Masaje cardíaco interno mínimamente invasivo

Revisión

Correspondencia: Fernando Viña Pena. Avenida La Salle, 7 1º C

20140 Andoain (Guipúzcoa)

Fecha de recepción: 1-9-2003 Fecha de aceptación: 19-1-2004

RESUMEN

L

ABSTRACT

Minimally invasive internal cardiac massage

C

Masaje cardíaco interno mínimamente invasivo

F. Viña Pena

TÉCNICOEMERGENCIASMÉDICAS. AMBULANCIASLARRIALDIAK– IRÚN(GUIPÚZCOA)

Palabras clave: Parada cardiorrespiratoria. Reanimación cardiopulmonar. Masaje cardiaco interno.

Key Words: Cardiopulmonary arrest. Cardiopulmonary resuscitation. Internal cardiac massage.

INTRODUCCIÓN

La parada cardiaca es una de las principales causas de muerte en los Estados Unidos1_{, se estima que el porcentaje de}

supervivencia en parada cardiaca prehospitalaria es de entre el 3% y el 5% y del 17% o menos en parada cardiaca hospitala-ria2_.

La variable más importante en el tratamiento de la parada cardiaca es el tiempo, ya que la supervivencia, con recupera-ción neurológica, disminuye rápidamente y es virtualmente cero a los 20 minutos3_{.De hecho sólo una pequeña minoría de}

víctimas consigue una supervivencia a largo plazo mantenien-do intactas sus capacidades neurológicas3-8_{. Asimismo la}

efec-tividad de la Reanimación Cardiopulmonar (RCP) se reduce dramáticamente con el tiempo9_.

A pesar de todas las medidas de resucitación, la mayoría de pacientes no sobrevive. La inadecuada perfusión miocárdi-ca es una de las posibles razones del bajo porcentaje de

super-vivencia y de la pobre respuesta de los pacientes en paradas cardiacas prolongadas10,11_{, además la mayoría de la victimas de}

parada cardiaca tienen algún tipo de enfermedad coronaria12,13_.

Los porcentajes de supervivencia, tras la parada cardiaca, han disminuido entre las décadas de los 60 y los 8014_{. Una de}

las razones de esta reducción puede deberse a que en los últi-mos años se intenta reanimar a personas mucho más enfer-mas.

Se están desarrollando técnicas que mejoren el flujo san-guíneo cardiaco y cerebral. Entre estas técnicas están la circu-lación extracorpórea de emergencia, RCP con compresiones abdominales interpuestas, RCP con compresión descompre-sión activa, el chaleco de RCP y la RCP con el Lifestick15-20_.

HISTORIA

La técnica del masaje cardiaco a tórax abierto (MCTA) fue publicada en 187421,22_{y fue el tratamiento estándar para la}

parada cardiaca hasta la década de los 6023,24_{. Esta técnica}

so-lamente era aplicada en el medio hospitalario, ya que requería de personal muy entrenado y equipo adecuado.

A partir de los años sesenta apareció la RCP y, debido a que era una técnica no invasiva y que podía realizarse en cualquier lugar y por cualquier persona, se convirtió en están-dar de asistencia prehospitalaria. La RCP evolucionó y tam-bién se hizo estándar de asistencia intrahospitalaria, aunque esta evolución intrahospitalaria no estaba apoyada por estu-dios; de hecho datos actuales indican menor grado de supervi-vencia con RCP que con el MCTA5,25_.

Fue en 1995 cuando se describió por primera vez el uso de la técnica conocida como Masaje Cardiaco Interno Míni-mamente Invasivo (MCIMI)26_{.Esta técnica permite}

compri-mir, mediante un dispositivo, directamente el músculo cardia-co. Solamente es necesario realizar una mínima incisión torácica y, a diferencia del MCTA, se evita la necesidad de

Aunque hay pocos estudios al respecto, parece evidente que el MCTA es mejor que la RCP, de hecho es fisiológica-mente superior, ya que produce mayores perfusiones cerebral y coronaria29,30_{, consigue mejoras hemodinámicas y en flujo}

sanguíneo miocárdico31_{y ha conseguido reanimaciones}

huma-nas eficaces (supervivencia neurológica intacta) donde ha fa-llado la RCP27_.

Asimismo el Masaje Cardiaco a Tórax Abierto produce mayor gasto cardiaco en humanos32,33_{, mayor perfusión}

cere-bral y miocárdica en perros34,35_{, mejores porcentajes de}

resuci-tación36,37_{, mejora los resultados de la resucitación en humanos}

y animales cuando se compara con la RCP38,39_{y en algún caso}

ha demostrado mantener la actividad electroencefalográfica hasta 1 hora después de la parada cardiaca40_.

De todas formas la cuestión principal cuando evaluamos el MCTA en la parada cardiaca, es determinar si estas mejoras hemodinámicas y en reanimación que indican los estudios se trasladan en mejoras en la supervivencia. Esta supervivencia depende de la duración de la inadecuada presión de perfusión coronaria antes de la iniciación del MCTA41_{, es decir, el}

masa-je cardiaco a tórax abierto es superior a la RCP pero se ha uti-lizado demasiado tarde en la cadena de supervivencia42_{, por lo}

que esta técnica puede ser muy efectiva en las fases tempra-nas de la parada cardiaca22_{. En concreto el MCTA instituido}

después de 25 minutos de RCP, aunque acertaba en mejorar la hemodinámica, no mejoraba la supervivencia43_{pero si se}

ins-taura antes de los 15-20 minutos mejora la hemodinámica y aumenta la supervivencia44_.

Estos datos aconsejan que el MCTA debería ser aplicado precozmente22_{. El problema reside en la dificultad técnica para}

su realización fuera y dentro de un hospital, ya que requiere recursos materiales y humanos muy especializados. Estos in-convenientes pueden ser superados con la introducción del MCIMI, el cual ha mostrado que el masaje cardiaco interno sin toracotomía mayor es técnicamente posible.

Cuando se comparan el MCTA y el MCIMI no se notan diferencias entre las técnicas; el nivel de flujo sanguíneo sisté-mico que se alcanza con el MCIMI es hemodinámica y meta-bólicamente similar al obtenido utilizando el MCTA bimanual y convencional26_{. El MCIMI es también capaz de producir}

ín-dices metabólicos y hemodinámicos semejantes, proporcionar perfusión cerebral y coronaria análogas a las alcanzadas con el MCTA26,45_{y las presiones diastólicas y el flujo arterial}

caro-tídeo son similares con ambas técnicas46_.

Igualmente, en estudios animales, los parámetros hemo-dinámicos y metabólicos obtenidos utilizando el dispositivo no son diferentes de los obtenidos con el MCTA y son sig-nificativamente mayores que los obtenidos con la RCP47_{; así}

el MCIMI fue superior a la RCP en el retorno de la circu-lación espontánea y en la presión de perfusión coronaria48_.

Por otro lado, en algunos casos, tanto el MCTA y el MCI-MI han originado contusiones leves sobre el epicardio de la pa-red libre ventricular. Estas contusiones eran menos extensas en los corazones que fueron masajeados utilizando el dispositivo de MCIMI que en aquellos que fueron masajeados a mano26_.

DISPOSITIVO Y TÉCNICA DE UTILIZACIÓN

El dispositivo para realizar el MCMI consiste en un eje cilíndrico que en un extremo dispone de un mango y en el otro un elemento circular de unos 8 cm de diámetro que entra en contacto con el corazón. Este elemento se encuentra plega-do y dentro de un cilindro para facilitar la entrada y salida de la cavidad torácica (Fig. 1).

Técnica de utilización

La técnica de utilización del MCMI es sencilla (como in-sertar un tubo de drenaje torácico); el dispositivo puede ser insertado y desplegado en 30-60 segundos. Está diseñado para simular el masaje cardiaco manual directo y los pasos necesa-rios para realizar el procedimiento son:

1) Hacer una pequeña incisión (de 2 a 3 cm) anterolateral en el cuarto espacio intercostal izquierdo.

2) Utilizar el dedo índice enguantado para limpiar el área, facilitar la inserción del dispositivo y detectar adherencias pe-ricárdicas.

3) Insertar el dispositivo de MCIMI hasta que el tope se posicione contra las costillas, limitando de esa manera la pro-fundidad de penetración.

4) Empujar el mango, liberando y desplegando el ele-mento circular plegado, el cual se quedará situado bajo las costillas y sobre los ventrículos por fuera del pericardio, que al dejarse intacto reduce el riesgo de lesión coronaria o car-diaca.

5) El mango y el eje del dispositivo permanecen fuera de la cavidad torácica y la presión aplicada sobre el mango en dirección posterior y media comprime los ventrículos y expul-sa la expul-sangre de ellos.

6) El movimiento anterior del mango del dispositivo posi-bilita el relleno ventricular, preparando así al corazón para la próxima compresión.

7) El elemento circular puede volver a ser plegado y de esa manera retirar el dispositivo del tórax del paciente46-50

(Fig. 2).

DESFIBRILACIÓN CON EL DISPOSITIVO

Está documentado que una dosis excesiva de energía en la desfibrilación causa daño morfológico y funcional, siendo da-ñino para el paciente51,52_{; asimismo solamente el 4% de la}

co-rriente aplicada usando la desfibrilación externa cruza el cora-zón53_{ya que la mayor parte de la energía es disipada por la}

pared del tórax y los tejidos de alrededor antes de alcanzar el corazón54_.

La desfibrilación interna, por otra parte, requiere niveles más bajos de energía que la desfibrilación externa ya que la corriente se aplica directamente al corazón55-57_{, incluso si uno}

de los electrodos se sitúa externamente y el otro internamente, la mayor parte de la energía se dirige hacia el corazón, siendo el umbral de desfibrilación también más bajo que en la desfi-brilación externa58_.

El dispositivo de MCIMI puede ser utilizado como elec-trodo interno de desfibrilación, siendo el segundo elecelec-trodo situado externamente en el tórax. Es lo que se conoce como desfibrilación epicárdica transtorácica. La desfibrilación in-terna, utilizando este dispositivo, sólo requiere entre el 10-15% de la energía requerida para la desfibrilación externa47,49

(Fig. 3).

F i g u r a 1 . D i s p o s i t i v o d e M a s a j e C a rd í a c o Mínimamente Invasivo desplegado.

Figura 3. Esquema del dispositivo de MCIMI con el adaptador para realizar la desfibrilación epicárdica transtorácica.

USO CLÍNICO

Este dispositivo empezó a utilizarse en pruebas clínicas hospitalarias en Melbourne (Australia) a principios del año 1999 en pacientes con menos de 10 minutos de parada cardia-ca presenciada, es decir, pacientes viables. Posteriormente va-rias ciudades de Australia entrenaron paramédicos y se empe-zó a utilizar prehospitalariamente a partir de agosto de 2000.

En Europa, el SAMU francés comenzó a utilizar el MCI-MI prehospitalariamente a finales del año 1999 en pacientes considerados no viables (pacientes cuya resucitación tras 20 minutos había fallado).

En Estados Unidos 15 grandes ciudades entrenaron para-médicos y comenzaron a usar prehospitalariamente este dispo-sitivos a principios de 2001. A continuación se unieron a los ensayos de esta técnica países como Nueva Zelanda, Bélgica, Alemania y Países Escandinavos. A mediados de 2001 había más de 30 puntos de investigación en todo el mundo.

Hasta ahora tanto los médicos como los paramédicos que han utilizado este dispositivo han considerado que su utiliza-ción es fácil y simple, que requiere un entrenamiento mínimo y se tarda menos de 1 minuto en su inserción. Aún así es im-portante que se lleve a cabo un programa de entrenamiento especifico, idealmente en cadáveres humanos, para médicos o técnicos en emergencias que no están familiarizados con la in-serción de tubos torácicos50,59,60_.

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA

1- Emergeny Cardiac Care Committee and Subcommittees. American Heart

Association. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA 1992;268:2171-83.

2- Becker LB. The epidemiology of sudden death. En: Paradis NA,

Halpe-rin HR, Nowak RM (Editores). Cardiac Arrest: The science and Practice of Resuscitation Medicine. Baltimore, Williams and Wilkins, 1996:28-47.

3- Abramson NS, Safar P, Detre KM, Kelsey SF, Monroe J, Reinmuth O et

al. Neurologic recovery after cardiac arrest: effect of duration of ischemia. Crit Care Med 1985;13:930-1.

4- Abramson N, Safar P, Detre K, Monroe J, Kelsey S, Reinmuth O et al.

Long-Term follow up of cardiac arrest survivors. Crit Care Med 1982;10: 215.

5- Bedell SE, Delbanco TL, Cook EF, Epstein FH. Survival after

cardiopul-monary resuscitation in the hospital. N Engl J Med 1983;309:569-76.

6- Longstreth WT, Inui TS, Cobb LA, Copass MK. Neurologic recovery

af-ter out-of-hospital cardiac arrest. Ann Inaf-tern Med 1983;98:588-92.

7- Goldberg RJ, Gore JM, Haffajee CI, Alpert JS, Dalen JE. Outcome after

cardiac arrest during acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987;59:251-5.

8- Kellerman AL, Hackman BB, Somes G. Predicting the outcome of

un-succesful prehospital Advanced Cardiac Life Support. JAMA 1993;270:1433-6.

9- Sharff JA, Pantley GA, Noel E. Effect of time on regional organ

perfu-sion during two methods of cardiopulmonary resuscitation. Ann Emerg Med 1984;13:649-56.

10- Paradis NA, Martin GB, Goetting MG, Rosenberg JM, Rivers EP,

Ap-pleton TJ, et al. Simultaneos aortic, jugular bulb, and right atrial pressures during cardiopulmonary resuscitation in humans. Circulation 1989;80:361-8.

11- Paradis NA, Martin GB, Rivers EP, Goetting MG, Appleton TJ, Feingold

M, et al. Coronary perfusion pressure and the return of spontaneous circula-tion in human cardiopulmonary resuscitacircula-tion. JAMA 1990;262:1106-13.

12- Weaver WD, Lorch GS Alvarez HA, Cobb LA. Angiographic findings

and prognostic indications in patients resuscitated from sudden cardiac de-ath. Circulation 1976;54:895-900.

13- Roberts WC, Jones AA. Quantitation of coronary arterial narrowing at

necropsy in sudden cardiac death: analysis of 31 patients and comparison with 25 control subjets. Am J Cardiol 1979;44:39-45.

14- Dans, PE, Nevin, KL, Seidman, CE, McArthur, JC, Kariya, ST,

Inhos-pital CPR 25 years later: why has survival decreased?, South Med J 1985; 78:1174-8.

15- Viña Pena F. Nuevos métodos en la RCP. Emergencias 1998;10:35-41. 16- Safar P, Abramson NS, Angelos M, Cantadore R, Leonov Y, Levine R,

et al. Emergency Cardiopulmonary bypass for resuscitation from prolonged cardiac arrest. Am J Emerg Med 1990;8:55-67.

17- Cohen TJ, Tucker KJ, Redberg RF, Lurie KG, Chin MC, Dutton JP, et

al. Active coompression-decompression resuscitation: a novel method of cardiopulmonary resuscitation. Am Heart J 1992;124:1145-50.

18- Sack JB, Kesselbrenner MB, Bregman D. Survival from in-hospital

car-diac arrest with interposed abdominal counterpulsation during cardiopulmo-nary resuscitation. JAMA 1992;267:379-85.

19- Halperin HR, Tsitlik JE, Gelfand M, Weisfeldt ML, Gruben KG, Levin

HR, et al. A preliminary study of cardiiopulmonary resuscitation by circum-ferencial compression of the chest with use of a pneumatic vest. N Engl J Med 1993;329:762-8.

20- Tang W, Weil MH, Schock RB, Sato Y, Lucas J, Sun S, Bisera J.

Pha-sed chest and abdominal compression-decompresion. A new option for car-diopulmonary resuscitation. Circulation 1997;95:1335-40.

21- Hake TB. Studies on ether and chloroform from Professor Schiff’s

phy-siological laboratory. Practitioner 1874;70:241-50.

22- Kern KB. Open Chest Cardiac Massage. En: Paradis NA, Halperin HR,

Nowak RM (Editores). Cardiac Arrest:The science and Practice of Resusci-tation Medicine. Baltimore, Williams and Wilkins, 1996.439-51.

23- Turk LN, Glenn WW, Cardiac Arres-Results of Attempted

Resuscita-tion in 42 cases. N Engl J Med, 1954;251:795-803.

24- Briggs BD, Sheldon DB, Beecher HK. Cardiac arrest; study of a

thirty-year period of operating room deaths at Massachusetts General Hospital, 1925-1954. Cardiac Arrest. JAMA 1956;160:1439-44.

25- Tunstall-Pedoe H, Bailey L, Chamberlain DA, Marsden AK, Ward ME,

Zideman DA. Survey of 3765 cardiopulmonary resuscitations in British

hospitals (the BRESUS study): methods and overall results. Br Med J 1992;304:1347-51.

26- Buckman RF Jr., Badellino MM, Mauro LH, Aldridge SC, Milmer RE,

Malaspina PJ, et al. Direct cardiac massage without major thoracotomy: Fe-asibility and sistemic blod flow. Resuscitation 1995;29:237-48.

27- Paradis NA, Martín GB, Rivers EP. Use of open chest cardiopulmonary

resuscitation after failure of standard closed chest CPR: illustrative cases. Resuscitation 1992;24:61-71.

28- Altemeier WA, Todd J. Studies on the incidence of infection following

open-chest cardiac massage for cardiac arrest. Ann Surg 1963;158:596-604.

29- Weiser FM, Adler LN, Kuhn LA. Hemodynamic effects of closed and

open chest cardiac resuscitation in normal dogs and those with acute myo-cardial infarction. Am J Cardiol 1962;10:555-61.

30- Boczar ME, Howard MA, Rivers EP. A technique revisited:

hemodyna-mic comparison of closed and open-chest cardiac massage during human cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 1995;23:498-503.

31- Byrne D, Pass HI, Neely WA, Turner MD, Crawford FA. External

ver-sus internal cardiac massage in normal and chronically ischemic dogs. Am Surg 1980;46:657-62.

32- Cohn JD, Del Guercio LRM. Cardiorespiratory analysis of cardiac

arrest and resuscitation. Surg Gynecol Obstet 1966;123:1066-70.

33- Del Guercio LRM, Fénix NR, Cohn JD, Coomaraswarny RP, Wollman

SB, State D. Comparison of blood flow during external and internal cardiac massage in man. Circulation 1965;suppl 1:1714-80.

34- Barnett WM, Alifimoff JK, Paris PM, Stewart RD, Safar P. Comparison

of open-chest cardiac masaje techniques in dogs. Ann Emerg Med 1986;15:408-11.

35- Bircher N, Safar P. Comparison of standard and "new" closed-ches CPR

and open-ches CPR in dogs. Crit Care Med 1981;9:384-5.

36- Bircher N, Safar P, Stewart R. A comparison of standard,

"MAST-aug-mented" and open-chest CPR in dogs: a preliminary investigation. Crit Care Med 1980;8:147-52.

37- Bircher N, Safar P. Open-chest CPR: an old method whose time has

re-turned. Am J Emerg Med 1984;2:568-72.

38- Bayne CG, Joswig W. Reversal of inadequate cardica output and

perfu-sion during cardiopulmonary resuscitation by open-chest cardiac massage. Am J Emerg Med 1984;2:138-40.

39- Sanders AB, Kern KB, Ewy Ga, Atlas M, Bailey L. Improved

resusci-tation from cardiac arrest with open-chest massage. Ann Emerg Med 1984; 13:672-5.

40- Yashon D, Wagner FC, Massopust LC, Wolin LR, White RJ.

Elec-trocorticographic limits of cerebral viability during cardiac arrest and resus-citation. Am J Surg 1971;121:728-31.

41- Sanders AB, Kern KB, Atlas M, Bragg S, Ewy GA. Importance of the

duration of inadequate coronary perfusion presssure on resuscitation from cardiac arrest. J Am Coll Cardiol 1985;6:113-8.

42- Tisherman SA, Vandevelde K, Safar P, Morioka T, Obrist W, Corne L,

et al. Future directions for resuscitation research. V. Ultra-advanced life support. Resuscitation 1997;34:281-93.

43- Sanders AB, Kern KB, Raessler KL, Otto C, Ewy GA. More on

open-chest cardiac massage after cardiac arrest. N Engl J Med 1986;315:968.

44- Kern KB, Sanders AB, Janas W, Nelson JR, Badylak SF, Babbs CF, et

al. Limitations of open-chest cardiac massage after prolonged, untreated cardiac arrest in dogs. Ann Emerg Med 1991;20:761-7.

45- Buckman RF Jr., Badellino MM, Eynon CA, Mauro LH, Aldridge SC,

Milner RE, et al. Open chest cardiac massage without major thoracotomy: metabolic indicators of coronary and cerebral perfusion. Resuscitation 1997;34:247-53.

46- Eynon CA, Brenneman RA, Breznock EM. Minimally Invasive Direct

cardiac massage: A new bridging technique following sudden cardiac arrest. J Circ Supp 1999;1:79-83.

47- Eynon CA. Minimally invasive direct cardiac massage and defibrilatión,

Resuscitation 2000;47:325-8.

48- Paiva EF, Kern KB, Hilwig RW, Scalabrini A, Ewy GA. Minimally

in-vasive direct cardiac massage versus closed chest cardiopulmonary resusci-tation in a porcine model of prolonged ventricular fibrillation cardiac arrest. Resuscitation 2000;47:287-99.

49- Kern KB, Bardy GH, Buckman RF, Brenneman R. Minimally Invasive

50- Rozenberg A, Incagnoli P, Delpech P, Spaulding C, Vivien B, Kern KB et al. Prehospital use of minimally invasive direct cardiac massage (MID-CM): a pilot study. Resuscitation 2001;50:257-62.

51- Van Vleet JF, Tacker WA, Cechner PE, Bright RM, Greene JA, Raf-fee MR, et al. Effect of shock strength on survival and acute cardiac da-mage induced by open-thorax defibrillation of dogs. Am J Vet Res 1978;39:981-7.

52- Pantridge JF, Adgey AAJ, Webb SW, Anderson J. Electrical Requeri-ments for Ventricular Defibrillation. Br Med J 1975;2:313-5.

53- Lerman BB, Deale DC. Relation between transcardiac and transthoracic current during defibrillation in humans. Circ Res 1990;67:1420-6. 54- Kerber RE, Robertson CE. Transthoracic Defibrillation. En: Paradis NA, Halperin HR, Nowak RM (Editores). Cardiac Arrest:The science and Practi-ce of Resuscitation Medicine. Baltimore, Williams and Wilkins, 1996;370-81. 55- Kerber RE, Carter J, Klein S, Grayzel J, Kennedy J. Open chest

defi-brilation during cardiac surgery: energy and current requirements. Am J Cardiol 1980;46:393-6.

56- Tacker WA, Rubio PA, Reyes LH, Korompai FL, Guinn GA. Low energy defibrillation of human hearts during cardiac surgery. J Thorac Car-diovasc Surg 1974;68:603-5.

57- Lemmer JH Faber LA, Mariano DJ, Drews TA, Kienzle MG, Behrendt DM. Pericardial influence on internal defibrillation energy requirements. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:839-42.

58- Kerber RE, Davis JE. Combined epicardial-transthoracic electrode paddle placement: a method for defibrilation during open-chest cardiac re-suscitation. Resuscitation 1997;34:243-5.