Las preguntas debe formularlas el medico examinador, anotando las respuestas con tinta negra y de su puño y letra. este examen sera practicado de preferencia en el consultorio medico y siempre en privado. es de carácter estrictamente confidencial. por lo que el medico examinador no debe expresar ninguna opinión personal al examinado ni al agente debe ser enviado directamente a la compañía .
NOMBRE DEL SOLICITANTE
EDAD FECHA DE NACIMIENTO: OCUPACIÓN:
1 - HA HABIDO EN SU FAMILIA CASOS DE:
CANCER: Si No PRESION ARTERIAL ALTA: Si No DIABETES: Si No ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES: Si No ENFERMEDADES DEL CORAZON: Si No ENFERMEDADES MENTALES: Si No SUICIDIO: Si No OTRAS ENFERMEDADES Si No En caso afirmativo por favor dar detalles en el reverso de la pagina
2 - HISTORIA FAMILIAR:
PARENTESCO EDAD ESTADO DE SALUD EDAD A SU
MUERTE CAUSA PADRE MADRE HERMANOS CÓNYUGE HIJOS 3 - HABITOS:
FUMA USTED ACTUALMENTE? Si No EN QUE AÑO EMPEZO A FUMAR? NUMERO DE CIGARILLOS O PURO QUE FUMA O FUMABA?
EN QUE AÑO DEJO DE FUMAR POR QUE RAZON
INGIERE USTED BEBIDAS ALCOHOLICAS Si No
CLASE CANTIDAD FRECUENCIA
SI DEJO DE BEBER, SEÑALE LA FECHA Y LA CAUSA CUÁNTO BEBIA ANTES?
CLASE CANTIDAD FRECUENCIA
HA RECIBIDO ORIENTACIÓN MEDICA POR CONSUMO DE ALCOHOL Si No FECHA COMENTARIOS:
PERTENECE O HA PERTENECIDO A ASOCIACIONES COMO ACOHOLICOS ANON. Si No FECHA COMENTARIOS:
ALGUNA VEZ HA USADO:
MARIHUANA FECHA MORFINA FECHA ANFETAMINAS FECHA BARBITÚRICOS FECHA HEROÍNA FECHA COCAINA FECHA
3 - HABITOS: (cont)
HA VARIADO SU PESO DURANTE EL ULTIMO AÑO Si No KGS AUMENTADOS KGS DISMINUIDOS
CAUSA
PRACTICA REGULARMENTE EJERCIO
TIPO DE EJERCICIO FRECUENCIA TIPO DE EJERCICIO FRECUENCIA TIPO DE EJERCICIO FRECUENCIA
Ante cualquier respuesta afirmativa anotar en el reverso de la pagina amplios detalles sobre fechas, cuadros clínicos, estudios de laboratorio y gabinete, tratamiento, evolución, secuelas, nombre y domicilio del medio tratante, etc.
4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y ENFERMEDADES ACTUALES
PADECE USTED ACTUALMENTE DE ALGUNA ENFERMEDAD Si No EN LOS ULTIMOS 24 MESES
HA CONSULTADO ALGUN MEDICO Si No HA PADECIDO ALGUNA ENFERMEDAD POR MAS DE 4 DIAS CONTINUOS Si No ESTA TOMANDO USTED ALGUN MEDICAMENTO SIN PRESCRIPCIÓN Si No ESTA USTED SUJETO A CUALQUIER TIPO DE TRATAMIENTO MEDICO Si No LE HAN PRACTICADO PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DETECTAR SIDA Si No HA RECIBIDO TRANSFUSIONES DE SANGRE Si No HA CONSULTADO POR ENFERMEDAD INFECCIOSA DE TRANSMISIÓN SEXUAL Si No
5. LE HA SIDO DIAGNOSTICADO O HA PRESENTADO
ALGUN SOPLO CARDIACO Si No INFARTO CARDIACO Si No ALGUN TRASTORNO DEL RITMO CARDIACO Si No OBSTRUCCIÓN DE LAS ARTERIAS CORONARIAS CON O SIN INFARTO CARDIACO Si No ALGUNA OTRA ENFERMEDAD CARDIACA Si No ENFERMEDADES DE LA CIRCULACIÓN Si No PRESION ARTERIAL ALTA Si No BRONQUITIS CRÓNICA Si No ASMA Si No TURBERCULOSIS Si No ULCERA DEL ESTOMAGO Si No ULCERA DEL DUODENO Si No ENFERMEDADES:
DEL HIGADO Si No DE LA VESÍCULA BILIAR Si No DEL INTESTINO, COLON O RECTO Si No DE LOS RIÑONES Si No DE LA PRÓSTATA Si No DE LA VEJIGA Si No DIABETES Si No ALGUN TUMOR Si No CANCER Si No PARÁLISIS Si No PERDIDA DEL CONOCIMIENTO O CONVULSIONES Si No TRASTORNOS DEPRESIVOS O MENTALES Si No ENFERMEDADES DE LOS HUESOS O ARTICULACIONES Si No SE LE HA ACONSEJADO O PRACTICADO ALGUNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Si No
6. EN CASO DE SER MUJER, PADECE O HA PADECIDO DE
ENFERMEDADES EN LOS SENOS Si No ENFERMEDADES EN OVARIOS Si No ENFERMEDADES EN LA MATRIZ Si No
CANCER MAMARIO O ANTECEDENTES FAMILIARES Si No ESTA EMBARAZADA Si No MESES
ANTECEDENTES OBSTETRICOS Si No NUMERO DE EMBARZOS
ALIMENTO A SUS HIJOS CON LECHE MATERNA Si No EN CASO NEGATIVO SEÑALAR EL MOTIVO Si No FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACIÓN Si No
PRUEBAS GINECOLÓGICAS
LE HAN PRACTICADO ALGUNA MAMOGRAFÍA Si No
FECHA MOTIVO
RESULTADOS
SE HA PRACTICADO EL EXAMEN DEL PAPANICOLAU Si No FECHA
RESULTADOS
Utilice el reverso de la pagina para ampliar detalles sobre las enfermedades mencionadas.
7. ALGUNA VEZ LE HAN PRACTICADO
ELECTROCARDIOGRAMAS Si No ANÁLISIS DE LABORATORIO Si No RADIOGRAFIAS Si No
ALGUNA VEZ HA ESTADO HOSPITALIZADO Si No
FECHA MOTIVO
RESULTADOS
8. NOMBRE DEL MEDICO QUE ACOSTUMBRA CONSULTAR?
NOMBRE TELEFONO
EXPLORACIÓN FÍSICA cms ESTATURA Pies LO MIDIO UD Si No PULSO Minuto Completo
Si el pulso no es regular, describa y el número de irregularidades antes y después de ejercicios que incrementen el pulso a mas de 100:
Kgs PESO
lbs LO PESO UD Si No
Es Regular? Si No
MEDIDAS PRESION ARTERIAL
Tórax: Inspiración Total SISTÓLICA Lecturas adicionales Tórax: Expiración Forzada DIASTOLICA A FASE 1
Abdomen – nivel ombligo 2 Caderas – nivel glúteo 3 Indice Abdomen -Cadera
En caso de encontrar cifras superiores a los 140/90 hacer dos lecturas adicionales.
CUELLO Y REGION PRECORDIAL
A QUE NIVEL DE QUE ESPACIO INTERCOSTAL SE PALPA LA PUNTA DEL CORAZON?
INGURGITACION YUGULAR Si No CUANTOS CMS DE LA LINEA MEDIA ESTERNAL SE PALPA LA PUNTA DEL CORAZON?
ANORMALIDAD DEL PULSO CAROTIDEO Si No DATO ANORMAL A LA PALPACIÓN Si No AUSCULTACIÓN EN LOS FOCOS CLÁSICOS ES NORMAL Si No ANORMAL Si No Si es anormal, describa:
EXAMEN CARDIOVASCULAR. Corazón - indique si observa:
Dilatación Si No Disnea Si No Edema Si No Arritmia Si No Soplo Si No
Describa a continuación – si hay mas de uno, d escriba:
Línea Hemi-Clavicular Constante Indique:
Variable Ápice
Transferido Área del soplo Localizado
Sistólico Pre-sistólico
Punto de mayor intensidad
Diastólico Transmisión o irradiación Suave (Gr. 1-2)
Moderado (Gr. 3-4) Alto (Gr. 5-6)
DESPUÉS DEL EJERCICIO: Sin cambio Aumentó Disminuyó EXAMEN ODONTOLÓGICO: AUSENCIA PRÓTESIS AMALGAMAS
PREGUNTAS ADICIONALES.
Ante cualquier respuesta afirmativa dé la mayor información posible en el reverso de la página
EXISTE DIFICULTAD RESPIRATORIA Si No
EXISTE ALGUNA DEFORMIDAD Si No
FALTA ALGUN MIEMBRO O PARTE DE EL Si No
HAY PARÁLISIS O PARESIAS Si No
HAY MOVIMIENTOS ANORMALES Si No
LA MARCHA ES NORMAL Si No
SE APRECIA ALGUN TRASTORNO PSÍQUICO Si No EXISTE CUALQUIER ANORMALIDAD:
EN EL ESTADO ANATOMICO DE LOS OJOS Si No
EN LA VISION DE CADA OJO Si No
EN LA CAVIDAD BUCAL Y LA FARINGE Si No EN EL CUELLO (GANGLIOS, TIROIDES, INGURGITACION YUGULAR ARTERIAS) Si No EN EL TORAX (INSPECCION, AUSCULTACIÓN) Si No EN LA COLUMNA VERTEBRAL (DEFORMIDAD, LIMITACIÓN FUNCIONAL) Si No EN EL ABDOMEN (PALPACIÓN, DOLOR, VISCEROMEGALIAS, ASCITIS) Si No EN LAS EXTREMIDADES (VARICES, ULCERAS, EDEMA, ARTICULACIONES,
ARTERIAS REFLEJOS PATELAR Si No
CONOCE USTED EN EL EXAMINADO ALGUN FACTOR EN SUS HABITOS,
ANTECEDENTES, ETC. QUE PUEDA INFLUIR NEGATIVAMENTE EN EL RIESGO Si No Describa:
CONSIDERA USTED EL ESTADO DE SALUD DEL SOLICITANTE COMO
NORMAL DUDOSO ANORMAL
DATOS ADICIONALES
Autorizo a los médicos o personas que me hayan asistido o examinado, a los hospitales o clínicas a los que he ingresado para diagnostico o tratamiento de cualquier enfermedad para que proporcione a la compañía todos los informes que se refieren a mi salud, inclusive todos los datos de enfermedades anteriores en virtud de que he solicitado un seguro a dicha compañía para el efecto relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional en este caso.
Este examen fue realizado en
Mi oficina Si No
La residencia del propuesto asegurado Si No Oficina o negocio del propuesto asegurado Si No Fecha Hora
Ciudad País
Nombre completo del medico examinador Domicilio
Telefono/fax
Numero de cedula profesional
Certifico que he examinado cuidadosamente a quien se identificó con (con fotografía) expedida
Por de fecha