Cadena asistencial del ictus Protocolo de actuación en urgencias hospitalarias

INTRODUCCIÓN

Con el término ictus designamos al infarto cerebral, a la hemorragia intracerebral y a la hemorragia subaracnoi-dea. El ictus cerebral constituye la segunda causa de

mor-talidad en España (primera en la mujer)1,2_{, la primera causa} de ingreso hospitalario por enfermedad neurológica y la causa más frecuente de demanda asistencial en los servi-cios de urgencias por enfermedad neurológica grave3_{. De} igual forma, es la enfermedad responsable de mayor

núme-Cadena asistencial del ictus. Protocolo de actuación en

urgencias hospitalarias

T. Isasia Muñoz*, J. Vivancos Mora**, C. del Arco Galán***

*COORDINADOR DEURGENCIAS. **MÉDICOADJUNTO DENEUROLOGÍA. UNIDAD DEICTUS. ***MÉDICOADJUNTO DEURGENCIAS. HOSPITALUNIVERSITARIO DE LAPRINCESA. MADRID.

Revisión

Correspondencia: T. Isasia Muñoz. Servicio de Urgencias. Hospital

Universitario de La Princesa. C/ Diego de León, 62. 28006 Madrid.

Fecha de recepción: 19-7-2000 Fecha de aceptación: 6-2-2001

RESUMEN

ABSTRACT

E

E

Key Words: Stroke. Assistance. Coordination. Emergency medi-cine.

Palabras Clave: Ictus. Asistencia. Coordinación. Medicina de Urgencia.

ro de secuelas de invalidez en el adulto y la segunda causa de demencia4_.

A pesar del mejor control de los factores de riesgo vascu-lar, el aumento de la edad de la población nos explica el in-cremento de la incidencia y prevalencia del ictus cerebral en los últimos años1,5_.

Hasta hace no mucho tiempo, la asistencia al ictus en su fase aguda, en los servicios de urgencias, se caracterizaba por un cierto abstencionismo diagnóstico y terapéutico, quizás en parte justificado por las escasas evidencias que apoyasen que un determinado tratamiento se viera recompensado con una mejoría del, hasta entonces, mal pronóstico funcional y vital de estos pacientes.

En las dos últimas décadas hemos asistido a un vertigino-so progrevertigino-so en el conocimiento fisiopatológico del ictus y así, por ejemplo, sabemos que en el infarto cerebral existe un vo-lumen de tejido en el que la magnitud de la isquemia no es tan intensa (penumbra isquémica), lo que nos permite un

bre-ve margen de actuación (bre-ventana terapéutica) para poder recu-perarlo6_{. La demostración de que una atención urgente y} espe-cializada de estos pacientes es eficaz, tanto en términos de mortalidad como de morbilidad, ha modificado esa actitud, clásicamente no intervencionista, por otra que considera al ic-tus cerebral como una emergencia médica7_.

Todos estos nuevos conocimientos sólo tendrán un impac-to socio-sanitario si van precedidos de un cambio sustancial de la asistencia sanitaria. En primer lugar, es necesario trans-mitir a la población, y a los sanitarios en particular, la idea de que el ictus cerebral es una emergencia médica, que debe ser rápidamente identificada y remitida a aquellos hospitales pre-parados para atender coordinadamente a estos pacientes.

En noviembre de 1995 se celebró en Helsingborg (Suecia) una reunión, promovida por la Organización Mundial de la Salud (Oficina Regional para Europa) y el "European Stroke Council" en colaboración con "The European Federation of Neurological Societies", "International Stroke Society",

TABLA 1. Identificación del ictus. Manifestaciones clínicas

Circulación anterior o carotidea:

• Parálisis unilateral. A veces expresada como debilidad, torpeza o sensación de pesadez de la mano, brazo, mitad de la cara o pierna, aisladas o en combinación.

• Alteración de la sensibilidad, manifestada como pérdida o disminución de la sensación táctil, acorchamiento o percep-ción anormal de la mano, brazo, mitad de la cara o pierna, aislada o en combinapercep-ción y del mismo lado de la parálisis.

• Afasia o alteración de la comprensión y/o de la emisión del lenguaje.

• Ceguera monocular transitoria o permanente.

• Alteración de la mitad del campo visual del mismo lado en los dos ojos.

• Alteraciones de las funciones cognitivas superiores.

Circulación posterior o vertebrobasilar:

• Vértigo, o sensación de movimiento o giro de objetos, acompañada o no de nistagmo, habitualmente asociado a algu-na de las manifestaciones expresadas a continuación.

• Alteración del campo visual, del lado derecho o izquierdo, pero afectando a ambos ojos.

• Diplopia, o visión doble.

• Parálisis del brazo, pierna o mano, aislada o combinada, con parálisis de la mitad de la cara del otro lado. Excepcio-nalmente, puede existir parálisis de las cuatro extremidades.

• Alteración de la sensibilidad, habitualmente con el mismo patrón de distribución que las alteraciones motoras.

• Disartria, o imposibilidad para la articulación correcta de las palabras.

• Ataxia, o incoordinación de los movimientos del cuerpo o de la marcha.

Hemorragia subaracnoidea:

• Cefalea intensa, aislada o acompañada de alguno de los signos o síntomas mencionados, en ocasiones asociada a pérdida de la consciencia.

"World Confederation for Physical Therapy" y "World Fede-ration of Occupational Therapists", en la que también estuvo representada España. De aquí surgió la llamada declaración de Helsingborg, que recoge el consenso paneuropeo sobre el ma-nejo del ictus y donde se establecen los objetivos para el año 20058,9,10_{. Este consenso define las mejores estrategias} exis-tentes en organización de la asistencia, manejo en fase aguda, prevención secundaria y evaluación de la calidad de manejo del ictus. Establece, entre otros principios esenciales de buena práctica clínica, la consideración del ictus como emergencia médica, su inmediata evaluación en un servicio de urgencias hospitalario y un tratamiento adecuado basado en la evidencia disponible.

Esta nueva concepción implica una inmediata identifica-ción del ictus, la rápida evaluaidentifica-ción diagnóstica, encaminada a establecer su tipo y causa, que permita la instauración de di-versas medidas terapéuticas destinadas a la corrección de los factores patogénicos, evitar la progresión de la lesión, preve-nir la aparición de complicaciones e iniciar la prevención se-cundaria.

Para alcanzar estos objetivos es necesario realizar un

esfuerzo que coordine varios niveles asistenciales en lo que se ha dado en llamar cadena del ictus. Sus principios básicos se han establecido en una reciente conferencia de

TABLA 2. Escala de Glasgow

Apertura de ojos

• Espontánea, 4 puntos.

• A la orden verbal, 3 puntos

• Al dolor, 2 puntos

• Nula, 1 punto

Respuesta motora

• Obedece órdenes, 6 puntos

• Localiza, 5 puntos

• Retirada, 4 puntos

• Flexión anormal (decorticación), 3 puntos

• Respuesta extensora (descerebra-ción), 2 puntos

• Nula, 1 punto.

Respuesta verbal

• Conversación orientada, 5 puntos

• Conversación confusa, 4 puntos

• Emisión de palabras, 3 puntos

• Emisión de sonidos incomprensibles, 2 puntos

• Nula, 1 punto

TABLA 3. Escala Canadiense

A. ESTADO MENTAL

Nivel de conciencia

• Alerta (3)

• Obnubilación (1,5)

Orientación

• Orientado (1)

• Desorientado o no aplicable (0)

Lenguaje

• Normal (1)

• Déficit de expresión (0,5)

• Déficit de comprensión (0)

B. SI AFECTACIÓN DE LA COM-PRENSIÓN DEL LENGUAJE HACER B-2. SI NO EXISTE, HACER B-1. B-1

Afectación de la cara

• Ninguna (0,5)

• Presente (0)

Afectación proximal del brazo

• Ninguna (1,5)

• Leve (1)

• Significativa (0,5)

• Completa (0)

Afectación distal del brazo

• Ninguna (1,5)

• Leve (1)

• Significativa (0,5)

• Completa (0)

Afectación de la pierna

• Ninguna (1,5)

• Leve (1)

• Significativa (0,5)

• Completa (0)

B-2

Afectación de la cara

• Ninguna (0,5)

• Presente (0)

Afectación del brazo

• Ninguna (1,5)

• Presente (0)

Afectación de la pierna

• Ninguna (1,5)

consenso sobre la atención multidisciplinaria al ictus cere-bral agudo11_.

El Hospital Universitario de la Princesa es un hospital ge-neral de tercer nivel, referencia para el área 2 de Madrid, que atiende una población aproximada de unos 500.000 habitan-tes. Si extrapoláramos los datos epidemiológicos del ictus,

timados para España, a nuestra área sanitaria, deberíamos es-perar 1.000 nuevos ictus y 400 accidentes isquémicos transi-torios (AIT) cada año. En la actualidad acude a nuestro servi-cio de urgencias aproximadamente el 60% de la incidencia estimada para nuestra área sanitaria.12_{Conscientes de la} mag-nitud del problema y asumiendo todos los postulados previos,

TABLA 4. Escala modificada de Rankin

0 Sin síntomas.

1 Sin incapacidad importante. Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales.

2 Incapacidad leve. Incapaz de realizar alguna de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda.

3 Incapacidad moderada. Síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autónoma (p.e., necesita alguna ayuda).

4 Incapacidad moderadamente grave. Síntomas que impiden claramente su subsistencia independientemente, aunque sin necesidad de atención continua (p.e., incapaz de aten-der sus necesidades personales sin asistencia).

5 Incapacidad grave. Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante día y noche.

6 Muerte.

TABLA 5. Tratamiento antihipertensivo urgente en el ictus isquémico agudo

Objetivos:

A.- Pacientes que van a recibir tratamiento fibrinolítico:

Mantener PAM < 130mmHg.

B.- Pacientes que no van a recibir tratamiento fibrinolítico:

Ictus hemorrágico: mantener PAM < 130 mmHg.

Ictus isquémico: tratar si PAD >140 mmHg, o si PAM>160 mmHg. Hasta alcanzar 130 mmHg. de PAM

Fármacos:

Labetalol. Dosis: bolo de 20 mg. cada 15 minutos hasta un total de 150 mg.

Usar perfusión IV (3 amp. de 100 mg. en 40 ml. de suero glucosado 5%. 1 ml=3 mg) manteniendo a 40 ml/h. o 2 mg/minuto.

Contraindicado en insuficiencia cardíaca grave, bloqueo cardíaco o broncoespasmo.

Enalaprilato. Dosis: 1 mg IV/6 h. (si no se puede usar labetalol).

Recomendaciones:

Todas las medidas de la TA deben verificarse antes del inicio del tratamiento con, al menos, 2 tomas.

Si el paciente era hipertenso conocido, utilizar su medicación.

Si no seguía tratamiento, puede iniciarse éste con IECA, labetalol oral o antagonista del calcio

Cálculo de PAM: PAM= (2PAD +PAS)/3.

PAD: presión arterial diastólica.

PAS: presión arterial sistólica.

un grupo multidisciplinario de profesionales hemos decidido poner en marcha en nuestro hospital la fase intrahospitalaria de la cadena del ictus, pretendiendo, en un futuro próximo, extenderla a la fase extrahospitalaria. Para ello, hemos desa-rrollado un protocolo consensuado de manejo del ictus adap-tado a nuestras peculiaridades [tomografia axial computariza-da (TAC) disponible 24 horas, guardia de presencia física de radiólogo, neurólogo y neurocirujano, servicio de Neurología con unidad de ictus] y que, con las modificaciones pertinen-tes, estimamos que puede ser adaptado a cualquier otro servi-cio de urgencias.

OBJETIVOS

Nos hemos propuesto los siguientes:

1. Sensibilizar a todos los escalones asistenciales de la ne-cesidad de tratar al ictus como lo que es: una urgencia médi-ca.

2. Iniciar en los enfermos de ictus el tratamiento básico en los primeros 30 minutos desde su llegada al servicio de ur-gencias.

3. Transferir al neurólogo de guardia, en menos de hora y

media, a los enfermos con ictus, con el tratamiento básico ini-ciado y la TAC craneal realizada.

FASES

I. Realización del Protocolo

Durante un período de seis meses hemos mantenido reu-niones con los responsables de los servicios implicados [Ur-gencias, Radiodiagnóstico, Neurocirugía, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Neurología] y la Dirección Médica y de Enfermería, hasta la elaboración conjunta y consensuada del protocolo.

II. Presentación del Protocolo

En una sesión monográfica se explicaron a los princi-pales intervinientes (médicos y enfermeras de urgencias, médicos residentes), las razones por las cuales se debe considerar a los ictus como una verdadera urgencia médi-ca, cuáles serían los beneficios en orden a mortalidad y morbilidad que obtendrían los enfermos con nuestra

inme-TABLA 6. Criterios para administrar tratamiento trombolítico en el ictus cerebral

A. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

• Edad >18 años y < 80 años.

• Diagnóstico clínico de ictus isquémico que produce un déficit neurológico cuantificable.

• El momento del comienzo de los síntomas está bien demostrado que es inferior a 180 minutos antes de empezar el tratamiento.

B. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

• Presencia de una hemorragia intracraneal en la TAC cerebral sin contraste.

• Sospecha de infarto extenso establecido por signos precoces de isquemia en TAC cerebral

• Síntomas solo leves o ictus que mejora rápidamente.

• Sospecha clínica de hemorragia subaracnoidea, incluso con TAC normal.

• Hemorragia interna reciente (p. ej. hemorragia gastrointestinal o urinaria en los últimos 21 días).

• Diátesis hemorrágica conocida que incluye, pero no se limita, a:

- Recuento de plaquetas < 100.000 mm3_.

- Paciente que haya recibido heparina en las últimas 48 horas y que tiene un TTPa prolongado.

- Uso reciente de anticoagulantes y un INR >1,4.

• Ictus previo, trauma craneal grave o cirugía intracraneal en los últimos tres meses.

• Traumatismo grave o cirugía mayor en los últimos 14 días.

• Punción arterial reciente en un sitio no compresible.

• Punción lumbar en los últimos 7 días.

• Historia de hemorragia intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurisma.

• Crisis convulsiva al comienzo del ictus.

• Infarto agudo de miocardio reciente.

diata actuación, el concepto de ventana terapéutica y las nuevas perspectivas terapéuticas.

PROTOCOLO

1. Identificación del ictus

Para poder actuar, de la forma más rápida posible, ante un ictus, es fundamental reconocer su presencia de forma inme-diata y, así, poner en marcha el resto de las medidas de explo-ración y terapéuticas (Figura 1). Habitualmente el inicio de la enfermedad es brusco, añadiéndose progresivamente en unos minutos otros síntomas. En la tabla 1 se describen los signos y síntomas más habituales.

En nuestro servicio todos los enfermos son recibidos por un médico residente de primer o segundo año que, en este ca-so, tiene como misión identificar el posible ictus y poner en marcha el resto de las medidas acordadas: traslado inmediato del enfermo a una camilla de un box del área de exploración en el que haya la posibilidad de hacer una monitorización no invasiva y prioridad de atención.

2. Exploración inicial inmediata

Comprobar la función ABC (vía aérea permeable, ventila-ción apropiada, circulaventila-ción adecuada), actuando en conse-cuencia, valorando la necesidad de proteger la vía aérea y pre-visión de soporte ventilatorio en pacientes con bajo nivel de conciencia y viabilidad clínica.

3. Actuaciones posteriores

Posteriormente y de forma simultánea, el médico y enfer-mera continúan con:

a. Actuación de enfermería

En un tiempo no superior a 15 minutos, procederá de la forma siguiente:

• Colocará el cabecero de la camilla a 45º • Determinará glucemia capilar (BMtest). • Tomará la temperatura axilar o timpánica.

• Activará un monitor para registrar: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial no invasiva, saturación de oxígeno y una derivación electrocardiográfica.

• Cogerá una vía venosa periférica con un catéter French del 16 ó 18.

• Extraerá una muestra de sangre para: hemograma, bio-química básica (iones, urea, creatinina, glucosa) y coagulación (INR, TTPa, fibrinógeno).

• Mantendrá la vía venosa con suero salino o heparinizada. • Realizará un electrocardiograma (EKG) con tira de ritmo. • Solicitará una radiografía de tórax portátil.

b. Actuación del médico

En los primeros 30 minutos hará la exploración y ordena-rá el tratamiento básico que precise el paciente para, a conti-nuación, tomar la decisión de activar o no el código ictus.

Exploración:

• Evaluación neurológica utilizando las escalas de Glas-gow (tabla 2) y Canadiense (tabla 3).

• En el caso de confirmarse la sospecha inicial de ictus, determinar la hora de inicio de los síntomas (en el caso de que se iniciara durante el sueño se considerará como la última en la que al paciente se le vio despierto y asintomático) y la situación previa al episodio actual, según la escala modificada de Rankin (tabla 4).

• Exploración general.

Tratamiento básico:

• Si la saturación de oxígeno es igual o menor de 92%, administrar oxígeno por ventimask al 35%-50%.

TABLA 7. Escala de Hunt y Hess

• GRADO I : Cefalea leve o rigidez de nuca.

• GRADO II: Cefalea intensa y rigidez de nuca.

• GRADO III: Confusión, déficit neurológico focal leve.

• GRADO IV: Coma, déficit neurológico focal intenso.

• GRADO V: Coma profundo con signos de descerebración.

Figura 1.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN CON EL ICTUS EN URGENCIAS

Médico Clasificador IDENTIFICACIÓN“Posible ICTUS” PRIORIDAD 1 Box Exploración Médico Urgencias Enfermera

TRATAMIENTO:

• Si Sat.O2<93 Ventimask 35% • Si Temp.>37,5º 1 amp.IV Paracetamol • Si Gluc.>150 Insulina rápida • Si Gluc.<70 Glucosmón. • Sin convulsión Fenitoina • Si HTA (ver protocolo) FC,TA,Sat O2, EKG, Temperatura • Vía venosa (16 ó 18). • Muestras de sangre para: Hemograma, bioquímica,coagulación • Mantener vía (salino o heparina). • EKG con tira de ritmo.

Resto de pacientes

Rankin <3 Inicio 6 a 12 horas Deterioro progresivo

Pedir TAC (hacer antes de 60’) Subir con el paciente al TAC

Avisar al neurólogo PASA A CARGO DE

• Si la temperatura es mayor de 37,5º, poner 1 g. I.V. de paracetamol.

• Si la glucemia capilar es mayor de 150, poner insulina rápida I.V., según el nivel encontrado.

• Si la glucemia capilar es menor de 70, poner glucosa I.V. hasta conseguir glucemias entre 70 y 120.

• Si hay convulsiones, administrar fenitoína I.V. a dosis de 20 mg/kg disuelta en 500 cc. de salino a pasar en no me-nos de una hora.

• Si hay hipertensión arterial, actuar según protocolo esta-blecido (tabla 5).

Activación del código ictus:

Se activará si el paciente era previamente independiente (Rankin < 3) y si desde el inicio de los síntomas no han trans-currido más de 5 horas, o si el paciente era previamente inde-pendiente (Rankin < 3), los síntomas se iniciaron entre 5 y 12 horas y van seguidos de un empeoramiento progresivo de la situación neurológica.

¿Qué significa activar el Código Ictus? Que junto con las actuaciones médicas y de enfermería antes mencionadas:

• Se avisa a radiología para realizar una TAC craneal en los primeros 60 minutos desde el ingreso (es conveniente avi-sar al radiólogo lo antes posible, en cuanto se confirma la sos-pecha inicial, se determina el tiempo de evolución y puntua-ción en la escala de Rankin).

• Se avisa al neurólogo de guardia de la existencia del en-fermo y de la realización inmediata de la TAC, antes de tras-ladar al enfermo a radiología.

• El médico residente o adjunto acompañan al enfermo a radiología, en donde lo transfiere al neurólogo de guardia que, a partir de ese momento, decide la pauta a seguir.

RECOMENDACIONES A TENER EN CUENTA

• No hacer punciones arteriales • No utilizar soluciones glucosadas. • No utilizar corticoides.

• No poner sonda vesical.

• No poner sonda nasogástrica sistemáticamente, solo en caso de vómitos repetidos con riesgo de aspiración y/o dete-rioro del nivel de conciencia.

• No utilizar ácido acetil salicílico (AAS) hasta la realiza-ción de la TAC.

• Aunque no se active el código ictus, la TAC craneal de-be realizarse lo antes posible.

• En los pacientes con recuperación de los síntomas y sig-nos en mesig-nos de 24 horas (AIT) y sin etiología del episodio

conocida con anterioridad, se recomienda realizar en urgen-cias la anamnesis, exploración física, hemograma, estudio de coagulación, glucosa, iones, urea, creatinina, ECG y radiogra-fía de tórax para, posteriormente, consultar con el neurólogo de guardia antes de solicitar la TAC craneal.

ACTUACIÓN TRAS LA REALIZACIÓN DE LA

TAC CRANEAL

Las decisiones terapéuticas específicas a adoptar, en ur-gencias y en las primeras 48–72 horas, dependerán, en gran medida, de la presencia o no de sangre en la TAC craneal, siendo el neurólogo de guardia quien debe decidir las mismas y el destino del paciente (figura 2).

A. Pacientes sin hemorragia

1. Infarto cerebral

Medidas adicionales de tratamiento

En pacientes con persistencia del déficit y clínica compa-tible con infarto cerebral en evolución, además de las medidas generales de tratamiento antes especificadas, debe considerar-se:

Trombolisis: Aunque el uso de activador del

plasminóge-no tisular (rt-PA) por vía intraveplasminóge-nosa ha demostrado su efica-cia en el tratamiento del infarto cerebral de menos de tres ho-ras de evolución13, 14, 15_{, en España no se ha aprobado todavía} esta indicación para su aplicación rutinaria. En nuestro hospi-tal, como participante en el estudio multicéntrico internacional ECASS II (rt-PA i.v. versus placebo en las primeras 6 horas del infarto cerebral)14_{, existe la posibilidad de su} administra-Figura 2.

QUIRÓFA NO TRATAMIENT O

NO QX S Í

ción como "uso compasivo", siguiendo las indicaciones y pro-tocolo utilizados en los ensayos clínicos mencionados.

En los pacientes con persistencia de los síntomas y signos y con un intervalo desde el inicio de los mismos de menos de tres horas (considerándose la última vez que se constató la au-sencia de síntomas), puede evaluarse la administración de tratamiento trombolítico15_{. En el caso de que se cumplan estos} criterios (tabla 6), el tratamiento se iniciará de forma inmedia-ta. Es requisito imprescindible informar al paciente o familia-res de los riesgos y beneficios de la terapéutica y obtener el consentimiento escrito. Este tratamiento exige la monitoriza-ción cardiovascular, neurológica y hematológica permanente durante las primeras veinticuatro horas en la Unidad de Ictus, o en su defecto en los boxes de urgencias o, si no fuera posi-ble, en la UCI.

La especialización que requiere este tipo de tratamiento aconseja que, independientemente de donde se realice, la coor-dinación terapéutica recaiga sobre el neurólogo.

Se recomienda administrar rt-PA intravenoso (0,9 mg/Kg, máximo 90 mg) con el 10% de la dosis en forma de bolo, ad-ministrándose el resto mediante una infusión continua durante 60 minutos. La tensión arterial sistólica deberá mantenerse por debajo de 185 mm Hg y la diastólica por debajo de 110 mm Hg según indicaciones de la tabla 5. No pueden utilizarse anticoagulantes ni antiagregantes plaquetarios durante las veinticuatro horas posteriores al inicio del tratamiento trom-bolítico, salvo en situaciones excepcionales (infarto de mio-cardio, tromboembolismo pulmonar). Deberán seguirse las precauciones y recomendaciones propias de esta terapéutica. Deberá practicarse una nueva TAC a las veinticuatro horas.

Anticoagulación precoz: la heparina sódica en bomba de

infusión continua a 100-125 U.I./Kg. peso/hora sin bolo ini-cial, hasta conseguir un TTPa de 1,5 a 2 veces el control, se considerará en los siguientes supuestos: infarto de mediano-pequeño tamaño y embolia de origen cardíaco, infarto progsivo (sobre todo los de territorio vertebrobasilar) y AIT de re-petición a pesar de tratamiento antiagregante.

En el resto de infartos cerebrales, salvo contraindicación, se administrará precozmente AAS a dosis de entre 250 y 500 mg /24 horas.

Destino

En pacientes con persistencia de los síntomas y menos de 72 horas de evolución, se recomienda el ingreso hospitalario en la Unidad de Ictus. Aquéllos con 48 a 72 horas de evolu-ción, en camas de neurología general.

No se benefician de ingreso en estas unidades especializa-das: los pacientes con enfermedad terminal, los pacientes con

demencia, aquéllos con secuelas importantes por ictus previos y los pacientes en coma con lesiones irreversibles, cuya indi-cación de ingreso en el servicio de neurología depende direc-tamente de la posibilidad de poder contar con una atención médica y social adecuada en su lugar habitual de residencia, en cuyo caso la hospitalización debe desestimarse. Esta deci-sión corresponde al neurólogo de guardia.

2.- Ataques Isquémicos transitorios (AIT)

Medidas adicionales de tratamiento

El AIT, al igual que el ictus, debe considerarse una urgencia neurológica; sin embargo, en el servicio de urgencias no son necesarias medidas terapéuticas salvo las utilizadas para la pre-vención secundaria, antiagregación o anticoagulación, que de-ben iniciarse una vez realizado el primer escalón diagnóstico.

Destino

Se recomienda, como norma general, el ingreso en la uni-dad de ictus o, de no disponer de camas, en el servicio de neu-rología16_{, excepto en pacientes con AIT o ictus previos de} etio-logía conocida, o aquéllos cuyo estudio etiológico se concluye en el servicio de urgencias o existe una previsión razonable de concluirlo en un plazo no superior a 7 días, y siempre que no se requiera una actuación terapéutica que precise ingreso como la anticoagulación, la cirugía o la angioplastia carotidea.

No se benefician del ingreso los pacientes con enferme-dad sistémica grave, demencia previa o secuelas importantes de ictus previos.

B.- Pacientes con hemorragia

1.- Hemorragia intracerebral

Medidas adicionales de tratamiento

En los pacientes con hemorragia intraparenquimatosa, la conducta terapéutica depende de la localización y tamaño del hematoma, de la situación clínica previa y de su situación neurológica al ingreso (escala de Glasgow)17_.

En el resto, se debe comunicar al neurocirujano el diag-nóstico de cualquier paciente con hemorragia intracerebral en el área de urgencias, siendo imprescindible en el caso de he-morragia lobar hemisférica y hehe-morragia cerebelosa.

En las hemorragias lobares con deterioro neurológico progre-sivo (Glasgow 5–13) debe considerarse la actuación quirúrgica.

En las hemorragias cerebelosas se indicará la actuación quirúrgica cuando exista deterioro neurológico (Glasgow 5–13) y el tamaño sea superior a 3 cm de diámetro en la TAC. Deberán proseguirse las medidas terapéuticas generales iniciadas previamente, manteniendo la tensión arterial sistóli-ca por debajo de 190 mm Hg18_{(tabla 5), corrigiendo las} posi-bles alteraciones de la coagulación y tratando las complicacio-nes inmediatas, como las crisis epilépticas y la hipertensión intracraneal. El uso de manitol en las hemorragias cerebrales debe reservarse solo para el caso de deterioro progresivo neu-rológico y probado efecto de masa en la TAC. En este caso, la pauta de admistración será: un primer bolo intravenoso de 200 cc. al 20% y posteriormente bolos iguales cada 6–8 ho-ras, hasta una dosis total de 1,2 g/kg/día.

En todos los casos se evaluará la viabilidad del paciente.

Destino

• Unidad de Cuidados Intensivos: pacientes en los que se establece la indicación quirúrgica y no existe la posibi-lidad inmediata de este tratamiento, así como los que sean intervenidos. También en los que no se establece indica-ción quirúrgica están neurológicamente estables, pero con cifras de tensión arterial elevadas, refractarias al trata-miento médico inicial.

Se considerará el ingreso en esta unidad de aquellos sin indicación quirúrgica, con viabilidad clínica y que presenten un deterioro neurológico progresivo con alteración del nivel de conciencia, así como de los hematomas lobares estables, inicialmente no quirúrgicos.

• Unidad de Ictus: pacientes sin criterio quirúrgico, esta-bles neurológicamente y con tensión arterial controlada, así como los hematomas cerebelosos no quirúrgicos y estables. Hematomas profundos sin indicación de cirugía19_, neurológi-camente estables y con cifras tensionales en límites normales.

Siempre es recomendable comunicar a la Unidad de Cui-dados Intensivos el ingreso de un paciente con hemorragia in-tracerebral y viabilidad clínica fuera de sus dependencias, para agilizar su traslado si la evolución clínica así lo aconsejase.

• Otros destinos: pacientes con enfermedad terminal, con de-mencia, con secuelas importantes previas o en coma irreversible, cuya indicación de ingreso en Neurología u otras dependencias del hospital depende directamente de la posibilidad de poder

con-tar con una atención médica y social adecuada en su lugar habi-tual de residencia, en cuyo caso, la hospitalización debe desesti-marse. Esta decisión corresponde al neurólogo de guardia.

2.- Hemorragia subaracnoidea

Hasta en un 10% de los casos la TAC puede ser normal; por ello, si existe una sospecha clínica fundada de hemorragia sub-aracnoidea (HSA) se debe contactar con el neurólogo para reali-zar una punción lumbar que confirme o descarte el diagnóstico.

La HSA tiene como etiología más frecuente la ruptura de un aneurisma (80% de los casos).

En los pacientes con HSA con menos de 48 horas de evo-lución y escala de Hunt y Hess (tabla 7) grados 1 y 2, el trata-miento de elección será la embolización, o en los casos que esta técnica no pueda realizarse, el clipaje quirúrgico del aneurisma. Cualquiera de estos dos procedimientos deben rea-lizarse de forma precoz, y en cualquier caso, no deben trans-currir más de cuatro días desde el inicio de los síntomas.

La exploración complementaria imprescindible para poder tomar esta decisión es la angiografía cerebral. El neurólogo de guardia contactará con el radiólogo vascular para planificar la realización programada de la angiografía cerebral lo antes po-sible, y siempre dentro de un plazo que permita las actuacio-nes anteriormente mencionadas.

El neurocirujano debe ser informado desde el primer mo-mento de la situación para evitar demoras en la planificación de una eventual intervención quirúrgica.

Medidas adicionales de tratamiento

Confirmado el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea por TAC o por punción lumbar, se iniciará el protocolo de tra-tamiento médico 20,21_{que el servicio de neurología,} neurociru-gía y UCI tienen establecido: monitorización del enfermo (TA, FC, saturación de oxígeno, EKG) y perfusión intraveno-sa de nimodipino mediante vía central, preferiblemente acce-diendo desde los brazos.

En los pacientes con Hunt y Hess grados 1 y 2 (conscien-tes, estables y sin déficit neurológicos focales), menos de 48 horas de evolución y en los que se haya demostrado la pre-sencia de aneurisma, el neurólogo, neurocirujano y radiólogo vascular valorarán conjuntamente el tratamiento endovascular precoz o, como alternativa, la cirugía precoz 22-25_.

Destino

• Los pacientes con Hunt y Hess grados 1 y 2, con menos de 48 horas de evolución y en los que se haya demostrado la presencia de aneurisma y éste haya sido embolizado o clipado quirúrgicamente, deben ingresar en la UCI

• El resto de pacientes con Hunt y Hess grados 1 y 2 lo

ha-rán en la Unidad de Ictus Agudo, quedando a criterio del neuró-logo la derivación más adecuada si no hubiera camas, recomen-dando, en este caso, como primera opción el ingreso en la UCI. • Los pacientes con Hunt y Hess grados 3, 4 y 5 ingresa-rán directamente en la UCI26_.

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