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Endocarditis Infecciosa

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Academic year: 2021

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Endocarditis Infecciosa

Actualizado Octubre, 2014 Criterios Clínicos Diagnósticos de Endocarditis (EI) de Duke Criterios Mayores:

 2 Hemocultivos positivos para un microorganismo típico de endocarditis (Str. Viridans, Str bovis, grupo de HACEK), adquisición comunitaria de enterococo (en ausencia de foco primario) ó de Staphylococcus aureus aún con foco primario.

 Hemocultivo persistentemente positivo para cualquier microorganismo.

 Evidencia de compromiso endocárdico:

o Ecocardiograma positivo(masa cardíaca oscilante, absceso o dehiscencia parcial de válvula protésica.) o

o Regurgitación valvular nueva. Criterios Menores:

 Predisposición: Lesión cardíaca predisponente o uso de drogas IV

 Fiebre: ³ 38º C

 Fenómenos vasculares: Embolia arterial, infarto séptico pulmonar, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, les. Janeway

 Fenómenos inmunológicos: Glomerulonefritis, Nódulos de Osler, manchas de Roth, Factor reumatoideo.

 Microbiológico: HC + sin cumplir criterio mayor, o evidencia serológica de infección E.I. Definida

 Criterios patológicos:

o Microorganismos en la vegetación, en absceso intracardíaco o en vegetación que ha embolizado demostrados por histología ó cultivos ó

o Lesiones patológicas: vegetaciones o absceso intracardíaco

 Criterios clínicos 2 mayores ó 1 mayor y 3 menores ó 5 menores E.I. Posible

 Hallazgos sugestivos de EI que no cumplen criterios de definitiva o rechazada. E.I. Rechazada

 Diagnóstico alternativo firme para explicar los hallazgos de EI ó

 Resolución del síndrome tipo EI con antibióticoterapia por 4 días ó menos ó

 Sin evidencia de EI en cirugía o autopsia luego de 4 días de antibióticoterapia o menos

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Conducta frente a la sospecha de Endocarditis Infecciosa:

 Toma de Hemocultivos x 2 (10 ml por frasco, muestras de venopunturas de sitios diferentes). Se recomienda antes del inicio del tratamiento antibiótico al menos realizar 3 muestras de hemocultivos.

 Si el paciente recibió antibióticos en las últimas 2 semanas puede tomarse más de una serie de hemocultivos (separadas por 48 hs. ó más).

 Evaluación por ecocardiograma (ver cuadro 1) Cuadro 1.

Alta sospecha incluye: enfermedades valvulares congénitas, endocarditis previa, presencia de nuevo soplo, insuficiencia cardiaca u otros estigmas de EI.

En caso de repetir el ETE se recomienda que sea en un periodo >7-10 días.

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Tratamiento empirico de Endocarditis Infecciosa hasta resultados de hemocultivos (dosis estándar 70 kg)

Tipo de Endocarditis

ATB Dosis Duracion

EI valvula nativa

Ampicilina-Sulbactam +

Gentamicina

12 gr/d ev. en 4 dosis +

240 mg/d ev o im en 2-3 dosis

4-6 semanas 4-6 semanas 4-6 semanas EI valvula nativa

con sepsis severa

Vancomicina* +

Cefazolina +

Gentamicina

1 gr cada 12 hs. +

2 gr cada 8 hs. +

240 mg/dia ev o im en 2-3 dosis

4-6 semanas 4-6 semanas

4-6 semanas EI valvula protesica

temprana <3 meses o sepsis

Vancomicina* +

Imipenem

1 gr cada 12 hs. +

500 mg cada 6 hs.

6 semanas

EI valvula protesica temprana (>3 meses) o tardia

Vancomicina* +

Cefazolina +

Gentamicina

1 gr cada 12 hs. +

2 gr cada 8 hs. +

240 mg/dia ev o im en 2-3 dosis

6 semanas 6 semanas 2 semanas

*Alternativa Daptomicina 560-840 mg/día ev. + Gentamicina 240 mg/día.

Tratamiento antibiótico definitivo según germen. (dosis estándar 70 kg) Germen ATB, Dosis y Duración

EI válvula nativa

EI Válvula Protésica Alternativa

(Ejemplo: alergia a betalactamicos)

Streptococcus orales y Grupo D

CIM <0,125 µg/ml

Ampicilina(a) 12 gr/día ev. en -6 dosis (2 gr cada 4 hs) 4 semanas

Ampicilina(a) o ceftriaxone en las dosis mencionadas ≥ 6 semanas, con o sin Gentamicina durante 2 semanas.

Vancomicina 1 gr cada 12 hs. ev.

Ceftriaxone 2 gr/d ev. en 1 dosis

4 semanas

Si se realiza el tto. de 2 semanas debe indicarse Ampicilina o ceftriaxone en las dosis mencionadas + Gentamicina 240 mg/día en 1 dosis ev. O IM.

Streptocococcus CIM Ampicilina (b) 14 gr/día Ampicilina (b) o ceftriaxone En válvulas nativas:

(4)

0,125-0,5 µg/ml ev. en 6 dosis

4 semanas + Gentamicina 240 mg/día en 1 dosis ev. O IM. 2 semanas

en las dosis mencionadas ≥

6 semanas con

Gentamicina durante 4-6 semanas(d) o en pacientes con Insuficiencia renal considerar reemplazar

gentamicina por

ceftriaxone 2 gr cada 12 hs.

Vancomicina 1 gr cada 12 hs. ev. durante 4 semanas + Gentamicina 240 mg/día en 1 dosis ev. O IM. 2 semanas En válvulas protésicas 6 semanas.

Ceftriaxone 2 gr/d ev. en 1 dosis

4 semanas(c) +

Gentamicina 240 mg/día en 1 dosis ev. O IM. 2 semanas

Enterococcus Ampicilina 14 gr/día ev. en 6 dosis

4-6 semanas +

Gentamicina 240 mg/día en 2-3 dosis ev. o IM. 4-6 semanas o en pacientes con Insuficiencia renal considerar reemplazar

gentamicina por

ceftriaxone 2 gr cada 12 hs.

Ampicilina 14 gr/dia + Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 6 semanas o en pacientes con Insuficiencia renal considerar reemplazar

gentamicina por

ceftriaxone 2 gr cada 12 hs.

Vancomicina 1 gr cada 12 hs. ev. durante 6 semanas + Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 6 semanas.

SAMS Cefazolina 2 gr cada 8 hs 4-6 semanas

con o Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 3-5 días

Cefazolina ≥ 6 semanas + Rifampicina 300 mg cada 12 hs ev u oral 6 semanas + Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 2 semanas .

Daptomicina 560-840 mg/día durante 4-6 semanas + Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 3-5 días

SAMR Vancomicina 1 gr cada 12 hs. ev. durante 4-6 semanas con o sin Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 3-5 días

Vancomicina ≥ 6 semanas + Rifampicina 300 mg cada 12 hs ev u oral 6 semanas + Gentamicina 80 mg q12h 2 semanas .

CIM >2 mg/L, sensibles a daptomicina cim ≤1 mg/L o intolerancia a vancomicina

Daptomicina 560-840 mg/día ev 4-6 sem con o sin Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 3-5 días

(a) Alternativa: Penicilina sódica 12-18 millones U/día ev. en 6 dosis, 4 semanas

(b) Alternativa Penicilina sódica 24 millones U/día ev. en 6 dosis, 4 semanas + Gentamicina 240 mg/día en 1 dosis ev. O IM. 2 semanas

(c) Reporte aislado de casos con tratamiento con Ceftriaxone sin gentamicina en cepas sensibles a Ceftriaxone. (http://cid.oxfordjournals.org/content/44/12/1585.full.pdf+html)

(d) Reporte aislado de casos con tratamiento con gentamicina 4 semanas. (http://cid.oxfordjournals.org/content/44/12/1585.full.pdf+html)

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Endocarditis con cultivo negativo (5-24%), causas:

 EI derecha subaguda (curso mayor a 3 meses)

 Germen fastidiosos como HACEK, anaerobios o brucella ATB previos

 EI micótica EI por parásitos intracelulares obligatorios como Rickettsia, Chlamydia, o virus

 Diagnóstico incorrecto o Endocarditis no infecciosa.

Endocarditis asociada a dispositivos (marcapasos definitivos o cardiodesfibriladores

implantables)

Duración del tratamiento antibiótico

Se debe retirar siempre que sea posible el dispositivo.

(6)

Se recomienda siempre que sea posible implantar el dispositivo contra lateral al sitio previo. El tratamiento antibiótico empírico de las endocarditis asociadas a dispositivos es:

Vancomicina 1 gr cada 12 hs. + Cefazolina 2 gr cada 8 hs. + Gentamicina 240 mg/día.

Referencias

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