Obesidad y síndrome metabólico
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Capítulo
G. A. Martos-Moreno y J. Argente
Objetivos
3 Conocer los mecanismos fisiopatológicos y genéticos de la obesidad.
3 Identificar los datos de la exploración clínica que deben investigarse y la analítica com- plementaria necesaria en el diagnóstico de obesidad.
3 Definir el síndrome metabólico en la edad pediátrica.
3 Conocer las intervenciones nutricionales, de modificación de conducta, farmacológicas y quirúrgicas en la obesidad.
DEFINICIÓN
La obesidad consiste en la acumulación ex- cesiva de tejido adiposo que ocasiona la coexis- tencia de enfermedades asociadas o un incre- mento del riesgo de padecerlas y de mortalidad precoz.
El síndrome metabólico es un conjunto de factores de riesgo que incrementan la posibilidad de padecer diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) y enfermedad coronaria. En la actualidad, para es- tablecer el diagnóstico de síndrome metabólico se evalúan la existencia de obesidad troncal, al- teraciones del metabolismo de hidratos de car- bono y lípidos e hipertensión arterial.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de obesidad infantil se ha in- crementado en los últimos 30 años. No se dis- pone de registros epidemiológicos nacionales seriados, pero desde los datos aportados por el estudio Paidos’84 (prevalencia de obesidad del 4,9 % en niños de ambos sexos), los datos na- cionales más actualizados correspondientes a la última Encuesta Nacional de Salud (2006) mues- tran una prevalencia conjunta de sobrepeso y
obesidad en población de 2 a 17 años del 27,6%
(8,9 % de obesidad y 18,7 % de sobrepeso).
ETIOLOGÍA
Si bien el gran incremento en la prevalencia de la obesidad infantil se debe al desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético propio del estilo de vida occidental, existe un porcentaje de casos derivados de la existencia de alteracio- nes genéticas, endocrinológicas o sindrómicas subyacentes.
Obesidad exógena o «común»
Es la causa más frecuente de obesidad infantil.
Sin embargo, no todos los individuos expues- tos a estas condiciones ambientales desarrollan obesidad o lo hacen en similar grado. Ello se debe al hecho de que estos factores «exógenos»
Su determinante fundamental es la coexis- tencia de una nutrición hipercalórica e inade- cuadamente estructurada y de unos niveles reducidos de actividad física.
actúan sobre una base «endógena», es decir, la información genética propia de cada individuo.
En los últimos años, los estudios de GWAS (Ge- nome Wide Association Studies) han mostrado que el número de genes y loci genéticos asocia- dos con fenotipos con afectación de la adiposi- dad en modelos murinos supera los 244 y los 408, respectivamente.
Al parecer, las modificaciones epigenéticas (ejercidas por los factores ambientales sobre el genoma de un individuo, sobre todo en fases tempranas del desarrollo) desempeñan una fun- ción relevante en el riesgo individual para el de- sarrollo de la obesidad.
En la actualidad existe constancia de múltiples variantes poligénicas, en particular en el gen de
«masa grasa y obesidad asociada» (FTO) con obesidad .
Obesidad monogénica
Es consecuencia de la alteración de un único gen, ya sea por deficiencia, deleción o mutación.
Los pacientes afectados por este tipo de obesidad son una minoría respecto al total de la población infantil con obesidad si bien todos tienen en co- mún del hecho de que la obesidad es muy in- tensa y de inicio precoz.
Las formas monogénicas de obesidad cono- cidas hasta la fecha se podrían sistematizar en tres grandes categorías que se describen a conti- nuación.
Afectación de genes del sistema adipocito-hipotalámico (eje de la leptina-melanocortina)
La red específica de neuronas productoras de proopiomelanocortina (POMC) se localiza pri- mordialmente en el núcleo arcuato del hipotá- lamo, integra la información aferente sobre la energía almacenada periféricamente en el tejido adiposo que ofrece la leptina producida en aquél y señaliza, mediante los productos derivados de
la POMC tras su fraccionamiento por acción de la proconvertasa 1 (PCSK1), principalmente, la fracción α de la hormona estimulante de melano - citos (α-MSH). La α-MSH actúa sobre otros nú- cleos hipotalámicos (sobre todo, el núcleo para- ventricular) por medio de los receptores de melanocortina (MCR), cuya isoforma número 4 (MC4R) es el principal transductor de los impul- sos anorexigénicos (Fig. 22-1).
La alteración funcional en los siguientes genes implicados en este circuito de control se ha de- mostrado como causa de obesidad en el niño:
leptina (LEP), receptor de leptina (LEPR), proo- piomelanocortina (POMC), convertasa de pro- proteínas de tipo subtilisina/kexina 1 (PCSK1) y receptor 4 de melanocortina (MC4R).
En comparación con las raras mutaciones au- tosómicas recesivas en los genes de LEP, LEPR, POMC y PCSK1, donde se han descrito en torno a 40 casos en el mundo, la prevalencia mundial de la obesidad asociada con mutaciones en MC4R se estima en torno al 2,5 %.
Afectación de genes asociados con el desarrollo del hipotálamo
En los últimos años se han descrito, en rela- ción con el incremento de la obesidad en el ser humano, anomalías en tres genes asociados con el desarrollo del hipotálamo: SIM1, BDNF y NTRK2 (receptor del factor neurotrófico derivado del cerebro [BDNF]). Estos genes desempeñan funciones relevantes durante el desarrollo del hipotálamo si bien los mecanismos exactos por los cuales sus mutaciones se asocian con el de- sarrollo de obesidad aún se desconocen.
Obesidad asociada con síndromes polimalformativos
La obesidad es un rasgo fenotípico destacado en muchos síndromes de herencia mendeliana (Tabla 22-1).
Obesidad secundaria
La existencia de obesidad en el niño puede ser consecuencia de enfermedades endocrino- lógicas, procesos patológicos o procedimientos terapéuticos que afectan el área hipotálamo-hi- pofisaria y de tratamientos farmacológicos, es- Por este motivo, este tipo de obesidad debería
denominarse obesidad poligénica, pues esta base genética determina la susceptibilidad del paciente ante los estímulos ambientales.
pecialmente con principios psicoactivos (Ta - bla 22-2).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la tabla 22-3se enumeran las comorbili- dades más frecuentemente observadas en la obe- sidad infantil.
Las comorbilidades metabólicas merecen es- pecial atención aunque la más importante es la resistencia a la captación de glucosa provocada por insulina o resistencia insulínica. La resisten- cia insulínica se define como la incapacidad de la insulina plasmática para, en concentraciones ha- bituales, promover la captación periférica de glu- cosa, suprimir la gluconeogénesis hepática e in- hibir la producción de lipoproteínas de muy baja
densidad (VLDL), lo que ocasiona un aumento compensador de la secreción de insulina que puede derivar en una DM2 cuando esta capaci- dad compensadora fracasa.
Los criterios más actualizados son los propuestos por la Federación Internacional para el estudio de la Diabetes (IDF), enumerados en la tabla 22-4.
En relación con el estudio de las comorbili- dades metabólicas asociadas con la obesidad, se ha desarrollado en los últimos años el cono- Figura 22-1.Representación esquemática de la integración hipotalámica de los efectos anorexigénicos de la leptina en el núcleo arcuato hipotalámico. La flecha blanca indica su efecto estimulador sobre las neuronas productoras de POMC/CART, que procesan la PCSK1 a la primera para producir α-MSH. La flecha negra indica su efecto inhibidor sobre las neuronas productoras de NPY/AGrP. MC4R: receptor de melanocortina de tipo 4;
α-MSH: fracción α de la hormona estimulante de melanocitos; NPY/AgRP: neuronas productoras de neuropép- tido Y y del péptido relacionado con la proteína Agouti; PCSK1: convertasa de proproteínas de tipo subtilisina/ke- xina 1; POMC/CART: neuronas productoras de proopiomelaocortina y del transcrito relacionado con cocaína y anfetamina; Rlep: receptor de leptina.
PCSK1 Núcleo arcuato
Leptina Núcleo
paraventricular MC4R Y-R
POMC/CART Rlep NPY/AgRP
Rlep
α-MSH NPY
Señales anorexigénicas Señales orexigénicas
La resistencia insulínica se considera la base fisiopatológica de las demás alteraciones metabólicas, englobadas en el concepto de síndrome metabólico.
TABLA 22-1. Descripción clínica de los síndromes polimalformativos más comunes que presentan obesidad entre sus rasgos más característicos
Alstrom-Wolfram (MIM: 203800) Característicos: miocardiopatía y sin retraso mental Frecuentes: defectos neurooftalmológicos, hipoacusia
neurosensorial y DM2 (inicio a los 20-30 años)
Posibles: hiperuricemia, hipertrigliceridemia, hipogonadismo, hipotiroidismo y deficiencia de GH
Bardet-Biedl (MIM: 209900) Característicos: inicio de la obesidad a los 2-3 años. Retraso mental (más verbal), alteraciones digitales y distrofia retiniana Frecuentes: colobomas iridianos (BB2), anomalías renales y
microgenitalismo en varones
Beckwith-Wiedemann (OMIM: 130650) Característicos: macrosomía, visceromegalia, macroglosia e hiperinsulinismo neonatal
Börjeson-Forssman-Lehmann Característicos: retraso mental grave, epilepsia,
(OMIM: 301900) hipogonadismo. Obesidad troncal; inicio en la edad escolar Frecuentes: ginecomastia, arcos ciliares prominentes y fisura
palpebral estrecha (aspecto de ojos hundidos) y pabellones auriculares grandes
Carpenter (MIM: 201000) Característicos: acrocefalia, polidactilia y sindactilia en manos (acrocefalopilisindactilia de tipo 2) y pies
Frecuentes: retraso mental e hipogonadismo
Cohen (MIM: 216550) Característicos: obesidad troncal, hipotonía e incisivos superiores prominentes
Frecuentes: cara «típica» con mueca de sonrisa. Retinopatía pigmentaria y neutropenia
Posibles: miopía de inicio precoz y progresiva, microcefalia e hiperlaxitud articular
Síndrome de Down (MIM: 190685) Característicos: obesidad de inicio en la adolescencia, retraso mental y apariencia característica
Frecuentes: cardiopatía, hipoacusia e hipotiroidismo Prader-Willi (MIM: 176270) Característicos: hipotonía, hipogonadismo y retraso motor,
verbal y cognitivo. Inicio de obesidad a los 12-18 meses e intensa polifagia
Frecuentes: resistencia a insulina, acromicria, hipoplasia de genitales externos, cara «típica» (diámetro biparietal disminuido, ojos «con forma de almendra»). Labilidad emocional
Síndrome Rasgos
BB: síndrome de Bardet-Biedl; DM2: diabetes mellitus de tipo 2; GH: hormona del crecimiento; MIM: Mendelian Inheritance in Man Database; OMIM: Online Mendelian Inheritance in Man.
cimiento de la secreción de péptidos, por parte del tejido adiposo, con implicación trascendental en aquéllas, denominados adipocinas. Entre ellas, ya se ha mencionado la acción anorexigé- nica de la leptina, aunque es destacable una serie de moléculas potencialmente favorecedoras de la sensibilidad a insulina como la adiponec-
tina y su isoforma de alto peso molecular o más recientemente, la visfatina o la vaspina.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico de sobrepeso u obesi- dad se realiza estimando indirectamente el con-
TABLA 22-2. Descripción clínica de las principales enfermedades endocrinológicas, mutaciones monogénicas y causas yatrógenas de obesidad
Hipotiroidismo Defecto de producción o acción de hormonas tiroideas.
Obesidad, desaceleración del crecimiento, retraso puberal y de la edad ósea, piel seca, intolerancia al frío y estreñimiento Síndrome de Cushing Exceso de producción de cortisol. Desaceleración del
crecimiento, osteoporosis, obesidad troncal («giba de búfalo»), estrías cutáneas, cara pletórica «de luna llena», hipertensión arterial y alteración del metabolismo de los hidratos de carbono
Seudohiperparatiroidismo Resistencia a la acción de la PTH. Obesidad acentuada por el (osteodistrofia hereditaria de Albright)
hipocrecimiento acompañante. Osteoporosis generalizada, retraso en la erupción dentaria y alteraciones en el esmalte.
Retraso mental en grado variable y, eventualmente, hipotiroidismo o hipogonadismo
Hiperinsulinismo neonatal Hipoglucemia asociada
Deficiencia de GH Hipocrecimiento posnatal grave de inicio precoz. Episodios de hipoglucemia neonatal. Acumulación de grasa subcutánea de predominio troncal. Cara redondeada, frente prominente, raíz nasal aplanada y voz aguda
Mutaciones del gen MC4R Obesidad grave de inicio precoz, con intenso acúmulo de grasa e incremento ponderal, acompañada de hiperfagia e hiperinsulinismo
Deficiencia de leptina Obesidad extrema de inicio precoz y niveles plasmáticos bajos de leptina. Frecuente asociación de hipogonadismo hipogonadotropo. Alteraciones reversibles tras la administración de leptina sintética
Mutaciones del receptor de leptina Obesidad extrema de inicio muy precoz. Hiperfagia, hipogonadismo y disminución de TRH y GnRH Deficiencia de POMC Obesidad grave y de inicio precoz. Insuficiencia
corticosuprarrenal y alteraciones de pigmentación de piel y cabello
Deficiencia de PCSK1 Obesidad extrema de inicio muy precoz. Concentraciones plasmáticas elevadas de POMC y proinsulina, hipoinsulinemia e insuficiencia corticosuprarrenal, con alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono. Hipogonadismo posible
Obesidad yatrógena Cirugía o radiación en el área hipotálamo-hipofisaria.
Tratamiento con antiinflamatorios esteroideos, antidepresivos tricíclicos, fármacos neurolépticos, ácido valproico, ciproheptadina, fármacos antihistamínicos, insulina, análogos de GnRH e hidrazidas
Cuadro clínico Manifestaciones clínicas
GH: hormona del crecimiento; GnRH: hormona liberadora de gonadotropinas; HTA: hipertensión arterial; MC4R: receptor de melanocortina de tipo 4; PCSK1: convertasa de proproteínas de tipo subtilisina/kexina 1; POMC: proopiomelanocortina; PTH:
hormona paratiroidea; TRH: hormona liberadora de tirotropina.
tenido graso mediante el cálculo del índice de masa corporal del paciente (IMC, peso [kg]/talla [m]2) de acuerdo con sus referencias poblacio- nales por edad y sexo sin existir consenso inter- nacional estricto respecto a la definición de estos
«puntos de corte» (en el adulto, 25 y 30 kg/m2, respectivamente) o a los estudios poblacionales de referencia idóneos. Los distintos puntos de corte propuestos para definir sobrepeso y obesi- dad, así como referencias poblacionales pro- puestas se detallan en latabla 22-5.
Las técnicas de medición directa del conte- nido graso corporal (bioimpedanciometría, den- sitometría por absorción dual de rayos X [DEXA]
o pletismografía por desplazamiento de aire) cuentan con una accesibilidad limitada en la práctica clínica cotidiana aunque se emplean con este fin en servicios especializados.
Además de la cuantificación absoluta del con- tenido graso corporal, es fisiopatológicamente importante evaluar su distribución. El método más accesible es su estimación indirecta (medi- TABLA 22-3. Comorbilidades asociadas con la obesidad y síntomas más característicos
Comorbilidades hormonales Eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal: incremento en la producción de cortisol, aclaramiento urinario y
secundariamente ACTH con incremento de testosterona y DHEAS (adrenarquia prematura y maduración esquelética avanzada)
Eje somatotropo: crecimiento incrementado para su edad cronológica (adecuado para la edad ósea)
Eje hipotálamo-hipofisario-gonadal: disminución de SHBG (mayor biodisponibilidad de testosterona y estradiol). Incremento de aromatización de andrógenos a estrógenos (adelanto puberal en niñas y retraso puberal y ginecomastia en niños)
Síndrome de ovario poliquístico en niñas adolescentes (acné, hirsutismo, irregularidades menstruales y resistencia a insulina) Comorbilidades cardiovasculares Disminución de la frecuencia y el gasto cardíaco, arritmias,
hipertensión arterial, arteriosclerosis y enfermedad coronaria Comorbilidades respiratorias Tendencia a la hipoventilación (hipoxemia e hipercapnia).
Infecciones respiratorias, disnea de esfuerzo, asma. SAOS Comorbilidades gastrointestinales Esteatohepatitis no alcohólica, litiasis biliares. Deficiencia de
oligoelementos (hierro)
Comorbilidades ortopédicas Alteraciones ortopédicas compensadoras del exceso y distribución del peso (incurvación del fémur y genu valgo).
Artropatías agudas y crónicas (miembros inferiores).
Alteraciones de alineamiento y curvatura de la columna vertebral. Epifisiólisis de la cabeza femoral, enfermedad de Legg-Calvé-Perthes y enfermedad de Blount (tibia vara) Comorbilidades emocionales Rechazo de la imagen corporal y alteraciones de la
socialización. Ansiedad, estrés, depresión. Ingesta compulsiva (binge eating)
Otras comorbilidades Seudotumor cerebral, colecistitis, pancreatitis, intertrigo (infecciones locales) y estriación cutánea. Proteinuria por glomerulopatía secundaria a la obesidad (glomerulomegalia)
Comorbilidades Síntomas
ACTH: corticotropina; DHEAS: sulfato de deshidroepiandrosterona; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; SHBG:
proteína transportadora de esteroides sexuales.
ción de los perímetros de cintura y cadera), pero ofrecen mayor precisión, aunque menor accesi- bilidad, la tomografía computarizada o la reso- nancia magnética.
La anamnesis incidirá en aquellos anteceden- tes tanto familiares como personales que puedan orientar respecto a la etiología de la obesidad que presenta el paciente (Tabla 22-6).
Junto a esta anamnesis detallada, se debe rea- lizar una exploración pediátrica general, pero específicamente dirigida a la detección de cual- quier signo que pueda orientar hacia la causa de la obesidad o la existencia de comorbilidades asociadas. En ella hay que considerar especial- mente:
• Distribución del tejido adiposo (obesidad ab- dominal y giba de búfalo en el síndrome de Cushing), tono muscular y signos de retraso psicomotor. Signos displásicos.
• Coloración de la piel y mucosas, y alteracio- nes de la pigmentación. Existencia de estrías y coloración de éstas. Acné y/o hirsutismo.
• Rasgos dismórficos faciales. Anomalías en la visión.
• Inspección y palpación de la glándula tiroides.
• Estadio puberal, existencia y caracterización de ginecomastia en varones.
• Existencia de alteraciones ortopédicas com- pensatorias.
• Registro de tensión arterial.
Respecto a las pruebas complementarias, se recomienda estudiar en todos los niños con obe- sidad los niveles de transaminasas (aspartato- transaminasa [AST] y alanina-aminotransferasa [ALT]), glucemia basal y perfil lipídico. Sería aconsejable incluir la determinación de insuli- nemia basal en la evaluación de los niños y ado- TABLA 22-4. Criterios para el diagnóstico
del síndrome metabólico formulados en 2007 por la Federación Internacional para el estudio de la Diabetes
• El síndrome metabólico no debe ser diagnosticado, pero hay que prestar atención individualizada a las comorbilidades existentes y a los antecedentes familiares; se recomienda la reducción ponderal cuando el perímetro de cintura alcanza o supera el percentil 90 de las referencias por grupo étnico
De 6 a 10 años
• Cintura ≥ percentil 90 por grupo étnico (o límite de adulto si es menor)
• Junto a 2 o más de:
– Triglicéridos ≥ 150 mg/dL – HDL < 40 mg/dL
– PAS ≥ 130 mm Hg o PAD ≥ 85 mm Hg – Glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dL o DM2
diagnosticada De 10 a 16 años
• Cintura ≥ 94 cm para varones de raza blanca y ≥ 80 cm para mujeres de raza blanca
• Junto a 2 o más de:
– Triglicéridos ≥ 150 mg/dL o en tratamiento específico
– HDL < 40 mg/dL (varones) o < 50 mg/dL (mujeres) o en tratamiento específico – PAS ≥ 130 mm Hg o PAD ≥ 85 mm Hg o en
tratamiento específico
– Glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dL o DM2 diagnosticada
Edad igual o superior a 16 años
DM2: diabetes mellitus de tipo 2; HDL: lipoproteínas de alta densidad; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión ar- terial sistólica
TABLA 22-5. Definiciones de sobrepeso y obesidad infantil y referencias poblacionales sugeridas
IOTF IMC = de p 91 a p 98 IMC ≥ p 99 Cole et al., 2000
CDC IMC = de p 85 a p 94 IMC ≥ p 95 CDC, 2000
GPC España 2009 IMC = de p 91 a p 96 IMC ≥ p 97 Hernández et al., 1988
Sobrepeso Obesidad Referencias poblacionales
CDC: Center for Disease Control, Estados Unidos; GPC: guía de práctica clínica; IMC: índice de masa corporal; IOTF: Interna- tional Obesity Task Force; p: percentil.
TABLA 22-6. Aspectos importantes que deben reseñarse en la anamnesis del niño o adolescente afectado por obesidad
Antecedentes familiares • Etnia y país de origen. Existencia de consanguinidad
• Posibles enfermedades familiares (endocrinológicas o
autoinmunitarias), haciendo hincapié en la existencia de obesidad de inicio precoz, diabetes mellitus de tipo 2, dislipidemia, hipertensión arterial o enfermedad coronaria precoz en otros miembros
de la familia
• Fórmula gestacional materna (gestaciones, abortos [causas] e hijos vivos)
• Índice de masa corporal e hitos del desarrollo puberal de padres y hermanos (edad de telarquia y menarquia en mujeres y de inicio del incremento del volumen testicular en varones)
• Alteraciones menstruales, hirsutismo o síndrome del ovario poliquístico en mujeres
• Ambiente socioeconómico y dinámica familiar, costumbres dietéticas (comida conjunta cotidiana, frecuencia de comidas fuera de casa, preferencias nutricionales y condicionamiento económico de la dieta) y hábitos o ausencia de ocio activo
Antecedentes personales • Incidencias durante la gestación (diabetes gestacional asociada con macrosomía neonatal); fecha de la primera percepción de movimientos fetales (primeros movimientos fetales tardíos y débiles y polihidramnios asociados con síndrome de Prader-Willi)
• Tono neonatal o necesidad de reanimación (hipotonía neonatal evidente en el síndrome de Prader-Willi o Down)
• Edad gestacional, longitud, peso y perímetro cefálico al nacer (constatación de macrosomía neonatal o de niños nacidos pequeños para la edad gestacional, con riesgo de obesidad y alteraciones metabólicas futuras)
• Hipoglucemia o ictericia neonatal (hipotiroidismo y deficiencia de GH)
• Tipo de lactancia y duración (defecto de succión en el síndrome de Prader-Willi), pauta de introducción de la alimentación complementaria (composición de ésta y edad en el momento de introducción de cada alimento)
• Hitos del desarrollo psicomotor y rendimiento escolar (evaluar la existencia de retraso mental)
• Enfermedades y tratamientos médicos previos o actuales
• Edad de inicio y pauta de progresión de la dentición y la pubertad (si procede)
• Existencia de oligomenorrea o alteraciones del ciclo menstrual en adolescentes
Características de la • Edad o momento de inicio de la ganancia ponderal (muy precoz en ganancia ponderal obesidad de base monogénica)
• Patrón evolutivo de la ganancia ponderal (instauración brusca en tumores o lesión hipotalámica)
• Existencia de posibles tratamientos médicos o condiciones desencadenantes (enfermedades, adenoidectomía u otras
intervenciones quirúrgicas y acontecimientos adversos o estresantes)
• Evolución de la ganancia ponderal, aparición de síntomas o enfermedades asociadas e influencia de la obesidad en el comportamiento del niño
lescentes obesos, lo que a su vez permitirá el cálculo del índice HOMA (Homeostasis Model Assessment) que evalúa el modelo homeostático (glucosa [mmol/L] × insulina [µU/mL] /22,5), in- dicador de resistencia a insulina.
Las restantes exploraciones complementarias que cabe realizar estarán determinadas por los datos relevantes de la anamnesis y los hallazgos de la exploración física. Así:
• La determinación de la maduración ósea del paciente será útil para evaluar su ritmo ma- durativo.
• Los exámenes bioquímicos permitirán la eva- luación del ionograma, del calcio y el fósforo plasmático; urea y creatinina séricas, y exis- tencia de microalbuminuria (nefropatía). Asi- mismo, por la posible asociación de su defi- ciencia, es aconsejable estudiar el hemograma y las concentraciones de hierro y ferritina.
Actualmente no existe consenso respecto a la necesidad de determinar de forma sistemáti- ca la uricemia en la obesidad infantil y juve- nil si bien es una práctica habitual.
• Aunque no existe consenso al respecto en la obesidad infantil, se debe considerar la reali- zación de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) en aquellos casos en que el
paciente pertenezca a un grupo étnico de riesgo (hispano o afroamericano) y/o existan alteraciones de la glucemia (más de 100 mg/
dL) o insulinemia basales (más de 15 µU/mL), dislipemia, hipertensión arterial, antecedentes familiares de DM2 o condiciones asociadas con la resistencia insulínica, como acantosis nigricans o síntomas de síndrome de ovario poliquístico. Por medio de estos estudios se pueden definir las siguientes entidades diag- nósticas: alteración de la glucemia en ayunas (superior a 100 mg/dL); intolerancia a los hi- dratos de carbono (glucemia tras 2 horas de la TTOG = 140-199 mg/dL), DM2 (glucemia en ayunas superior a 126 mg/dL o tras 2 horas de la TTOG, superior a 200 mg/dL, repetidas en 2 ocasiones). En este último caso es preciso registrar las cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c) que, desde el año 2010, también es propuesta por la American Diabetes Associa- tion como marcador diagnóstico de prediabe- tes (5,7-6,4%) o diabetes (si supera el 6,5%).
Los estudios hormonales deben estar dirigidos a descartar la existencia de hipotiroidismo (tiro- xina [T4] libre y tirotropina [TSH]) o de síndrome de Cushing (excreción urinaria de cortisol de 24 horas). Ante la sospecha de deficiencia o in- TABLA 22-6. Aspectos importantes que deben reseñarse en la anamnesis del niño
o adolescente afectado por obesidad(cont.)
Hábitos nutricionales • Hábitos diarios del niño referentes a duración y calidad del sueño y de actividad física (existencia de ronquido o pausas de apnea en el SAOS)
• Hábitos diarios del niño referentes a duración y calidad del sueño Actividad física (o juego activo en el caso de niños pequeños) y actividades sedentarias (televisión, videojuegos e internet)
• Encuesta nutricional (registro pormenorizado de la ingesta efectuada en las 24 o 72 horas previas a la consulta) en que se detalle, además de la composición cuantitativa y cualitativa de la ingesta:
– La estructuración de las comidas (entorno, tiempo disponible para las comidas, televisión o posibles distracciones acompañantes)
– La distribución de las comidas a lo largo del día (omisión del desayuno)
– La existencia de ingesta compulsiva o no (gran rapidez y necesidad de segundas porciones)
– El número de comidas o bebidas fuera de las comidas principales y su composición (bebidas o aperitivos con alto contenido en hidratos de carbono purificados y ácidos grasos saturados y trans)
GH: hormona del crecimiento; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño.
sensibilidad a la hormona del crecimiento, se debe incluir la determinación de los niveles de factor de crecimiento insulinoide de tipo I (IGF-I) y proteína transportadora de IGF de tipo 3 (IGFBP-3). Actualmente, se ha propuesto la po- sible utilidad de la determinación de los niveles de adiponectina circulante, en particular de sus multímeros de alto peso molecular, como posible indicador del riesgo de desarrollo de alteracio- nes en el metabolismo de los hidratos de carbono por su relación inversa con la resistencia a la in- sulina.
La ecografía es la prueba de elección ante la sospecha de existencia de esteatohepatitis no al- cohólica o síndrome de ovario poliquístico. Ade- más, en aquellos casos en que se sospeche un estado hipometabólico o en que no se observa un adecuado resultado de la restricción dietética, puede estar indicada la realización de una calo- rimetría indirecta para determinar el gasto ener- gético basal del paciente y así ajustar con más precisión sus requerimientos nutricionales.
El estudio de las concentraciones circulantes de adipocinas o de posibles mutaciones mono- génicas no está indicado de forma sistemática en el estudio de la obesidad infantil y, en cambio, se debe solicitar ante la sospecha clínica de estas entidades y confirmar los hallazgos por medio del estudio molecular correspondiente siempre que esté disponible.
La existencia de signos o síntomas sugerentes de comorbilidades específicas determinarán la necesidad de realizar una evaluación psicológica o de ampliar la evaluación médica especializada (digestiva, cardiológica, ortopédica y nefrológica) o las pruebas complementarias (estudio polisom- nográfico en el síndrome de apnea obstructiva del sueño).
TRATAMIENTO
El tratamiento de la obesidad en el niño y el adolescente requiere, necesariamente, la impli- cación del núcleo familiar y del entorno cercano del niño, elementos esenciales para el éxito de las indicaciones terapéuticas.
En la actualidad, el tratamiento farmacológico y/o quirúrgico de la obesidad infantil y juvenil todavía es una práctica excepcional.
El tratamiento conductual tiene dos compo- nentes fundamentales: las técnicas de modifica- ción de conducta y la terapia dirigida al estrés.
Las técnicas de modificación de conducta se basan en el principio del condicionamiento clá- sico o respondiente. En el caso del tratamiento de la obesidad, las técnicas de modificación de la conducta están dirigidas a identificar y com- batir aquellos estímulos que conducen a la pér- dida de control sobre la ingesta alimentaria y/o el sedentarismo. Asimismo, estas técnicas se ocu- pan del análisis de la recompensa o refuerzo.
La terapia dirigida al estrés se basa en la iden- tificación y modificación de los pensamientos y sentimientos automáticos, así como de los deri- vados del fracaso en la obtención de los objetivos marcados. El elemento prioritario es la automo- nitorización, acompañada del control de los es- tímulos, la reestructuración cognitiva, la solución de los problemas derivados de su aplicación a la práctica y la prevención de recaídas.
La dinámica de trabajo dirigida al abordaje de estos aspectos conductuales se ha definido como «entrevista motivacional». En conjunto, las guías de práctica clínica elaboradas de acuerdo con los principios de la medicina basada en la evidencia concuerdan en el hecho de que existe certeza de que para alcanzar reducción ponderal son precisos cambios conductuales mantenidos (grado de evidencia D), por lo que deben in- cluirse junto con las restantes intervenciones en el tratamiento de la obesidad infantil (grado de evidencia B), empleando medidas dirigidas al conjunto familiar (grado de evidencia B) y que existe la necesidad de desarrollar intervenciones específicas para cada grupo etario.
Entre las intervenciones nutricionales para el tratamiento de la obesidad infantil, la informa- ción disponible respecto a la eficacia o a la se- guridad de las dietas con alteración de las pro- porciones de macronutrientes (cetogénicas o hiperproteicas) en el niño se limita a escasos es- tudios aislados, no existe experiencia más allá de los 3 meses de tratamiento en adolescentes y, sobre todo, las dietas con aportes limitados de hidratos de carbono precisan una evaluación previa al tratamiento y un seguimiento clínico cercano, por los efectos secundarios metabólicos Éstas consisten fundamentalmente en el tra-
tamiento conductual, las recomendaciones dietéticas y el incremento de la actividad física.
que pueden presentar. Por estos motivos, no se aconseja su empleo en la edad pediátrica (grado de evidencia C). Asimismo, las dietas extrema- damente restrictivas en el aporte calórico o aque- llas en las que se realiza una sustitución por compuestos alimenticios líquidos o purificados proteicos no son recomendables debido a la al - ta posibilidad de deficiencias nutricionales y complicaciones asociadas.
Las intervenciones nutricionales en la obesi- dad infantil deben estar dirigidas a la organiza- ción de la ingesta y a la reducción del exceso calórico, a expensas de la utilización de alimen- tos con alto valor nutricional, de forma equili- brada, con una limitación moderada de la ingesta energética y combinada con otras intervenciones de apoyo (grado de evidencia C-D) de modo que puedan ser mantenidas en el tiempo y en com- binación con otras intervenciones conductuales y de ejercicio físico (grado de evidencia A).
La organización y distribución de las comidas es el primer paso para la adecuada estructuración de los ingresos energéticos y de principios in- mediatos. Con referencia a los aportes líquidos, una vez que se han satisfecho los requerimientos lácteos diarios, la bebida habitual debe ser el agua, evitando al máximo las bebidas azucaradas y reduciendo, asimismo, los zumos de frutas para evitar el exceso de ingesta calórica, por lo que es preferible la ingesta de piezas de fruta en su lugar. Estas directrices deben estar acompa- ñadas por dos medidas conductuales referentes a la alimentación que han mostrado su efectivi- dad en la reducción del exceso de ingesta caló- rica: la reducción del tamaño de las raciones y la lentificación del acto de la ingesta, lo que fa- vorece así la sensación de saciedad.
Respecto al ejercicio físico existen diferen- cias en las indicaciones relacionadas con la edad y con el grado de maduración. Por tanto, los esfuerzos terapéuticos deben establecerse en estas dos vertientes: por un lado, disminuir el tiempo dedicado a actividades sedentarias;
por el otro, incrementar la actividad física co- tidiana y el tiempo dedicado al juego dinámico (grado de evidencia A). En cuanto a la actividad física específica que hay que desarrollar, ésta debe adecuarse a la edad del paciente y modi- ficarse conforme éste va creciendo. Debe trans- mitir al niño seguridad en su desempeño y no conllevar, al menos inicialmente, estrictos re-
querimientos de intensidad. En una segunda etapa se puede incrementar gradualmente la duración y/o intensidad de la actividad, y co- lectivizarla cuando el niño se sienta suficiente- mente seguro para ello.
Tratamiento farmacológico de la obesidad
En la actualidad, el único principio activo actualmente disponible para el tratamiento de la obesidad es el orlistat ya que la metformina no incluye entre sus indicaciones terapéuticas la obesidad, si bien existen revisiones sistemá- ticas recientes que reflejan una reducción sig- nificativa del IMC tras su empleo en pacientes obesos. El orlistat es un inhibidor de la lipasa pancreática y gástrica, que interfiere en la ab- sorción del colesterol y los ácidos grasos libres contenidos en la dieta, con una absorción li- mitada del propio fármaco. También existen escasos ensayos controlados del empleo de este fármaco en adolescentes, con resultados contrapuestos en cuanto a la reducción del IMC. Por este motivo, no existen recomenda- ciones consistentes respecto a su uso en este grupo etario y se sugiere únicamente que po- dría ser una ayuda al tratamiento habitual en los adolescentes afectados por obesidad, al me- nos en los 12 primeros meses de éste en la re- ducción del IMC (grado de evidencia B). En el caso de los niños prepuberales, no se dispone de ensayos controlados en el momento actual, por lo que no se recomienda su uso en estos pacientes (grado de evidencia C).
Legalmente, pese a que la Agencia Europea del Medicamento (EMA) permitió la modifica- ción de su ficha técnica e incluyó los resultados de su empleo en adolescentes, ésta todavía re- fleja que no existe ninguna indicación precisa de este fármaco por debajo de los 18 años.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad Los datos referentes a cirugía bariátrica en ni- ños y adolescentes son extremadamente reduci- dos. Por consiguiente, no pueden formularse re- comendaciones referentes a su empleo en niños y adolescentes, y su uso se limita a casos excep- cionales y se realiza en centros altamente espe- cializados (grado de evidencia C).
La consideración de un adolescente como candidato a la cirugía bariátrica debe ser ex- cepcional. Para ello se deben considerar, ade- más de las estimaciones antropométricas (IMC
> 40 kg/m2) y la existencia de comorbilidades graves asociadas, los fundamentos de creci- miento y desarrollo, tanto corporal (estimado mediante la madurez esquelética) como cogni- tivo, del paciente, así como su capacidad de decisión y estructura familiar, con el fin de re- ducir la posibilidad de efectos adversos, tanto en la intervención como en el posterior segui- miento. Además, se establece como requisito el fracaso previo de los programas intensivos de pérdida de peso, durante un período mínimo de 6 meses.
Respecto a la implantación de dispositivos (balones) intragástricos, existen escasas series de adolescentes que se hayan publicado. Éstas in- cluyen muy pocos pacientes y sus resultados son poco alentadores.
Actualmente se encuentran en fase de estudio y desarrollo nuevos tratamientos, que incluyen los denominados alimentos funcionales, aquellos que aportan un efecto beneficioso más allá de sus propiedades nutricionales y están en desa- rrollo nuevos fármacos que se podrían agrupar según su efecto en:
• Acción periférica destinada a disminuir la ab- sorción de nutrientes.
• Fármacos generadores o potenciadores de es- tímulos anorexigénicos.
• Fármacos inhibidores de los estímulos orexi- génicos.
• Fármacos que incrementen el gasto energéti- co periférico.
• Fármacos moduladores centrales del apetito y del gasto energético.
Tratamiento de las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono asociadas con obesidad
El tratamiento inicial y más común consiste en la reducción ponderal. No obstante, en niños por encima de los 10 años, en los cuales esta medida no es efectiva, y bien en monoterapia en situacio- nes de resistencia a la insulina o intolerancia a los hidratos de carbono, bien en combinación con tratamiento insulínico en DM2, se puede emplear el tratamiento con metformina, una biguanida que disminuye la glucogenólisis hepática y estimula la captación de glucosa por el músculo y el tejido adiposo. La dosis inicial habitual es de 500 o 850 mg una vez al día, administrada durante o después de las comidas, con un incremento gra- dual de la dosis, hasta una dosis máxima reco- mendada de 2 g al día, dividida en 2 o 3 dosis.
Resumen
• La obesidad es una enfermedad neuroen- docrinológica.
• No existe acuerdo internacional sobre el concepto de obesidad. Es de utilidad en la infancia considerar un índice de masa cor- poral ≥ percentil 97 según edad y sexo, con el empleo de tablas de referencia para la población a estudio.
• No hay acuerdo internacional sobre el con- cepto de obesidad mórbida. El estableci- miento de un índice de masa corporal
> +3 DE según edad y sexo, con el empleo
de tablas de referencia para la población a estudio, podría ser adecuado.
• No hay acuerdo internacional sobre el con- cepto de obesidad de inicio temprana. De- finirla como aquella que se inicia antes de los 5 años puede ser adecuado para enfo- car estudios específicos.
• Laobesidad común es la más frecuente.
La obesidad «común» tiene una base po- ligénica.
• No existe acuerdo internacional sobre el concepto de sobrepeso. Es de utilidad en
á Pacientes con más de 4 DS de índice de masa corporal.
á Pacientes con comorbilidades a causa de la obesidad.
á Existencia de síndrome metabólico.
á Tratamiento farmacológico o quirúrgico.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA
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Resumen (cont.)
la infancia considerar un índice de masa corporal superior al percentil 90 e inferior al percentil 97 según edad y sexo, con el empleo de tablas de referencia para la po- blación a estudio.
• El ambiente nutricional en el período fetal y perinatal influye en el riesgo de desa- rrollar obesidad en la vida adulta, pues afecta el desarrollo neuroendocrino del hipotálamo.
