1. Tabaquismo . . . .53
2. Abuso de alcohol . . . .67
3. Obesidad . . . .81
4. Inactividad física o sedentarismo . . . .103
Educación sanitaria
M. Nebot Adell, C. Martín Cantera y C. Cabezas Peña
1.1. Magnitud del problema
1.1.1. Morbimortalidad
El consumo de tabaco constituye actualmente la principal causa aislada de mortalidad evitable en los países desa-rrollados, en los que se estima que dos millones de personas mueren anualmente como consecuencia de dicho con-sumo (Peto, 1992). Si se mantienen las tendencias actuales de crecimiento del concon-sumo en el mundo, especial-mente en los países en desarrollo, el tabaquismo podría convertirse en la primera causa mundial de mortalidad a partir de la década de 2020, al pasar de los 3 millones de muertes anuales a cerca de 8,5 millones (Murray, 1996). Si tenemos en cuenta que las estimaciones basadas en estudios longitudinales sugieren que cerca de la mitad de los fumadores regulares llegará a morir a consecuencia del hábito (Peto, 1994), es difícil entender su elevada acep-tación social en nuestro medio, en parte relacionada con la baja visibilidad de sus efectos a largo plazo sobre la salud. Entre las razones que explican su consumo masivo, hay que destacar el enorme atractivo que representa para los adolescentes por sus connotaciones simbólicas de atracción sexual y de tránsito a la madurez, que la publici-dad se esfuerza en reforzar. Por otro lado, el enorme poder adictivo de la nicotina, junto a su bajo precio y al refuer-zo de la publicidad, entre otros factores, dificulta enormemente su abandono incluso entre los fumadores que de-sean dejar de fumar (Villalbí, 1998).
Los efectos letales del tabaco han sido ampliamente documentados desde la década de 1950, a partir de los estu-dios de Wynder (1950) y Doll (1952) que describieron la asociación entre el consumo de tabaco y el carcinoma broncopulmonar. Posteriormente, múltiples estudios epidemiológicos han señalado la asociación entre el consumo de tabaco y diversos tumores, además del cáncer de pulmón, entre los que destacan los de la cavidad oral, laringe, esófago, vejiga urinaria, riñón y cuello uterino. Diversos estudios prospectivos han mostrado de forma clara la aso-ciación entre el tabaquismo y la cardiopatía isquémica, incluyendo el infarto agudo de miocardio y la muerte súbi-ta de origen coronario. En España se ha estimado que el súbi-tabaquismo podría ser responsable del 12% de los años po-tenciales de vida perdidos (APVP); según estimaciones recientes (Rodríguez-Tapioles, 1997), se atribuye a esta causa más de 46.000 muertes al año (González, 1997).
Junto a los efectos directos del consumo de tabaco, existe actualmente una preocupación creciente por los efec-tos perjudiciales del tabaquismo pasivo sobre los no-fumadores. Así, se admite actualmente que el tabaquismo du-rante el embarazo produce un retraso medio del crecimiento de 250 gramos, lo que puede asociarse a un aumento de la mortalidad perinatal. Además, las gestantes que fuman tienen un riesgo superior de aborto espontáneo y de sufrir otras complicaciones del embarazo y el parto como el desprendimiento placentario. Por otro lado, el humo de tabaco en el ambiente puede ser causa de enfermedades similares a las causadas por su consumo directo. Así, diversos estudios realizados al comienzo de la década de 1980 en mujeres no-fumadoras casadas con fumado-res mostraron un exceso de riesgo de sufrir cáncer de pulmón, riesgo que hoy se estima entre 1,2 y 2 veces supe-rior al de mujeres no expuestas. El exceso del riesgo del tabaquismo pasivo en la cardiopatía isquémica, a través de su efecto en la agregación plaquetaria, se ha estimado en el 26%. Incluso con un riesgo relativo tan bajo, se esti-ma que sólo en Estados Unidos se producen entre 30.000 y 40.000 muertes anuales atribuibles al tabaquismo pasi-vo (Law, 1997; Hackshaw, 1997).
1.1.2. Prevalencia del hábito
socio-económicamente más elevados o con mayor nivel de instrucción. La situación en España corresponde a lo que se ha denominado fase III de la epidemia del tabaquismo, caracterizada por una disminución marcada del consumo en los varones y un aumento entre las mujeres (López, 1994); esta fase es común en los países europeos, especial-mente en el sur y el centro de Europa, mientras que los países del norte de Europa se acercarían a la última fase (fase IV), en la que se observaría también un descenso entre las mujeres (Molarius, 2001). En Latinoamérica, se ha observado un aumento importante en los últimos años en los países de la región andina, entre los que destacan Bolivia y Perú con una prevalencia de consumo regular en varones durante el último año alrededor del 60%, fre-cuencia que dobla en estos países a la observada entre las mujeres (Organización Panamericana de la Salud, 2000). Las diferencias asociadas al sexo son mucho menores en Chile y Argentina, donde la prevalencia en varones es algo superior al 50%, mientras que en las mujeres oscila alrededor del 40%; sin embargo, son muy superiores en los paí-ses de Centroamérica en los de que se dispone de datos, como Costa Rica, donde en 1995 la prevalencia del consu-mo diario en el últiconsu-mo año era del 29,6% en los varones y del 7,2% en las mujeres, datos que reflejan un estadio inicial de la epidemia o fase I.
1.1.3. Consumo de tabaco y actitudes entre los profesionales sanitarios
Los profesionales sanitarios pueden tener un papel muy importante en la sensibilización social sobre la gravedad del consumo de tabaco y la importancia de disminuirlo, para lo cual, un paso fundamental es ofrecer a sus pacien-tes y a la población en general una imagen de no-fumadores. En este sentido, diversos estudios realizados a prin-cipios de la década de 1980 mostraban todavía una prevalencia del tabaquismo muy elevada entre los médicos espa-ñoles. Al ser este un sector profesional relativamente joven, su hábito tabáquico global era en aquel momento superior al del conjunto de la sociedad. Desde entonces, se ha observado una tendencia al abandono precoz del há-bito tabáquico. Así, en Cataluña, la proporción de médicos fumadores ha disminuido notablemente en los últimos años, pasando del 55,1 al 31,4% entre los varones y del 43,6 al 31,1% entre las mujeres, en el período comprendi-do entre 1982 y 1996. También entre los profesionales de enfermería se observó una reducción de la prevalencia, que pasó del 46,8% en 1986 al 40,6% en 1990 (Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya, 1996). Si se mantienen estas tendencias podemos esperar que los profesionales sanitarios adquieran un papel mucho más activo con relación al tabaquismo, como ha sucedido en otros países desarrollados, donde la pre-valencia de consumo de tabaco entre los médicos ha disminuido a un ritmo mucho mayor que entre la población general.
Con respecto al consejo a los fumadores, la mayoría de estudios muestran que los médicos aconsejan el abando-no del tabaco con más frecuencia a los pacientes con patología relacionada con el tabaquismo, debido principal-mente a la falta de protocolos de detección y consejo sistemáticos (Cabezas, 1996). Es de destacar que únicamen-te un únicamen-tercio de los fumadores declaraba en la encuesta de salud de Barcelona de 1992 haber sido aconsejado por su médico para dejar de fumar, lo que sugiere que los profesionales sanitarios pueden aumentar notablemente su esfuerzo en este sentido (Nebot, 1996). Sin embargo, en los últimos años, los profesionales sanitarios han adop-tado una actitud firme y decidida de liderazgo del movimiento social hacia el control del tabaquismo, como lo demuestra la creación de grupos de trabajo sobre tabaquismo en la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y sus sociedades federadas, la celebración de “congresos sin humo” por parte de la semFYC y otras sociedades científicas, y especialmente por la formación del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT), sociedad no gubernamental que aglutina diversos colectivos y sociedades científicas —entre ellas, 17 sociedades médicas—, que en su documento Políticas para la prevención del tabaquismo en España (CNPT, 2000) señala los seis aspectos clave en nuestro país para el avance en este sentido, resumidos en la tabla 1.
• Facilitar ayuda a los fumadores que desean dejar de fumar • Revisar la política fiscal para reducir el acceso
• Regular la publicidad y otras formas de promoción • Regular la venta, especialmente a los menores
Referencia: Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo. El control del tabaquismo en España. Barcelona: CNPT, 2000.
• Regular el contenido de los cigarrillos
• Aumentar la información al consumidor en los productos del tabaco • Extender los espacios libres de humo
1.2. Evidencia científica
1.2.1. Diagnóstico de fumador
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define de forma operativa al fumador como la persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno.
Esta definición —en la que se han basado muchos de los estudios estadounidenses sobre intervención de profe-sionales sanitarios de AP— cataloga como fumador a toda persona que ha consumido tabaco, aunque sea una cala-da, en la última semana. En la práctica habitual, y en el contexto de la mayoría de protocolos clínicos, se conside-ra fumador de forma opeconside-rativa a todas las personas que responden afirmativamente a la pregunta: “¿Usted fuma?”.
El concepto de “paquetes/año” (número de paquetes que se fuma actualmente durante un día multiplicado por el número de años que se lleva fumando) tiene interés en los estudios epidemiológicos, pero no aporta una informa-ción que modifique la práctica clínica. Por otro lado, de forma creciente se incluye en el diagnóstico del fumador la valoración de las actitudes hacia el tabaquismo y, especialmente, la fase en la que se encuentra el fumador a lo largo de lo que se conoce como el proceso de las etapas del cambio (stages of change). Para realizar esta valoración, que permite individualizar la intervención, y por lo tanto aumentar su efectividad, es necesario evaluar la motivación para dejar definitivamente el consumo, así como la dependencia que puede dificultar el éxito de su intento. 1.2.2. Cuestionarios para valorar la motivación y la dependencia
Para valorar la motivación para dejar de fumar es importante tener en cuenta el número de intentos previos para dejarlo. Otros aspectos importantes son los que Richmond ha incluido en un breve cuestionario, resumido en la tabla 2. El rango posible, obtenido por la suma de las respuestas a las cuatro preguntas, va de 0 a 10. La obtención de 7 puntos o más sugiere una motivación alta (Richmond, 1993).
El cuestionario más conocido para valorar la dependencia es el de Fagerström, diseñado en 1978, y desde enton-ces utilizado en numerosos estudios y situaciones clínicas. Entre sus limitaciones destaca la baja consistencia inter-na entre algunos de sus 8 ítems. De hecho, la puntuación obtenida (de 0 a 3) en un subconjunto de tres preguntas de este test (¿Fuma cuando está enfermo en la cama?, ¿Encuentra difícil no fumar en lugares donde está prohibi-do?, ¿Fuma su primer cigarrillo en la primera media hora después de levantarse?) es un buen predictor del abando-no del consumo. El cuestionario inicial fue modificado en 1991, con la ampliación de las categorías de respuestas en dos de las preguntas iniciales y la eliminación de dos de los ítems iniciales (tabla 3) (Lee, 1993); este instru-mento, que se denomina Test de Fagerström para la dependencia a la nicotina, presenta un mayor grado de consis-tencia interna y es recomendado en la actualidad por la mayoría de autores. La puntuación máxima de esta nueva versión es 10; los fumadores que obtienen una puntuación igual o superior a 8 son los más dependientes, y los que obtienen una puntuación de 4 a 7 manifiestan una dependencia media (Tang, 1994).
En el contexto de limitación de tiempo de las consultas de atención primaria (AP), en que la valoración de la dependencia está muy ligada a la prescripción de fármacos, las preguntas clave que pueden ayudar a identificar a los fumadores muy dependientes son:
– ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día?
– ¿Fuma en la primera media hora después de levantarse?
1. ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente? 0: no 1: sí
2. ¿Cuánto interés tiene Vd. en dejarlo? Desde 0: en absoluto Hasta: 3 muy seriamente 3. ¿Intentará dejar de fumar completamente en las próximas 2 semanas? Desde: 0 definitivamente no
Hasta: 3 definitivamente sí 4. ¿Cuál es la posibilidad de que dentro de 6 meses Vd. sea un no fumador? Desde: 0 definitivamente no
Hasta: 3 definitivamente sí
Tomada de Richmond RI (1993).
– ¿Ha intentado alguna vez dejar de fumar? – ¿Recayó en las 2 primeras semanas?
Los fumadores de más de 20 cigarrillos al día, que fuman en la primera media hora del día y que han hecho inten-tos previos con recaídas relacionadas con el síndrome de abstinencia, son fumadores con alta dependencia que se beneficiarán de una ayuda farmacológica para dejar de fumar.
1.2.3. Definición de ex-fumador
La mayoría de los fumadores que dejan el consumo recaen en los primeros 3 meses. Un porcentaje muy pequeño de los que están 6 meses sin fumar recae, por lo que algunos protocolos clínicos y algunos estudios definen como ex-fumador a las personas que, habiendo sido ex-fumadores previamente, no han consumido tabaco en los últimos 6 meses. El criterio más utilizado actualmente —el estándar en los estudios de investigación— es el que considera ex-fumador a la persona que, habiendo sido ex-fumador, lleva un año sin fumar, ya que se estima que en estos casos menos de un 10% volverá a fumar.
1.2.4. Marcadores del consumo de tabaco
En el contexto de la investigación clínica, es importante validar la declaración de una persona que afirma haber dejado de fumar. Para ello se dispone de diversos marcadores, entre los que destacan el monóxido de carbono en aire espirado y la nicotina en orina o en saliva (Cummings, 1988).
El punto de corte para el monóxido de carbono en aire espirado es de 8 partes por millón (8 ppm); este punto de corte tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 89%. El punto de corte óptimo para la nicotina en sali-va es 14,2 ng/ml, y en orina de 49,7 ng/ml. Con ellos se obtiene una sensibilidad mayor al 96% y una especifici-dad del 99%. Este marcador no puede utilizarse si el ex-fumador está consumiendo sustitutos de la nicotina. La me-dición de monóxido de carbono en aire espirado se usa como medio de refuerzo positivo, ya que desde los primeros días se produce una normalización de los valores obtenidos y esto refuerza positivamente a las personas que están intentando dejar de fumar.
1.2.5. Eficacia del abandono del consumo para disminuir la morbimortalidad
La supervivencia de las personas que dejan de fumar se ha comparado en varias ocasiones con la supervivencia de quienes continúan fumando. La publicación de los datos de seguimiento a los 40 años de la cohorte de médicos
Preguntas Respuestas Puntuación
1. ¿Cuánto tiempo pasa desde que se levanta y fuma su primer cigarrillo? Hasta 5 minutos 3
Entre 6 y 30 minutos 2
2. ¿Encuentra difícil no fumar en lugares donde está prohibido, Sí 1
como la iglesia, la biblioteca o el cine? No 0
3. ¿Qué cigarrillo le desagrada más dejar de fumar? El primero de la mañana 1
Cualquier otro 0
4. ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día? 10 o menos 0
11-20 1
21-30 2
31 o más 3
5. ¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas después Sí 1
de levantarse que durante el resto del día? No 0
6. ¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar cama Sí 1
la mayor parte del día? No 0
Tomada de Lee EW (1993).
varones británicos aporta los últimos datos sobre este tema. En efecto, las personas que dejaron de fumar antes de los 35 años tenían un patrón de supervivencia que no difería significativamente del de los no-fumadores. Para los que lo dejaron más tarde la supervivencia era intermedia entre la de los no-fumadores y la de los fumadores; pero, incluso los que dejaron de fumar a los 65-74 años tenían tasas de mortalidad específicas por edad apreciablemen-te menores que las de los que continuaron con el hábito. Se estima que los beneficios de dejar de fumar son inver-samente proporcionales a la duración e intensidad del consumo. Se calcula que si una persona abandona el hábito entre los 35-39 años tendrá una ganancia de 5,1 años (si es un varón) y de 3,2 años (si es una mujer). Si el aban-dono se produce a partir de los 65-69 años de edad, la ganancia será de 1,3 años en los varones y de 1 año en las mujeres (Department of Health and Human Services, 1990; Department of Health and Human Services, 2000).
Globalmente, los ex-fumadores tienen mucho menos riesgo de contraer cáncer de pulmón que los que continúan fumando; esta reducción del riesgo varía según los diferentes estudios entre un 20 y un 90%, y aún con abstinencias de hasta 30 años, el riesgo continúa superior al de los no-fumadores. Para los cánceres no respiratorios, el riesgo baja rápidamente después de dejar de fumar y, según algunos estudios, alcanza en 10 años el de los no-fumadores.
Entre los efectos cardiovasculares del tabaco, todos menos la arteriosclerosis revierten en un tiempo corto des-pués de dejar de fumar. Los beneficios en riesgos en enfermedad vascular cerebral se encuentran a los 4 años del abandono y se equiparan al no-fumador a los 8-10 años. Respecto al riesgo coronario también es evidente a los 10 años, y también lo es entre pacientes que han sufrido un primer episodio de infarto de miocardio o se les ha practicado cirugía sobre coronarias (Wilhelmsson, 1975). Con pocas excepciones, los riesgos de enfermedad se reducen al dejar de fumar y continúan disminuyendo mientras se mantiene la abstinencia. Los beneficios de aban-donar el tabaco sobrepasan con creces los riesgos asociados al incremento promedio de peso (alrededor de 2,5 kg) o a los efectos adversos psicológicos que pueden producirse al dejar de fumar.
1.2.6. Eficacia, eficiencia y aceptabilidad del consejo antitabaco y otras estrategias
A la hora de valorar la eficacia de las diferentes intervenciones que se pueden realizar desde los centros de salud con relación al consumo de tabaco es muy importante tener en cuenta que ésta varía según el tipo de fumador que se tiene delante en la consulta. Los fumadores poco dependientes físicamente son los que se verán más beneficia-dos del consejo breve, mientras que los sustitutos de la nicotina estarían más indicabeneficia-dos en las personas con mayor dependencia. En AP, además, es importante trabajar con los pacientes fumadores que acuden a la consulta por cual-quier motivo; hay que intentar detectarlos a todos y proponer a cada uno de ellos la intervención más adecuada. Sin embargo, en algunos estudios se han seleccionado los pacientes a partir de la voluntad del profesional sanita-rio —o la del propio paciente por participar—, o se ha optado por un tipo de pacientes en que la intervención es más probable que sea efectiva, y esto hace que los resultados obtenidos deban interpretarse con precaución. Una dificultad añadida para la evaluación de la efectividad es que, como se verá posteriormente, dejar de fumar es un proceso que requiere tiempo y por lo tanto las intervenciones aisladas tienen como objetivo hacer que el fumador vaya avanzando en su proceso de dejar de fumar; esto es muy difícil de evaluar y hace que el resultado valorado habitualmente (abstinencia a los 6 meses o mejor un año después de la intervención) esté poco relacionado con la efectividad real de las intervenciones aisladas.
Según la clásica revisión de Schwartz sobre las intervenciones para controlar el tabaquismo llevadas a cabo de 1978 a 1985, la mediana de las tasas de abstinencia al año para el consejo médico era del 6%, con un rango del 3 al 13% (12 estudios). Los resultados logrados con intervenciones más intensivas variaban entre el 13 y el 38%, con una mediana del 22,5%.
El metaanálisis de Kottke sobre 39 ensayos clínicos mostraba que el éxito de la intervención dependía del núme-ro de contactos relacionados con el tabaquismo realizados en cada paciente, y del númenúme-ro de estrategias emplea-das, así como del hecho de que éstas fueran desarrolladas tanto por médicos como por otros profesionales. Estos autores encontraron en 24 estudios una diferencia media en la tasa de abstinencia entre los grupos “intervención” y “control” del 3,8% con consejo médico, y en 9 estudios del 6,7% con chicle de nicotina, ambas tasas compara-das al año de la intervención.
única visita de seguimiento) es claramente efectivo, incrementando en, al menos, un 2,5% la tasa de abstinencia del grupo control. Intervenciones más intensivas (con visitas de más de 20 minutos de duración, folletos más extensos y más de una visita de seguimiento) producen un aumento del 5,8% en la tasa de abstinencia. No aumenta el por-centaje de éxitos cuando se incluye espirometría o la medición de monóxido de carbono en aire espirado.
El consejo para dejar de fumar ofrecido por enfermería ha demostrado también su efectividad para obtener un efecto significativo de abandonos. Así, Rice en la revisión de la Biblioteca Cochrane de 2001, en una valoración de 15 ensayos clínicos concluyó que esta intervención tiene un efecto positivo, con un odds ratio del 1,4 (IC 95% 12-1,6), incluyendo un estudio realizado en nuestro medio en 1991.
En lo que se refiere a la utilización de sustitutos de nicotina, los datos reunidos por la Biblioteca Cochrane (2001), valoraban 100 estudios, pero sólo 88 controlados con placebo; de éstos, 48 fueron ensayos clínicos que evaluaban el chicle de nicotina, 30 evaluaban los parches, 4 usaban el spray nasal, 4 se valían de un inhalador y 2 de tabletas sublinguales (23 de estos estudios se habían realizado en AP). Todos los sustitutos de nicotina son efectivos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar durante 6 meses o más. No hay diferencias estadísticamen-te significativas entre los diferenestadísticamen-tes sustitutos. El chicle de 4 mg es el doble de efectivo que el de 2 mg en fuma-dores muy dependientes, pero no hay diferencias en efectividad entre el parche de 16 y de 24 horas. El porcentaje de éxitos no aumenta si se continúa el uso del parche más de 8 semanas. No se ha demostrado una mayor efectivi-dad cuando se usan parches con el doble de contenido de nicotina del habitual ni cuando se combina parche con chicle. En todos los estudios el uso de sustitutos de nicotina se ha acompañado al menos de alguna forma de inter-vención mínima. En general, además, el chicle de nicotina necesita acompañarse de terapias comportamentales que aumenten su efectividad. La odds ratio usando los sustitutos de nicotina es de 1,71 (1,60-1,82), y para las dife-rentes formas es de 1,63 para chicles, 1,73 para parches, 2,27 para inhalador nasal, 2,08 para nicotina inhalada y 1,73 para tabletas sublinguales (Silagy, 2001).
Finalmente, en relación con la utilización de otros fármacos, no hay actualmente evidencia de que los ansiolíti-cos o los beta-bloqueantes sean efectivos para dejar de fumar. Hay diez estudios en los que se han utilizado anti-depresivos (uno con moclobemide, sertralina y venlafaxina, dos con fluoxetina, nortriptilina y cinco con bupropión) con resultados diferentes. La nortriptilina y el bupropión han demostrado utilidad. Los ensayos con bupropión, que es el más extensamente reportado, han encontrado unas tasas de abstinencia mantenida (al menos un año sin fu-mar) del 18,4% (Hughes, 2001). No hay evidencia de que la lobelina, el acetato de plata ni la acupuntura sean efec-tivos para ayudar a dejar de fumar. En la tabla 4 se resume el efecto de las diversas modalidades terapéuticas, com-paradas con el abandono espontáneo.
Los diferentes estudios sobre la efectividad de la intervención realizados en AP en España han mostrado resulta-dos similares a los obteniresulta-dos en el resto de países industrializaresulta-dos, con cifras de éxitos a los seis meses —como mínimo— para el consejo del profesional sanitario de alrededor de un 5% (Quílez, 1989; Nebot, 1989; Nebot, 1992; Córdoba, 1990; Grandes, 2000). Esta tasa de éxitos se mantenía incluso tras tres años de seguimiento (Comas, 1996). El Programa de Ayuda al Fumador (PAF) es una intervención sistemática, estructurada y que se puede asumir fácil-mente desde la AP, que incluye como elemento central el consejo breve y oportuno, y que da un gran énfasis al esta-blecimiento de planes específicos de ayuda y de seguimiento. Este programa fue desarrollado en 1985 por Solberg en Estados Unidos y fue adaptado a nuestro medio por el Instituto Municipal de la Salud de Barcelona. A los 3 años de su puesta en marcha en dos centros de salud se observó que el 18,1% de los fumadores incluidos en el programa habían dejado de fumar (Martín, 1997).
Los análisis de coste-efectividad realizados sobre las intervenciones para dejar de fumar, entre ellos uno reali-zado en nuestro medio (Plans, 1995), han mostrado que es una de las actividades preventivas con una mejor rela-ción de coste-efectividad.
1.3. Intervención sobre fumadores en atención primaria
1.3.1. Detección
nunca han fumado ni a las personas que llevan muchos años sin fumar, de las que hay constancia de esta informa-ción en sus historias. Si se deja un período adicional de 10 años para no perder los comienzos tardíos, no es nece-sario interrogar a los no-fumadores estables mayores de 30 años.
1.3.2. Proceso de abandono
El proceso para dejar de fumar requiere habitualmente un tiempo prolongado, y necesita un promedio de tres o cua-tro intentos previos. Existen diversos modelos teóricos para explicar los cambios de actitud y conducta en los fuma-dores. En los últimos años el modelo de Prochaska y Di Clemente (1983) nos ha permitido clasificar al fumador en alguno de los siguientes estadios con relación a su actitud hacia el abandono del tabaquismo:
Población diana
Fumadores que acuden a atención primaria o consultas extrahospitalarias
Fumadores moderados a importantes que buscan ayuda para dejar de fumar Embarazadas fumadoras
Fumadores ingresados en un hospital
Fumadores que buscan ayuda y no reciben apoyo personal
Fumadores que buscan ayuda y no reciben otro apoyo
Fumadores de moderados a importantes que reciben apoyo conductual limitado Fumadores de moderados a importantes que reciben apoyo conductual intensivo Fumadores de moderados a importantes que reciben apoyo conductual limitado Fumadores de moderados a importantes que reciben apoyo conductual intensivo Fumadores de moderados a importantes que reciben apoyo conductual intensivo Fumadores de moderados a importantes que reciben apoyo conductual intensivo Fumadores de moderados a importantes que reciben apoyo conductual intensivo Fumadores de moderados a importantes que reciben apoyo conductual intensivo Fumadores de moderados a importantes que buscan ayuda en una unidad especializada
Intervención
Consejo médico breve oportuno
Intervención individual intensiva conductual por un especialista Intervención individual intensiva conductual por un especialista Intervención individual intensiva conductual por un especialista Consejo telefónico proactivo
Materiales escritos de autoayuda
Chicle de nicotina
Chicle de nicotina
Parche de nicotina
Parche de nicotina
Aerosol nasal de nicotina
Inhalador bucal de nicotina
Tableta sublingual de nicotina
Bupropión de liberación sostenida (300 mg/día)
Intervención conductual intensiva más sustitutos de la nicotina o bupropión IC 95% 1 a 3% 3 a 10% 5 a 9% 0 a 8% 1 a 4% 0 a 2% 4 a 6% 6 a 10% 4 a 7% 5 a 8% 7 a 17% 4 a 12% 1 a 14% 5 a 14% —
Tamaño del efecto
2% 7% 7% 4% 2% 1% 5% 8% 5% 6% 12% 8% 8% 9% 13-19%
TABLA4. Efectividad de diferentes intervenciones en comparación con el abandono espontáneo, durante 6 meses o más
Precontemplación. La actitud del fumador es coherente (consonante) con su comportamiento; fuma habitual-mente, tiene un cierto grado de dependencia y se ve a sí mismo como fumador.
Contemplación. La actitud hacia el tabaco va cambiando, el fumador comienza a pensar que tendría que inten-tar dejar el tabaco, pero aún no lo intenta. Se produce ya una disonancia entre la conducta (sigue fumando) y la actitud (desearía dejar de fumar); también se conoce como la “etapa de fumador disonante”.
Acción. Se produce un cambio de comportamiento y se realiza algún intento de dejar el tabaco. Es habitual que esta etapa se prolongue en el tiempo con sucesivos ciclos de abandono y recaída.
Mantenimiento. Cuando el abandono se mantiene, la abstinencia se consolida y el ex-fumador se considera a sí mismo como no-fumador.
1.3.3. Intervención recomendada desde la atención primaria
El método más importante para ayudar a los pacientes a dejar de fumar desde la AP es el consejo médico. A partir de diferentes recomendaciones, los expertos del Instituto Nacional del Cáncer Americano (Fiore, 2000) proponen un protocolo que incluye cuatro actividades básicas: preguntar, aconsejar, ayudar y fijar seguimiento (tabla 5).
1. Preguntar sistemáticamente a todos los fumadores en cada visita
• Incluir la valoración del consumo de tabaco como una más de las constantes vitales
• Usar etiquetas recordatorias en HCAP de papel, y sistemas de alarma o recuerdo en los sistemas informatizados
2. Aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar
El consejo debe ser:
• Claro: “Como su médico/enfermera, le aconsejo que deje de fumar y puedo ayudarle”
• Fuerte: “Dejar de fumar es lo mejor que puede hacer por su salud actual y futura. Nosotros podemos ayudarle”
• Personalizado: Según la condición clínica, la historia del consumo de tabaco, la motivación/disponibilidad para el cambio, la historia familiar, los intereses personales o los costes sociales y económicos
3. Valorar la disponibilidad para hacer un intento de dejar de fumar y actuar según ésta
• Si el paciente es capaz de hacer un intento solo, ayudarlo • Si el paciente quiere ayuda intensiva, proporcionársela o derivarlo
• Si claramente dice que no es capaz de dejar de fumar en este momento, realizar una entrevista motivacional • Si es adolescente o embarazada o de una minoría étnica, proporcionarle información adicional
4. Ayudar al paciente a dejar de fumar
• Fijar una fecha. Ayudar al paciente a fijar una fecha en las 4 semanas siguientes, reconociendo que nunca es el momento ideal • Buscar el apoyo del entorno social: familia, amigos, compañeros de trabajo
• Prever las dificultades al dejar de fumar, sobre todo las primeras semanas, incluyendo los síntomas de abstinencia
• Eliminar todos los productos relacionados con el tabaco del entorno habitual. Antes de dejar de fumar, evitar fumar en los sitios en que se pasa mucho tiempo (casa, trabajo, coche, etc.)
• Dar consejos prácticos sobre cómo resolver problemas o entrenamiento de habilidades:
– Abstinencia total, aprovechar experiencias anteriores, evitar/afrontar las situaciones muy asociadas al consumo de tabaco, limitar/evitar el consumo de alcohol mientras se está dejando, buscar el apoyo/respeto de los otros fumadores de su entorno • Dar apoyo claro desde el centro de salud
• Ayudar al paciente a obtener apoyo social fuera del centro de salud: en su entorno social
• Recomendar ayudas farmacológicas (sustitutos de la nicotina o/y bupropión): explicar que aumentan la probabilidad de éxitos y reducen los síntomas de abstinencia, especialmente en fumadores dependientes (los que fuman 15 cigarrillos o más cada día, los que fuman su primer cigarrillo en los primeros 30 minutos después de levantarse y los que han hecho intentos previos con recaídas en las primeras semanas)
• Proporcionar material de autoayuda y ofrecerse a discutirlo con el paciente
5. Fijar seguimiento
• Fijar una visita de seguimiento enseguida después de dejar de fumar, idealmente en la primera semana y otra visita durante el primer mes
• En las visitas de seguimiento: felicitar; si ha consumido tabaco, revisar las circunstancias y lograr de nuevo el compromiso de dejarlo totalmente. Recordarle al paciente que una recaída debe ser usada como una experiencia de aprendizaje, identificar los problemas que se han tenido y anticipar los obstáculos futuros. Valorar el cumplimiento con la farmacoterapia, los efectos adversos y los cambios en las dosis. Considerar si se necesita un seguimiento más intensivo (ver protocolo de visitas de ayuda) o una derivación
Referencia: Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ et al. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence. US Public Health Service Report. JAMA; 2000, 283 (24): 3244-3254.
Pasos básicos para ayudar a dejar de fumar
a) Fijar una fecha es un elemento decisivo en la intervención para ayudar a dejar de fumar. Esta fecha debería ser un día especial; es conveniente sugerir un día sin fuentes especiales de tensión. El período previo a la fecha señalada debe servir para preparar los cambios en la conducta, necesarios para aprender a vivir sin tabaco. Es aconsejable que en estos días los fumadores lleven algún tipo de registro escrito sobre los hábitos diarios (hora, actividad realizada durante el consumo y grado de deseo), que pueden dar elementos clave en relación con las habilidades necesarias para afrontar esas situaciones sin cigarrillos.
b) Para afrontar con éxito el deseo de fumar de los primeros días, es importante anticipar las situaciones que el paciente crea que le van a ser más difíciles de resistir sin fumar, con el fin de proponer alternativas para afron-tarlas. Dado que es una conducta con fuerte componente oral, es aconsejable incorporar actividades con este elemento (mascar chicle, beber agua, comer alimentos bajos en calorías, etc.). También es adecuado realizar alguna actividad manual o física. Es importante comentar la posibilidad de engordar al dejar de fumar, ya que supone una de las causas más frecuente de recaídas.
c) En la práctica es útil disponer de algún folleto o material de apoyo adecuado, y ofrecer ayuda para solucionar las dudas que puedan aparecer. Es conveniente hablar del síndrome de abstinencia, y considerar la utilización de sustitutos de la nicotina, sobre todo en pacientes muy dependientes o que hayan presentado síndrome de abs-tinencia importante en intentos previos. Más del 60% de las recaídas que se producen en el primer año tienen lugar durante los tres primeros meses, por lo que las visitas de apoyo y seguimiento pueden ser especialmente útiles en este período. Siempre que sea posible debería realizarse algún tipo de seguimiento (una visita o segui-miento telefónico) para evitar recaídas precoces, sobre todo en las dos primeras semanas después de haber deja-do de fumar.
d) En ocasiones un fumador puede no estar suficientemente motivado para dejar de fumar, por varios motivos. Puede ser que piense que no tiene capacidad para conseguirlo (si tiene antecedentes de otras recaídas), puede deberse a la falta de información sobre los efectos nocivos para su salud o bien sobre el beneficio del abando-no, o bien puede tener miedo de los efectos del abandono (aumento de peso, enfrentar las situaciones de estrés, etc.). En estos casos el paciente puede responder a una estrategia de entrevista motivacional (Butler, 1999; Richmond, 1999; Miller, 1999; Fiore, 2000). Las entrevistas motivacionales tienen mas probabilidad de éxito si se realizan en un ambiente empático, en el que se evite el enfrentamiento, se promueva la autonomía de deci-siones del propio paciente y se apoye su capacidad de autoeficacia (señalando éxitos en su vida personal o pro-fesional, o en otros ámbitos del cambio de conducta). En todo caso es muy importante que sea el propio pacien-te quien identifique sus motivaciones personales, de manera que el profesional pueda ayudarlo proponiéndole reflexiones en cuatro áreas de motivación:
a) Riesgos específicos (agudos, a largo plazo, y para las personas que le rodean). b) Relevancia personal de los beneficios que le aportará el abandono.
c) Recompensas en el ámbito de la salud, estéticas, económicas, recuperación del sentido del olfato-gusto, etc. d) Métodos para afrontar los obstáculos: aumento de peso, miedo al fracaso, placer al fumar, síndrome de
absti-nencia, depresión o falta de apoyo.
Bibliografía comentada
Cromwell J, Bartosch WJ, Fiore MC, Hasselblad V, Baker T. Cost-effectiveness of the clinical practice recommendations in the AHCPR guideline for smoking cessation. JAMA. 1997; 278: 1759-1766.
Modelo teórico que determina la relación coste-efectividad de las 15 intervenciones propuestas por la guía de práctica clínica para dejar de fumar de la agencia de política e investigación en atención sanitaria de Estados Unidos (AHCPR), según las pro-babilidades de utilización de cada una de las intervenciones. Concluye que, en relación a otras actividades preventivas, este tipo de intervenciones tiene una relación de coste-efectividad muy favorable.
Cummings SR, Rubin S, Oster G. The cost-effectiveness of counseling smokers to quit. JAMA 1989; 261: 75-79.
Análisis coste-efectividad del consejo antitabaco. Parte de la base de que el consejo breve (4 minutos durante una visita por cualquier motivo, más un folleto de autoayuda) incrementa el porcentaje de personas que dejan de fumar en un 2,7% (aunque su análisis de sensibilidad incluye los valores extremos del IC 95% de esta estimación: 1,0 y 4,4%); que el 10% de las personas que han estado un año sin fumar recaen; y aplica una tasa de descuento a los años de vida ganados del 5% (3 y 7% en el análi-sis de sensibilidad). Los autores concluyen que el consejo para dejar de fumar es, por lo menos, igual de coste-efectivo que muchas otras prácticas preventivas. Un estudio de coste-efectividad más actual, realizado por Plans y sus colaboradores, publi-cado en Medicina Clínica en 1995, muestra resultados parecidos.
Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations in male British doctors. BMJ 1994; 309: 901-911.
Resultados a los 40 años del estudio prospectivo de mortalidad con relación al consumo de tabaco en 34.439 médicos varones británicos comenzados a seguir en 1951 y de los cuales 20.000 murieron en los primeros 20 años y otros 10.000 en los 20 años siguientes. Los datos sugieren que alrededor de la mitad de los fumadores habituales de cigarrillos pueden morir a causa del con-sumo de tabaco.
Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ et al. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence. A US Public Health Service Report. JAMA; 2000, 283 (24): 3244-3254.
La guía de práctica clínica de referencia obligada en estos momentos en relación a la intervención sobre los fumadores desde la AP, las consultas especializadas y las administraciones sanitarias. Parte de una revisión exhaustiva de la literatura. Se elaboró mediante un panel de expertos en un proceso de consenso que duró más de 2 años, con una revisión posterior por un grupo más extenso de expertos de Estados Unidos.
Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.
Valoración de la utilidad terapéutica de diferentes antidepresivos. Analiza ensayos con moclobemide, sertralina, venlafaxina, fluoxetina, nortriptilina y bupropión. Encuentra sólo resultados útiles con nortriptilina y bupropión.
•El tabaquismo es la primera causa evitable de mortalidad en los países desarrollados.
•El tabaquismo pasivo es causa de diversas enfermedades en los no-fumadores. La exposición continuada en el lugar de trabajo y en el hogar, y la exposición pasiva de los niños, son los aspectos más preocupantes. •Los profesionales sanitarios, especialmente en AP, deben identificar a todos sus pacientes fumadores y
acon-sejarles de manera firme, concisa y personalizada para que dejen de fumar.
•La intervención sobre el consumo de tabaco desde la AP es una de las actividades preventivas más eficientes que se pueden hacer desde las consultas.
•La efectividad de la intervención mínima gira en torno al 5%; la de intervenciones más intensivas se acerca al 20%.
•Los cinco pasos de la intervención son preguntar, aconsejar, valorar la disponibilidad para el cambio, ayudar y fijar un seguimiento.
•En pacientes no preparados para el cambio es conveniente hacer intervenciones de entrevista motivacional. •Los fármacos (sustitutos de la nicotina y/o bupropión) pueden ayudar a los pacientes dependientes y
alta-mente motivados que acuden a una consulta de AP.
•Dejar de fumar proporciona beneficios para la salud en la mayoría de los fumadores que lo consiguen. •Las “5 R” (relevancia, riesgos, recompensas, resistencias y repetición) son puntos clave de entrevista motivacional.
Kottke TE, Battista RN, DiFriese GH, Brekke ML. Attributes of successful smoking cessation interventions in medical practice: A meta-analysis of 39 controlled trials. JAMA 1988; 259: 2882-2889.
Artículo de metaanálisis de lectura indispensable. Se revisan 108 comparaciones entre intervenciones en 39 ensayos clínicos con-trolados. La mayoría de sus conclusiones siguen siendo vigentes, ya que en el campo de las intervenciones no farmacológicas poco se ha avanzado desde que se realizó este completo y riguroso análisis.
Lee EW, D’Alonzo GE. Cigarette smoking, nicotine addiction, and its pharmacologic treatment. Arch Intern Med 1993; 153: 34-48.
Revisión muy completa, que incide especialmente en los aspectos ligados a la adicción a la nicotina y su tratamiento farmaco-lógico. Propone un algoritmo sencillo, pero completo, de tratamiento.
Plans P, Navas E, Tarín A, Rodríguez E, Galí N, Guayta R et al. Coste-efectividad de los métodos de cesación tabáquica. Med Clin (Barc) 1995; 104: 49-53.
Análisis de coste-efectividad del consejo médico, consejo más chicles de nicotina y consejo más parches de nicotina.
Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software, 2001.
Revisa 15 estudios sobre el consejo de enfermería.
Richmond Rl, Kehoe LA, Webster IW. Multivariate models for predicting abstention following intervention to stop smo-king by general practitioners. Addiction 1993; 88: 1127-1135.
En el contexto de un ensayo clínico aleatorio en el que participaron 450 fumadores visitados en AP, los autores proponen una serie de preguntas que permiten valorar de forma sencilla la motivación para abandonar el tabaco y paliar la dependencia, así como otra serie de variables que pueden influir en los pacientes que quieren dejar de fumar.
Schwartz JL. Methods of smoking cessation. Med Clin North Am 1992; 76: 451-476.
Revisión de la efectividad de los métodos usados desde siempre para dejar de fumar. Es un resumen actualizado de una mono-grafía exhaustiva publicada por el mismo autor en 1987.
Silagy C, Mant D, Fowler G, Lodge M. Meta-analysis on efficacy of nicotine replacement therapies in smoking cessation. Lancet 1994; 343: 139-142.
Revisión de 53 ensayos clínicos controlados (publicados y no publicados) sobre la eficacia de diferentes sustitutos de la nicoti-na (42 sobre chicle, 9 sobre parche, 1 sobre aerosol intranicoti-nasal, 1 sobre inhalador) con datos de 17.703 pacientes.
Silagy C, Stead LF. Physician advice for smoking cessation (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.
Revisa 34 ensayos clínicos realizados para valorar el efecto del consejo medico. Encuentra una odds ratio de 1,6 (IC 95% 1,4-1,9).
US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services, 2.ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.
Última versión del informe del comité de expertos de Estados Unidos.
West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000; SS: 987-990.
Actualización de la guía del Reino Unido. Parte de la revisión sistemática realizada para la guía de Estados Unidos, junto con la evidencia aportada por las revisiones Cochrane. Las recomendaciones son básicamente las mismas que en la guía de Estados Unidos. Destaca el papel que propone para los profesionales de enfermería, sobre todo en lo referente a proporcionar ayuda intensiva a aquellas personas fumadoras que la necesitan y no pueden acudir a unidades especializadas.
Otras publicaciones
Bartechie CE, MacKenzie TD, Schrier RW. The human costs of tobacco use (First of two parts). N Engl J Med 1994; 330: 907-912. Becker LA. POEMS: Helping Patients Quit Smoking. J Fam Prac 1998; 46: 195-196.
Butler C, Rollnick S, Cohen D, Bachmann M, Russell I, Stott. Motivational consulting versus brief advice for smokers in general practice: a randomized trial. Br J Gen Pract 1999; 49: 611-616.
Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (CTFPHE). The periodic health examination: 1985 update. Can Med Assoc Jour 1986; 134: 724-727.
Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo. El control del tabaquismo en España. Barcelona: Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo, 2000.
Córdoba R, Martín-Moros JM, Aznar P, Die S, Sanz MC, Forés-Catalá MD. Efecto de la oferta de seguimiento versus consejo aisla-do en una muestra de fumaaisla-dores disonantes. Aten Primaria 1990; 7: 350-354.
Córdoba R, Ortega R, Cabezas C, Forés D, Nebot M. Recomendaciones sobre estilo de vida. Actualización PAPPS 1999. Aten Primaria 1999; 24 (Supl. 1): 118-132.
Cummings SR, Richard RS. Optimum cutoff points for biochemical validation of smoking status. Am J Public Health 1988; 79: 574-575.
Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya. Bases per a la integració de la prevenció a la pràctica assis-tencial. Llibre Blanc. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1993.
Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya. Enquesta sobre l’hàbit tabàquic en alguns grups profes-sionals a Catalunya. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social, 1996.
Doll R, Hill B. A study of the etiology of carcinoma of the lung. Br Med Jour 1952; 225: 1271-1285.
Fielding JE. Smoking: health effects and control. En: Last JM, Wallace RB, eds. Maxcy-Rosenau-Last public health and preven-tive medicine, 13.ª ed. London: Prentice Hall International, 1992: 715-740.
Glynn TJ, Manley MW. How to help your patient to stop smoking. The National Cancer Institute. Manual for physicians. Bethesda (MD): National Institutes of Health, 1989.
González J, Villar F, Banegas JR, Rodríguez F, Martín JM. Tendencia de la mortalidad atribuible al tabaquismo en España, 1978-1992: 600.000 muertes en 15 años. Med Clin (Barc) 1997; 109: 577-582.
Grandes G; Cortada JM; Arrazola A. An evidence-based programme for smoking cessation: effectiveness in routine general prac-tice. Br J Gen Pract 2000; 50 (459): 803-807.
Hackshaw AK, Law MR, Wald NJ. The acumulated evidence on lung cancer and environmental tobacco smoke. BMJ 1997; 315: 980-988.
Hurt RD, Sachs DPL, Glover ED, Offord KP, Johnston JA, Dale LC et al. A comparison of sustained-release bupropion and place-bo for smoking cessation. N Engl J Med 1997; 337: 1195-1202.
Imperial Cancer Research Fund General Practice Research Group. Effectiveness of a nicotine patch in helping people to stop smoking: results of a randomised trial in general practice. BMJ 1993; 306: 1304-8.
Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR et al. A controlled trial of sustained-release bupro-pion, a nicotine patch or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999; 340: 685-691.
Law MR, Morris JK, Wald NJ. Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic heart disease: an evaluation of the eviden-ce. BMJ 1997; 315: 973-980.
Lee EW, D’Alonzo GE. Cigarette smoking, nicotine addiction, and its pharmacologic treatment. Arch Intern Med 1993; 153: 34-48. MacKenzie TD, Bartechie CE, Schrier RW. The human costs of tobacco use (Second of two parts). N Engl J Med 1994; 330: 975-980. Martín C, Córdoba R, Jané C, Nebot M, Galán S, Aliaga M et al. Evaluación a medio plazo de un programa de ayuda a los
fuma-dores. Med Clin (Barc) 1997; 109: 744-748.
Miller W, Rollnick S. La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Paidós Ibérica. Barcelona, 1999. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud. Madrid: Subdirección General de Epidemiología, Promoción y
Educación para la Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996.
Murray CJL, López AD. The global burden of disease. Boston: Harvard Univ Press, 1996.
Nebot M, Borrell C, Ballestín M, Villalbí JR. Prevalencia y características asociadas al consumo de tabaco en población general en Barcelona entre 1983 y 1992. Rev Clin Esp 1996; 196: 359-364.
Nebot M, Cabezas C. Does nurse counseling or offer of nicotine gum improve the effectiveness of physician smoking-cessation advice? Fam Pract Res J 1992; 12: 263-270.
Nebot M, Solberg LI. Una intervención integral sobre el tabaquismo desde la atención primaria: el proyecto de ayuda a los fuma-dores. Aten Primaria 1990; 7: 698-702.
Peto R, López AD, Boreham J, Thun M, Heath C. Mortality from smoking in developed countries. Oxford: Oxford University Press, 1994.
Peto R, López AD, Boreham J, Thun M, Heath C. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from natio-nal vital statistics. Lancet 1992; 339: 1268-1278.
Plans P, Navas E, Tarín A, Rodríguez E, Galí N, Guayta R. Coste-efectividad de los métodos de cesación tabáquica. Med Clin (Barc) 1995; 104: 49-53.
Prochaska JO, Di Clementi CC. Stages and process of self-change of smoking: towards an integrative model of change. Jour Consul Clin Psychol 1983; 51: 390-395.
Quílez C, Hernando L, Rubio A. Estudio doble ciego de la eficacia del chicle de nicotina en la deshabituación tabáquica dentro del ámbito de la atención primaria. Aten Primaria 1989; 10: 719-726.
Richmond R. Opening the window of opportunity: encouraging the patients to stop smoking. Heart 1999; 81: 456-458. Rockville ML. The Health Benefits of Smoking Cessation. A report of the Surgeon General. Us Department of Health and Human
Services. MMRW 1999 39 (RR-12): 2-10.
Rodríguez-Tapioles R, Bueno A, Pueyos A, Espigares M, Martínez MA, Gálvez R. Morbilidad, mortalidad y años potenciales de vida perdidos atribuibles al tabaquismo. Med Clin (Barc) 1997; 108: 121-127.
Royal College of Physicians. Nicotine addiction in Britain. London: Royal College of Physicians, 2000.
Russell MAH, Stapleton JA, Feyerabend C, Wiseman SM, Gustavsson G, Sawe U. Targeting heavy smokers in general practice: ran-domised controlled trial of transdermal nicotine. BMJ 1993; 306: 1308-1312.
Salvador-Llivina T. Función de los profesionales de la salud en la reducción de la actual prevalencia del tabaquismo en España. Comunidad y Drogas 1986; 2: 23-39.
Salleras L, Pardell H, Saltó E. Consejo antitabaco. Med Clin (Barc) 1994; 104 (Supl. 1): 109-117.
Silagy C, Mant D, Fowler G, Lodge M. Meta-analysis on efficacy of nicotine replacement therapies in smoking cessation. Lancet 1994; 343: 139-142.
Tang JL, Law M, Wald N. How effective is nicotine replacement therapy in helping people to stop smoking? BMJ 1994; 308: 21-26. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. Fisher M, ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. Villalbí JR, Nebot M. Salud pública y tabaco. En: Martínez-Navarro F, Marset P, Navarro V, Gili M, Antó JM. Salud Pública. Madrid:
McGraw-Hill Interamericana, 1998.
Wilhelmsson C, Vedin JA, Elmfeldt D, Tibblin G, Wilhelmsen L. Smoking and myocardial infarction. Lancet 1975 Feb 22; 1 (7904): 415-420.
Wynder EL, Graham EA. Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchiogenic carcinoma. JAMA 1950; 143: 329-338.
Direcciones de Internet
Tobacco Free Initiative (OMS)
www.tobacco.who.int/en/statistics/TCCP.html
Dependiente de la OMS. Información variada que incluye estadística, información general, datos sobre investigación, etc.
CDC
www.cdc.gov/tobacco
Información del CDC específica sobre tabaco, de gran cantidad de información, muy actualizada. Imprescindible su visita periódica.
Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo
www.cnpt.es
Grupo de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (GRAPAT)
www.scmfic.org/gruptabac.htm
Contiene información variada y algunas herramientas útiles para la consulta.
Action on Smoking and Health
www.ash.org.uk
Contiene información muy variada y completa. www.arrete.qc.ca
Atención tabaquismo
www.atenciontabaquismo.com/main.htm
Recurso español de reciente aparición con gran cantidad de información. Es necesario el registro (gratuito).
Society for Research on Nicotine and Tobacco
www.srnt.org
Contiene información interesante sobre reuniones y estudios de investigación. www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm
Contiene gran cantidad de informes disponibles, especialmente útil la guía clínica.
Globalink
tobaccopedia.org
Enciclopedia on-line que ofrece esta organización, sin duda la red de intercambio de información más importante.
Society for Research on Nicotine and Tobacco
www.treatobacco.net/default.cfm
Contiene información basada en la evidencia. Disponible en castellano.
INGCAT
www.ingcat.org
R. Córdoba García
2.1. Introducción
El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) ha contribuido a contrastar y madurar estrategias adaptadas a la práctica diaria en el abordaje del consumo de alcohol.
El PAPPS propone un criterio cuantitativo que señala el límite de riesgo para la aparición de problemas relacio-nados con el alcohol. Este límite define el consumo excesivo o dintel a partir del cual está justificada la interven-ción mínima del profesional. Los criterios que actualmente propone el PAPPS se presentan en la tabla 1.
La expresión unidad de bebida estándar equivale al término inglés drink y corresponde al contenido de un vaso de vino (100 cm3), una caña de cerveza (200 cm3) o medio vaso de whisky (25 cm3), es decir, aproximadamente 10 g
de alcohol puro por unidad. Estos criterios son lo suficientemente claros y explícitos para permitir una actuación preventiva y anticipadora, que seguramente facilitará que muchos individuos no prosigan su camino hacia un difí-cilmente reversible síndrome de dependencia alcohólica (SDA). Es evidente que estos límites son relativamente arbitrarios, pero son perfectamente válidos a nivel poblacional. El riesgo y el consumo de alcohol van asociados en un continuum, de modo que los incrementos cuantitativos terminan traduciéndose en cambios cualitativos. Sin embargo, el límite de riesgo general para la salud es una cantidad mucho más baja de la que tradicionalmente se ha considerado para definir el consumo excesivo como sinónimo de virtual alcohólico: unos 60-80 g/día.
2.2. Abuso del alcohol: magnitud del problema
España ocupa el primer lugar dentro de la Unión Europea en oferta y accesibilidad al consumo de bebidas alcohólicas, con un establecimiento de dispensación de bebidas alcohólicas por cada 170 habitantes. A pesar de una tendencia al descenso desde 1980, nuestro país es el quinto del mundo en cuanto a consumo per cápita, con 10,2 l por habitante y año (World Drinks Trends, 1996). Por otra parte sabemos que del 15 al 20% de las consultas atendidas por los médi-cos de cabecera son atribuibles al alcohol y otras drogas (sin considerar el tabaco). El alcohol es responsable de alre-dedor de 13.000 fallecimientos al año, lo que supone cerca del 4,5% de la mortalidad total, y de un considerable número de años potenciales de vida perdidos. El coste social del consumo de alcohol supone más de 3.600 millones de euros al año, debido, sobre todo, a enfermedad, accidente laboral y absentismo. Desde nuestro específico punto de vista no interesan tanto los datos de prevalencia de SDA, sino más bien la cifra de “bebedores de riesgo”, que son los expuestos a un problema más o menos inminente, es decir, los que superan el límite. Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 1997, el 19% de la población adulta consume más de 14 unidades de alcohol puro a la semana. Diversos estudios españoles que han utilizado los criterios del PAPPS revelan porcentajes de bebedores excesivos que oscilan entre un 20,2-22,8% para los varones y un 1,9-2,5% para las mujeres. Se estima, en consecuencia, que más del 10% de la población general española sería consumidora de riesgo, pero no necesariamente alcohólica.
2.2.1. Alcohol y salud
El límite de riesgo para el consumo de alcohol ya fue definido con precisión por Ansted en 1870. Este autor afir-maba que “tres o cuatro vasos de oporto al día [...] 1,5 onzas (40 g) de alcohol absoluto” era “el límite que habi-tualmente debiera ser ingerido [...] sin provocar síntomas de enfermedad crónica”. Mucho más recientemente,
Ingesta diaria Ingesta semanal
Varones 40 g (4 unidades*) 280 g (28 unidades*)
Mujeres 24 g (2,4 unidades*) 168 g (17 unidades*)
*1 unidad = 10 g de alcohol puro.
Pequignot, Norton y Klatsky, entre otros, proponen límites de riesgo que se sitúan entre 20-40 g de alcohol puro por día, y existen numerosos estudios epidemiológicos que demuestran que a partir de esos límites aparece lesión orgánica y riesgos objetivos para la salud. El National Institute for Alcohol Abuse and Alcoholism en su informe de 1996 considera que la evidencia científica sitúa el límite de riesgo para la salud en 14 unidades semanales (equi-valente a 17 unidades “españolas”, es decir, unos 170 g a la semana).
El límite diario de 40 g no puede aplicarse automáticamente al sexo femenino debido a que la mujer presenta mayor susceptibilidad hepática al alcohol y a otras drogas, diferente distribución de la grasa y el agua corporal y, específicamente, una menor concentración de alcohol-deshidrogenasa en la mucosa gástrica, por lo que llega al hígado una mayor proporción de alcohol en comparación con los varones. Por este motivo el límite de riesgo diario es inferior al del varón y se sitúa en 20-24 g. Las mujeres embarazadas que beben 24 g o más/día (168 g/semana) presentan para su futuro hijo un mayor riesgo de aborto espontáneo, bajo peso al nacer, anomalías congénitas, retraso psicomotor, alteraciones del comportamiento y peores resultados en el test de APGAR. Los varones que consumen 40 g o más/día presentan un riesgo relativo (RR) de esteatosis y cirrosis hepática de 6 frente a los que consumen 8-16 g/día.
Los jóvenes que consumen 240 g o más de alcohol a la semana presentan un RR de 3 de fallecer por distintas causas, particularmente muertes violentas por accidentes o suicidios. La OMS recomienda la abstinencia completa de alcohol en los jóvenes menores de 18 años, puesto que el riesgo de dependencia en la edad adulta puede dis-minuir cuanto más tarde sea la incorporación del joven al consumo de bebidas alcohólicas. La abstinencia total de alcohol también se recomienda en el primer trimestre de embarazo, durante la conducción de vehículos de motor y en el trabajo con maquinaria peligrosa.
Un metaanálisis de más de 30 estudios ha demostrado que, por cada 20 g de alcohol (desde un consumo de 0) ingeridos diariamente, el riesgo de padecer cáncer se incrementa un 19% para el de cavidad oral, un 24% para el de faringe, un 30% para el de laringe, un 10% para el de esófago, un 7% para el colorrectal, un 10% para el de mama y un 14% para el hepático. No existe, por tanto, un umbral de seguridad absoluta en el consumo de alcohol cuan-do hablamos de cáncer. Con consumos elevacuan-dos se observan incrementos del 50% de riesgo para cáncer de boca y laringe y de un 75% para cáncer de esófago. El RR para este último es de 18 a partir de 80 g/día y de 44 si además se fuman 20 cigarrillos al día.
Existe una relación lineal entre consumo de alcohol y prevalencia de hipertensión arterial (HTA). Diversos estu-dios observan un incremento significativo de la prevalencia de HTA a partir de 24-30 g de alcohol/día. El consumo de más de 30 g/día supone una diferencia en la presión arterial diastólica de al menos 4 mmHg. Esto puede deber-se, en parte, al contenido calórico (1 unidad = 60 kcal) y a otros fenómenos, como la activación del eje renina-angiotensina, el aumento de las catecolaminas, el aumento de la actividad mineralcorticoide y el aumento de la ingesta de sodio con ciertas bebidas (cerveza). Se estima que el abuso de alcohol es responsable de un 20 a un 30% de todos los casos de HTA.
El consumo de alcohol se ha asociado a un incremento de las HDL, tanto de la HDL2 como de la HDL3. Aunque hubo un tiempo en que se decía que alguna de las fracciones no era protectora se ha visto que ambas protegen fren-te a la cardiopatía isquémica. Sin embargo, a partir de 30 g al día, el incremento de las VLDL y de los triglicéridos puede implicar, en realidad, un aumento del índice aterogénico y del riesgo cardiovascular. En pacientes alcohóli-cos con gran deterioro clínico, las alteraciones de los lípidos pueden ser paradójicas, siendo un mal pronóstico la disminución del colesterol total.
aumento del número de alcohólicos en la población general. Por último, hay que decir que el supuesto efecto protector sobre la cardiopatía isquémica estaría en parte relacionado con el efecto antiagregante de las dosis bajas de alcohol, pero quizá en mayor medida con los efectos antioxidantes de los flavonoides y taninos de algunos tipos de vino tinto, ya que tal beneficio no se ha observado de forma consistente con la cerveza ni las bebidas espirituosas.
Por tanto, el estado actual de la ciencia fundamenta una actitud necesariamente ecléctica. En la práctica con-vendría que desde la AP se contribuyera a socializar las siguientes ideas:
a) El consumo moderado de alcohol no disminuye la mortalidad individual y puede incrementar la morbimortalidad poblacional.
b) Si admitimos una relación alcohol-mortalidad en U y la existencia de diferencias en la susceptibilidad individual, es problemático conseguir que los individuos mantengan su nivel de consumo adecuado.
c) No hay argumentos científicos de peso ni para animar a los abstemios a consumir alcohol ni tampoco para acon-sejar a los bebedores moderados la abstinencia completa, salvo las excepciones ya comentadas (mujeres embara-zadas, conductores, etc.).
El consumo excesivo de alcohol puede originar en un plazo indeterminado, además de lesiones orgánicas, dis-tintos problemás psíquicos, familiares, sociales y laborales. Las principales enfermedades relacionadas con el abuso de alcohol se enumeran en la tabla 2.
Hepáticas • Esteatosis, hepatitis alcohólica, cirrosis
Digestivas • Esofagitis, gastritis, pancreatitis
Neurológicas • Atrofia cerebral, degeneración cerebelosa, polineuropatía periférica, enfermedad de Wernicke-Korsakof, enfermedad de Marchiafava-Bignani, síndrome disautonómico, mielosis pontocerebral
Psiquiátricas • Síndrome de dependencia alcohólica, síndrome de abstinencia, delírium, intoxicaciones atípicas
Cardiovasculares • Hipertensión arterial, miocardiopatía, arritmias, accidentes cerebrovasculares
Cáncer • Orofaringe, laringe, esófago, recto, hígado y mama
Endocrinológicas • Atrofia testicular, amenorrea, hipotiroidismo, alteraciones metabólicas (lipídica, hidrocarbonado, malnutrición)
Hematológicas • Anemia megaloblástica, trombopenia, disfunciones granulocíticas
Otras patologías • Síndrome alcohólico fetal • Disfunción familiar • Accidentes y violencia
TABLA2. Patologías relacionadas con el abuso del alcohol
2.2.2. Conceptos
El concepto de abuso de alcohol resulta ambiguo y confuso, pero a pesar de ello es utilizado con profusión. El punto clave es dónde establecer la frontera entre el riesgo y la enfermedad, que delimite la actitud del médico, bien acon-sejando la reducción del consumo de alcohol, bien recomendando abstinencia.
Utilizando como límite de riesgo el consumo de alcohol superior a 40 g/día (280 g/semana) en el varón y 24 g/día (168 g/semana) en la mujer no embarazada, se ha elaborado una clasificación con cuatro categorías diagnósticas, acotadas por criterios objetivos, al alcance del profesional de AP. Con ella no se busca la sustitución de las clásicas y competentes definiciones de los expertos y los organismos internacionales, sino que se pretende disponer de un instrumento de trabajo que se adapte a los problemas que cotidianamente se plantean en las consultas. Así pues, lo que a continuación pasamos a definir son unos criterios diagnósticos operativos que faciliten la toma de decisiones: Abstemio: persona que nunca ha consumido alcohol de manera habitual, aunque tome alguna pequeña canti-dad ocasionalmente (no más de 2-3 días al año y nunca más de 4 unicanti-dades en 24 h).
Bebedor de riesgo (consumo perjudicial): persona cuyo consumo semanal de alcohol supera el límite de riesgo admitido. También se incluyen en esta definición a quienes, sin alcanzar el límite de riesgo en su consumo sema-nal, reconocen ingestas de una cantidad importante de alcohol en poco tiempo. El criterio cuantitativo en estos casos es el consumo superior a 50 g en un día (5 unidades/día), al menos una vez al mes. También podemos incluir en esta categoría personas que consumen cualquier cantidad de alcohol en situaciones de riesgo: embarazo, con-ducción de vehículos a motor o maquinaria peligrosa, jóvenes menores de 18 años, pacientes que toman fármacos que interaccionan con el alcohol y pacientes con antecedentes familiares de alcoholismo. El bebedor de riesgo no presenta problemas relacionados con el alcohol.
Bebedor problema (consumo peligroso): paciente que, a causa de su consumo de alcohol, presenta algún pro-blema físico, psíquico, familiar, social, legal o económico. Es un concepto utilizado en el ámbito anglosajón que permite definir, dentro de los bebedores, a aquellos que precisarán de cuidados específicos, más allá del mero con-sejo médico, por tratarse de personas para quienes el alcohol constituye un serio problema. El bebedor problema no presenta criterios de dependencia del alcohol.
Un concepto relacionado con el de bebedor problema es el de trastorno relacionado con el alcohol (TRA). La OMS define el TRA (Alcohol-Related Disabilities) como cualquier deterioro del funcionamiento físico, psíquico o social de un individuo, cuya naturaleza permite inferir razonablemente que el consumo de alcohol mantiene una relación causal directa o indirecta con la aparición de dicho trastorno. EL diagnóstico de TRA engloba el conjunto de alte-raciones que pueden aparecer tanto en consumidores excesivos como en consumidores esporádicos, y hace refe-rencia tanto a las alteraciones físicas como a la siniestralidad por accidentes y a los problemás psicosociales.
Síndrome de dependencia alcohólica (SDA) (diagnosticado según criterios DSM-IV, CIE-10 o test de MALT). El SDA hace referencia exclusivamente a los individuos que han establecido una vinculación conductual y/o psicobio-lógica con el alcohol. Los elementos para su sospecha son:
a) Preocupación por la adquisición o consumo de la bebida. b) Uso compulsivo del alcohol.
c) Recaídas.
El diagnóstico de SDA es el equivalente al concepto clásico de alcoholismo. El criterio objetivo para esta cate-goría diagnóstica puede establecerse mediante la utilización del test de MALT (Münchner Alkoholismus Test). Todos los pacientes con puntuaciones de 11 o más puntos quedarían diagnosticados como alcohólicos. También se inclu-yen en este grupo a los pacientes ex-alcohólicos o personas que reconocen haber sido bebedores importantes y con problemas por culpa del alcohol en el pasado, aunque actualmente no beban ni alcancen los 11 puntos del MALT.
2.3. Intervención
Se define como punto crítico en la historia natural de la enfermedad el punto antes del cual las intervenciones terapéuticas son más eficaces o más fáciles de aplicar que posteriormente. El comienzo biológico se definiría como el inicio del consumo de alcohol. El diagnóstico precoz se correspondería con la situación de riesgo, es decir, sería el diagnóstico de los bebedores de riesgo. El diagnóstico clínico usual sería el que se lleva a cabo cuando el paciente presenta SDA o TRA.
Los tres puntos críticos en la historia natural del consumo de alcohol se corresponden con los tres niveles de pre-vención primaria, secundaria y terciaria (tabla 3).
Prevención primaria Educación para la salud
• En la escuela y la comunidad
• En la consulta: refuerzo de hábitos positivos
Prevención secundaria Diagnóstico precoz • Búsqueda de casos • Intervención breve
Prevención terciaria Tratamiento de la dependencia
Abordaje de los trastornos relacionados con el alcohol
Prevención primaria
Su objetivo es reducir el consumo de alcohol de la población. Para ello, la prevención debe atender a los tres com-ponentes del problema: el agente (alcohol), el huésped (consumidor) y el entorno.
Las estrategias de prevención primaria irán encaminadas a:
a) Disminuir la oferta y la disponibilidad para el consumo, mediante la adopción de medidas legislativas, de mane-ra que se limite tanto la accesibilidad económica (precios e impuestos), como la física (prohibición de venta a menores, restricción de venta en determinados establecimientos). Esta tarea es responsabilidad del Estado. b) Disminuir la demanda del alcohol. En este punto los esfuerzos se orientarán en dos direcciones:
– Información: la población debe conocer que el alcohol es un tóxico y los perjuicios que puede ocasionar. – Educación para la salud (EPS), que potencie la adopción de hábitos positivos. La EPS debería orientarse
espe-cíficamente a algunos grupos diana: adolescentes, embarazadas, conductores, ambientes laborales, profesio-nales sanitarios, etc.
La actuación del médico de familia en el nivel preventivo se llevaría a cabo en dos niveles: la práctica de activi-dades de EPS individual, mediante el refuerzo de los hábitos positivos de los usuarios, y la práctica de activiactivi-dades de EPS grupal (escolares, embarazadas y otros grupos de la comunidad).
Prevención secundaria
El objetivo de la prevención secundaria es el diagnóstico precoz. La estrategia será la búsqueda de casos (case fin-ding), mediante la detección oportunista de los bebedores de riesgo que todavía no han desarrollado dependencia ni otros TRA.
La incorporación de las actividades de prevención dentro de las tareas cotidianas en la consulta del médico y de la enfermera posibilita el conocimiento periódico de los patrones de consumo de los usuarios, y con ello la identi-ficación de los bebedores de riesgo.
La intervención consiste en el consejo o asesoramiento encaminado a la modificación del patrón de consumo. Este consejo debe ser personalizado e incluir, al menos, información, pacto de consumo y posibilidad de seguimiento.
Prevención terciaria
Consiste en el tratamiento de la enfermedad e incluye la desintoxicación, deshabituación y rehabilitación. La res-ponsabilidad en este nivel preventivo debe ser compartida con el segundo nivel de atención sanitaria (especializa-do) y con los dispositivos de apoyo social (familia, comunidad, asociaciones de ayuda mutua, etc.).
2.3.1. Intervención recomendada en atención primaria
El objetivo de la prevención secundaria será el diagnóstico precoz, mediante la detección oportunista de los bebe-dores de riesgo que no han llegado todavía a desarrollar dependencia. Este nivel de actuación es responsabilidad directa de la AP, y ningún otro nivel sanitario dispone de la situación estratégica, la accesibilidad a la población y la continuidad en la atención, que posibiliten esta actividad. Disponemos a priori de tres tipos de instrumentos para cuantificar el riesgo relacionado con el consumo de alcohol: 1) cuantificación de la ingesta por entrevista; 2) cuestionarios de medición de conducta dependiente, y 3) marcadores biológicos (test de laboratorio).
Cuantificación de la ingesta
Se ha criticado tradicionalmente la dudosa validez de la declaración verbal pensando más en el paciente con SDA que en el consumidor de riesgo. Estas críticas no han tenido en cuenta las siguientes consideraciones:
a) El bebedor de riesgo sin desviaciones conductuales no tiene percepción de estar transgrediendo un límite y no suele ocultar el consumo a su médico o enfermera de cabecera en el contexto de una entrevista en un clima de confianza y cordialidad.
