Intro ducció n
El síndrome del aceite tóxico (SAT) es una nueva en- fermedad producida por el consumo de aceite de col- za desnaturalizado con anilina al 2%1 que apareció
en España en forma de brote epidémico en 1981 y afectó a 20.643 personas. En la fase inicial cursó con síntomas generales, rash, eosinofilia y edema pulmonar no cardiogénico2. Posteriormente apare- cieron en gran parte de los pacientes datos de afec- tación sistémica con un grado de intensidad variable como hepatopatía, miopatía, contracturas, polineu- ropatía, atrofias, síndrome esclerodermiforme, tras- tornos motores esofágicos, síndrome seco e hiper- tensión pulmonar3,4. Recientes investigaciones han puesto de manifiesto que el SAT es una epidemia de
El síndro me de l túne l de l carpo e n e l síndro me de l ace ite tó xico
E. Estirado de Cabo, M. M. Plaza Cano, M. L. García de Aguinaga, P. Fuertes Rodríguez, M. J. Ferrari Arroyo, M. Izquierdo Martínez y M. Posada de la Paz
Cen tro de In vestigación sobre el S ín drom e del A ceite T óx ico (CIS AT ). In stituto de S alud Carlos III. Madrid.
Correspondencia: E. Estirado de Cabo.
CISAT. Instituto de Salud Carlos III.
C/ Sinesio Delgado, 6.
28029 Madrid.
Correo electrónico: estirado@isciii.es
Aceptado para su publicación el 15 de marzo de 2001.
dFu n d a m e n t o . El síndro me de l ace ite tó xico (S AT) e s una e nfe rme dad de naturale za auto inmune pro ducida po r e l co nsumo de ace ite de co lza de snaturalizado co n anilina. El síndro me de l túne l de l carpo (S TC) e s una ne uro patía pro ducida po r co mpre sió n de l ne rvio me diano , aso ciada a actividade s pro fe sio nale s y e nfe rme dade s auto inmune s. Re alizamo s e ste e studio co n e l o bje tivo de co no ce r la fre cue ncia y caracte rísticas de l S TC e n lo s pacie nte s de l S AT.
Ma t e ria l y m é t o d o s . Evaluamo s 7 4 4 e nfe rmo s de S AT e ntre dicie mbre de 1 9 9 7 y julio de 2 0 0 0 . Crite rio s de inclusió n: para lo s pacie nte s
diagno sticado s e ntre mayo de 1 9 8 1 y no vie mbre de 1 9 9 7 la histo ria clínica y para lo s diagno sticado s e ntre dicie mbre de 1 9 9 7 y julio de 2 0 0 0 lo s sínto mas co n patró n clásico o pro bable se gún e l diagrama de Katz y uno de lo s siguie nte s hallazgo s:
a) e le ctro mio grama pato ló gico , y b) hipo alge sia e n e l te rrito rio de l ne rvio me diano y signo s de Tine l y/ o Phale n po sitivo s.
R e s u lt a d o s . Enco ntramo s 7 0 pacie nte s (9 ,4 %), 4 8 diagno sticado s ante s de 1 9 9 7 y 2 2 co n po ste rio ridad. La e dad me dia e ra de
4 7 ,6 (2 0 -7 8 ) año s, sie ndo 6 3 (9 0 %) muje re s.
En 3 6 caso s (5 1 ,4 %) e l S TC e ra bilate ral.
Cincue nta y sie te pacie nte s (8 1 ,4 %) te nían EMG diagnó stico . Tre inta y uno (4 4 ,2 %) e ran o be so s, 1 3 (1 8 ,6 %) diabé tico s y 4 (6 %) hipo tiro ide o s. La mayo ría (4 8 caso s, 6 8 ,6 %) e ran amas de casa.
C o n c lu s io n e s . Los pacientes del SAT tienen una alta frecuencia de STC, por lo que hay que tener un alto índice de sospecha para esta patología, sobre todo si presentan obesidad y diabetes mellitus asociada.
PALABRAS CLAVE: síndrome del aceite tóxico, síndrome del túnel del carpo, incidencia, diagnóstico, pronóstico.
The carpal tunnel syndrome in the oil toxic syndrome B a c k g ro u n d . The to xic o il syndro me (TOS ) is an auto inmune dise ase cause d by the inge stio n o f aniline -de nature d rape se e d o il. The carpal tunne l syndro me (CTS ) is an e ntrapme nt ne uro pathy due to the me dian ne rve e ntrapme nt, which is
asso ciate d with bo th o ccupatio nal activitie s and auto inmune dise ase s. The o bje ctive o f this wo rk was to kno w the fre que ncy and characte ristics o f CTS in TOS patie nts.
P a t ie n t s a n d m e t h o d s . Be twe e n De ce mbe r 1 9 7 7 and July 2 0 0 0 , 7 4 4 TOS patie nts we re e valuate d.
The inclusio n crite ria we re : the clinical re co rds fo r patie nts diagno se d be twe e n May 1 9 8 1 and No ve mbe r 1 9 9 7 ; and fo r patie nts diagno se d be twe e n De ce mbe r 1 9 9 7 and July 2 0 0 0 , sympto ms with the classical o r like ly patte rn acco rding to the Katz’s hand diagram and o ne o f the fo llo wing findings: a) abno rmal
electromyogram, and b) hypalgesia in the median nerve territory and positive Tinel and/ or Phalen signs.
R e s u lt s . A to tal o f 7 0 patie nts (6 3 wo me n, 9 0 %) we re diagno se d; 4 8 o f the m had be e n diagno se d be fo re 1 9 9 7 and 2 2 subse que ntly. The me an age o f patie nts was 4 7 .6 (2 0 -7 8 ) ye ars. In 3 6 patie nts (5 1 .4 %), a bilate ral CTS was pre se nt. Fifty-six patie nts (8 1 .4 %) had a diagno stic EMG, and 3 1 (4 4 .2 %) we re o be se , 1 3 (1 8 .6 %) diabe tic, and 4 (6 %) had hypo thyro idism. Mo st o f the se case s (4 8 ; 6 8 .6 %) we re ho use wive s.
C o n c lu s io n s . TOS patie nts have a high fre que ncy o f CTS ; the re fo re , this co nditio n must be suspe cte d in patie nts with asso ciate d o be sity and diabe te s me llitus.
KEY WORDS : toxic oil syndrome, carpal tunel syndrome, incidence, diagnosis, prognosis.
fuente única producida por la manipulación de aceite de colza desnaturalizado para usos industriales y pos- teriormente desviado al consumo humano5. Dicha manipulación produjo cerca de 60 compuestos quí- micos diferentes, cuyos efectos tóxicos no son conoci- dos en la literatura científica. Los esfuerzos por encon- trar el tóxico único que ha producido la enfermedad y sus mecanismos de actuación no han dado unos resul- tados relevantes hasta la fecha. Sin embargo, estudios llevados a cabo sobre la naturaleza autoinmune de esta enfermedad6parecen dejar pocas dudas sobre la importancia de los mecanismos inmunológicos en el desarrollo de la misma6. Por otro lado, la semejanza del cuadro clínico con otras enfermedades autoinmu- nes como la esclerodermia, el síndrome de eosinofi- lia mialgia (EMS), producido por la ingestión de L- triptófano y que en su curso clínico tiene semejanzas con el SAT, y la fase crónica de la enfermedad injer- to contra huésped apoyan esta hipótesis7.
El síndrome del túnel del carpo (STC) es la neuropa- tía por atrapamiento más frecuente producida por compresión del nervio mediano a su paso por el ca- nal del carpo8-10. Se asocia a actividades profesiona- les que requieren movimientos forzados y repetitivos de las muñecas y a factores no ocupacionales, entre los que se incluyen diabetes, hipotiroidismo, obesi- dad, embarazo, artritis reumatoide, acromegalia, amiloidosis, enfermedades autoinmunes como la es- clerodermia1 1 -1 3 y EMS7. En 1 9 8 3 Olmedo et al1 4 diagnosticaron de STC al 5,1% de los 214 pacientes de la localidad de Colmenar Viejo afectados por SAT y en 1993 Alonso-Ruiz et al4, tras un seguimiento de 9 años a una cohorte de 332 pacientes con SAT en la misma población (Colmenar Viejo), observaron que 30 (9%) habían sido diagnosticados de STC en algún momento a lo largo de esos años.
Veinte años después del inicio de esta epidemia los pacientes del SAT continúan presentando problemas médicos, psicológicos y sociales, muchos de los cua- les no se sabe si pueden atribuirse o no a esta enfer- medad. Comenzamos hace 3 años en nuestro Cen- tro el seguimiento de un subgrupo de la cohorte cuyos resultados iniciales se han publicado reciente- mente1 5, observándose una sintomatología neuro- muscular florida con pocos hallazgos exploratorios y escasas posibilidades terapéuticas. Con la sospecha de una elevada incidencia de STC basada en nues- tras observaciones iniciales y en los trabajos previa- mente mencionados realizamos este estudio para aproximarnos al conocimiento de la verdadera fre- cuencia y características del STC en los pacientes afectados por SAT, ya que se trata de una patología que puede ser eficazmente tratada.
Mate rial y mé to do s S ujetos
Evaluamos a 744 pacientes entre diciembre de 1997 y ju- nio de 2000, todos incluidos en el censo oficial de afecta- dos por SAT, en la Unidad Clínica del CISAT (Centro de In- vestigació n so bre el Síndrom e del Aceite Tóxico ) del
Instituto de Salud Carlos III, ubicada en el Centro de Investi- gaciones Clínicas y Medicina Preventiva, único Centro de referencia del Síndrome Tóxico. A todos se les realizó anamnesis, exploración física completa, hemograma con velocidad de sedimentación globular (VSG), bioquímica, es- tudio de coagulación, hormonas tiroideas, electrocardiogra- ma (ECG), radiografía de tórax, gasometría y p ruebas de función respiratoria; en caso de existir sospecha clínica de STC se solicitó electromiograma (EMG). La distribución por sexos fue 508 mujeres (68,3%) y 236 hombres (31,7%), y la edad media 47,41 años, con un rango entre 17 y 84. Se buscó en la base de datos que contiene la información de dichos pacientes los casos con STC, que incluía dos grupos diferentes: a) pacientes diagnosticados de STC posterior- mente a 1981 y antes de acudir a nuestra consulta, y b) pa- cientes a los que se diagnosticó STC en nuestra consulta.
Se trata de un estudio descriptivo de una serie de casos de pacientes con SAT seguidos activamente desde 1997, pero cuya evolución era conocida desde 1981, fecha en la que se desarrollaron los primeros eventos de la epidemia.
Criterios de in clusión
En el primer grupo (pacientes con STC conocido antes de acudir a nuestra consulta) se utilizó como criterio el diag- nóstico realizado por un facultativo dado como «seguro», excluyendo los diagnosticados de «posible STC». Para ello se revisó la historia clínica buscando toda la información en relación con esta patología, y en los casos en los que no fi- guraba si el diagnóstico se había hecho o no mediante EMG se llamó por teléfono a los pacientes para recoger di- cha información, preguntando también por los síntomas que tuvieron en el momento del diagnóstico.
En el segundo grupo de pacientes, a los que se diagnosticó el STC en este Centro, los criterios diagnósticos fueron:
síntomas con patrón clásico o probable según el diagrama de Katz16(tabla 1)y uno de los siguientes: a) EMG patológi- co, y b): hipoalgesia en el territorio del nervio mediano en la exploración y signos de Tinel y/ o Phalen positivos.
Estudio electrofisiológico
Los estudios de conducción se realizaron utilizando técnicas estándar de estimulación p ercutánea sup ramáxima con electrodos superficiales, manteniendo la temperatura cutánea
≥ 3 0 ° C y cumpliendo las recomendaciones de la A m erican A ssociation of Electrodiagn ostic Medicin e (AAEM)17. Se midió la latencia, amplitud y velocidad de conducción sensi- tiva antidrómica de ambos nervios medianos, comparándo- la con la de los nervios radial y cubital ipsilaterales a una distancia de 10 y 14 cm, respectivamente. Se consideró patológica una velocidad menor de 40 m/ s o una diferen- cia con los otros troncos explorados mayor de 4 m/ s. Se midió asimismo la latencia, amplitud y velocidad de conduc-
TABLA 1
Patró n de lo s s ínto mas e n e l s índro me de l túne l de l carpo bas ada e n e l diag rama de Katz Patró n clásico
Parestesias, entumecimiento o hipoestesia con o sin dolor en al menos 2 de los dedos 1, 2 ó 3. Permite síntomas en el cuarto y quinto dedo, dolor en la muñeca e irradiación del dolor proximalmente a la muñeca, pero sin síntomas en la palma y el dorso de la mano
Patró n pro bable
Lo mismo que el clásico, pero se permiten síntomas en la palma de la mano, excepto si afectan únicamente a la región cubital Adaptada de la cita 16.
ción motora del nervio mediano proximal y distal (estimu- lando en el codo y en la muñeca a una distancia de 7 cm).
Se consideró patológica una velocidad menor de 50 m/ s.
Se realizó también electromiograma de ambos músculos abductores del pulgar.
Re sultado s
Encontramos 73 pacientes, de los que excluimos a 3 por los siguientes motivos: uno se trataba de una po- lineuropatía, otro era secundario a artritis del carpo y el otro a traumatismo. Quedaron, por tanto, 70 pa- cientes, lo que supone un 9,4% del total de la serie, de los que 48 habían sido previamente diagnostica- dos de STC y 22 fueron diagnosticados en nuestro Centro, con posterioridad al año 1997 (fig. 1). La edad media al momento del diagnóstico era de 47,6 años, con un rango de 20 a 78 años. La distribución por sexos es 63 mujeres (90%) y 7 hombres (10%), lo que supone una afectación del 12,4% de las muje- res del total de nuestra subcohorte y del 2,97% de los hombres. En 36 casos (51,4%) el STC era bilate- ral y en los 34 restantes (48,6%) unilateral. Los sín- tomas y hallazgos exploratorios se muestran en la ta- bla 2. Cincuenta y siete pacientes (8 1 ,4 %) tenían realizado EMG, 4 0 del grupo de los previamente
diagnosticados y 17 de los diagnosticados en nuestro Centro. Treinta y un pacientes (44,2%) eran obesos (índice de masa corporal [IMC] ≥ 30), 13 (18,6%) dia- béticos y 4 (6%) hipotiroideos, el 50% de ellos con hipotiroidismo subclínico. En cuanto a la profesión, como puede verse en la tabla 3, la mayoría (48 ca- sos, 68,6%) eran amas de casa.
Discusió n
En nuestro estudio hemos encontrado un alto por- centaje de pacientes con STC, un 9,4%. Las únicas cifras de las que disponemos para comparar en pa- cientes con SAT son las de Olmedo et al14, que reali- zaron en 1983 un EMG a 31 pacientes de la locali- dad de Colmenar Viejo con clínica sugerente de STC, siendo 11 patológicos, lo que supone un 5,1%
de los 214 pacientes con SAT en dicha población, y el estudio de Alonso-Ruiz et al4 que realizaron un se- guimiento de 9 años a una cohorte de 332 pacientes de SAT en la misma población (Colmenar Viejo) ob- servando que 30 de ellos (9%) habían sido diagnosti- cados de STC en algún momento a lo largo de esos años; no disponemos de la descripción de estos 30 pacientes para poder comparar con nuestra pobla- ción, pero la edad media de 48,4 años y la distribu- TABLA 2
S ínto m a s y ha lla zg o s e xp lo ra to rio s
S TC nu e vo s S TC antig uo s To ta l S TC
n/ N n/ N n/ N
Parestesias/ disestesias 22/ 22 46/ 47 68/ 69
Dolor 8/ 18 21/ 26 29/ 44
Pérdida de fuerza 14/ 22 25/ 35 39/ 57
Tinel 16/ 21 18/ 24 34/ 45
Phalen 15/ 21 16/ 24 31/ 45
Hipoalgesia (exploración) 14/ 22 23/ 47 37/ 69 Pérdida de fuerza
(exploración) 6/ 22 16/ 47 22/ 69
STC: síndrome del túnel del carpo; n: número de pacientes que presentan el síntoma o signo; N: número de pacientes sobre los que existe información.
TABLA 3
Pro fe s ió n y s índ ro m e d e l tú ne l d e l ca rp o
Pro fe s ió n To ta l p e rs o na s (%)
Ama de casa 48 (68,6%)
Industria 8 (11,4%)
Agricultura 1 (1,4%)
Modista 2 (2,9%)
Construcción 2 (2,9%)
Cocinera 1 (1,4%)
Peluquera 1 (1,4%)
Otros* 7 (10%)
*Estudiante, auxiliar administrativo, auxiliar enfermería, lotera, comercio, tin- torería.
Fig. 1 . S ín drom e del acei- t e t óx ico y sín d rom e d el t ú n el d el carp o: d ist ribu - ción de los añ os del diag- n óstico.
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
0 1981 1983 1985 1987 1989 1993 1995 1997 1999
Pacientes 1991
ción por sexos (81,8% mujeres) de los 11 casos de STC descritos por Olmedo son similares a nuestra serie.
La mayoría de los estudios de prevalencia de STC se han realizado en ciertos sectores profesionales, osci- lando desde un 0,6 hasta un 61%, observándose las mayores cifras en trabajadores que manipulan alimen- tos congelados, carniceros, canteros y chapistas18. El riesgo es mayor en trabajos en los que se realizan movimientos que requieren mucha fuerza en las mu- ñecas, sobre todo si son muy repetitivos, y en los que utilizan herramientas vibratorias19, 20.
En un estudio realizado en Rochester (Minnesota) entre 1961 y 1980 se encontró una incidencia de STC en la población general de 99/ 100.000 perso- nas-año21. En Maastricht22 en 1992 en una muestra aleatoria de 715 personas (67% mujeres) se encon- tró una prevalencia de STC de 0,6% en los varones y 9,2% en las mujeres (5,8% no detectados previa- mente y 3 ,4 % ya diagnosticados). En Suecia en 199723 en una muestra de 2.466 pacientes se en- contró una prevalencia de 4,9%.
La comparación con los pacientes de otras series queda reflejada en la tabla 4. La mayoría de las ca- racterísticas son similares, observándose una mayor proporción de pacientes diabéticos y una afectación del sexo femenino aún mayor que en las otras series.
Estos dos hechos podrían explicarse por la alta preva- lencia de mujeres (68%) y pacientes diabéticos (9,4%) en nuestra cohorte.
No existe consenso en la actualidad sobre qué crite- rios se deben utilizar para diagnosticar STC, pues aunque el electromiograma se considera habitualmen- te como un patrón de referencia (gold standard)24, es una prueba invasiva, no siempre accesible, no bien aceptada por los enfermos y con falsos positivos25 y negativos26. Werner et al27 siguieron la evolución du- rante 1 7 meses de 7 7 trabajadores asintomáticos que tenían un estudio electrofisiológico patológico, observando que éste no era predictivo de la aparici- ción posterior de síntomas compatibles con STC.
D’Arcy CA y McGee S2 8 en una revisión reciente evaluaron la precisión y exactitud de los síntomas y signos en el diagnóstico de STC y concluyeron que la hipoalgesia en el territorio del nervio mediano, los patrones clásico y probable de síntomas y la pérdida de fuerza para la abducción del pulgar son los crite- rios más útiles, con unos cocientes de probabilidad y unos intervalos de confianza al 95% de: 3,1 (2-5,1), 2,4 (1,6-3,5) y 1,8 (1,4-2,3), respectivamente. Existe
consenso en que la combinación de hallazgos elec- trofisiológicos y síntomas característicos es la más vá- lida p ara el diagn ó stico de STC2 9. En ausen cia de EMG la mayor información la dan combinaciones de síntomas característicos y hallazgos exploratorios29, 30 (tabla 5). En nuestro caso decidimos exigir, además de síntomas, hipoalgesia en territorio del nervio me- diano y signos de Tinel y/ o Phalen positivos para obtener una elevada especificidad, posiblemente ma- yor que con EMG, a costa de disminuir la sensibili- dad, pues nuestros pacientes tienen una sintomatolo- gía neuromuscular muy florida.
Llama la atención al mirar la figura de los años del diagnóstico que se aprecian 2 picos de incidencia, uno en los primeros años de evolución de la enfer- medad y otro en los últimos 4 años; posiblemente no reflejan un aumento real de la incidencia, al menos el de los últimos años, pues no hay ninguna razón para que la incidencia esté aumentando, sino un sesgo diagnóstico (este segundo pico de incidencia coincide en el tiempo con el inicio de nuestro seguimiento de estos pacientes).
Los pacientes del SAT tienen muchos síntomas fun- damentalmente neuromusculares y articulares que se reflejan en pocas alteraciones en la exploración y en las pruebas complementarias y con pocas posibilida- des terapéuticas. Presentan además en un porcentaje elevado de casos trastornos ansioso-depresivos. Esto junto con el hecho de que las compensaciones eco- nómicas que reciben dependan de su estado de salud ha contribuido a dificultar la comprensión de los sín- tomas de estos pacientes, ya de por sí difíciles de
TABLA 5
S e ns ib ilid a d y e s p e cificid a d d e s ínto m a s y s ig no s p a ra e l d ia g nó s tico d e l s índ ro m e
d e l tú ne l d e l ca rp o
S e ns ib ilid a d Es p e cificid a d Síntomas con patrón clásico
o probable 61-64% 71-73%
Tinel 25-60% 64-87%
Phalen 10-91% 33-86%
Hipoalgesia en territorio
del n. mediano 15-51% 85-93%
Síntomas con patrón clásico
o probable + Tinel 39% 89%
Síntomas con patrón clásico
o probable + Phalen 49% 83%
Adaptada de la cita 27.
TABLA 4
Co m p a ra ció n d e lo s p a cie nte s d e l s índ ro m e d e l a ce ite tó xico
Pa cie nte s Mu je re s Ed a d m e d ia D ia b e te s Pa to lo g ía Ob e s id a d S TC
(N) (%) (a ño s ) m e llitu s (%) tiro id e a (%) (%) b ila te ra l (%)
Katz, 199016 63 73 45,6 12,7 4,8*
Menárguez, 199623 27 89 14,8 48
Amo, 199824 57 80 53,7 13 3* 75
Atroshi, 199922 66 64 3 3** 47
Nuestra serie 70 90 47,6 18,6 6* 44,2 51,4
STC: síndrome del túnel del carpo. * Hipotiroidismo. **Sin especificar.
encuadrar. La importancia de este estudio radica en descubrir que al menos parte de ellos tienen una en- fermedad potencialmente tratable como causa de algunos de sus síntomas, por lo que al valorar a estos pacientes hay que tener una alta sospecha para el diagnóstico del STC, sobre todo si son mujeres y presentan otras patologías del tipo diabetes mellitus y obesidad. En la actualidad hay más de 17.000 pa- cientes de la cohorte vivos que no son objeto de un seguimiento específico, por lo que el conocimiento de estos datos tiene importancia para permitir a los profesionales una mejora en el diagnóstico de sus pacientes y en la aplicación de un tratamiento pre- coz, disminuyendo los problemas derivados de las compensaciones económicas y por tanto el posible diagnóstico diferencial entre neurosis de renta y en- fermedad real.
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