Recomanacions per a l atenció dels trastorns mentals greus en la infància i l adolescència

Texto completo

(1)

Sanitat

Recomanacions per a l’atenció dels trastorns mentals greus en la infància i l’adolescència

Quaderns de salut mental 6

CONSELL ASSESSOR SOBRE ASSISTÈNCIA PSIQUIÀTRICA I SALUT MENTAL

(2)

Recomanacions per a l’atenció dels trastorns mentals greus en la infància i l’adolescència

CONSELL ASSESSOR SOBRE ASSISTÈNCIA PSIQUIÀTRICA I SALUT MENTAL Quaderns de salut mental 6

(3)

Grup de treball sobre els trastorns mentals greus en la infància i l’adolescència. 2003

President

Lluís Lalucat Associació Centre d’Higiene Mental les Corts Coordinador

José García Ibáñez Gerència d’Atenció Psiquiàtrica i Salut Mental. CatSalut Secretària tècnica

Mercè Mercader Gerència d’Atenció Psiquiàtrica i Salut Mental. CatSalut Vocals

Carmen Tello CSMIJ Lleida Adela Masana CSMIJ Tarragona Maite Pi CSMIJ Girona Alfons Icart Fundació Orienta Amaya Hervás CSMIJ Terrassa Clara Bardón CSMIJ Nou Barris Jaume Aguilar Fundació Hospital Sant Pere Claver Josep Toro Hospital Clínic i Provincial de Barcelona Roser Pérez-Simó Hospital Sant Joan de Déu d’Esplugues de Llobregat Eulàlia Navarro UCA Benito Menni, Complex Assistencial de Salut Mental Vicky Subirana Centre de Dia Carrilet Pere Bonet Hospital Sant Joan de Déu de Manresa Blanca Díaz Departament d’Ensenyament Pilar Duro Departament de Sanitat i Seguretat Social Lluís Serrat Departament de Justícia i Interior Glòria Torrens DGAIA. Departament de Benestar i Família Ma. José de la Fuente DGAIA. Departament de Benestar i Família Anna Fornós Departament de Benestar i Família Francesc Vilà Institució Balmes Directora Tècnica de la Gerència d’Atenció Psiquiàtrica i Salut Mental

Cristina Molina

Professionals consultats

Elisenda Trias Centre d’Atenció Primària Sant Andreu Carlos Mazón Centre d’Atenció Primària de Falset Marivi Rodríguez Miguelez Centre d’Atenció Primària de Flix Agraïments

Cal fer un agraïment especial al 1r Congrés de Salut Mental de la Infància i l’Adolescència i, sobretot, al grup que va treballar el trastorn mental greu, una bona part de les

© Generalitat de Catalunya

Departament de Sanitat i Seguretat Social

Edició: CatSalut

1ª edició: Barcelona, octubre de 2003 Disseny gràfic: Anechina-Osambela Producció gràfica: Uan-Tu-Tri Tiratge: 2.000 exemplars ISBN: 84-393-6268-4 Dipòsit legal:

Grup de Treball sobre els Trastorns Mentals Greus en la Infància i l’Adolescència

Recomanacions per a l’atenció dels trastorns mentals greus en la infància i l’adolescència. _ (Quaderns de salut mental ; 6)

Bibliografia ISBN 84-393-6268-4

I. Consell Assessor sobre Assistència Psiquiàtrica i Salut Mental (Catalunya) II. Servei Català de la Salut III. Títol IV. Col·lecció: Quaderns de salut mental ; 6

1. Infants _ Assistència psiquiàtrica _ Catalunya 2. Adolescents _ Assistència psiquiàtrica _ Catalunya

616.89-053.2-08(467.1) 616.89-053.6-08(467.1)

(4)

Índex

Introducció

Concepte i definició operativa del trastorn mental greu (TMG) a la infància i l’adolescència

El programa d’atenció específica als trastorns mentals greus

Població diana susceptible d’integrar-se al programa d’atenció específica als trastorns mentals greus

Objectius del programa d’atenció específica als trastorns mentals greus

Característiques del programa d’atenció específica als trastorns mentals greus Desenvolupament del programa assistencial

El registre de trastorns mentals greus en infants i adolescents

El paper dels diferents agents i xarxes en l’atenció als infants i adolescents amb trastorns mentals greus

La necessitat de coordinació entre els diferents agents i xarxes

Annex 1 - Registre de trastorns mentals greus

Annex 2 - Eines de detecció per a pediatres d’atenció primària

Annex 3 - Protocol de salut mental infantil i juvenil

Annex 4 - Signes d’alerta d’autisme i psicosi en la primera infància

Annex 5 - Recursos per desenvolupar el programa d’atenció específica als trastorns mentals greus

Bibliografia

Recomanacions per a l’atenció dels trastorns mentals greus en la infància i l’adolescència

5

7

13

13

13

14 14

17

18

21

23

25

26

28

29

30

(5)

Introducció

El Pla de salut de Catalunya proposa interven- cions adreçades a la millora de la detecció pre- coç dels problemes de salut mental i de les situacions de risc de patir-ne, com també del tractament, la rehabilitació i la reinserció social de la població infantil, juvenil i adulta que pateix aquest tipus de trastorns.

En aquesta línia, s’ha treballat en els darrers anys des de la xarxa de centres i serveis i esta- bliments de salut mental d’utilització pública de Catalunya i molt particularment des dels serveis específics per a la infància i l’adolescència.

També s’ha potenciat el treball interdepartamental i la coordinació territorial mitjançant la Comissió Interdepartamental per a la Coordinació d’Actuacions de l’Administració de la Generalitat adreçades als infants i adolescents amb discapaci- tats o risc de patir-les (CTIC), en la qual hi partici- pen els departaments d’Ensenyament, Sanitat, Benestar i Família, i Interior i Justícia.

Tanmateix, la complexitat de determinats casos, la transcendència evolutiva de la gravetat psi- quiàtrica en aquestes edats i la dificultat de pro- porcionar una resposta assistencial adequada han fet necessari consensuar la delimitació conceptual i la definició operativa del trastorn mental greu (TMG) en la població infantil i ado- lescent, com també establir les estratègies i les modalitats d’intervenció sanitàries, socials i edu- catives necessàries per garantir una atenció inte- gral d’aquest grup de població, especialment vulnerable.

Els trastorns mentals greus de la infància i l’ado- lescència encara necessiten una reflexió que els doni entitat, una millora dels recursos d’atenció i assistència i, paral·lelament, la investigació i la invenció d’un ventall de dispositius adequats a les seves necessitats.

Si bé l’any 1997 la Gerència d’Atenció Psiquià- trica i Salut Mental del Servei Català de la Salut (CatSalut) va assolir l’objectiu del Pla de salut de Catalunya 1996-1998, que comprenia l’elabo-

ració i la difusió de recomanacions per a l’aten- ció als pacients adults amb trastorn mental greu per definir un conjunt diversificat d’intervencions i procediments, adreçats a donar respostes selec- tives, adequades i integrals a cada patologia mental persistent en el temps i amb tendència al deteriorament personal i relacional, ara cal tro- bar un altre concepte operatiu per al món de la infància i l’adolescència i construir-lo atenent les seves particularitats, amb les aportacions dels professionals de la salut, però també de l’educa- ció, el treball social i la justícia.

Per aquestes raons, el Consell Assessor sobre As- sistència Psiquiàtrica i Salut Mental a Catalunya va impulsar la creació, el febrer de 2002, d’un grup de treball amb el propòsit de reconèixer la naturalesa complexa del problema, definir el concepte de trastorn mental greu a la infància i l’adolescència, caracteritzar la població afecta- da de trastorn mental greu, establir els criteris d’inclusió en un programa d’atenció integral i proposar estratègies i intervencions preventives, assistencials i de rehabilitació.

Josep Ballester Gerent d’Atenció Psiquiàtrica i

Salut Mental

(6)

Concepte i definició

operativa del trastorn mental greu (TMG) a la infància

i l’adolescència

Concepte de TMG

S’inclou en aquest concepte un conjunt definit de patologies mentals que tenen o bé que poden arribar a tenir una repercussió important en la qualitat de vida de les persones que les pateixen. Els infants i els adolescents que pateixen aquests trastorns veuen compromesa la seva evolució ja que, atesa la gravetat de la presentació clínica i la persistència en el temps, afecten greument la vida familiar, escolar, laboral i social i produeixen una inadaptació important.

Els TMG tenen un impacte rellevant en la xarxa de salut mental infantil i juvenil, especialment pel que fa a les activitats clíniques (tant en l’enfocament assistencial com en el diagnòstic i el tractament).

Les necessitats de salut i serveis d’aquests infants i adolescents amb TMG són molt importants: reque- reixen que el seu trastorn sigui identificat precoç- ment i que el diagnòstic i el tractament s’adaptin especialment a les seves necessitats mitjançant un programa d’atenció específic i complex que inclo- gui intervencions multidisciplinàries (equips multi- disciplinaris) i multiagencials (diferents recursos pertanyent a diferents xarxes, institucions i depar- taments de la Generalitat), com també plans de tractament a curt, mig i llarg termini.

L’atenció des d’una perspectiva integral als infants i adolescents amb TMG requereix una coordinació i cooperació estreta entre els centres de salut mental infantils i juvenils (CSMIJ) i els pediatres i metges de família dels centres d’atenció primària (CAP), l’es- cola i els equips d’assessorament psicològic (EAP), els equips d’atenció a la infància i l’adolescència (EAIA), els centres de desenvolupament infantil i atenció precoç (CDIAP), la Direcció General d’Atenció a la Infància i l’Adolescència (DGAIA) i el Departament d’Interior i Justícia, entre d’altres.

Definició operativa del TMG i valoració de la gravetat

Com a definició operativa de TMG i per a la va- loració de la seva gravetat, es proposen un conjunt de criteris tècnics basats en un grup de diagnòstics clínics, la presència dels quals és sufi- cient per considerar el cas com un TMG. A més, s’hi afegeixen diferents eixos de valoració que permeten decidir sobre el grau de gravetat del trastorn. Aquesta definició s’inspira en la classifi- cació multiaxial dels trastorns psiquiàtrics en in- fants i adolescents de la CIM-10. D’aquesta manera, la combinació d’un diagnòstic clínic amb factors de gravetat pot advertir de la neces- sitat i la prioritat d’inclusió d’un cas en programes d’atenció específica.

Eix 1 - Diagnòstic clínic i taula d’equivalències

A continuació es presenten un conjunt de diagnòs- tics clínics que tenen en comú la gravetat simpto- màtica i sindròmica, com també una taula d’equivalències diagnòstiques (TAULA 1)de les dife- rents classificacions utilitzades en el nostre entorn.

Pel que fa a la declaració al Registre del conjunt mínim bàsic de dades de salut mental (CMBD- SM), cal referir-se sempre al diagnòstic segons la classificació internacional de malalties CIM-9. La taula d’equivalències pretén ser una eina útil per tal d’unificar criteris des de les diferents perspecti- ves pel que fa als diagnòstics i aclarir una defini- ció del TMG segons l’eix 1 de diagnòstic clínic.

Agrupacions diagnòstiques i valoració de la gravetat Eix 1 - Diagnòstic clínic

Eix 2 - Comorbiditat Eix 3 - Gravetat evolutiva

Eix 4 - Gravetat relacionada amb el consum de serveis

Eix 5 - Gravetat relacionada amb situacions psicosocials anòmales associades

Eix 6 - Gravetat relacionada amb la discapacitat psicosocial

(7)

TAULA 1: EQUIVALÈNCIES DIAGNÒSTIQUES DE TRASTORNS MENTALS GREUS (TMG)

En funció de les etapes del desenvolupament de l’infant, les manifestacions i les patologies són di- ferents:

En la primera infància(fins als 6 anys d’edat aproximadament), un període clau en els proces- sos de maduració i evolució, el TMG estaria rela- cionat amb un trastorn de la simbolització primordial. Els trastorns del desenvolupament, els trastorns de vinculació i la comunicació, els trets psicòtics, els trastorns de la parla i el llenguatge, els trastorns greus i persistents de funcions (son, alimentació, control d’esfínters, psicomotrius), són diferents formes de manifestació d’aquesta pro- blemàtica del subjecte. D’altra banda, convé po- sar de relleu la dimensió “deficitària” que, sovint, prenen aquests símptomes i que no sempre són detectats per l’entorn de l’infant.

En aquesta etapa la sospita d’un TMG comporta diferents imatges, però sobretot la del nadó que no interacciona, no mira i que sembla que estigui de mal humor. Són infants que presenten trets de desconnexió, indiferència, canvis d’humor no

motivats, actituds interactives deficitàries o nul·les i relacions socials difícils, però que no sempre evolucionen cap a un trastorn greu del desenvo- lupament, sinó tot al contrari, molts casos millo- ren amb la intervenció terapèutica precoç. En l’etapa infantil no sempre es compleixen els crite- ris d’un autisme o una psicosi infantil, però es pot diagnosticar el trastorn mixt de desenvolupament (CIM-9) o el trastorn multisistèmic del desenvolu- pament (segons la classificació 0 a 3 dins els Trastorns de la relació i la comunicació). És evi- dent que tots ells han de beneficiar-se del pro- grama d’atenció específica als TMG que garanteixi la intervenció precoç dirigida a evitar l’evolució cap a la cronicitat. Per aquest darrer motiu s’ha inclòs com a diagnòstic de TMG el trastorn mixt del desenvolupament, amb els seus equivalents.

En la segona infància(fins als 12 anys d’e- dat aproximadament), el TMG sovint pren l’ex- pressió dels trastorns del comportament o de la conducta. Aquesta simptomatologia és un calaix de sastre que amaga una diversitat de proble- CIM-9 CIM-10 DSM IV CFTMEA 0 - 3

299.0 F84.0 299.00 1.00 700 Autismes

F84.1 1.01

299.1 F84.2 299.10 1.02 Psicosis desintegratives

F84.3

299.8 F84.4 299.80 1.03 Altres psicosis de la primera infància

F84.5 F84.8

315.5 F83 1.03 700 Desordre mixt del desenvolupament

295 F20 295 1.04 Esquizofrènies

1.05

296.X3 F30 296.X3 1.06 202 Trastorns afectius greus

296.X4 F31 296.X4 203

F32.2 F32.3 F33.2 F33.3

297 F22.0 297.1 1.08 Deliris paranoides

301.83 F60.31 301.83 3.01 Trastorn límit de la personalitat

301.7 F60.2 301.7 3.02 403 Trastorn dissocial de la personalitat F91

(8)

màtiques, moltes vegades difícils de determinar, atès que l’estructura de la personalitat no està ben definida. Cal assenyalar aquí també la pro- blemàtica “deficitària”, que cursa amb símpto- mes inespecífics pel que fa a l’angoixa, l’humor i els afectes, amb inhibicions importants en les re- lacions o l’aprenentatge. En aquests casos es po- sen de manifest greus alteracions de la relació del nen amb la realitat, amb el seu propi cos i amb els altres.

En l’adolescència, cal tenir en compte algu- nes característiques pròpies de la societat actual que propicien símptomes relacionats amb man- cances en la capacitat de reflexionar sobre els sentiments i les emocions que desperten les situa- cions d’estrès. Així, els adolescents tendeixen a manifestar la seva conducta per mitjà de l’actua- ció i aquest fet provoca dificultats de contenció en els àmbits educatius, sobretot als instituts d’en- senyament secundari (IES). De vegades, pot com- portar l’expulsió, la falta de lloc i la manca de lligam social, que pot induir a conductes de risc per a ells mateixos i pels altres. La pubertat, a causa dels canvis corporals, reclama també can- vis en l’esfera psicològica i relacional: canvis en els lligams infantils de dependència i assoliment d’una nova identitat individual i social. Per aquesta raó, és un moment afavoridor de l’eclo- sió de diverses patologies.

Es considera que la CIM-9 és un sistema de clas- sificació insuficient i, de vegades inadequat, per recollir els diagnòstics referents a aquests tipus de trastorns en les diferents etapes evolutives de la població infantil i per a la seva delimitació com a TMG.

Els criteris d’alguns diagnòstics són clars i coinci- deixen en les diferents escales diagnòstiques.

Contràriament, alguns altres diagnòstics són contemplats amb enfocaments diferents i, àd- huc,amb denominacions diferents.

Amb la finalitat que la taula d’equivalències dia- gnòstiques sempre sigui utilitzada amb el mateix criteri, es presenta el resum següent:

299.0 - Inclou tant l’autisme infantil precoç, tipus Kanner, que acompleix tots els criteris, com altres formes d’autisme infantil i l’autisme atípic. S’inclouen també:

nTrastorns generalitzats del desenvolupament (TGD).

nTrastorns de la relació i la comunicació.

nPsicosis de tipus simbiòtic quan dominen els trets autístics.

299.1 - En les psicosis desintegratives s’inclouen:

nSíndrome de Heller.

nPsicosis precoces deficitàries, quan la psicosi es troba imbricada amb trastorns greus en l’organització de les funcions cognitives i instrumentals.

nSíndrome de Rett.

299.8 - S’inclouen les altres psicosis infantils:

nLes disharmonies psicòtiques. Dins una simptomatologia variable són centrals els aspectes següents:

Amenaça de ruptura amb la realitat, absència o mala organització del sentiment d’un mateix i dels contactes amb la realitat.

Tendència al desbordament del pensament per afectes i representacions d’extrema cruesa.

Angoixes d’aniquilació, depressives, de separació i atacs de pànic.

Domini de la relació dual amb incapacitat d’accés a modes d’identificació més evolucionats.

(9)

Predomini de posicions i interessos molt primitius.

nTrastorn hipercinètic amb retard mental i moviments estereotipats.

nSíndrome d’Asperger.

nPsicosis de tipus simbiòtic.

nDisharmonies evolutives d’estructura psicòtica.

nTrastorn esquizoide de la infància.

315.5 - Trastorn multisistèmic del desenvolupament (TMSD). S’inclouen aquí nens i nenes amb dificultats per a la relació i la comunicació però que no formen part dels que tenen trastorn autista. El dèficit no és permanent ni està relativament fixat, sinó que està obert al canvi i al creixement.

295 - Esquizofrènies

296.X3 o 4 – Trastorns afectius greus.

S’inclouen tot tipus de trastorns afectius (la X correspon al quart dígit que especifica la forma del trastorn), però amb un grau de gravetat. Per tant, s’ha d’acompanyar d’un cinquè dígit que expressa la gravetat: 3 (greu, sense

comportament psicòtic) o 4 (greu, amb comportament psicòtic).

297 - Estats paranoides

301.83 - Trastorn de personalitat límit

301.7 - Trastorn de personalitat

antisocial. Aquest codi no seria aplicable a la població infantil i adolescent. S’ha utilitzat perquè en el sistema de classificació CIM-9 no n’hi ha cap altre. En el DSM-IV, un criteri per ser inclòs en aquest grup és tenir més de 18

anys. A la CIM-10 la categoria F91 recull millor els trastorns dissocials dels infants i els

adolescents. S’han considerat els trastorns següents:

nTrastorn de la regulació de tipus desorganitzat motor impulsiu. Alguns nens i nenes semblen agressius i temeraris. Els preescolars solen presentar una conducta excitable, agressiva, inclusiva i un estil atrevit, d’assumpció de risc, com també un interès pels temes agressius en el joc d’escenificació.

nTrastorns dissocials: Forma persistent

i reiterada d’alteració de la conducta, agressiva o desafiant. En el grau màxim poden existir violacions de les normes, desproporcionades a l’edat de l’infant i les característiques de la societat en què viu.

nOrganitzacions de tipus caracterial o psicopàtic. Trastorns caracteritzats per conductes desarreglades en els intercanvis amb l’altre, manca de control, denegació de les regles socials, repetició dels fracassos i influència nul·la de les sancions. Els trets de personalitat subjacent inclouen un defecte de maduració afectiva, la pobresa de vida interior i la incapacitat d’establir vincles estables. Sovint existeix una tonalitat depressiva recoberta per construccions megalomaníaques i per

l’enfrontament amb el medi.

Els centres de salut mental infantils i juvenils (CSMIJ) han d’incloure en el registre de trastorns mentals greus (TMG) tots els infants i adolescents tributaris d’algun d’aquests nou diagnòstics, tant els de nivell de certesa com els de presumpció.

(10)

Eix 2 - Comorbiditat

La presència de comorbiditat es considera un pri- mer factor de gravetat, sobretot quan aquesta està vinculada al nivell intel·lectual (presència de retard mental) i trastorns mentals i del comportament cau- sats pel consum de substàncies psicotròpiques.

nRetard mental segons l’eix 3, categories F70- F79 de la classificació multiaxial dels trastorns psiquiàtrics en infants i adolescents de la CIM-10.

nTrastorns del comportament provocats pel consum de substàncies psicotròpiques:

categories F10-F19 de la CIM-10.

Eix 3 - Gravetat de pronòstic

Es valora com un element de gravetat afegida un eix vinculat a l’edat evolutiva i als moments d’a- parició del trastorn.

nLa precocitat de l’aparició en relació amb cada trastorn.

nPresència de trastorns de personalitat a partir dels 15 anys.

nEvolucions cròniques i persistents de la simptomatologia i les seves repercussions, per absència de resposta a curt i mig termini als tractaments suposadament específics.

nPrevisió de recaigudes i recidives.

Eix 4 - Gravetat pel consum de serveis

S’estableix un altre criteri de gravetat vinculat al consum dels serveis assistencials, particularment de la xarxa de salut mental infantil i juvenil.

nUtilització desordenada i freqüent, amb demandes de queixa i amb recorreguts pels centres de salut mental infantil i juvenil (CSMIJ), urgències i hospitalitzacions repetides en unitats de referència psiquiàtrica infantil (URPI), unitats de crisi d’adolescents (UCA) i hospitals de dia d’adolescents (HDA).

Eix 5 - Situacions psicosocials anòmales associades

En aquest eix es proposa introduir aquells aspec- tes de la situació psicosocial de l’infant que són si- gnificativament anòmals en el context del seu nivell de desenvolupament, de les experiències viscudes i de les circumstàncies socioculturals pre- dominants.

Amb aquesta finalitat es proposa la utilització dels criteris i de la llista de categories que cor- responen a l’eix 5 de la classificació multiaxial CIM-10 dels trastorns mentals i del comporta- ment en infants i adolescents:

1 - Relacions intrafamiliars anormals.

2 - Trastorn mental, desviació o limitació en el grup de recolzament primari de l’infant.

3 - Comunicació intrafamiliar inadequada o distorsionada.

4 - Tipus de criança anormal.

5 - Entorn ambiental anormal.

6 - Esdeveniments vitals aguts.

7 - Factors socials estressants.

8 - Estrès crònic interpersonal associat amb l’escola/treball.

9 - Situacions o esdeveniments estressants causats pels mateixos trastorns o discapacitats de l’infant.

Eix 6 - Valoració global de la discapacitat psicosocial

Es considera útil la inclusió d’un paràmetre de valoració de la discapacitat psicosocial. Per aquesta raó es proposa la utilització de l’eix 6 de la classificació multiaxial CIM-10 dels trastorns mentals i del comportament en infants i adoles- cents, que reflexa el funcionament psicològic, so- cial i ocupacional i alhora l’avaluació clínica del

(11)

pacient i considera el nivell de funcionament psi- cosocial durant els tres darrers mesos.

1 - Funcionament social bo o superior.

2 - Funcionament social moderat.

3 - Discapacitat social lleu.

4 - Discapacitat social moderada.

5 - Discapacitat social greu.

6 - Discapacitat social greu i generalitzada.

7 - Incapacitat funcional en la majoria d’àrees.

8 - Discapacitat social grollera/persistent i generalitzada.

9 - Discapacitat social profunda/persistent i generalitzada.

S’ha situat com a punt de tall, per la seva conside- ració com a factor agreujant, a partir del nivell 5.

(12)

El programa d’atenció específica als trastorns mentals greus

El CSMIJ és el recurs assistencial de la xarxa pú- blica de salut mental idoni per a la implantació de programes d’atenció específica als infants i adolescents que pateixen un TMG. El CSMIJ farà el seguiment longitudinal d’aquests pacients i haurà de coordinar el treball en xarxa amb els diferents dispositius comunitaris educatius, sani- taris, i de justícia juvenil.

Aquest programa té una població diana, uns ob- jectius concrets, uns criteris d’actuació i uns pro- grames assistencials que s’han de desenvolupar, com també un sistema de registre.

Població diana susceptible d’integrar-se al programa d’atenció específica als TMG

A partir de les consideracions anteriors, es pro- posen els criteris de població diana per a la in- clusió en un programa assistencial específic del trastorn mental greu infantil i juvenil.

Objectius del programa d’atenció específica als TMG

L’objectiu principal d’aquest programa és atend- re correctament la població infantil i juvenil que presenta un TMG. Es considera que aquest pro- grama ha d’incloure la detecció, l’assistència i la rehabilitació i que cal que hi hagi una millora, tant quantitativa com qualitativa, en l’atenció a aquesta població per donar una millor resposta a les seves necessitats.

Com a objectius concrets es pretén:

nDesenvolupar una assistència ajustada a les necessitats de cada nen/adolescent.

nMillorar la detecció precoç de casos greus per part dels centres d’atenció primària, els centres d’educació infantil i els centres

d’acollida i residencials (CRAES) per garantir la vinculació als centres de salut mental infantil i juvenil.

nDefinir el circuit de derivació amb la finalitat que un possible pacient amb TMG arribi amb rapidesa al CSMIJ perquè pugui ser atès i diagnosticat a temps.

nGarantir la continuïtat assistencial.

nElaborar un registre acumulatiu de casos que compleixen el criteri de TMG i dels que

s’inclouen en el programa d’atenció específica als TMG.

nAvaluar el programa.

Tots els infants i adolescents en els quals es pugui fer un diagnòstic de certesa dels inclosos en l’eix 1.

Gaudiran d’especial prioritat d’atenció i d’intensitat assistencial aquells casos que presentin criteris de gravetat compresos en els eixos 2 a 6 i, en particular, els que acumulin dos o més eixos.

Tots els infants i adolescents en els quals es pugui fer un diagnòstic de presumpció dels inclosos en l’eix 1 i amb un dels criteris següents:

Presència de comorbiditat (eix 2).

Dos o més eixos de gravetat (eixos 3 – 6).

QUADRE 1: POBLACIÓ DIANA SUSCEPTIBLE D’INTEGRAR-SE AL PROGRAMA D’ATENCIÓ

ESPECÍFICA ALS TRASTORNS MENTALS GREUS (TMG)

(13)

Característiques del programa d’atenció específica als TMG

El disseny i la realització del projecte terapèutic individualitzat (PTI) i del programa d’atenció in- dividualitzada (PAI) es caracteritzen, en conjunt, per alguns criteris d’actuació que resumim en el QUADRE 2.

Desenvolupament del programa assistencial

L’aplicació del programa d’atenció específica als TMG es pot estructurar d’acord amb una sèrie de passos o fases que s’exposen a continuació:

Fase 1 - Acollida

Cal que l’acollida sigui individualitzada i imme- diata, sense existència de llistes d’espera. En el cas de nens petits als quals s’ha detectat un tras- torn de la relació i la comunicació o bé que pre- senten trets autistes, convé posar en marxa de forma ràpida un primer programa d’atenció específica mentre es fa el diagnòstic de confir- mació i l’avaluació de la gravetat.

Aquest primer programa inclou la valoració psi- copatològica i l’atenció psicologicopsiquiàtrica de l’infant, juntament amb l’orientació i el suport als pares i a les persones que en tenen cura.

Aquesta necessitat es basa en la insistència de totes les investigacions en neurociències sobre la precocitat del nadó per crear connexions neuro- nals, sobretot en els dos o tres primers anys de vi- da, i en el fet que són precisament les experiències relacionals —en les quals es coordi- nen la sensorialitat, les experiències emocionals i les cognitives—, les que afavoreixen el desenvo- lupament cerebral i mental.

Fase 2 - Diagnòstic

El procés diagnòstic i la valoració de la gravetat es realitzaran d’acord amb els criteris establerts en la definició operativa del TMG i en els criteris de valoració de la gravetat exposats anterior- ment. Aquest procés pot tenir un caire multidisci- plinari amb la participació de diferents professionals de l’equip assistencial. Caldrà enre- gistrar el diagnòstic clínic (eix 1), com també els eixos de valoració de la gravetat (eix 2 – eix 6) i, segons el resultat, proposar o no la inclusió del cas en el programa d’atenció específica al TMG.

Priorització dels casos en funció de la gravetat.

Assignació d’un referent per a cada cas.

Determinació del projecte terapèutic individualitzat (PTI) en el termini d’un mes.

Determinació del programa d’atenció

individualitzada (PAI) en el termini de dos mesos.

Revisió d’ambdós cada sis mesos.

Avaluació dels resultats.

Seguiment dels casos, increment i flexibilització de l’atenció. Es recomana fer almenys un contacte setmanal i assegurar la màxima freqüència requerida en cada cas.

Programa d’acollida personalitzat per facilitar la vinculació.

Contacte domiciliari, si és necessari, després d’una absència.

Cerca activa de casos i recuperació activa després d’una absència o desvinculació.

En arribar a la majoria d’edat, coordinació protocolitzada amb el CSMA que correspongui.

Treball amb la família.

Treball amb el medi.

Intervenció multidisciplinar.

Treball en xarxa.

QUADRE 2: CARACTERÍSTIQUES DEL PROGRAMA D’ATENCIÓ ESPECÍFICA ALS TMG

(14)

Fase 3 – Inclusió en el programa d’atenció específica als TMG

Els professionals encarregats de la realització del programa d’atenció específica als TMG decidiran la inclusió dels casos proposats i efectuaran una ponderació global de la gravetat dels pacients se- gons els eixos 1 a 6, d’acord amb els criteris de re- gistre i ponderació detallats a l’ANNEX 1. Aquesta ponderació pretén ser una eina objectiva que ha de permetre donar prioritat a l’entrada dels pa- cients en el programa i identificar els aspectes clau d’intervenció (en el PTI i PAI). També permet comp- tar amb uns criteris de sortida del programa d’a- tenció específica, tot i que el pacient continuarà mantenint i sent identificat amb el criteri diagnòs- tic de TMG.

Fase 4 - PTI, Projecte terapèutic individualitzat

En cada cas s’ha d’elaborar un projecte que contempli els objectius i les estratègies més ade- quades. Es durà a terme de manera multidiscipli- nària entre els diferents membres de l’equip, que poden atendre el pacient de forma separada, però que elaboren el projecte conjuntament.

El PTI ha d’incloure:

Avaluació multiprofessionalque tingui en compte els aspectes patològics i els recursos que poden donar suport al procés de la cura, del pa- cient, la família i l’entorn:

Avaluació psicopatològica.

Avaluació psicològica.

Avaluació familiar.

Avaluació del funcionament psicosocial.

Avaluació escolar/laboral.

Avaluació pronòstica.

Avaluació sociofamiliar.

Determinació de les necessitats:

Necessitats terapèutiques (tant en l’àmbit individual com en el relacional).

Necessitats educatives especials.

Necessitats d’inserció laboral (programes de formació laboral - adaptació al treball).

Necessitats de la família (des del suport, el consell, l’orientació, la teràpia familiar, etc.).

Necessitats comunitàries.

Necessitats residencials fora de la família, sense necessitat de tutela per part de la Dirección General de Atención a la Infancia y Adolescencia

Definició de la intervenció:

Definició dels objectius terapèutics i del conjunt de mesures assistencials terapèutiques per acon- seguir-los, coordinació amb els altres recursos de salut mental que hi intervenen i articulació amb la resta d’equipaments.

El PTI ha de tenir en compte els diferents tipus d’intervencions que ha de desenvolupar el CSMIJ i comprèn:

Tractament psicoterapèutic.

Tractament farmacològic.

Intervenció terapèutica o de suport a la família.

Intervencions a la comunitat.

Coordinació amb altres dispositius de salut mental, quan sigui necessari: hospitals de dia d’adolescents (HDA), ingrés en unitats de referència psiquiàtrica infantil (URPI), ingrés a la unitat de crisi d’adolescents (UCA), ingrés a la unitat de subaguts d’adolescents.

El CSMIJ haurà de garantir la continuïtat assis- tencial necessària i facilitar la utilització dels re- cursos necessaris en cada moment i les mesures que puguin facilitar el compliment del projecte te- rapèutic. Per aquest motiu, el PTI ha d’estar ínti- mament lligat i ser coherent amb el programa

(15)

d’atenció individualitzat (PAI), que es dissenya conjuntament entre els diferents recursos sanita- ris, educatius i socials que s’hagin d’implicar en l’atenció als infants i adolescents amb TMG.

Fase 5 - PAI, Programa d’atenció individualitzat

En l’atenció als infants i adolescents que pateixen un TMG, el treball en xarxa, entre diferents dispositius, és un element clau. L’articulació dels diferents sabers i de les diferents disciplines que hi intervenen: socials, clíniques, educatives, jurí- diques, entre d’altres, és un requisit bàsic per tractar problemàtiques multicausals i aquesta transdisciplinarietat es fa tant o més evident en el doble vessant subjecte–col·lectivitat.

El treball ha de donar resposta a les diferents necessitats dels pacients, mitjançant la co- responsabilització dels diferents agents impli- cats, i cal mantenir un interès renovat en cada cas per a la col·laboració, la participació i l’a- nàlisi. Cal garantir una presa de decisions con- sensuada sobre les actuacions professionals possibles i viables per a la resolució dels proble- mes detectats en cada pacient, tenint en compte el seu entorn vital. D’aquesta manera, s’evitarà la dispersió i la confusió que suposa per al pa- cient amb TMG i la seva família el fet de trobar- se sotmès a diferents polítiques d’intervenció, sovint contradictòries i amb un baix nivell d’e- fectivitat.

Per aquest motiu, el CSMIJ elaborarà un pro- grama d’atenció individualitzada (PAI) conjuntament amb la resta de recursos que inter- venen en l’atenció educativa, social, judicial i/o sanitària del pacient amb TMG i que participen en el seu seguiment. En el disseny del PAI, un element fonamental serà l’avaluació global de la discapacitat psicosocial dels infants i adolescents amb TMG, que haurà de tenir en compte l’ava- luació pluriprofessional i la determinació de les necessitats que s’han detallat anteriorment en la fase 4 del programa. En conseqüència, caldrà coordinar i fixar actuacions compartides en fun- ció de la situació i les necessitats específiques de

cada cas i que poden requerir la cooperació d’altres àmbits, xarxes i recursos, com ara:

Àmbit sanitari

Atenció primària de salut.

Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública (serveis de pediatria i neonatologia dels hospitals).

Xarxa d’Atenció a les Drogodependències (XAD).

Àmbit social

Serveis socials d’atenció primària (SSAP).

Centres de Desenvolupament Infantil i Atenció Precoç (CDIAP).

Equips d’atenció a la infància i l’adolescència (EAIA).

Centres de la Direcció General d’Atenció a la Infància i l’Adolescència (DGAIA).

Àmbit educatiu

Centres docents d’educació ordinària i d’educació especial.

Serveis educatius (Equips d’assessorament i orientació psicopedagògica (EAP) i d’altres).

Àmbit judicial

Àmbit laboral

Equips d’atenció laboral de l’Institut

Municipal de Persones amb Disminució (EAL).

Fase 6 - Avaluació de les intervencions assistencials i del programa TMG

Es recomana introduir una metodologia de tre- ball i una documentació que faciliti l’avaluació de les intervencions (PTI i PAI), com també l’ava-

(16)

luació general del programa d’atenció específica als TMG al llarg de períodes anuals i la conside- ració del nombre de casos inclosos en el progra- ma, les noves incorporacions, els casos que han estat exclosos i les altes. Amb aquesta finalitat, es considera necessari elaborar un registre de TMG.

Els tipus d’avaluació que cal efectuar són:

nL’avaluació individual de l’evolució de cada cas, amb una revisió periòdica del PTI i del PAI (almenys cada 6 mesos).

nL’avaluació global del programa d’atenció específica als TMG, amb l’elaboració d’una memòria anual.

Fase 7 - Sortida del programa d’atenció específica als TMG

Els criteris de “sortida” o alta del programa són:

Alta clínica quan:

nEl pacient presenta una milloria que no fa necessària la intensitat de tractament que suposa el programa.

nS’hagi produït una estabilitat simptomàtica.

nHagi millorat la ponderació de la gravetat

(ANNEX 1). Fins i tot els casos amb diagnòstic de certesa, en determinats moments poden passar a rebre els tractaments (o les cures) estàndard.

Compliment dels 18 anys. És possible el pas al CSMA amb la indicació d’inclusió al programa de TMS.

El registre de trastorns mentals greus en infants i adolescents

Els CSMIJ hauran d’elaborar un registre dels pa- cients amb TMG específicament inclosos en el programa d’atenció específica.

Aquests centres declararan, periòdicament i específicament, mitjançant el sistema d’informa- ció del conjunt mínim bàsic de dades de salut mental (CMBD-SM), tota l’activitat relacionada amb l’atenció a la població amb TMG, tant en relació amb la seva inclusió en el programa d’a- tenció específica com també pel que fa a l’aten- ció habitual a demanda que es presti a la població afectada amb TMG.

També es recomana que el CSMIJ disposi d’un registre acumulatiu dels casos identificats com a TMG dins del seu àmbit territorial de referència, tant si estan inclosos en el programa d’atenció específica com si no ho estan. Aquest registre permetrà tenir informació de la prevalença atesa de TMG i pot constituir una eina per millorar la cerca de casos que es desvinculen del centre, en- tre d’altres utilitats.

(17)

El paper dels diferents agents i xarxes en l’atenció als

infants i adolescents amb trastorns mentals greus

Per millorar l’atenció als infants i els adolescents que pateixen un TMG o bé que es poden trobar en situació de risc especial de patir-ne, un objec- tiu fonamental és que, davant la sospita de pos- sibles casos de TMG des de qualsevol dispositiu implicat, aquests facin una interconsulta urgent o siguin derivats al més ràpidament possible al CSMIJ, on seran acollits de manera immediata.

Això exigeix haver fet una tasca extensiva per donar a conèixer les eines de detecció en tots els recursos on s’atenen els infants i els adolescents, que han d’anar acompanyades d’un ensinistra- ment sobre el seu ús.

El paper de l’atenció primària de salut

Els professionals de l’àmbit de l’atenció primària de salut (pediatres, metges de família, personal d’infermeria, treballadors socials) treballen en el nivell assistencial idoni des d’on poden fer pre- venció i promoció de la salut mental dels infants i adolescents.

Així, s’estima que actualment, en el nostre entorn, al voltant del 38% - 50% de les consultes de pe- diatria es refereixen a dubtes i conflictes sociolò- gics o psicosocials dels progenitors, a més a més de dubtes i conflictes de criança, de desenvolupa- ment o de conductes que cal promoure o evitar, entre d’altres. També cal esmentar que, l’any 2000, la Societat Catalana de Pediatria va elabo- rar un llibre blanc de pediatria on s’assenyala que els problemes de salut mental són els principals re- ferents del patró de patologies pediàtriques i es proposa com a prioritat el desenvolupament de lí- nies d’investigació en matèria de salut mental i trastorns mentals i del comportament.

La implicació dels pediatres i del personal d’in- fermeria pediàtrica és, doncs, imprescindible atès que:

nSón el primer esglaó del sistema sanitari.

nTenen una relació continuada amb l’infant i la família, i poden establir un vincle de confiança que permet que els pares demanin ajuda davant dels dubtes o les preocupacions que se’ls presenten en relació amb el desenvolupament del seu fill.

nEstan capacitats per promoure hàbits i estils de vida saludables.

nActuen en una etapa en la qual el grau de receptivitat als missatges de promoció de la salut és elevat.

nPoden fer una detecció oportunista i precoç dels trastorns mentals i de les situacions de risc de patir-los en les visites previstes en el Programa de seguiment del nen sa del Departament de Sanitat i Seguretat Social, com també en les consultes puntuals sobre les malalties que es produeixin.

Els objectius generals d’una intervenció preventi- va dels pediatres són:

nEstablir una relació saludable i empàtica entre el pediatre, l’infant i la família

nAugmentar les activitats de promoció de la salut, pel que fa al desenvolupament psicològic de l’infant i l’adolescent i a l’educació familiar

nConèixer les actituds i les creences dels pares respecte als temes de l’educació infantil

nDonar resposta a la demanda creixent dels pares que busquen en el professional sanitari una orientació sobre temes d’educació i d’actituds davant les situacions quotidianes i les situacions conflictives

nPotenciar el desenvolupament d’activitats preventives de tipus psicològic i psicosocial.

Els pediatres i els metges de família han de disposar d’eines de detecció senzilles i efectives per a la derivació immediata dels pacients amb diagnòstic de sospita de TMG. En la primera in-

(18)

fància es recomana el CHAT (Checklist for Autism in Toddlers de Baron-Cohen) (vegeu ANNEX 2). Dins el programa preventiu inclòs en el protocol de salut mental infantil i juvenil del Programa de seguiment del nen sa del Departament de Sanitat i Seguretat Social es defineixen les situacions on h ha factors de risc i senyals d’alarma per a grups d’edat, com també les situacions que re- quereixen la derivació al CSMIJ (ANNEX 3).

Serà important també que es faci el seguiment es- tret de la població de risc, per tal de prevenir pre- coçment l’aparició d’un possible TMG, i fer-ho sempre en contacte amb el CSMIJ de referència.

Igualment, caldrà establir una coordinació entre ambdós dispositius quan el metge de família o el pediatra atengui pacients que el CSMIJ hagi in- clòs en el programa d’atenció específica als TMG.

El paper dels centres docents d’educació ordinària i dels serveis educatius

L’escola és el marc on es desenvolupen els apre- nentatges i les capacitats cognitives, de sociabili- tat i de relació. S’han de preveure estratègies per donar la resposta educativa ajustada a les dife- rents necessitats, interessos i ritmes de aprenen- tatge de l’alumnat.

En el conjunt de la població escolaritzada hi ha alguns alumnes que presenten o poden presentar indicis de retard mental, trastorns generalitzats del desenvolupament, greus trastorns emocio- nals, autisme i psicosi i que, com a conseqüència de qualsevol d’aquestes condicions, poden ne- cessitar que se’ls proporcionin serveis i suports educatius específics per aconseguir el major as- soliment possible de les fites de creixement per- sonal i progrés escolar.

Aquest infants i joves presenten dificultats d’apre- nentatge i d’evolució personal. Entre altres factors, els comportaments pertorbadors, les conductes d’inadaptació, la baixa autoestima i la manca de tolerància a la frustració, suposen una limitació i impedeixen el creixement i la maduració personal d’aquests alumnes (ANNEX 4). En alguns casos,

aquesta situació està condicionada per factors fa- miliars, ambientals i de risc d’exclusió social.

nEls centres docents d’educació infantil, primària, secundària i educació especial faciliten l’atenció educativa a l’alumnat i ajusten els currículums i les programacions a les seves possibilitats d’aprenentatge i a partir de les seves característiques i necessitats.

nEls equips d’assessorament i orientació psicopedagògica (EAP) realitzen l’avaluació i la identificació de les necessitats educatives de l’alumnat amb discapacitat segons els procediments següents:

1 - Avaluació inicial, per tal d’identificar si hi ha indicis raonables que l’alumne presenta o pot presentar trastorns de salut mental o altres discapacitats.

2 - Avaluació àmplia, per identificar les necessitats educatives de l’alumne i estimar les característiques bàsiques del seu itinerari escolar. La previsió d’aquest itinerari es revisarà i s’actualitzarà, si escau, i quedarà recollida en el pla educatiu

individualitzat (PEI).

L’elaboració del pla educatiu individualitzat es portarà a terme partint de la revisió de les dades existents, la informació que proporcionin els pares de l’alumne/a, les observacions en el context de l’aula i les avaluacions dels mestres i d’altres professionals dels serveis educatius específics.

3 - Reavaluació. Periòdicament es faran revisions o actualitzacions de les avaluacions per tal de poder actualitzar l’atenció a les necessitats que l’alumne/a vagi presentant al llarg de l’escolaritat.

Els EAP derivaran al CSMIJ tots aquells casos en els quals valorin la necessitat de realitzar un diagnòstic i tractament clínic i hauran de coor- dinar les intervencions que siguin necessàries dins del projecte pluriprofessional. Els professio-

(19)

nals dels EAP podrien treballar amb els mateixos criteris per valorar l’existència de senyals d’alar- ma de TMG i assessorar els mestres per tal afa- vorir una detecció precoç (ANNEX 3).

El paper dels Centres de

Desenvolupament Infantil i d’Atenció Precoç (CDIAP)

Els CDIAP s’integren en una xarxa d’utilització pública dependent del Departament de Benestar i Família que també dóna resposta a les proble- màtiques dels infants petits i les seves famílies.

Per aconseguir una millor utilització dels serveis existents dedicats a la petita infància i millorar la resposta a les necessitats dels infants amb TMG o risc de patir-los, hi ha diferents elements clau que cal tenir en compte:

nPotenciar la cooperació i la complementarietat entre CDIAP i CSMIJ per tal de fomentar

l’avaluació conjunta dels infants dirigida al diagnòstic i a la intervenció precoç davant la sospita de problemes neurològics i/o mentals.

Això implicaria la introducció d’un nou concepte funcional com ara una porta d’entrada “única virtual” per a tots els casos nous.

nCal reforçar la coordinació i el suport entre els professionals que intervenen en els processos de prevenció, detecció, diagnòstic i tractament dels infants amb trastorns mentals i neurològics greus i cal tenir la perspectiva de millorar-los contínuament.

El paper de la xarxa de serveis socials

Els Serveis socials d’atenció primària consti- tueixen el primer nivell d’accés al Sistema Català de Serveis Socials, és a dir el més proper a l’u- suari i als àmbits familiar i social. Entre d’altres funcions, fan detecció i prevenció i formulen pro- postes de derivació als serveis socials d’atenció especialitzada. Han de tenir coneixements per identificar els infants i adolescents de la seva zo- na amb risc de TMG i participar en el disseny i implantació del PAI, així com facilitar recursos de

suport familiar, de lleure i d’inserció a la mateixa zona de residència.

Els EAIA són serveis d’atenció especialitzada de- dicats a l’atenció dels infants i adolescents en si- tuació d’alt risc social, que es responsabilitzen de la prevenció, estudi i seguiment d’aquests casos i el treball amb les seves famílies. L’atenció de la salut mental d’aquests menors està articulada en els plans de treball vetllant per l’assistència als CSMIJ i les coordinacions en xarxa amb els dife- rents àmbits d’intervenció (escola, terapeuta, hospital,...). Pel que fa als menors amb risc o que pateixen TMG, cal garantir la coordinació amb un referent únic per aquestes intervencions.

El paper de l’àmbit de la justícia juvenil

Pel que fa als joves que tenen problemes amb la justícia, diversos estudis epidemiològics, elabo- rats majoritàriament als països anglosaxons, po- sen de manifest la prevalença significativa de determinats diagnòstics en les poblacions estu- diades, els quals inclouen des de trastorns de conducta, TDAH i trastorns de personalitat (so- bretot antisocial i límit), fins a trastorns afectius i abús de substàncies, i també alerten de la pre- sència de personalitats premòrbides i d’una fran- ca discapacitat en les habilitats psicosocials, tant intrapersonals com interpersonals.

La coexistència, juntament amb el perfil poblacio- nal descrit, de factors de caire sociofamiliar i am- biental desfavorables (desarrelament geogràfic, marginalitat, etc.), en una franja d’edat marcada ja per una certa vulnerabilitat, fa que aquesta po- blació presenti un risc elevat de patir TMG.

L’atenció de salut mental de la població de justí- cia juvenil haurà de tenir en compte, doncs, aquests aspectes, com també aquells de caire operatiu. Aquests últims s’articulen a través de la interacció de tres àmbits específics: el judicial, l’institucional i el sanitari.

Cal tenir aquest fet especialment present de cara a definir el treball en xarxa, ja que implica un model

(20)

relacional complex, on l’abordatge multiagencial i multidisciplinari requereix un gran nombre d’inter- locutors i on els condicionaments per a la inter- venció, per la seva mateixa especificitat de xarxa, requereixen ser identificats per evitar que condi- cionin els abordatges terapèutics, amb el risc d’ia- trogènia institucional que això pot suposar.

Els condicionaments específics de l’àmbit de la jus- tícia juvenil per a l’abordatge dels joves amb TMG o amb risc de patir-los s’enumeren a continuació:

nLa institucionalització com a factor específic de risc. La institucionalització constitueix un important factor de risc per a la salut mental tant de la població sana com de la que presenta trets premòrbids o patologia ja estructurada. És per això que cal insistir en el disseny rigorós d’estratègies preventives de tipus ambiental, com també de detecció precoç i d’abordatge.

nLa coexistència de mesures judicials.

La seqüència de múltiples mesures, no sempre homogènies, en un mateix jove (sovint per delictes de baixa intensitat, però de reincidència elevada) pot generar dificultats fruit d’una dissociació entre un model d’intervenció adreçat als comportaments problemàtics (judicial) i un model d’abordatge integral adreçat a l’individu (sanitari).

nLes mesures judicials de caràcter terapèutic. La legislació vigent té en compte la possibilitat d’imposar mesures terapèutiques (tant en règim ambulatori com d’internament) a joves amb problemes de salut mental. Cal articular mecanismes que permetin que l’assessorament a les instàncies judicials s’ajustin als criteris clínics.

nEls recursos. Cal plantejar el debat

recurrent sobre la necessitat de recursos de salut mental específics per aquesta població tenint en compte criteris d’accessibilitat als recursos ja existents a la XSMUP.

nEls usuaris. La delinqüència juvenil és un concepte juridicolegal sense cap tipus

d’equivalència psicopatològica. Tot i això, sovint s’ha assimilat al trastorn dissocial. Cal alertar però que, per la seva alta prevalença i expressivitat clínica, aquest diagnòstic sovint produeix un efecte d’emmascarament d’altres entitats patològiques o discapacitats, la qual cosa difereix el seu diagnòstic en el temps.

És evident, doncs, la importància d’una col·labo- ració estreta entre els professionals de la Direcció General de Justícia Juvenil i els referents especia- litzats en salut mental, que subratlli el caràcter determinant que pot suposar la seva implicació tant en tasques preventives com de suport als abordatges terapèutics. Cal potenciar que aquest col·lectiu professional (integrat per educadors so- cials, delegats d’assistència al menor, psicòlegs, treballadors socials, DUI i metges) incorpori acti- vament, des de l’especificitat de les diverses dis- ciplines que el conformen, les funcions següents:

nErigir-se en agents de salut.

n Realitzar tasques de prevenció, educació i promoció de la salut.

nDetectar indicadors de patiment psíquic.

nAcompanyar i donar suport als abordatges terapèutics.

nFacilitar la comunicació entre l’àmbit sanitari i el judicial.

La necessitat de coordinació entre els diferents agents i xarxes

El TMG infantil suposa en tots els casos una gran desorganització personal i de l’entorn, amb re- percussions en tots els àmbits i una gran com- plexitat en l’assistència. El projecte terapèutic individualitzat (PTI), i sobretot el programa d’a- tenció específica, han de tenir necessàriament una elaboració pluridisciplinària amb la partici- pació de les diferents xarxes per a qüestions específiques. Això suposa un grau de cooperació i coordinació important. La suma d’intervencions ha de tenir un resultat sinèrgic i ha de superar la

(21)

suma d’intervencions que en ocasions resulten in- connexes.

La CTIC apareix com l’instrument ideal per cobrir aquesta necessitat de treball en xarxa que exi- geixen els TMG. És per això que s’haurien de continuar desplegant taules territorials de coordi- nació en tots els llocs que encara no en disposen, amb l’objectiu de promoure la personalització de les respostes dels diferents equips i serveis. Una eina d’aquest tipus permet garantir la qualitat transversal i promou la transprofessionalitat, de manera que les actuacions fixades a cada pla in- dividualitzat contribueixin a un resultat favorable.

______________

Punt i seguit

En el moment de finalitzar aquest document el grup de treball ha considerat necessari apuntar algunes reflexions. Una d’aquestes té a veure amb els diagnòstics que obren la porta a la consideració de TMG. Segurament des d’algunes perspectives es trobaran a faltar alguns diagnòs- tics (ús i abús de substàncies, anorèxia i bulímia, trastorns obsessivocompulsius, trastorn del dèficit d’atenció amb hiperactivitat, etc.). Tots ells han estat considerats, però calia establir uns límits, te- nint en compte, sobretot, com interactuaven les diferents dimensions (no només la diagnòstica ) que s’han considerat.

El segon aspecte és més important. Som cons- cients que hem elaborat un programa que gira al voltant i dóna un protagonisme total al CSMIJ i que això reflecteix el moment evolutiu de la xar- xa de salut mental, en la qual conviuen un dis- curs i una realitat que no han arribat a adaptar-se. La realitat és que s’ha refermat una simbiosi professionals-serveis que comporta la pèrdua de visió global. Hi ha equips-serveis que funcionen des de fa temps i només coneixen la part de l’atenció que els correspon: CSM, CD, unitat d’hospitalització, etc. D’aquesta realitat neix alhora un discurs, el dels mateixos profes- sionals, que en el primer Congrés Infantil de Salut Mental afirmen en relació amb el TMG:

nCal potenciar la transversalitat i

l’horitzontalitat en les actuacions envers el infants i adolescents amb TMG.

nEl treball interdisciplinari permet fer una avaluació de les necessitats educatives, sanitàries i socials i entendre globalment el subjecte que es tracta.

nS’ha d’establir un únic procediment per proveir aquestes persones dels serveis i suports que necessiten (coherents i complementaris).

Per arribar a fer realitat aquestes idees, és molt important tenir-les assumides, però a més cal fer alguns canvis en les formes d’aplicació del mo- del: cal revisar plantejaments i fer esforços per trencar barreres defensives que poden crear di- nàmiques pertorbadores entre el que és “dins” i el que és “fora”.

Un dels primers canvis, per exemple, seria accep- tar que a cada moment l’atenció giri al voltant del servei que està donant l’assistència més intensiva i que la resta dels recursos complementin, amb les seves intervencions, el programa d’atenció.

Per aquests motius cal tenir en compte que aquestes recomanacions que ara es proposen per a la millora de l’atenció als infants i adoles- cents amb trastorns mentals greus és un primer pas que caldrà perfeccionar en els propers anys, tenint en compte els resultats i l’experiència que s’assoleixin amb la seva aplicació i avaluació.

(22)

Annex 1 - Registre de trastorns mentals greus (TMG)

Nom

Núm. HC □□□□□□□□ Data de naixement □□I□□I □□□□

Diagnòstic clínic

CIM-9 □□I □□□

Diagnòstic

Programa d’atenció específica als TMG Eix 1 - Diagnòstic clínic

□De certesa(ponderació 100)

□De presumpció(ponderació 60) Eix 2 - Comorbiditat

□Retard mental Codi CIM-9 □□I □□□(ponderació 40)

□Consum de substàncies Codi CIM-9 □□I □□□(ponderació 40) Eix 3 - Gravetat de pronòstic

□Precocitat d’aparició(ponderació 20)

□Trastorn de personalitat a partir dels 15 anys(ponderació 20)

□Evolució crònica i persistent(ponderació 20)

□Presumpció de recaigudes i recidives(ponderació 20) Eix 4 - □Gravetat pel consum de serveis (ponderació 20) Eix 5 - Situacions psicosocials anòmales associades

□Relacions intrafamiliars anormals (ponderació 5)

□Trastorn mental, desviació o limitació en el grup de recolzament primari de l’infant (ponderació 5)

□Comunicació intrafamiliar inadequada o distorsionada(ponderació 5)

□Tipus anòmals de criança(ponderació 5)

□Entorn ambiental anormal(ponderació 5)

□Esdeveniments vitals aguts(ponderació 5)

□Factors socials estressants(ponderació 5)

□Estrès crònic interpersonal associat amb l’escola/treball(ponderació 5)

□Situacions o esdeveniments estressants dels mateixos trastorns o discapacitat de l’infant(ponderació 5)

Eix 6 - Valoració global de la discapacitat psicosocial

□Discapacitat social greu (ponderació 20)

□Discapacitat social greu i generalitzada(ponderació 25)

□Discapacitat funcional en la majoria d’àrees (ponderació 30)

□Discapacitat social grollera/persistent i generalitzada (ponderació 35)

□Discapacitat social profunda/persistent i generalitzada(ponderació 40)

□ Puntuació total Data d’inclusió al programa □□I□□ I □□□□

Entra en el programa d’atenció específica als TMG amb una ponderació de 100 o més punts. La puntuació permet una priorització objectiva.

(23)

Orientacions per a la utilització del registre TMG

Com s’ha indicat en el document s’incorporen al registre de pacients amb TMG tots aquells casos que presentin un diagnòstic inclòs en la categoria de TMG (ja siguin de certesa o de presumpció), considerats des de qualsevol de les valoracions diagnòstiques habituals en el nostre medi. Tanmateix, per a la declaració al Registre del conjunt mínim bàsic de dades de salut mental (CMBD-SM) del CatSalut, cal referir-se sempre al diagnòstic segons la classificació internacional de malalties CIM-9 i utilitzar la taula d’equivalències diagnòstiques (TAULA 1).

Orientacions per complir el programa d’atenció específica als TMG

S’ha establert una ponderació amb la finalitat d’objectivar, fins i tot amb criteris de priorització, els infants i els adolescents que han d’incorporar-se al programa d’atenció específica als TMG.

A cada eix se li ha donat una valoració que permet, d’una banda, incloure tots els casos que ho

necessiten i d’altra banda que en moments de saturació entrin els que més ho exigeixen.

Eix 1 - Diagnòstic clínic. Als efectes de la ponderació es distingeix si el diagnòstic aplicat en el registre de TMG és de certesa o de presumpció.

Eix 2 - Comorbiditat. Cal codificar segons la CIM-9 el tipus de retard mental o de consum de substàncies.

Eix 3 - Gravetat de pronòstic. Per puntuar aquest eix cal que es presenti alguna de les quatre situacions descrites.

Eix 4 - Gravetat pel consum de serveis. Per aquest concepte s’entén el que s’ha descrit en el document.

Eix 5 - Situacions psicosocials anòmales associades.

Es correspon amb l’eix 5 de la classificació multiaxial de trastorns psiquiàtrics en nens i adolescents.

Les categories incloses en aquest eix poden constituir, evidentment, factors de risc psiquiàtric significatiu.

Tanmateix, la valoració d’aquestes categories s’ha de fer avaluant estrictament si la situació del pacient

satisfà les pautes diagnòstiques, independentment de si aquestes situacions psicosocials són considerades o no com una causa directa del trastorn psiquiàtric.

S’utilitza aquesta escala perquè aquestes causes es consideren un factor de gravetat i poden influir en l’evolució futura del trastorn psíquic.

Per fer la valoració de les diferents categories s’han de tenir en compte les pautes establertes per a la valoració de cada una d’elles en la CIM-10.

Eix 6 - Valoració global de la discapacitat psicosocial. Es correspon amb l’eix 6 de la

classificació multiaxial dels trastorns psiquiàtrics en infants i adolescents.

La gravetat es puntua a partir del nivell 4 (que són els assenyalats). Aquest eix ha de reflectir el funcionament psicològic, el social i l’ocupacional, i alhora l’avaluació clínica del pacient.

Cal tenir en compte les pautes establertes per a la valoració de cada categoria.

La suma de les ponderacions de cada eix

proporciona una puntuació. A partir de 100 punts el pacient es pot incorporar al programa d’atenció específica als TMG, és a dir amb un diagnòstic de certesa. Però també es pot entrar amb un diagnòstic de presumpció i una comorbiditat o qualsevol altra combinació.

(24)

Annex 2 - Eines de detecció per a pediatres d’atenció primària. Checklist for Autism in Toddlers (CHAT)

Modificat a partir de la versió adaptada per l’Acadèmia Americana de Pediatria amb autorització del seu autor, Simon Baron-Cohen.

És un instrument de detecció precoç que pot apli- car-se a infants petits a partir dels 18 mesos d’e- dat cronològica. Discrimina entre retard del desenvolupament i autisme.

Secció A - Cal preguntar-ho a la mare o al pare

1 - ¿Al seu fill li agrada que el balancegin, que el facin botar sobre els genolls, etc.? □Sí □No

2 - ¿El seu fill té interès pels altres nens?* □Sí □No

3 - ¿Al seu fill li agrada enfilar-se pels llocs, com per exemple pujar escales amunt? □Sí □No

4 - ¿Al seu fill li agrada jugar a “tat” o a fet i amagar? □Sí □No

5 - ¿El seu fill fa algun cop simulacions, com per exemple preparar una tassa de té

amb una tassa i una tetera de joguina?* □Sí □No

6 - ¿El seu fill utilitza algun cop el dit índex per assenyalar, per demanar

alguna cosa? □Sí □No

7 - ¿El seu fill utilitza algun cop el dit índex per assenyalar, per indicar interès per

alguna cosa?* □Sí □No

8 - ¿El seu fill pot jugar adequadament amb joguines petites (ex. cotxes, blocs),

més enllà de posar-se’ls simplement a la boca, manipular-los o llençar-los? □Sí □No 9 - ¿El seu fill li porta algun cop un objecte per mostrar-li alguna cosa? □Sí □No

Secció B - Observació del pediatre o del diplomat en infermeria

1 - ¿El nen ha establert contacte visual amb vostè durant la visita? □Sí □No 2 - Reclami l’atenció del nen i seguidament assenyali a l’altre costat de l’habitació

cap a un objecte interessant i digui: “Oh, mira, hi ha un (nom de joguina)!”

Observi la cara del nen.

¿Mira en aquella direcció per veure allò què vostè està assenyalant? (a). □Sí □No 3 - Reclami l’atenció del nen i seguidament doni-li una tassa i una tetera de joguina

i digui-li: “¿Saps preparar una tassa de té?”. ¿El nen fa veure que serveix una tassa

de té, que se la beu, etc.? (b). □Sí □No

4 - Digui-li al nen: “¿On és el llum?” o “ensenya’m el llum”.

¿El nen assenyala el llum amb l’índex? (c). □Sí □No

5 - ¿El nen sap construir una torre de blocs?. Si és així, ¿de quants? (nombre de blocs). □Sí □No Els indicadors assenyalats amb asterisc (*) són els considerats crítics, si el nen o nena no puntua en dos o més indicadors crítics es considera que hi ha risc d’autisme.

a - Per puntuar afirmativament aquest element, asseguri’s que l’infant no ha mirat solament la seva mà, sinó que ha mirat cap a l’objecte que vostè ha assenyalat.

b - Si vostè pot aconseguir una simulació amb qualsevol joc, puntuï afirmativament aquest element.

c - En el cas que l’infant no entengui la paraula “llum”, repeteixi el mateix amb qualsevol altre objecte que no estigui a l’alçada del nen o la nena. Per puntuar afirmativament aquest element l’infant ha d’haver mirat l’objecte en el moment en què vostè l’estava assenyalant.

Ponderació

- Risc greu de patir autisme: No, en dos dels indicadors següents: A5, A7, B2, B3 i B4.

- Risc mitjà de patir autisme: No, només en A7, B4 (Sí).

- Risc de patir altres trastorns de desenvolupament: >3 No.

- Dins del límits normals: <3 No.

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...