Endocarditis Infecciosa
Actualizado Octubre, 2014 Criterios Clínicos Diagnósticos de Endocarditis (EI) de Duke Criterios Mayores: 2 Hemocultivos positivos para un microorganismo típico de endocarditis (Str. Viridans, Str bovis, grupo de HACEK), adquisición comunitaria de enterococo (en ausencia de foco primario) ó de Staphylococcus aureus aún con foco primario.
Hemocultivo persistentemente positivo para cualquier microorganismo.
Evidencia de compromiso endocárdico:
o Ecocardiograma positivo(masa cardíaca oscilante, absceso o dehiscencia parcial de válvula protésica.) o
o Regurgitación valvular nueva. Criterios Menores:
Predisposición: Lesión cardíaca predisponente o uso de drogas IV
Fiebre: ³ 38º C
Fenómenos vasculares: Embolia arterial, infarto séptico pulmonar, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, les. Janeway
Fenómenos inmunológicos: Glomerulonefritis, Nódulos de Osler, manchas de Roth, Factor reumatoideo.
Microbiológico: HC + sin cumplir criterio mayor, o evidencia serológica de infección E.I. Definida
Criterios patológicos:
o Microorganismos en la vegetación, en absceso intracardíaco o en vegetación que ha embolizado demostrados por histología ó cultivos ó
o Lesiones patológicas: vegetaciones o absceso intracardíaco
Criterios clínicos 2 mayores ó 1 mayor y 3 menores ó 5 menores E.I. Posible
Hallazgos sugestivos de EI que no cumplen criterios de definitiva o rechazada. E.I. Rechazada
Diagnóstico alternativo firme para explicar los hallazgos de EI ó
Resolución del síndrome tipo EI con antibióticoterapia por 4 días ó menos ó
Sin evidencia de EI en cirugía o autopsia luego de 4 días de antibióticoterapia o menos
Conducta frente a la sospecha de Endocarditis Infecciosa:
Toma de Hemocultivos x 2 (10 ml por frasco, muestras de venopunturas de sitios diferentes). Se recomienda antes del inicio del tratamiento antibiótico al menos realizar 3 muestras de hemocultivos.
Si el paciente recibió antibióticos en las últimas 2 semanas puede tomarse más de una serie de hemocultivos (separadas por 48 hs. ó más).
Evaluación por ecocardiograma (ver cuadro 1) Cuadro 1.
Alta sospecha incluye: enfermedades valvulares congénitas, endocarditis previa, presencia de nuevo soplo, insuficiencia cardiaca u otros estigmas de EI.
En caso de repetir el ETE se recomienda que sea en un periodo >7-10 días.
Tratamiento empirico de Endocarditis Infecciosa hasta resultados de hemocultivos (dosis estándar 70 kg)
Tipo de Endocarditis
ATB Dosis Duracion
EI valvula nativa
Ampicilina-Sulbactam +
Gentamicina
12 gr/d ev. en 4 dosis +
240 mg/d ev o im en 2-3 dosis
4-6 semanas 4-6 semanas 4-6 semanas EI valvula nativa
con sepsis severa
Vancomicina* +
Cefazolina +
Gentamicina
1 gr cada 12 hs. +
2 gr cada 8 hs. +
240 mg/dia ev o im en 2-3 dosis
4-6 semanas 4-6 semanas
4-6 semanas EI valvula protesica
temprana <3 meses o sepsis
Vancomicina* +
Imipenem
1 gr cada 12 hs. +
500 mg cada 6 hs.
6 semanas
EI valvula protesica temprana (>3 meses) o tardia
Vancomicina* +
Cefazolina +
Gentamicina
1 gr cada 12 hs. +
2 gr cada 8 hs. +
240 mg/dia ev o im en 2-3 dosis
6 semanas 6 semanas 2 semanas
*Alternativa Daptomicina 560-840 mg/día ev. + Gentamicina 240 mg/día.
Tratamiento antibiótico definitivo según germen. (dosis estándar 70 kg) Germen ATB, Dosis y Duración
EI válvula nativa
EI Válvula Protésica Alternativa
(Ejemplo: alergia a betalactamicos)
Streptococcus orales y Grupo D
CIM <0,125 µg/ml
Ampicilina(a) 12 gr/día ev. en -6 dosis (2 gr cada 4 hs) 4 semanas
Ampicilina(a) o ceftriaxone en las dosis mencionadas ≥ 6 semanas, con o sin Gentamicina durante 2 semanas.
Vancomicina 1 gr cada 12 hs. ev.
Ceftriaxone 2 gr/d ev. en 1 dosis
4 semanas
Si se realiza el tto. de 2 semanas debe indicarse Ampicilina o ceftriaxone en las dosis mencionadas + Gentamicina 240 mg/día en 1 dosis ev. O IM.
Streptocococcus CIM Ampicilina (b) 14 gr/día Ampicilina (b) o ceftriaxone En válvulas nativas:
0,125-0,5 µg/ml ev. en 6 dosis
4 semanas + Gentamicina 240 mg/día en 1 dosis ev. O IM. 2 semanas
en las dosis mencionadas ≥
6 semanas con
Gentamicina durante 4-6 semanas(d) o en pacientes con Insuficiencia renal considerar reemplazar
gentamicina por
ceftriaxone 2 gr cada 12 hs.
Vancomicina 1 gr cada 12 hs. ev. durante 4 semanas + Gentamicina 240 mg/día en 1 dosis ev. O IM. 2 semanas En válvulas protésicas 6 semanas.
Ceftriaxone 2 gr/d ev. en 1 dosis
4 semanas(c) +
Gentamicina 240 mg/día en 1 dosis ev. O IM. 2 semanas
Enterococcus Ampicilina 14 gr/día ev. en 6 dosis
4-6 semanas +
Gentamicina 240 mg/día en 2-3 dosis ev. o IM. 4-6 semanas o en pacientes con Insuficiencia renal considerar reemplazar
gentamicina por
ceftriaxone 2 gr cada 12 hs.
Ampicilina 14 gr/dia + Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 6 semanas o en pacientes con Insuficiencia renal considerar reemplazar
gentamicina por
ceftriaxone 2 gr cada 12 hs.
Vancomicina 1 gr cada 12 hs. ev. durante 6 semanas + Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 6 semanas.
SAMS Cefazolina 2 gr cada 8 hs 4-6 semanas
con o Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 3-5 días
Cefazolina ≥ 6 semanas + Rifampicina 300 mg cada 12 hs ev u oral 6 semanas + Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 2 semanas .
Daptomicina 560-840 mg/día durante 4-6 semanas + Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 3-5 días
SAMR Vancomicina 1 gr cada 12 hs. ev. durante 4-6 semanas con o sin Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 3-5 días
Vancomicina ≥ 6 semanas + Rifampicina 300 mg cada 12 hs ev u oral 6 semanas + Gentamicina 80 mg q12h 2 semanas .
CIM >2 mg/L, sensibles a daptomicina cim ≤1 mg/L o intolerancia a vancomicina
Daptomicina 560-840 mg/día ev 4-6 sem con o sin Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 3-5 días
(a) Alternativa: Penicilina sódica 12-18 millones U/día ev. en 6 dosis, 4 semanas
(b) Alternativa Penicilina sódica 24 millones U/día ev. en 6 dosis, 4 semanas + Gentamicina 240 mg/día en 1 dosis ev. O IM. 2 semanas
(c) Reporte aislado de casos con tratamiento con Ceftriaxone sin gentamicina en cepas sensibles a Ceftriaxone. (http://cid.oxfordjournals.org/content/44/12/1585.full.pdf+html)
(d) Reporte aislado de casos con tratamiento con gentamicina 4 semanas. (http://cid.oxfordjournals.org/content/44/12/1585.full.pdf+html)
Endocarditis con cultivo negativo (5-24%), causas:
EI derecha subaguda (curso mayor a 3 meses)
Germen fastidiosos como HACEK, anaerobios o brucella ATB previos
EI micótica EI por parásitos intracelulares obligatorios como Rickettsia, Chlamydia, o virus
Diagnóstico incorrecto o Endocarditis no infecciosa.
Endocarditis asociada a dispositivos (marcapasos definitivos o cardiodesfibriladores
implantables)
Duración del tratamiento antibiótico
Se debe retirar siempre que sea posible el dispositivo.
Se recomienda siempre que sea posible implantar el dispositivo contra lateral al sitio previo. El tratamiento antibiótico empírico de las endocarditis asociadas a dispositivos es:
Vancomicina 1 gr cada 12 hs. + Cefazolina 2 gr cada 8 hs. + Gentamicina 240 mg/día.