IMAGINOLOGÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (MAGNETIC RESONANCE IMAGING O MRI) CUESTIONARIO SOBRE EL ABDOMEN

(1)

ABDOMEN QUESTIONNAIRE

BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER

DALLAS, TEXAS

51219SP (Rev. 08/09)

IMAGINOLOGÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (MAGNETIC RESONANCE IMAGING O MRI) CUESTIONARIO SOBRE EL ABDOMEN

Nombre en letra de molde: ____________________________________________________________________ Fecha:_____________________

1.) Razón por la que se somete a este estudio de imagenología por resonancia magnética, incluya cualquier queja reciente o nueva:

__________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Desde hace cuánto tiempo presenta los síntomas? _____________________________

2.) ¿Cuáles son sus principales síntomas? (dolor, bultos, infección, etc.)

__________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Desde hace cuánto tiempo? _____________________________

3.) ¿Tiene antecedentes de cáncer? ___________ Si la respuesta es afirmativa ¿de qué tipo? ______________________________

El tratamiento incluyó:

Radioterapia អ Sí អ No Quimioterapia អ Sí អ No

Si su respuesta es afirmativa respecto a la radioterapia, ¿en qué parte de su cuerpo? ______________________________

En caso afirmativo, ¿cuándo? ______________________

4.) ¿Se ha sometido a otra cirugía previa? _________ Si la respuesta es afirmativa, por favor, mencione el tipo y la fecha de la cirugía:

________________________________________________________________ ________________________________________________________

5.) Está o será programado para un transplante de algún órgano en el futuro?

Si su respuesta es afirmativa, ¿qué parte del cuerpo (u órgano)? __________________________________________

6.) ¿Se ha sometido a algún estudio previo de imagenología de esta área? អ Sí អ No

Tipo de estudio: Fecha Instalaciones

Radiografías (rayos X) ___________ ________________________________________________________________

Angiograma ___________ ________________________________________________________________

Tomografía Computerizada (TAC) ___________ ________________________________________________________________

Medicina nuclear (gammagrafía ósea) ___________ ________________________________________________________________

Resonancia Magnética ___________ ________________________________________________________________

Otro ___________ ________________________________________________________________

Notas del técnico del área de MRI:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(2)

OUTPATIENT QUESTIONNAIRE

& ASSESSMENT

BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER

DALLAS, TEXAS

51220SP (Rev. 08/09)

CUESTIONARIO/EVALUACIÓN AMBULATORIA DEPARTAMENTO DE IMAGINOLOGÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (MAGNETIC RESONANCE IMAGING O MRI)

Información y antecedentes del paciente

Nombre: ____________________________________________ Fecha de nacimiento: _____________ Fecha de hoy: ___________

Médico que ordena: ______________________________________________________________________________________________

Examen(es) que se realizarán el día de hoy: ________________________________________________________________________

Explique brevemente, a su leal saber y entender, la razón de este examen: ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuál es su idioma materno? ______________________________________________________________________________________

1. ¿Necesita ayuda para caminar y/o para ponerse de pie? អ Sí អ No

2. ¿Sufre el riesgo de caerse? អ Sí អ No

3. ¿Se ha caído recientemente? អ Sí អ No

Fecha de la caída reciente: ________________ Explique brevemente: ________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

4. ¿Alguien lo acompaña el día de hoy? អ Sí អ No

5. ¿Sabe de alguna alergia que tenga a productos hechos de látex? អ Sí អ No

6. ¿Es alérgico(a) a algún medicamento? អ Sí អ No

Si su respuesta es afirmativa, ¿qué tipo(s)?: __________________________________________________________________________

7. ¿Es diabético? អ Sí អ No

Cuidado individualizado para pacientes

¿Qué puedo hacer por usted para asegurarme de que reciba el mejor cuidado el día de hoy?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Existe alguna necesidad/consideración especial que debamos conocer?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RAD-024

(3)

CUESTIONARIO/EVALUACIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS DEPARTAMENTO DE IMAGINOLOGÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (MAGNETIC RESONANCE IMAGING O MRI)

Lista de medicamentos

Por favor, mencione todos los medicamentos que toma actualmente:

________________________________________________________________________________________ ________________________________

Firma del paciente/proveedor de cuidados Fecha

________________________________________________________________________________________ ________________________________

Firma del médico clínico (es decir, el enfermero/a) Fecha

________________________________________________________________________________________ ________________________________

Firma clínica (es decir, del técnico de la sala de MRI) Fecha

Fecha Nombre del medicamento Dosis Frecuencia

OUTPATIENT QUESTIONNAIRE

& ASSESSMENT

BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER

DALLAS, TEXAS

51220SP (Rev. 08/09)

RAD-024

(4)

SCREENING FORM FOR PATIENT

BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER

DALLAS, TEXAS

51222SP (Rev. 12/09)

FORMULARIO DE EVALUACIÓN A TRAVÉS DE UNA IMAGENOLOGÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (MAGNETIC RESONANCE IMAGING O MRI)

La información solicitada en este formulario es muy importante. Por favor, conteste todas las preguntas con todos los detalles posibles. El paciente o su representante legal autorizado es responsable de la precisión de la información solicitada.

Nombre del paciente (en letra de molde): __________________________________ Peso: ____________ Estatura: ____________

¿Presenta alguno de los padecimientos o situaciones médicas mencionadas a continuación? Por favor, marque "Sí" o "No" para cada padecimiento o situación médica.

*Ninguna persona podrá ingresar la sala de exploración de MRI con: • Reloj • Cremalleras de metal • Armas de fuego • Dentaduras postizas removibles • Bolígrafos

• Audífonos • Llaves/monedas • Navajas de bolsillo • Pasadores para el cabello • Hebilla • Sostén • Bolsos, carteras, portabilletes, tarjetas de crédito

Nombre de la persona que completó este formulario: ________________________________________________________________

Formulario completado por: អ Paciente អ Pariente អ Proveedor de cuidados អ Otro: ________________________________________

MRI STAFF: Signatures of person(s) reviewing the MRI Screening Form for Patients:

1.) ________________________________________________ R.T. 2.) ______________________________________________________

Were X-Ray's obtained? អ Yes អ No Date _________ Time __________ Filmed cleared by: ______________________ M.D.

Contrast Type: ___________________ Amount: ________ ml Lot #: _________________ Exp. Date: ______________________

Sí No

Implante de pene

Sistema de neuroestimulación Medidor de Ph

Estimulador del crecimiento/fusión ósea Implante del oído medio/coclear:

Izquierda Derecha Ambos Audífono

Prótesis de: articulaciones, extremidades u ojos

(encierre en un círculo todo lo que corresponda) Fecha:

Bomba para infusión de medicamentos implantada Bomba y/o parche de medicamento

Fragmentos de metal (herida de metralla o bala) Ubicación: Fecha:

Tatuajes o maquillaje permanente Ubicación:

Perforaciones corporales Ubicación:

Fecha de su último período menstrual:

¿Tiene algún dispositivo intrauterino (D.I.U.)?

¿Se encuentra o está tratando de quedar embarazada?

¿Actualmente está amamantando?

¿Sufre de claustrofobia (miedo a lugares reducidos)?

¿Tiene algún problema renal?

Reacciones alérgicas al contraste intravenoso (IV)

¿La píldora ingerida de la cámara?

¿Otros implantes? Fecha:

Sí No

Marcapasos

Desfibrilador cardioversor (cardiaco) implantado Endoprótesis, espiral o filtro (encierre en un círculo las que apliquen)

Ubicación: Fecha:

Sujetador para aneurisma Ubicación:

Zenith Cook, endoprótesis-injerto (abdominal) Grapas quirúrgicas, sujetadores o suturas metálicas Sujetadores de la arteria carótida Fecha:

Electrodos o cables internos Válvula cardiaca artificial Fecha:

Derivación: Raquídea o ventricular Catéter Swan-Ganz de termodilución

Implante o dispositivo de activación magnética Vendaje de heridas impregnado de plata Fractura ósea o de la columna tratada con:

Varilla metálica Fecha:

Placas de metal Fecha:

Clavos metálicos Fecha:

Tornillos Fecha:

Metal en los ojos Izquierdo / Derecho / Ambos Implantes de resortes o cables en el párpado Reparación del desprendimiento de retina Drepanocitosis o anemia hemolítica Expansor de tejidos Fecha:

(5)

SISTEMA DE CUIDADO DE LA SALUD DE BAYLOR

ANTECEDENTES DEL PACIENTE SOBRE MEDIOS DE CONTRASTE

Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Altura: Peso:

1. Por favor indique si usted tiene alguno de los siguientes*:

Antecedentes de enfermedades renales como adulto o antecedentes familiares de problemas renales

Antecedentes de transplante de riñón

Antecedentes de enfermedades hepáticas

Diabetes

Síndromes o enfermedades de paraproteinemia (por ejemplo, mieloma)

Enfermedad vascular del colágeno (por ejemplo, lupus)

Estudio de contraste reciente (por ejemplo, en los últimos 7 días)

¿Cirugías recientes? Si es así, por favor indique:

Drepanocitosis

Determinados medicamentos:

Metformina o combinaciones de medicamentos que contengan metformina (Metformina, Avandamet, Glucophage, Glucophage XR, Actoplus Met)

Uso habitual de antibióticos nefrotóxicos, como aminoglicósidos o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, Motrin, Aleve)

* Si marcó alguno de los casilleros anteriores, por favor comuníquelo a su tecnólogo ahora. Es posible que necesite instrucciones especiales y análisis de sangre adicionales para evaluar su función renal antes de recibir los medios de contraste por vía intravenosa (IV).

2. ¿Ha tenido alguna reacción alérgica a medios de contraste intravenosos

(por ejemplo, yodo o gadolinio)?  SÍ NO Si su respuesta es “Sí”, por favor describa*:

* Si es así, según su respuesta es posible que requiera medicación adicional antes de recibir los medios de contraste intravenosos, los medios de contraste no intravenosos o el estudio por imágenes.

3. Tiene antecedentes de las siguientes condiciones médicas:

Asma (si tiene asma, broncoespasmo o bronquitis activos que requieren tratamiento, por favor comuníquelo a su tecnólogo ahora)

Enfermedades cardíacas (angina, insuficiencia cardíaca congestiva, estenosis aórtica, hipertensión, hipertensión pulmonar primaria, cardiomiopatía severa pero bien compensada)

Antecedentes de reacciones alérgicas (anafilácticas) a uno o más alérgenos

Firma: Fecha:

(Paciente, padre o tutor)

Para ser completado por el tecnólogo que realizará el examen ____ Examen realizado según protocolo ____ Examen realizado por un médico / Nombre:

Contraste intravenoso – Tipo/cantidad/tasa/lugar: Contraste oral – Tipo/cantidad:

Creatinina: Fecha de resultados: Tasa de filtración glomerular estimada:

Tecnólogo: Fecha:

SISTEMA DE CUIDADO DE LA SALUD DE BAYLOR

BHCS-49045 (Rev. 01/08)

ANTECEDENTES DEL PACIENTE SOBRE MEDIOS DE CONTRASTE

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