad. El grado de signifi-cación estadística considerado ha sido de 0,05.
RESULTADOS
El número total de pacientes atendidos en el domicilio de forma urgente por el SUE fue de 520, lo que representa el 4,27% del total de las asistencias urgentes del servicio en ese año que fue de 12.277. La edad media de los pacientes atendi-dos fue de 72,41 años (DE 19.39), sobrepasando en la mayo-ría de las ocasiones los 65 años (69,5%), su distribución pue-de observarse en la Figura 1; existiendo un predominio pue-del sexo femenino del 60,4% (36%). En relación a la localización del domicilio la mayoría se situaron en el casco urbano de Reinosa con 339 casos (64,6%), frente a 181 (34,5%) del res-to de zonas de Campoo.
Al analizar por grupos de edades se atendieron 8 casos en el tramo de los más jóvenes (0 a 18 años) (1,5%), 35 en el de los adultos jóvenes (19-40 años) (6,7%), 66 en el de los adul-tos (41-65 años) (12,6%), y 365 en el de mayores de 65 años (69,5%), no constando la edad en 51 casos (9,7%).
la demanda se concentró durante la primavera, el 27,4% du-rante el invierno, el 19% en verano y el 15,6% en otoño.
La sintomatología que con mayor frecuencia motivó la asistencia domiciliaria fue la de tipo neumológico (19,8%), seguida por neurológico (14,1%), y digestivo con (13,7%). Al analizar los diagnósticos por el código de la Clasificación In-ternacional de Problemas de Salud en Atención Primaria (CIPSAP-2) de la Clasificación Internacional de Enfermeda-des (CIE, WONCA 1975) (Figura 3), el grupo de diagnósticos más frecuente fue el VIII enfermedades del aparato respirato-rio (19,2%), seguido del XVI síntomas mal definidos (17%), del IX síntomas del aparato digestivo (13,7%), y de XIII en-fermedades osteoarticulares (10,9%).
En cuanto al destino final de los pacientes atendidos en el domicilio por el SUE, el 38,1% fueron derivados a su médico de cabecera, el 28,6% al hospital de referencia, y en el 33,3% a su domicilio.
En el apartado de la medicación, 178 pacientes (34,2%) necesitaron alguna prescripción farmacológica en el propio domicilio, y a 173 casos (33,3%) se les recetó algún fárma-co fárma-como tratamiento posterior a la asistencia. Al analizar la medicación administrada en el domicilio, 46 casos precisa-ron antinflamatorio (20,3%), 34 oxígeno (15%), 32 un antie-mético (14,1%), y 27 un hipnótico/tranquilizante (11,9%).
La medicación recetada para continuar el tratamiento tras la asistencia más frecuentemente usada fue la de tipo antinfla-matorio en 110 casos (43,5%), los antibióticos en 73 casos (28,9%), y los hipnóticos/tranquilizantes en 10 (4%).
Al evaluar la calidad de la cumplimentación del volante se observó que en el 56% de las ocasiones constaba el nombre del médico, en el 99% figuraba la firma, 86,9% el número de cole-giado, y en 78,4% los antecedentes personales del paciente.
Estudiando a los pacientes según el destino final (Tabla 1) se puede observar un mayor número de casos enviados a su médico de cabecera, siendo la media de edad algo menor (68,81 años) en los pacientes que fueron derivados al hospital, también en éstos el predominio femenino era menos importante (54,7%), al igual que los domicilios urbanos (60,4%), necesitando en más ocasio-nes medicación administrada en la actuación médica inmediata (46,7%) y en menos un tratamiento a seguir en su domicilio (2%); en los tres tipos de derivación coincidió el domingo como el día de más demanda, al igual que el mes de diciembre, siendo enero el de menos; la distribución según la franja horaria fue pa-recida, con el horario de 15 a 22 horas como el más frecuentado (médico 46,5%, hospital 48%, domicilio 46,2%).
Si se analizan las atenciones fragmentadas en grupos de edad (Tabla 2), se puede apreciar menos hombres en las edades extre-mas, siendo las mujeres más demandantes en los tramos
interme-edad
Figura 1. Distribución de los casos analizados por edades.
Figura 2. Distribución de los domicilios urgentes atendidos a lo largo del año.
TABLA 1. Distribución de los destinos de los pacientes en relación a edad, sexo, procedencia, y medicación
Destino final N Edad Sexo femenino (%) Domicilio urbano Medicación en domicilio (%) Medicación a posteriori (%)
Médico cabecera 200 72.62 65 66,3 29,1 55,1
Hospital 150 68,81 54,7 60,4 46,7 2
dios. Los jóvenes solicitan la atención preferentemente en el tramo nocturno (75%), fuera del casco urbano (37,5%), entre se-mana y principalmente por causas neumológicas (62,5%). En los adultos jóvenes (19-40 años) no existe un claro predominio del sexo, también acuden más en el tramo nocturno (40%), predomi-nando el domicilio urbano, con una baja derivación hospitalaria (28,6%) y con más frecuencia los viernes (23,5%) y durante el fin de semana (31,4%); el motivo de consulta más frecuente es el traumatológico (20%), seguido de los del área ORL, neumológi-cos, y neurológicos con un 11,4% cada uno. Los adultos com-prendidos entre los 41 y los 65 años tampoco se diferencian por el sexo, predominando el domicilio urbano (60%), siendo el sá-bado el día de la semana de más demanda (21,2%), acudiendo en un porcentaje alto durante el fin de semana (37,9%), con una de-rivación hospitalaria del 33,3%, la franja horaria más frecuentada es la comprendida entre las 15 y las 22 horas con un 37,9%; los motivos de consulta más frecuentes son los neumológicos con un 19,7%, seguido de los del aparato digestivo con un 13,6%. En los pacientes de más de 65 años predomina el sexo femenino, y el medio urbano (67,9%), siendo más frecuentes las consultas en fin de semana (41,4%), en el horario de la tarde (49,3%); el
mo-tivo más frecuentes de consulta es el neumológico (21,4%), se-guido de las patologías digestivas (21,4%).
Al analizar las características sociodemográficas en fun-ción de la procedencia del paciente (rural o urbana) se han ob-servado diferencias estadísticamente significativas en relación al sexo, encontrándose un predominio masculino en el ámbito rural (46,4% frente a 36% p=0,020) y femenino en el urbano (64% frente a 53,6% p=0,020). El resto de variables sociode-mográficas no presentó diferencias estadísticamente significati-vas (Tabla 3).Respecto a las características asistenciales sólo se observó una diferencia estadísticamente significativa en re-lación al trimestre y al turno de asistencia. En el ámbito urba-no el período con mayor volumen de asistencias fue enero-marzo (40% frente a 17,1% p=0,0006) y en el rural fue abril-junio (35,4% frente a 23,6% p=0,004). En cuanto al turno de asistencias, las rurales fueron más frecuentes por la mañana que en las urbanas (30,9% frente a 22,1% p=0,027). Por últi-mo, el grado de cumplimentación en el volante de los antece-dentes personales fue significativamente mayor en el ámbito urbano (80,5% frente a 72,4% p=0,033).
DISCUSIÓN
Aunque existen varios estudios que han descrito la de-manda atendida por los servicios de urgencia extrahospitala-rios (SUE), muy pocos han hecho referencia de manera exclu-siva a la atención domiciliaria urgente que se realiza desde
estos servicios9,10,12. Esta asistencia tiene sus propias
caracterís-ticas, es complementaria de la prestada por el resto de profe-sionales del centro de salud y se circunscribe al horario de tarde desde la 15:00 hasta las 8:00 del día siguiente y fines de semana y festivos.
El número de avisos domiciliarios atendidos representa el 4,27% del total de urgencias atendidas en el centro de salud
durante el año, cifra próxima a la obtenida por Angora3y
Acevedo12y muy inferior a las de otros estudios2,10,14que cifran
sus atenciones a domicilio urgentes por encima de un 30% aunque, esta gran variabilidad en los trabajos puede ser
debi-TABLA 2. Análisis de las variables temporales y asistenciales según los diferentes grupos de edad estudiados
Edad N Varón % Horario nocturno % Domicilio Derivación Día Motivo Fin de
urbano % hospitalaria % semana consulta semana (%)
0-18 8 (1,5%) 12,5 75 37,5 75 Jueves (62,5%) Neumología (62,5%) 0
19-40 35 (6,7%) 45,7 40 55,9 28,6 Viernes (23,5%) Traumatología (20%) 31,4
41-65 66 (12,6%) 51,5 31,8 60 33,3 Sábado (21,2%) Neumología (19,7%) 37,9
>65 365 (69,5%) 37,5 25,2 67,9 27,7 Domingo (24,1%) Neumología (21,4%) 41,4
NC 51 (9,7%) 39,2 24,5 62,5 21,6 Sábado (23,5%) Neurología/Exitus (15,7%) 32,1
CIPSAP-2
da a las diferentes infraestructuras y organización de los dis-tintos centros de salud que determinarán la llegada o no, de los pacientes al centro, puesto que variables como la distribu-ción de edad y las patologías atendidas son bastante similares en los distintos estudios analizados y en nuestro trabajo.
La distribución con respecto a la edad se inclina clara-mente hacia un mayor número de avisos domiciliarios en pa-cientes ancianos, como era de esperar, con una edad media de
72,4 años, similar a casi todos los estudios10-15. En nuestro
ca-so la diferencia con otros grupos de edad resulta muy signifi-cativa, influido no sólo por la mayor esperanza de vida actual y el aumento por tanto de enfermedades crónicas en pacientes inmovilizados, sino también por el mayor envejecimiento existente en las áreas rurales y por la menor accesibilidad de muchos ancianos. Encontramos escasos desplazamientos oca-sionados por la patología en jóvenes y niños, resultado muy
diferente a trabajos realizados bastantes años atrás9, en los que
la asistencia domiciliaria al niño era muy frecuente, esto pue-de ser pue-debido al cambio pue-de mopue-delo médico y a la mayor dis-posición por los padres a trasladar a sus hijos al centro. Aun-que las visitas a jóvenes son escasas, cuando se producen suele ser en horario nocturno y con una alta derivación hospi-talaria.
El predominio del sexo femenino en la asistencia
domici-liaria es una constante que encontramos en otros trabajos9-11,
Creemos que ello es debido a la mayor esperanza de vida y por tanto la existencia de más mujeres en los rangos de edad
más avanzados y por ello con más patología crónica16.
El mes de diciembre fue el de más actuaciones domici-liarias, coincidiendo con una epidemia de gripe en nuestra región, siendo también la patología respiratoria la predomi-nante en nuestro estudio y la segunda prescripción realizada fueron los antibióticos. Estos datos coinciden con la mayoría de estudios de atención domiciliaria urgente o no9,10,15, y
di-fieren de algún otro en los que las patologías crónicas cau-santes de dolor eran la principal causa de asistencia urgen-te17,18. La demanda descendió durante los meses de verano a
pesar del aumento que registra la población por el turismo, lo que puede estar relacionado con la edad media relativa-mente baja de este colectivo con más facilidad para atender sus consultas en el centro en vez de solicitar demanda a do-micilio.
Aunque nuestro estudio no fue diseñado para obtener in-formación acerca de la pertinencia o no del aviso domicilia-rio, los datos obtenidos con respecto al número de derivacio-nes realizadas al nivel terciario (28,6%) y la necesidad de medicación en el propio domicilio (un 34%), nos hace supo-ner que las atenciones domiciliarias resultaron bastante justifi-cadas ya que entre los dos conceptos suponen más de un 60% de acciones inmediatas sobre la patología, y por tanto, cree-mos acertado el aplicar en estas ocasiones el calificativo "ur-gente" a nuestro acto médico. Esto es más llamativo en los pacientes más jóvenes los cuales, a pesar de la escasez de desplazamientos, presentan un alto número de envíos al hos-pital de referencia.
En relación a los resultados obtenidos en función de la procedencia urbana o rural de la asistencia, destaca positiva-mente la ausencia de diferencias relevantes tanto en aspectos estrictamente médicos (medicación administrada y pautada) como en otras características asistenciales (turno, día de la se-mana, etc.). Todo ello contribuye a apoyar que este tipo de ser-vicios garantiza una asistencia igualitaria independientemente de la accesibilidad al domicilio del paciente.
Ha sido nuestra intención con este estudio determinar quién, cuándo, y por qué se produce la demanda domiciliaria urgente en una población extremadamente frágil por su edad y patología, generalmente crónica. Creemos que se debe estar preparado para un incremento de este tipo de actuación por el
TABLA 3. Características sociodemográficas de los pacientes atendidos por el SEU según tipo de procedencia
Domicilio Domicilio P
Edad
Media (DE) 73,37 (17,70) IC 95% (71,4-75,4) 70,94 (22,02) IC 95% (67,5-74,4) 0,196
Mediana 78 79
Sexo
Hombre 122 (36%) 84 (46,4%) 0,020
Mujer 217 (64%) 97 (53,6%) 0,020
Destino
Médico de cabecera 132 (38,9%) 67 (37%) 0,667
Hospital de referencia 90 (26,5%) 59 (32,6%) 0,146
progresivo envejecimiento poblacional y por el consiguiente aumento del número de sujetos inmovilizados y con pluripato-logía crónica. Una adecuada asistencia urgente en estos gru-pos, los más demandantes como hemos visto en este estudio,
con correctas infraestructuras y adecuados medios, será im-prescindible, sobre todo en determinados meses del año y ante ciertas patologías, para reducir de forma importante la morbi-mortalidad ocasionada en este tipo de población.
BIBLIOGRAFÍA
1- Martín Zurro A, Cano Pérez J. Atención Primaria. 4ª Edición: Harcourt,
1999.
2- Blanco L. Informe de la actividad asistencial del punto de atención
conti-nuada de Fuentes de Oñoro (Salamanca). Centro de Salud 1994;6:465-70.
3- Angora F, Ariza A, Bravo V. Informe de la atención continuada de 1990
en el Centro de Salud I de Ciudad Real. Aten Primaria 1992;10:734-6.
4- Helguera F, Hormaechea E. Valoración del funcionamiento y de la
pato-logía asistida en un servicio de urgencias extrahospitalario rural. Aten Pri-maria 1989;6:292-8.
5- Oliver A, Chapi I. Estudio de la asistencia prestada en un servicio de
ur-gencias extrahospitalario. Centro de Salud 1996;4:231-6.
6- García Olmos L. Los estudios de utilización de servicios en la revista
Atención Primaria. Aten Primaria 1994;10:42-54.
7- Porta I, Tamborero G, Nebot M. Estudio de la adecuación de la demanda
de dos servicios de urgencias extrahospitalarios. Aten Primaria 1986;3:205-10.
8- Barrio C, Camp L, Coscollar B. La demanda de urgencias en atención
primaria en los centros docentes de Medicina Familiar y Comunitaria de Barcelona. Aten Primaria 1985;2:139-45.
9- León M, Serisier A, Moya E, Agustí E. Estudio cualitativo de la
deman-da de asistencia domiciliaria de un Servicio Especial de Urgencias. Aten Primaria 1989;6:98-102.
10- Expósito F, Gurrea J, Díez M, Belzunegui T. Estudio de la demanda de
atención domiciliaria en 1995 del servicio de urgencias extrahospitalario de Pamplona. An Sist Sanit Navar 1997;20(2).
11- Boullon C, Bordallo J, Rollán M, Azpeitia C. Análisis descriptivo de
las visitas domiciliarias a demanda del centro de salud de Pozuelo de Alar-cón (1985-1987). Aten Primaria 1989;6:87-92.
12- Acevedo A, Mateos J. Urgencias a domicilio en un Centro de Salud
Rural. Salud Rural 2003;19:1-8.
13- Lucas R, Beltrán J, Martínez F. Impacto sobre la demanda de asistencia
urgente tras la puesta en marcha de un centro de salud rural. Aten Primaria 1988;6:36-40.
14- Rodríguez R, Briso-Montiano R, López M, García J, Blazquez A,
Ma-teos R. Análisis epidemiológico de las consultas de urgencias en Atención Primaria. Semergen 2001;21:561-5.
15- Orozco P. Valoración de un servicio extrahospitalario de urgencias.
Aten Primaria 1985;2:269-73.
16- Segura J, Bastida N, Martí N, Riba M. Enfermos crónicos
domicilia-rios. Análisis descriptivo y de supervivencia a los 2 años de la implantación de un programa de atención domiciliaria. Aten Primaria 1997;19:351-6.
17- López E, Pérez de Lucas N, López R, Martín P, Sanz F, Alonso M.
Atención a las urgencias en pacientes oncológicos terminales. Emergencias 1999;11:398-402.
18- Requena A, Moreno R, Torrubia P, Rodeles del Pozo R, Mainar P,
