INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
IMSS
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIALDIRECCION REGIONAL SUR
DELEGACION REGIONAL VERACRUZ NORTE CENTRO MEDICO NACIONAL "ADOLFO RUIZ CORTINES"
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No. 14
LENTE INTRAOCULAR SUTURADO AL SURCO EN LA EXTRACCION
DE CATARATA
T E S I S P R O F E S I O N A L
QUE PARA OBTENER EL POSTGRADO EN LA ESPECIALIDAD DE;
OFTALMOLOGIA
P R E S E N T A :
(Dr. feo. Javier Moraíes Líatio
A S E S O R :
(Dr. 9(afae(Luna Orozco
R E S U M E N I
I N T R O D U C C I O N 2
A N T E C E D E N T E S C I E N T I F I C O S 3
M A T E R I A L Y M E T O D O D O S 5
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R E S U M E N
Se estudiaron 10 pacientes mediante un estudio retrospectivo-prospectivo observacional y descriptivo en el periodo de marzo de 1994 a diciembre de 1995 en el Centro Medico Nacional " Adolfo R u i z Cortines" del Instituto Mexicano del Seguro social de Veracruz. Ver., a los cuales se les p r a c t i c ó e x t r a c c i ó n de catarata con fijación de L I O de CP al surco ciliar.
Fueron 7 mujeres ( 70% ) y 3 hombres ( 30% ), operando 6 ojos derechos y <.• izquierdos. La edad m í n i m a fue de 43 años y la m á x i m a de 75 años. La e x t r a c c i ó n de cataratas fue cxtrncapsular con ruptura de C P en 8 casos ( 80% ) y en dos casos (20% ) intracapsular.
D e s p u é s de la e x t r a c c i ó n de catarata se fijó el L I O con suturas de monofilamento 10-0 transcsclcralcs al surco ciliar.
Se l l e v ó seguimiento c l í n i c o durante la primera semana de postoperatorio, al mes y a los 6 meses.
La agudeza visual final fue mejor que la preoperatoria cu
todos los casos. Se r e p o r t ó un bajo número de complicaciones durante la primera semana, tales como edema corneal, h i p e r t e n s i ó n ocular en 4 casos, e hifema en un caso. No hubo complicaciones
t a r d í a s a 6 meses.
Por lo que se considera una buena opción de r e h a b i l i t a c i ó n en
la e x t r a c c i ó n de catarata cxtracapsular con c á p s u l a posterior rota y
I N T R O D U C C I O N
L a e x t r a c c i ó n de catarata es una de las operaciones m á s
frecuentes y exitosas en la O f t a l m o l o g í a , existiendo diversas
t é c n i c a s con i n d i c a c i o n e s especificas, y por tanto propias de una e v o l u c i ó n c l í n i c a y r e c u p e r a c i ó n visual diferente. Desde In
d é c a d a de los setentas cerca de un m i l l ó n de lentes infraoculares
se implantan anualmente en el mundo, aproximadamente dos
tercios son de c á m a r a posterior, el resto de c á m a r a anterior. L n
e x p e r i e n c i a ha demostrado mejores resultados c l í n i c o s con lentes
de c á m a r a posterior; sin embargo cuando la c á p s u l a posterior e s t á rota se pierde el sustento para el implante del mismo; esto hn
motivado el desarrollo de otras t é c n i c a s en las que se fija el Lento
i n t r a o c u l a r con suturas al surco c i l i a r .
E l presente estudio se r e a l i z ó con el fin de determinar la
e v o l u c i ó n y r e c u p e r a c i ó n visual de pacientes operados de
e x t r a c c i ó n de catarata con implante de Lente intraocular de c á m a r a posterior fijado al surco c i l i a r , en el Centro M e d i c o
A N T E C E D E N T E S C I E N T I F I C O S
Opasionalmente durante la c i r u g í a de catarata extracapsular o por f a c o e m u l s i f i c a c i ó n la c á p s u l a posterior se rompe p e r d i é n d o s e el
soporte capsular para el implante de Lente intraocular ( L I O ) en la c á m a r a posterior: es cuando el cirujano debe decidir si se aplica el L I O fijándolo con suturas al surco c i l i a r o lo coloca en c á m a r a anterior. ( 1). E l mismo cuestionamiento se plantea, en ocasiones con anterioridad a la c i r u g í a , en la e x t r a c c i ó n de catarata intracapsular o cuando la c á p s u l a posterior estaba previnmente d a ñ a d a por traumatismo no permitiendo un soporte capsular adecuado para el L I O .
Cabe mencionar que el L I O de c á m a r a posterior ofrece varias ventajas sobre el de c á m a r a anterior. Queda más cerca del punto nodal y del centro de r o t a c i ó n del ojo resultando una mejor c o r r e c c i ó n ó p t i c a ; así mismo se reduce la posibilidad de bloqueo pupilar; debido a que el L I O queda situado más lejos del endotelio corneal hay mucho menos riesgo de desarrollar d e s c o m p e n s a c i ó n corneal en r e l a c i ó n con los lentes de c á m a r a anterior y el á n g u l o queda intacto minimizando la f o r m a c i ó n de sinequias anteriores y por tanto la o b s t r u c c i ó n del flujo del humor acuoso, ( 2 ) .
literatura las hay con dos puntos de fijación, de 3 y hasta de 4
puntos de fijación externa transescleral; estas ú l t i m a s evitan la torsión v d e s c e n t r a c i ó n del L I O . ( 6 ). E l área de fijación es
transescleral, la salida del punto de sutura por esclera debe ser de 0.50 a 0.75 mms del limbo ya que a esta distancia se encuentra el
surco ciliar. ( 7 ). L a m a y o r í a de las diferentes t é c n i c a s q u i r ú r g i c a s fijan el L I O en las posiciones 3 y 9, aunque algunos autores prefieren las posiciones 4 y 10 ( o alternativamente 2 y 8 ) para evitar las arterias ciliares posteriores largas y asi una posible hemorragia. ( 1 ). E l uso de carteras esclerales evita la e x p o s i c i ó n de los puntos esclerales, también se pueden efectuar canales o surcos esclerales para cubrir las suturas. ( 1 ) ( 2 ) ( 6 ).
La laboriosidad de este tipo de c i r u g í a implica mayor tiempo q u i r ú r g i c o y mayor m a n i p u l a c i ó n con instrumental intraocular, generalmente hay que efectuar v i t r e c t o m í a anterior tipo manual o automatizada con ocutomo, de hecho, en ocasiones el procedimiento se combina con v i t r e c t o m í a posterior y algunas veces con q u c r a t o p l a s t í a penetrante. ( 8 ) ( 9 ).
MATERIAL Y M E T O D O S
8e e s t a d í a r c n 10 pacientes operados de extracción de catarata con fijación de L O de Cántara posterior (CP) «I surco ciliar, en el
Servicio de Oftslraolsgia del Centro Médico Nacional ** Adolfo Raiz
Cortases3' del Instituto Mexicano del Seguro Social de Veraeraz,
Ver. C o a a s i diseño de estadio reírospectivo-praspectivo,
observaeie-nat y descriptivo en el período de mareo de 1994 a
diciembre de 1995,
Se examinaron 7 mujeres ( 70% J y 3 hombres ( 30% ) siendo
im total de 10 ojos operados; 6 derechos y 4 izquierdos, L a edad
mínima fué de 43 anos y ia máxima de 75 anos, eon un promedio de
edad de 65,5 años; el promedio de edad para el seso masculino
fue-de 54 años y para el sexo femenino de 7(1.4 años. L a extracción de
catarata fué por técnica extracapsular con ruptura de cápsula
posterior en S casos ( 80% ) y en 2 casos intracapsular por
sublimación del cristalino (20%) ( F i g . l )
Los lentes fueron de diferentes marcas con poderes de esferas de + 20.00 a + 21.00 y con asas en " i " o en " C " de una sola pieza.
La agudeza visual preoperatoria comprendió desde "contar dedos" a 20 cms. bata 20/200 con optotipos de Snellcn { Fig. 2 ).
No se incluyeron en el estudio pacientes con retmopatia
diabética o Gtaucoxna avanzados ni queratopatías. Siete pacientes
fueron operados üor un mismo cirujano, el resto por cirujanos diferentes.
de nvlon 10-0. conservando en cada uno de sus extremos la aguja.
E l nudo se ajustó en el sitio de la curvatura m á x i m a de las asas del L I O . Posteriormente se aplicó aire o material v i s c o e l á s t i c o en c á m a r a s anterior y posterior y a t r a v é s de la herida esclcrocorneal se introdujo la aguja de cada uno de los cabos de nylon por detrás del iris e x t r a y é n d o l a transescleralmente de 0.50 a 1 mm del limbo, sitio correspondiente al surco c i l i a r , en las posiciones 3 y 9, Se introdujo el L I O por d e t r á s del iris con pinzas de Mcphcrson,
traccionandose cada uno de los cabos de nylon unidos a las asas hasta lograr el centrado del L I O . posteriormente se paso la aguja a
la mitad del grosor de la esclera en el sitio de salida, para terminar con un nudo plano. D e s p u é s se realizó lavado de cámara anterior y posterior extrayendo el material v i s c o e l á s t i c o con cánula de Simcoc y solución hartman. Dependiendo de cada caso en particular se efectuó i r i d e c t o m í a p e r i f é r i c a : el cierre de la herida esclcrocorneal fué con puntos separados. Las suturas esclerales en las posiciones 3 y 9 quedaron cubiertas por conjuntiva. (Figs. 3 y 4).
Cabe mencionar que esta t é c n i c a descrita no requiere de agujas o g u í a s especiales, como las usadas por otros autores según
se d e s c r i b i ó en los antecedentes del presente trabajo.
A todos los pacientes se les r e a l i z ó c v a l a l u a c i ó n postoperatoria en la consulta externa, incluyendo toma de agudeza
v i s u a l , tensión intraocular. estado del segmento anterior y posición del L I O . v a l o r a c i ó n del fondo de ojo. Así mismo de llevó registro del trayamiento medicamentoso y de la presencia de complicaciones
R E S U L T A D O S
E l tiempo q u i r ú r g i c o de la t é c n i c a empleada incluyendo la e x t r a c c i ó n de la catarata fue de 2.04 hrs.. con un rango de 1.30 a 2.30 hrs. En un soio paciente se empleo bloqueo retrobulbar, y en el resto anestesia general (9 casos- 90%).
En la r e v i s i ó n de la primera semana la agudeza visual de los 10 pacientes v a r i ó de " P e r c e p c i ó n y P r o y e c c i ó n de l u z " a 20/25 ( F i g . 5 ) . ; cuatro pacientes (40%) cursaron con h i p e r t e n s i ó n ocular con m á x i m a de 30 mm de H g . . siendo manejados con Acetazolamida por v í a oral y Bctabloqueadores t ó p i c o s . E l 100 % de los pacientes tuvieron edema corneal y e s t r í a s en Dcsccmct en su primera r e v i s i ó n ; el estado de L I O fué poco valorablc durante la primera semana del postoperatorio. Un paciente curso con hifema mínimo que se r e a b s o r b i ó satisfactoriamente (Fig.6).
En la r e v i s i ó n al mes hubo mejoría de la agudeza v i s u a l . encontrando en los pacienten desde 20/200 hasta 20/30 (Fig.5). No se e n c o n t r ó t e n s i ó n intraocular alta y sólo en 2 pacientes se o b s e r v ó edema corneal m í n i m o . (20%). En todos los pacientes se e n c o n t r ó el L I O centrado (100%). En un paciente (10%) se e n c o n t r ó tracción pupilar hacia sector superior. E l fondo de ojo fué normal, no se evidenciaron datos c l í n i c o s de edema macular cistoideo; solo en un paciente se e n c o n t r ó la píkpíla poco pálida y d i s p e r s i ó n pigmentaria en la m á c u l a .
En la e v a l u a c i ó n final la agudeza visual varió con rangos de 20/80 a 20/20. (Fig.5).
No se e n c o n t r ó n i n g ú n paciente con edema corneal; el L I O estuvo centrado en el 100% de los casos, un caso (10%) p e r s i s t i ó con t r e c c i ó n p u p i i a r ; el fondo de ojos no sufrió cambios y en ningún
i
A 4 pacientes se les r e a l i z ó fluorangiografia no e n c o n t r á n d o s e datos de edema macular cistoideo. y tampoco se e n c o n t r ó en el resto de los pacientes a los cuales sólo se les efectuó examen c l í n i c o .
50 %
4-10 V,
E D E M A C O R N E A L
H I P E R T E N S I O N
O C U L A R HIFEMA
C O M P L I C A C I O N E S
D I S C U S I O N
En la t é c n i c a q u i r ú r g i c a empleada en el presente estudio no se requieren de g u í a s ni agujas especiales para fijar el L I O al surco. No se reportaron complicaciones transoperatorias, como se describen en la literatura, tales como hemorragia severa, ruptura de asa del L I O , ni d i s l o c a c i ó n del mismo.
El 100% de los pacientes c u r s ó con edema corneal en la primera semana del postoperatorio lo cual está acorde con lo reportado por otros autores y se explica por que las maniobras son laboriosas y se efectúan a "cielo abierto". A los 6 meses de seguimiento ningún paciente p r e s e n t ó alteraciones c o r n é a l e s . A s i mismo en ningún caso se o b s e r v ó desprendimiento coroidco o de retina u otras complicaciones. En n i n g ú n caso se observaron suturas esclerales expuestas y los pacientes fueron a s i n t o m á t i c o s al respecto.
Seis ( 60% ) pacientes tuvieron agudeza visual final de 20/40
o mejor; la agudeza visual más baja fué de 20/80 a los 6 meses. Estos resultados son similares a otras t é c n i c a s con implante de L I O en CP no complicadas con ruptura de c á p s u l a posterior; por lo cual
el LIO fijado al surco es una buena o p c i ó n cuando la c á p s u l a se rompe o cuando se efectúa una e x t r a c c i ó n intracapsular, y en
implantes secundarios.
C O N C L U S I O N E S
1 - La e v o l u c i ó n de los pacientes operados de e x t r a c c i ó n de catarata con implante de L I O suturado al surco es buena.
2 - La agudeza v i s u a l postoperatoria fué mejor que la
preoperatoria en todos los casos.
3.- Las c o m p l i c a c i o n e s fueron transitorias, no fueron graves y no
dejaron secuelas; su frecuencia fué relativamente baja.
4 - Los resultados obtenidos hacen de la t é c n i c a una buena o p c i ó n cuando hay ruptura de c á p s u l a posterior y en la e x t r a c c i ó n
intracapsular de catarata o implante secundario.
5 - En el periodo postoperatorio t a r d í o no e x i s t i ó en el 100% de
los casos ninguna c o m p l i c a c i ó n hasta 6 meses de
seguimiento.
6 - A pesar de que la t é c n i c a no requiere de implementos ni agujas
especiales, los resultados son s i m i l a r e s a los reportados en la
B I B L I O G R A F I A
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Archives of Ophthalmology 1988; 106: 1347-8
A MI ESPOSA
Dra. Irasema Escalante W.
por todo su amor, comprensión v apoyo de siempre. ST.
A MIS HIJOS Irasema y Paco ... Por impulsarme en todo momento a ser mejor...
A MIS PADRES Ing. José I. Morales E.
Dr. Rafael Luna Orozco
Por su apoyo en Ja realización
de este trabajo.
A TODOS MIS PROFESORES Por su paciencia y enseñanzas.
Dr. Ramón Villa Aguijosa.
Dr. Lisardo Constela Garcia.
Dr. Jorge Saenz Cabrera.
Dra. Mabel Vera Pedro.
Dra. Guadalupe Gallardo V.
Dra. M. Elena Gallardo V.
Dr. Manuel Caray Cazares.
Dr. Rubén Medellin San Román
Dr. Miguel Verde Chantiri.
Dra. Rosa Rivera Dgez.
Dra. Margarita González L.
A TODOS MIS AMIGOS Y COMPAÑEROS DE RESIDENCIA
A LOS DIRECTIVOS DEL HOSPITAL NAVAL DE VERACRUZ
Y DE LA DIRECCION DE SANIDAD NAVAL