Asociación de factores de riesgo ambientales en el desarrollo de las cataratas preseniles

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Cómocitaresteartículo:López-ValverdeG,etal.Asociacióndefactoresderiesgoambientaleseneldesarrollodelas catarataspreseniles.RevMexOftalmol.2016.http://dx.doi.org/10.1016/j.mexoft.2016.04.003

ARTICLE IN PRESS

+Model

MEXOFT-185; No.ofPages6

RevMexOftalmol.2016;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/mexoftalmo

ARTÍCULO

ORIGINAL

Asociación

de

factores

de

riesgo

ambientales

en

el

desarrollo

de

las

cataratas

preseniles

Gloria

López-Valverde

a,b,∗

_,

_Elena

_{Garcia-Martin}

b,c

_,

_Javier

_{Fernández-Mateos}

d

_,

Fernando

Cruz-González

e

_,

_José

_M.

_{Larrosa-Povés}

b_,c

_,

_Vicente

_Polo-Llorens

b_,c

y

Luis

E. Pablo-Júlvez

b_,c a_Hospital_Royo_Villanova,_Zaragoza,_Espa˜_na

b_Hospital_{Universitario}_Miguel_Servet,_Zaragoza,_Espa˜_na

c_Instituto_de_{Investigación}_Sanitaria_Aragón_(IIS_Aragon),_Zaragoza,_Espa˜_na

d_Departamento_de_Medicina,_Facultad_de_Medicina,_Universidad_de_Salamanca,_Salamanca,_Espa˜_na e_Complejo_Asistencial_de_Salamanca,_Salamanca,_Espa˜_na

Recibidoel23deenerode2016;aceptadoel5deabrilde2016

PALABRASCLAVE Catarataspresenil; Factoresderiesgo; Ambiente; Facoesclerosis; Desarrollo; Envejecimiento Resumen

Objetivo: Determinarsielconsumodetabaco,alcohol,lapresenciadehipertensión(HTA)yla diabetessonfactoresderiesgo(FR)paraeldesarrollodecataratas.

Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo comparando 3 grupos de pacientes: 72sujetosmenoresde55añosintervenidosdecataratas(grupodecatarataspreseniles);101 sujetosmayoresde55añosintervenidosdecataratas(grupodecataratasseniles)y42mayores de55añossinopacidadcristaliniana(gruposincatarata).SecomparólapresenciadelosFR anteriormentenombradosencadagrupodeestudio.

Resultados: AlcompararladistribucióndelosFRentreelgrupoconcatarataspresenilesyel grupoconcataratassenilesobservamosunaimportanteasociaciónentreelconsumodetabacoo alcohololapresenciadeHTAyelriesgoparadesarrollarcataratasenedadestempranas(p<0.01 paratodoslosFR).Alcompararelgrupoconcatarataspresenilesyelgruposincataratas,se obtuvo unafuerte asociación estadística entreel consumo de tabacoo alcoholo HTA y el riesgodedesarrollarcatarataspreseniles(p<0.01paratodoslosFR).Alcompararelgrupocon cataratasseniles yelgruposincatarata,elconsumodealcoholdemostró serunFRparala formacióndecataratas(p=0.027).

∗_Autora_para_{correspondencia.}_Hospital_Nuestra_Se˜_nora_de_Gracia,_C/Ramón_y_Cajal₆₀_CP₅₀₀₀₄_Zaragoza,_Teléfono:₊₀₀₃₄₉₇₆₄₄₀_022.

Correoelectrónico:glorialpz@hotmail.com(G.López-Valverde). http://dx.doi.org/10.1016/j.mexoft.2016.04.003

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Conclusiones:ElconsumodetabacooalcoholylapresenciadeHTAsonfactoresderiesgopara laformacióndecatarataspresenilesennuestrapoblación.Elconsumodealcoholtambiénse encuentraimplicadoenlaformacióndecataratasdetiposenil.

© 2016Sociedad Mexicana deOftalmología, A.C. Publicado por MassonDoyma México S.A. EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Presenilecataracts; Riskfactors; Environment; Phacosclerosis; Development; Aging

Asociationbetweenenvironmentalriskfactorsandpresenilecataractsformation

Abstract

Purpose:Todetermineifsmoking,alcoholintake,presenceofhypertension(HT)ordiabetes areriskfactors(RF)forcataractdevelopment.

Methods:Aretrospectivestudywasperformedevaluatingthefollowing3groupsofpatients: 72subjectsyoungerthan55yearswhounderwenttocataractsurgery(presenilecataractgroup); 101subjectsolderthan55yearswithcataractsurgeryperformed(senilecataractgroup)and 42subjectsolderthan55yearswithoutlensopacity(nocataractgroup).Thepresenceofthe RFpreviouslyappointedineachstudygroupwasanalysed.

Results:ThecomparisonoftheRFpresencebetweenpresenilecataractgroupandsenile cata-ractgroupshowedasigniﬁcantassociationbetweenRF(smoking,alcoholintakeandpresence ofhypertension)andtheriskfordevelopingcataractsatanearlyage(P<.01).The compari-sonbetweenpresenilecataractgroupandnocataractgroupdemonstratedastrongstatistical associationbetweensmokingandalcoholintakeandriskofpresenilecataract(P<.01). The comparisonbetweensenilecataractgroupandnocataractgroupshowedthatalcoholintakeis astrongriskfactorforcataractformation(P=.027).

Conclusions:Smoking, alcoholintakeandarterialhypertensionareriskfactorsfor presenile cataractsdevelopmentinourpopulation.Alcoholconsumptionisalsoinvolvedintheformation ofsenilecataract.

Introducción

Lacatarataconsisteenunapérdidaprogresivade transpa-rencia en el cristalino y esla principal causa de ceguera tratableenelmundo1---3_._Suele_producirse_como

consecuen-ciadelprocesofisiológicodelenvejecimiento;sinembargo, unpequeñoporcentajedepacientespuedepresentar cata-ratas previas a la senectud. Se trata de una enfermedad multifactorial4_._Identificar_los_factores_de_riesgo_(FR)

preve-niblespuederesultardeutilidadpararetrasarlaaparición deestaenfermedad5_.

Laedad avanzadaesel principalFRasociadoala apa-rición decataratas, de tal modo que seha observado un aumentodesuprevalenciaconlaedaddebidoaloscambios progresivosysecuencialesquesufrenlasproteínas cristali-nianasconelenvejecimiento4_.

Existen cataratas secundarias a enfermedades sistémi-cas,comoladistroﬁamiotónicadeSteinert,elsíndromede Down6_,_la _{neuroﬁbromatosis}_tipo₂7_, _la_dermatitis _atópica

olasenfermedadesmetabólicas8_._Asimismo,_el_empleo_de

fármacoscomoloscorticoides,ylasenfermedadesoculares comolas uveítis derepeticióno lostraumatismospueden precipitarsuaparición.Enelcasodeenfermedadescomo ladiabetes(DM),laincidenciayprogresodelascataratas enlospacientesdiabéticosesmayor queenelrestodela poblaciónysehanencontradotasasdecomplicacionesmás

elevadasenlacirugíadecataratasdeestospacientes9_.

Res-pectoalahipertensiónarterial(HTA),sehapropuestoque tantolasistólica10 _como_la_diastólica11_,_o_las_líneas_de

tra-tamientoantihipertensivo12_pueden_inducir_el_desarrollo_de

cataratas,aunquesedesconoceelmecanismo,ynoexiste consensosobreeltema.

ConrelaciónasuasociaciónconFR,sehandesarrollado múltiples estudios tratando de demostrar una asociación entre el tabaco y las enfermedades oculares, habiéndose encontrado asociación con la degeneración macular aso-ciada alaedad, la formacióndecataratas,la orbitopatía tiroideaylaretinopatíadiabética13_._Una_de_las_teorías_que

tratan de explicar el motivo por el que el tabaco parece estarimplicadoeneldesarrollodecataratassebasaenla disminucióndelosantioxidantesendógenosenlos fumado-res,loquefavoreceríaelda˜nooxidativo9_._Otros_autores_han

tratado deencontraruna asociación entreel consumo de alcoholyeldesarrollodecataratas;sinembargosurelación noestádeltodoclara14,15_.

Objetivo

Nuestro objetivoesestudiarsilapresenciadeFRcomo el consumo detabacooalcohol, ylapresenciadeDMo HTA están implicados enel desarrollo de cataratas en edades precocesenlapoblacióndeSalamanca.

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+Model

Asociacióndefactoresderiesgoambientalesylascatarataspreseniles 3

Métodos

Basándonosenunestudiopreliminarrealizadopornuestro grupo,calculamosqueel tama˜nodelamuestranecesario paradetectardiferenciasentrelosgrupos,conunriesgo␣ del 5% yun riesgo ␤ del 10% (es decir,con unapotencia del90%),erade38sujetosencadagrupo.Conelobjetivo de obtener una muestra suﬁciente de pacientes,que nos permitieraunestudioenprofundidaddelahistorianatural delaenfermedad,seincluyeron72enelgrupodepacientes concataratapresenil,101pacientesenelgrupodecataratas senilesy42enelgrupodesujetossincatarata.

El «grupo de cataratas preseniles» se formó seleccio-nando, demanera secuencial, desdeenero de 2007hasta diciembrede2012unamuestrade72pacientescon catara-taspresenilesquehabíansidointervenidosenelserviciode OftalmologíadelComplejoAsistencialdeSalamanca. Inclui-mos eneste grupo a todoslospacientes adultos menores de55a˜nosquehabían sidointervenidosdecataratas des-cartando aquellos que presentaban cataratas secundarias a traumatismos, uveítis,cirugías oftalmológicas previas o tomadecorticoides,asícomoaquellospacientescon enfer-medadessistémicasquehandemostradosuasociacióncon las cataratas como el síndromede Steinert, la galactose-mia,el síndromede Lowe,la homocistinuria,el síndrome deAlport,elsíndromedeMarfan,elsíndromedeWeil Mar-chesani, la anomalía de Peters, enfermedades del tejido conectivocomoel síndromedeEhlers-Danlos,el síndrome deDownyelsíndromedeCockayne.

Seleccionamos a 101 pacientes mayores de 55 años intervenidos quirúrgicamente de cataratas, excluyendo a aquellos con cataratas secundarias a las enfermedades anteriormente nombradas, para conformar el «grupo de cataratasseniles»;y42pacientesmayoresde55añosque aúnnohabíandesarrolladocataratas,loscuales configura-ronel«gruposincataratas».Enesteúltimogrupoexcluimos atodoslospacientesquepresentabanalgúntipode opaci-dadcristalinianavalorableporelsistemaLOCSIII,oaquellos con cambios refractivos derivados de un envejecimiento cristaliniano.

ComovariablesaestudioanalizamoslapresenciadeFR quepudieranestarasociadosacataratas,comosonla pre-sencia de DM, HTA, consumo de tabaco de por lo menos 10 o más cigarrillos al día durante al menos 5 a˜nos o la ingesta dealcohol depor lomenosuna unidaddebebida estándardealcohol2omásvecesalasemana.

Atodoslossujetosselesrealizóunaexhaustiva anam-nesisenlaqueseincluyeronsusdatosdemográﬁcos(edad, sexo)ylosposiblesFR(presenciadeDM,HTA,consumode tabacoo alcohol). Asimismo, se lespracticó una explora-ciónoftalmológicacompletaenlaconsulta,consistenteen medidadelarefracción,tomadelaagudezavisual,medida de la presión intraocular, examen en la lámpara de hen-didura,medida delabiometría yfundoscopia.Laagudeza visualpordebajodelacualincluimosalospacientesenla listadeesperaquirúrgicadecataratafuede0.5enlaescala deSnellentrasdescartarotrasenfermedadesoftalmológicas quejustiﬁcaranesaagudezavisual.

Esteestudiounicéntrico,decasosycontroles retrospec-tivo, fue aprobado por el Comité de Ética del Complejo Asistencialde Salamancayadheridoa losprincipiosde la DeclaracióndeHelsinki.

Para el análisis descriptivo de los datos, se calculó la distribucióndefrecuenciasdelosporcentajesdecada cate-goría para las variables cualitativas. La asociación entre losfactores ylosgrupos decomparación(casos-controles) establecidosseinvestigómediantepruebasdecontrastede hipótesisChi-cuadrado,con comparacióndeproporciones. Laprecisióndelaasociaciónseexpresóatravésdel inter-valodeconﬁanza del95%. Los resultadosse consideraron estadísticamentesigniﬁcativoscuandoelvalordepfue infe-riora0.05.Elanálisisestadísticoserealizóconelpaquete SNPAsoccdelSoftwarelibreR.

Resultados

Paraesteestudiosehanestablecido3gruposdesujetos:los menoresde55añosdiagnosticadoseintervenidosde catara-taspreseniles(grupodecataratapresenil);aquellossujetos quedejóvenesnopresentaroncatarata,perola desarrolla-rondespuésdelos55años(grupode cataratasenil)ylos sujetosmayoresde55añosqueaúnnopresentaban catara-tas(gruposincatarata).Laedadmediadelgrupodecatarata presenil fue de 49.01±7.26 años (rango 26-55 años); en elgrupodecataratasenilfuede73.79±6.53años(rango 60-91 años) y en el grupo sin catarata fue de 67.10± 4.64años(rango57-77años).

Al comparar losgrupos de catarata presenily senil no encontramosdiferenciasencuantoaladistribucióndelFR DMentreambosgrupos(p=0.885);sinembargosíseobservó unafrecuenciasigniﬁcativamentemayorenlapresenciade HTAenel grupodecataratasenilyunafrecuencia signiﬁ-cativamentemayorenelconsumodetabacoyalcoholenel grupodecataratapresenil(p<0.001)(tabla1).

Alcompararelgrupodecataratapresenilyelgruposin cataratanoencontramosdiferenciasencuantoala distri-bución del FR DM (p=0.222). Sin embargo, sí se observó unamayor frecuencia estadísticamente signiﬁcativaen el consumodetabacoyalcoholenelgrupodepacientescon cataratapresenilyunamayorfrecuenciaestadísticamente signiﬁcativaenelgruposincatarata(p<0.001)(tabla2).

AlcompararladistribucióndelosFRentreelgrupode cataratasenilyelgruposincatarata,noencontramos dife-renciasencuantoaladistribucióndelosFRDM(p=0.151), HTA (p=0.301) ni tabaco (p=0.100) entre ambos grupos; peroseobservóunincrementosigniﬁcativoenla frecuen-ciadelconsumo dealcohol en el grupo depacientes con cataratasseniles(p=0.027)(tabla3).

Discusión

La catarata es una de las principales causas de ceguera tratableenelmundo,considerándoseunaenfermedad alta-menteinvalidante1---3_._Esto_es_{especialmente}_importante_en

pacientesjóvenesalosqueafectanosoloensuvidadiaria (conducir,cocinar...)sinoquepuedeimpedirlesrealizarsu actividadlaboral.

RespectoasuasociaciónconlosFRaestudio,eltabaco yalcoholhan sidoampliamente analizados16-21_. _El_estudio

realizadoenMarylandporWestetal.17_,_el_Beaver_Dam_Eye

Studyrealizado enEE. UU. por Klein etal.18 _y_el _estudio

AndrhaPradeshrealizadoenlaIndiarealizadoporKrishnaiah etal.19_,_demostraron_cierta _asociación _entre_el _desarrollo

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este artículo: López-V alverde G, et al. Asociación de factores de riesgo ambientales en el desarrollo de las preseniles. Re v Mex Oftalmol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.mexoft.2016.04.003

AR

TICLE IN PRESS

No. of P ages 6 G. López-V alverde et al.

Tabla1 Comparacióndelosfactoresderiesgoenelgrupodemenoresde55a˜nosconcataratas(denominado«grupoconcataratapresenil»)frentealgrupodemayoresde

55a˜nosconcataratas(denominado«grupoconcataratasenil»)

HTA DM Tabaco Alcohol

Sí No p Sí No P Sí No p Sí No p

Grupoconcatarata presenil

12(16.66%) 60(83.33%) <0.001 12(16.66%) 60(83.33%) =0.885 35(48.61%) 37(51.39%) <0.001 32(44.44%) 40(55.55%) <0.001 Grupoconcatarata

senil

60(59.41%) 41(40.59%) 16(15.85%) 85(84.15%) 18(17.82%) 83(82.18%) 10(9.90%) 91(90.10%)

Oddsratio 0.137 1.062 4.362 7.280

Tabla2 Comparacióndeladistribucióndelosfactoresderiesgoenelgrupodemenoresde55a˜nosconcataratas(denominado«grupoconcataratapresenil»)frentealgrupo

demayoresde55a˜nossincataratas(denominado«gruposincatarata»)

HTA DM Tabaco Alcohol

Sí No p Sí No p Sí No p Sí No p

Grupoconcataratapresenil 12(16.66%) 60(83.33%) <0.001 12(16.66%) 60(83.33%) =0.222 35(48.61%) 37(51.39%) <0.001 32(44.44%) 40(55.55%) <0.001

Gruposincatarata 21(50%) 21(50%) 11(26.19%) 31(73.80%) 3(7.14%) 39(92.96%) 0(0%) 42(100%)

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+Model

Asociacióndefactoresderiesgoambientalesylascatarataspreseniles 5

T abla 3 Comparación de la distribución de los factores de riesgo en el grupo de mayores de 55 a ˜nos con cataratas (denominado « grupo con catarata senil » ) frente al grupo de mayores de 55 a ˜nos sin cataratas (denominado « grupo sin catarata » ) HT A DM Tabaco Alcohol Sí No p Sí No p Sí No p Sí No p Grupo con catarata senil 60 (59.41%) 41 (40.59%) = 0.301 16 (15.85%) 85 (84.16%) = 0.151 18 (17.82%) 83 (82.18%) = 0.100 10 (9.90%) 91 (90.10%) = 0.027 Grupo sin catarata 21 (50.00%) 21 (50.00%) 11 (26.19%) 31 (73.80%) 3 (7.14%) 39 (92.86%) 0 (0.00%) 42 (100.00%) Odds ratio 1.463 0.530 2.819 4.615

decataratasyeltabaco,mostrandoesteúltimocierta rela-ción dosis dependiente. Respecto al consumo de alcohol, elBeaver Dam Eye Studytambién demostró suasociación conlaformacióndecualquiertipodecatarata21_._En_nuestro

trabajo,alrealizarlacomparaciónestadísticadela distri-bucióndelosFRtabacoyalcohol,observamos unafuerte asociaciónestadísticamentesigniﬁcativa,coincidiendocon losresultadoshalladosenlosestudiosanteriormente nom-brados.En el grupo de catarata presenil encontramos un mayorconsumodetabacoydealcoholqueenlosotros gru-posdelestudio;ytambiénobservamosunmayor consumo dealcoholporpartedelossujetosconcataratasseniles.Por tanto,nuestrosresultadosmuestranqueelalcoholestimula oaceleralaaparicióndecatarata,tantoenedadpresenil comosenil.

LaDMpredisponeaunamayorincidenciayprogresiónde lacatarataenlosenfermosquelapadecen22-25_._A_pesar_de

quedichaasociaciónestádescrita enlosestudiosprevios, enel nuestronoseencontróningunaasociación estadísti-camentesignificativa.Estopuededeberseaqueelnúmero depacientesdiabéticos decada grupo nosea lo suficien-temente amplio; y posiblemente al aumentar el tamaño muestraltotalsíobservaríamossuasociaciónconla forma-cióndecataratas.

Variosestudioshantratadoderelacionarlapresenciade HTAyeldesarrollodecataratas,sinembargosus mecanis-mossondesconocidosynohayunconsensoentreellos.El BarbadosEye Study realizadopor Leske etal. en pacien-tesderazanegra,encontróunarelaciónentrelaHTAyel desarrollo de opacidad cortical26_; _sin _embargo, _el _Beaver

Dam Eye Study llevado a cabo en caucásicos americanos, norelacionólaHTAconlacatarata27_._Otros_estudios

reali-zadosencaucásicosamericanosquesíencontraronrelación entreHTAycataratasfueronelAllenParkMichiganVeterans AdministrationMedicalCenter,querelacionólahipertensión arterialconunaumentodelriesgodeopaciﬁcación capsu-larposterior28_;_y_el_Physicians_Health_Study_que_observó_una

relaciónentrelacatarataylapresiónarterialsistólica, aun-quenoconlapresiónarterialdiastólicaniconlaHTA29_._En

nuestroestudioencontramosunincrementosigniﬁcativoen lafrecuenciadelaHTAenelgrupoconcataratasenilyel gruposincatarataconrespectoalgrupoconcatarata pre-senillocualpuedeexplicarseporelhechodequelaHTAes másprevalenteenedadesmásavanzadas.

Conclusiones

En base a los resultados obtenidos podemos aﬁrmar que elconsumo detabacooalcohol, ylapresenciadeHTAse encuentranasociadosalaformacióndecataratasenedades tempranasennuestrapoblación.

Responsabilidades

éticas

Protección de personas y animales.Los autores decla-ranquelosprocedimientos seguidosseconformarona las normaséticasdelcomitédeexperimentaciónhumana res-ponsableydeacuerdo conlaAsociaciónMédicaMundialy laDeclaracióndeHelsinki.

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Conﬁdencialidad de los datos.Los autores declaran que hanseguido losprotocolos de su centro detrabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autores hanobtenido el consentimientoinformado de los pacientesy/o sujetos referidos enel artículo. Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

Bibliografía

1.KupferC.Theconquestofcataract:Aglobalchallenge.Trans OphthalmolSocUK.1984;104:1---10.

2.SchwabL.Cataractblindnessindevelopingnations.Int Opht-halmolClin.1990;30:16---8.

3.WorldHealthOrganization. Useofintraocularlensesin cata-ractsurgeryindevelopingcountries.BullWorldHealthOrgan. 1991;69:657---66.

4.TruscottRJ.Humancataract:Themechanismsresponsible;light andbutterﬂyeyes.IntJBiochemCellBiol.2003;35:1500---4. 5.SommerA.Cataractsasanepidemiologicproblem.AmJ

Opht-halmol.1977;83:334---9.

6.HaugenOH,HovdingG,RiiseR.OcularchangesinDown syn-drome.TidsskrNorLaegeforen.2004;124:186---8.

7.ChopraR,ChanderA,JacobJJ.Ocularassociationsofmetabolic syndrome.IndianJEndocrinolMetab.2012;16:6---11.

8.EvansDG.Neuroﬁbromatosistype2(NF2):Aclinicaland mole-cularreview.OrphanetJRareDis.2009;4:16.

9.Solberg Y, Rosner M, Belkin M. The association between cigarette smoking and ocular diseases. Surv Ophthalmol. 1998;42:535---47.

10.KahnHA,LeibowitzHM,GanleyJP,etal.TheFraminghameye study.II.Associationofophthalmicpathologywithsingle varia-blespreviouslymeasuredintheFraminghamheartstudy.AmJ Epidemiol.1977;106:33---41.

11.ClaytonRM,CuthbertJ,PhillipsCI,etal.Analysisofindividual cataractpatientsandtheirlenses:Aprogressreport.ExpEye Res.1980;31:553---66.

12.CummingRG,MitchellP.Medicationsandcataracts.TheBlue MountainsEyeStudy.Ophthalmology.1998;105:1751---8. 13.GalorA,LeeDJ.Effectsofsmokingonocularhealth.CurrOpin

Ophthalmol.2011;22:477---82.

14.WangW, ZhangX.Alcoholintake andtheriskofage-related cataracts:Ameta-analysisofprospectivecohortstudies.PLoS One.2014;9:e107820.

15.HiratsukaY,OnoK,MurakamiA.Alcoholuseandcataract.Curr DrugAbuseRev.2009;2:226---9.

16.PhilipsCI,ClaytonRM,CuthbertJ,etal.Humancataractrisk factors:Signiﬁcanceofabstentionfrom,andhighconsumption ofethanol(U-curve)andnon-signiﬁcanceofsmoking. Ophthal-micRes.1996;8:237---47.

17.West S, Mu˜noz B, Schein OD, et al. Cigarette smoking and risk for progression of nuclear opacities. Arch Ophthalmol. 1995;113:1377---80.

18.Klein BE, Klein R, Linton KL, et al. Cigarette smoking and lens opacities: The BeaverDam Eye Study. Am J Prev Med. 1993;9:27---30.

19.KrishnaiahS,VilasK,ShamannaBR,etal.Smokingandits asso-ciationwithcataract:ResultsoftheAndhraPradesheyedisease studyfromIndia.InvestOphthalmolVisSci.2005;46:58---65. 20.Mu˜noz B, Tajchman U, Bochow T, et al. Alcohol use and

risk of posterior subcapsular opacities. Arch Ophthalmol. 1993;111:110---2.

21.RitterLL,KleinBEK,KleinR,etal.Alcoholuseandlensopacities inTheBeaverDamStudy.ArchOpthalmol.1993;111:113---7. 22.StangaPE, BoydSR,Hamilton AMP.Ocular manifestationsof

diabetesmellitus.CurrOpinOphthalmol.1999;10:483---9. 23.SrivastavaSK,RamanaKV,BhatnagarA.Roleofaldosereductase

andoxidativedamageindiabetesandtheconsequentpotential fortherapeuticoptions.EndocrRev.2005;26:380---92.

24.TakamuraY,SugimotoY,KuboE,etal.Immunohistochemical studyofapoptosisoflensepithelialcellsinhumananddiabetic ratcataracts.JpnJOphthalmol.2001;45:559---63.

25.WilsonMEJr,LevinAV,TrivediRH,etal.Cataractassociated withtype-1 diabetesmellitus in thepediatric population.J AAPOS.2007;11:162---5.

26.LeskeMC, Wu SY,Hennis A, et al.,The BarbadosEyeStudy Group124.Diabetes,hypertension,andcentralobesityas cata-ractriskfactorsinablackpopulation.TheBarbadosEyeStudy. Ophthalmology.1999;106:35---41.

27.KleinBE,KleinR,LeeKE,etal.Druguseandﬁve-year inci-dence ofage-related cataracts: The BeaverDam EyeStudy. Ophthalmology.2001;108:1670---4.

28.BurgessCA,SowersA.Systemichypertensionandsenile cata-racts:Anepidemiologicstudy.OptomVisSci.1992;69:320---4. 29.SchaumbergDA,GlynnRJ,ChristenWG,et al.Aprospective

studyofbloodpressureandriskofcataractinmen.Ann Epide-miol.2001;11:104---10.