FACTORES QUE INFLUYEN EN EL TIEMPO QUE PASAN LOS PACIENTES EN LA UNIDAD DE HEMODIÁLISIS
Patricia Arribas Cobo (nº socio: 2948), Raquel Cerrajero Calero, Gema Vinagre Rea, Sonia García Estévez, Beatriz Liébana Pamos, Pilar Díaz de Argote Cervera y Mª Amor Martínez Aranda.
Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid.
INTRODUCCIÓN
El tiempo es un elemento fundamental para administrar una dosis adecuada de diálisis, además de para lograr un buen control del fósforo o la presión arterial entre otros elementos.
De hecho el tiempo forma parte del cálculo de la dosis de diálisis ya que en la fórmula del Kt/V1, la t es el tiempo efectivo de diálisis. Su importancia es fácil de ver en los monitores actuales, en las que la medición de la dialisancia iónica (K), multiplicada por el tiempo (t) nos está dando un Kt real instantáneo, cuantificando la dosis de diálisis. Así, es fundamental tener en cuenta que es el tiempo efectivo de diálisis (TE) el que determina la dosis de diálisis, y que éste puede no coincidir con el tiempo prescrito (TP). Pero a pesar de la importancia del tiempo, cuando el TP se alarga, se genera, por un lado desacuerdo del paciente con el personal sanitario, y por otro la sensación de pesadumbre o incomodidad que les representa a los pacientes.
Pero no sólo es importante el TP, sino también el que pasan los pacientes en la unidad, lo que podemos determinar como tiempo que no está dedicado a la diálisis (TNHD), que incluye peso del paciente, acomodación, conexión, desconexión, hemostasia del acceso vascular (AV), administración de tratamientos y el tiempo que conlleve cualquier incidencia que ocurra. Este TNHD es crucial, tanto por la percepción del paciente para quien todo es “tiempo de diálisis”, como porque dificulta alargar el TP en unidades de 3 turnos.
Pero, ¿qué factores influyen en estos tiempos? Por un lado buscamos factores que pueden aumentar la diferencia entre el TP y TE, como el tipo de técnica (HDC vs. HDF-OL), por si la HDF-OL, por su mayor complejidad, supone mayor número de alarmas y alargamientos de tiempos no efectivos de diálisis. Por otro lado, las causas que determinen el TNHD, como pueden ser:
• El acceso vascular, entendiendo que la FAV requiere un tiempo de hemostasia que puede oscilar entre 5-20 minutos2 y que el catéter precisa una correcta maniobra de conexión y desconexión. Además las dosis de diálisis o necesidades de TP de tratamiento suelen ser distintas en función del tipo de acceso vascular3, siendo los pacientes con catéter los que necesiten un TP mayor para alcanzar las dosis de diálisis,lo que podría determinar el tiempo total (TT).
• El nivel de dependencia de los pacientes, por si aquellos con mayor dependencia requieren mayores tiempos para realizar el peso, acomodación y hemostasia, que conlleve un alargamiento del TNHD4.
En nuestra unidad de diálisis hay un sistema de rotación de entrada en la sala que implica que van pasando los pacientes en mismo número que enfermeras disponibles para la conexión, lo que evita esperas innecesarias dentro de la sala, permaneciendo los pacientes en la sala de espera hasta el momento de la conexión.
Desde abril de 2010, contamos en la unidad con un nuevo programa informático, el Therapy Manager Extended (TME), que se encuentra en periodo de desarrollo y pilotaje y que conlleva una gestión de la unidad totalmente informatizada. Los monitores de diálisis están integrados a través de la red informática con el programa, así como las básculas para el peso de los pacientes, recogiendo el programa toda la información.
Cuando el paciente entra en la sala se introduce una tarjeta en la báscula que identifica al paciente y que recoge el peso y la hora en la que se pesa, quedando volcado en el programa informático, De este modo podemos determinar la hora de entrada en la sala de diálisis. Al estar los monitores de diálisis conectados en red, el sistema registra, tanto la hora de conexión y desconexión, como el TP y TE de cada sesión. Al finalizar el tratamiento y pesarse el
paciente se vuelve a quedar registrado, lo que nos permite conocer el TT que el paciente ha permanecido en la sala. Todo esto nos ayuda a realizar las determinaciones de:
• Tiempo Total en la sala (TT): tiempo transcurrido entre el peso de la entrada y la salida.
• Tiempo Prescrito (TP): tiempo registrado por su médico en la pauta de diálisis.
• Tiempo Efectivo (TE): tiempo real en el que ha estado dializándose, es decir, el TP menos el tiempo de no difusión por alarmas o complicaciones que requieran su desconexión.
• Tiempo en la sala no dedicado a HD (TNHD): la diferencia entre el TT y TE.
Con todo esto nos planteamos los siguientes objetivos:
• Cuantificar la distribución del tiempo de las sesiones de hemodiálisis: el TT, el TNHD y el tiempo no efectivo de diálisis (TP-TE).
• Conocer si existe relación entre el TP y TE con el tipo de técnica de diálisis.
• Conocer si existe relación entre el TNHD y el tipo de acceso vascular.
• Conocer si existe relación entre el TNHD y el nivel de dependencia de los pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional de seguimiento retrospectivo en los que se estudiaron las sesiones de hemodiálisis realizadas en el último trimestre de 2010 mediante el sistema informático (TME).
El programa registra automáticamente la hora de entrada y la hora de pesado final, calculando TT. También registra desde los monitores el TP y el TE.
Los monitores de diálisis utilizados en la unidad son AK 200 de Gambro y ST 5008 de Fresenius Medical Care.
Los datos se recogen desde las básculas (SECA GMBH calibradas), a través de un tarjetero (BSL 2001 ec) que están conectados en red al programa informático. Los monitores ST 5008 tienen el tarjetero incorporado y los monitores AK 200 tienen instalado también un tarjetero externo (BSL 2001 ec).
Se recogió paralelamente el Test Delta de dependencia adaptado a pacientes en HD4. Tiene la ventaja de medir tanto el grado de dependencia puro como el físico y psíquico, aspectos relevantes en la medición de necesidades de nuestros pacientes a través de una puntuación.
Valorando la puntuación correspondiente al cuestionario de dependencia, se realiza la siguiente clasificación:
• 1-9 independiente
• 10-15 dependencia leve
• 16-20 dependencia media
• 21-30 dependencia severa
• 31-50 dependencia total
El Test Delta ha sido utilizado como método oficial de valoración del nivel de dependencia de las personas de la tercera edad por el Decreto foral de Navarra5. La información fue recogida mediante observación estructurada por parte de la enfermera de referencia de cada uno de los pacientes de la unidad.
Análisis estadístico de los resultados: Las variables cualitativas se presentan en sus frecuencias absoluta y relativa. Las variables cuantitativas se muestran con la media, la desviación estándar (DE) e intervalo de confianza al 95% (IC95%). Se comprobó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov la normalidad de los datos.
Para evaluar el porcentaje de tiempo no dedicado a diálisis (TNHD) en función del acceso vascular (cateter, FAV y prótesis) y nivel de dependencia se utilizó el análisis de la varianza de un factor (ANOVA un factor). Y para evaluar, el TNHD en función de los cuidados del acceso
vascular (Cateter vs. FAV) se empleó la prueba paramétrica t de Student para datos independientes.
El nivel de significación aceptado en todos los análisis fue de 0,05, siendo corregido por el método de Games-Howell en las comparaciones múltiples al no poder asumir que las varianzas eran homogéneas. El paquete estadístico usado fue PASW 18.0 (SPSS Inc., USA).
RESULTADOS
El número total de sesiones recogidas válidas fueron 2162 de 60 pacientes de los cuales fueron 36 hombres (60%) y 24 mujeres (40%). Con respecto a la técnica de diálisis, 38 pacientes (63,3%) se dializaban con técnica convencional y 22 (36,7%) en HDFOL. En función del acceso vascular: 17 (28,3%) eran portadores de catéter, 37 (61,7%) FAV autóloga y 6 (10%) FAV protésica.
En cuanto al nivel de dependencia, la distribución por pacientes fue la siguiente:
NIVEL DE DEPENDENCIA
17 35
5 1 2 INDEPENDIENTE
DEP. LEVE DEP. MEDIA.
DEP. SEVERA DEP. TOTAL
Los resultados obtenidos referentes a la distribución de tiempos se muestran en la tabla 1 como media, desviación estándar (DE).
La media del tiempo total que el paciente está en la sala de diálisis desde que realiza el peso inicial, hasta que se pesa al final de la sesión, fue de 302,4 minutos con una desviación estándar (DE) 25,1 minutos, siendo el máximo de 520 minutos en una sesión. La media del porcentaje del TNHD fue de 24,4% (6,8). Y la media de tiempo de diálisis no efectiva durante la sesión es de 8,8 minutos (16).
Por otro lado, se ha cuantificado también estos tiempos en función del tiempo prescrito en las siguientes categorías: menor o igual a 210 min., 240 min, 270 min. Y 300 min.
Tabla 1. Distribución de tiempos
Tº prescrito ≤210’ (n=468) 240’ (n=1367) 270’ (n=251) 300’ (n=37) TOTAL (n=2162) TT (min) 285 (24,5) 303 (20,5) 328,3 (20,1) 335,7 (21,1) 302,4 (25,1) TNHD (%) 28,4 (7,9) 23.8 (5.8) 21.2 (11.7) 20,1 (11.7) 24,5 (6,8) TP-TE (min) 2.9 (20.6) 9.7 (12.7) 12.1 (9.6) 33.3 (39.3) 8,8 (16)
Se comprobó que existen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de HDC vs HDF-OL para la diferencia entre el tiempo prescrito y el tiempo efectivo (p<0,001). La diferencia de las medias de ambos grupos fue de 3,17 minutos (IC95%: 1,90 – 4,45 min) mayor para HDF-OL.
Tabla 2. TP-TE en función de la técnica de hemodiálisis
TÉCNICA Nº SESIONES MEDIA TP-TE (min) DE
HDC 1286 7,58 18,3
HDF-OL 876 10,75 11,8
En cuanto al acceso vascular (AV), se muestra que el grupo de prótesis presenta un menor porcentaje tiempo no dedicado a la diálisis frente al resto de grupos: catéter venoso permanente y fístula, siendo estadísticamente significativo (p=0,012 y p=0,036, respectivamente). Sin embargo, unificando la prótesis y la fístula por técnica de cuidados (punción-hemostasia) frente a catéter, se observa pérdida de significación estadística (p=0,114) siendo la diferencia de las medias del porcentaje del tiempo no dedicado a la diálisis de menos de un minuto.
Tabla 3. Comparación de grupos de %TNHD en función del AV
AV Nº SESIONES MEDIA (%) DE P ANOVA
CATÉTER 647 24,9 7,9
0,009 FAV 1287 24,5 6,0
PRÓTESIS 228 23,3 7,0
Tabla 4. Comparación de grupos de %TNHD en función del AV unificando FAV y prótesis
AV Nº SESIONES MEDIA (%) DE P
CATÉTER 647 24,9 7,9
0,114
FAV+ PRÓT 1515 24,3 6,2
En cuanto al nivel de dependencia, se observó que sólo para el grupo de dependencia total el porcentaje TNHD era el mayor que se obtenía (31,8 %). Las diferencias entre grupos sólo se han hallado significativas entre Dependencia total con el resto de categorías (p<0,001), siendo la diferencia media en tiempo entre los grupos de 7 a 8 minutos.
Tabla 5. Comparación de grupos de %TNHD en función del nivel de dependencia
NIVEL DEP Nº SESIONES MEDIA (%) DE IC 95%
INDEPENDIENTE 1278 24,4 5,8 24,1-24,8
DEP. LEVE 599 23,7 6,7 23,2-24,3
DEP. MEDIA 163 24,0 8,8 22,6-25,4
DEP. SEVERA 36 24,6 6,2 22,5-26,7
DEP TOTAL 86 31,8 11,4 29,3-34,2
Tabla 6. Comparación múltiple de Games-Howell entre la Dependencia Total con el resto de niveles de dependencia
NIVEL DEP NIVEL DEP DIFERENCIA DE
MEDIAS (%) SIGNIFICACIÓN
DEP. SEVERA
INDEPENDIENTE 7,3
p<0,001
DEP. LEVE 8
DEP. MEDIA 7,7
DEP. SEVERA 7,1
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El tiempo medio que el paciente pasa en la sala de diálisis, además del tiempo prescrito por el facultativo, varía entre 75 minutos los que menos tiempo tienen pautado, hasta 35-40 minutos los pacientes de más de 4 horas de diálisis. Esto hace que más de la quinta parte del tiempo que el paciente pasa en la sala de diálisis no se dedique a la técnica, siendo como vemos más marcada la diferencia en las sesiones más cortas.
El TE de tratamiento es, como media, 8,8 minutos menor al TP. La diferencia se ve incrementada cuanto mayor es el tiempo prescrito y en aquellos pacientes que se dializan con técnica HDF-OL. Esto podría deberse al mayor número de alarmas que hay en esta técnica,
aunque esto no está cuantificado en este estudio. Sería fundamental determinar con exactitud las causas y corregirlo para dar una mejor calidad de diálisis.
El porcentaje de TNHD, en contra de lo esperado, es mayor en los portadores de catéter que de fístulas, lo que podría deberse al mayor tiempo empleado en la cura y conexión previa a la sesión frente al tiempo de hemostasia de FAV y prótesis. En nuestra unidad de diálisis se aplica un protocolo estricto de manejo aséptico del catéter6, pero no hemos determinado el tiempo empleado en ello.
Por último destacar que apenas hay diferencia en el porcentaje de TNHD en función del nivel de dependencia, excepto, como era de esperar, en aquellos con una dependencia total, que en nuestra unidad son sólo el 3% de los pacientes, aunque no con aquellos con una dependencia media o severa como cabría esperar. Los pacientes con dependencia total precisan para su acomodación la ayuda de celadores. El tiempo que tardan en llegar a la unidad para ayudarnos a movilizarlos es seguramente el que determina estos resultados.
Hacernos conscientes de que mejorar el TE y disminuir el TNHD, nos podría ayudar a lograr mejor adecuación de diálisis y a mejorar la sensación de pesadez y calidad de vida de los pacientes.
Hay que tener en cuenta que en este estudio no hemos podido determinar el tiempo que el paciente pasa en la sala de espera desde que le deja la ambulancia o taxi hasta que viene a recogerle después del tratamiento, lo que según una encuesta de satisfacción entregada a los pacientes en esa misma fecha, era lo que determinaba el peor grado de satisfacción de los pacientes de nuestra unidad.
BIBLIOGRAFÍA
1. Maduell F, Arias M., Métodos para medir la dosis de diálisis. En: Lorenzo V., López J.M., de Francisco ALM., Hernández D. Nefrología al día. 2010: 24.447-459.
2. Fernández Castillo R, Cañadas de la Fuente GA, Fernández Gallegos R, Cañadas de la Fuente GR. Efecto de la posición del bisel de la aguja en el acceso a la fístula arteriovenosa interna.
3. Maduell F, Vera M, Fontseré N, Blasco M, Serra N, Bergadá E, Cases A, Campistol JM. ¿Cuánto tiempo es necesario aumentar la prescripción de hemodiálisis com la utilización de catéteres?. Nefrología 2008; 28 (6) 633-636.
4. M. D. Arenas, F. Álvarez-Ud2, M. Angos, I. Berdud, A. Antolín, J. Lacueva, S. García Marcos, A. Fernández, M. T. Gil1 y A. Soriano. Valoración del grado de dependencia funcional de los pacientes en hemodiálisis (HD): estudio multicéntrico. NEFROLOGÍA.
Volumen 26. Número 5. 2006.
5. Boletín Oficial de Navarra Número 55-Fecha 08/05/1998I.COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA. Disposiciones Generales. Decretos Forales. DECRETO FORAL 126/1998, de 6 de abril, por el que se aprueba el método oficial de valoración del nivel de dependencia de personas de la tercera edad.
6. Arribas P y col. Prevención de las bacteriemias en pacientes portadores de catéteres para hemodiálisis. Comunicaciones Presentadas al XXXV Congreso Nacional SEDEN.
Granada 2010.
