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www.elsevier.es/cancerologia

REPORTE

DE

CASO

Linfadenectomía

paraaórtica

extraperitoneal

por

laparoscopia

como

método

clasificatorio

en

pacientes

con

diagnóstico

de

carcinoma

de

cérvix

localmente

avanzado:

reporte

de

casos

Jesús

Acosta

a,∗

,

Javier

Burbano

b

,

Adriana

Alméciga

b

,

Juan

Carlos

Velásquez

c

,

Amaranto

Suárez

d

_y

_David

_López

d

a_Clínica_de_Ginecología_Oncológica,_Instituto_Nacional_de_{Cancerología,}_Bogotá_D._C,_Colombia

b_Posgrado_en_Ginecología_Oncológica,_Universidad_Militar_Nueva_Granada,_Bogotá_D._C.,_Colombia_-_Instituto_Nacional_de Cancerología,BogotáD.C,Colombia

c_Grupo_de_Oncológica_Clínica,_Instituto_Nacional_de_{Cancerología,}_Bogotá_D._C,_Colombia d_Grupo_de_{Investigación}_Clínica,_Instituto_Nacional_de_{Cancerología,}_Bogotá_D.C,_Colombia

Recibidoel23demarzode2017;aceptadoel23dejuliode2017 DisponibleenInternetel6dediciembrede2017

PALABRASCLAVE Neoplasiasdelcuello uterino;

Estadificación; Ganglioslinfáticos; Escisióndelganglio linfático;

Extraperitoneal

Resumen Describimoslaexperienciaquirúrgicadediezpacientessometidasa linfadenecto-míaparaaórticaextraperitoneallaparoscópica(LPEL)paraclasificaciónencarcinomadecérvix localmenteavanzado(CCLA)yrevisióndelaliteratura.

Métodos: BúsquedadeliteraturaenMEDLINEyEMBASEusandopalabrasclave:′′_Uterine_Cervical Neoplasms;NeoplasmStaging;LymphNodes;LymphNodeExcision;Laparoscopy; extraperito-neal’’. Describimos la técnicaquirúrgica para LPELy resultados obtenidos en 10 pacientes intervenidas.

Resultados: DiezpacientesconCCLAfueronsometidasaLPEL, rangodeedadentre29y65 a˜nos, sangrado operatorioentre 5 y 30 cc, recuento ganglionar entre2 y 11 ganglios; no complicacionesintraoperatoriasyestanciahospitalariaentreunoytresdías.

Conclusión: Eslaprimeraexperiencia reportada deLPELparaelCCLA enColombia,siendo unprocedimientofactible,seguroyútilparaidentificarcompromisoparaaórticoadaptandoel tratamiento.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](J.Acosta).

https://doi.org/10.1016/j.rccan.2017.07.002

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KEYWORDS UterineCervical Cancer;

CancerStaging; LymphNodes; LymphNodeExcision; Laparoscopy;

Extraperitoneal

Laparoscopicextraperitonealpara-aorticlymphadenectomyasaclassification methodinlocallyadvancedcervicalcancer:Reportofaseriesofcases

Abstract Adescriptionispresentedonthesurgicalexperienceof10patientswhounderwent laparoscopicextraperitonealpara-aorticlymphadenectomy(LEPL)inordertoclassifylocally advancedcervicalcarcinoma(LACC),aswellasaliteraturereview.

Methods:A literature search was performed in MEDLINE and EMBASE using the following keywords:’’UterineCervicalCancer;CancerStaging;LymphNodes;LymphNodeExcision; Lapa-roscopy;extraperitoneal’’.ThesurgicaltechniqueforLEPLisdescribed,aswellastheoutcomes ofthe10patientswhounderwentsurgery.

Results:Atotalof10patients,withagesbetween29and65yearsandwithLACCunderwent LPEL.Thereweresurgicalbloodlossesbetween5to30cc,alymphnodecountbetween2and 11,nosurgicalcomplications,andahospitalstayofbetween1and3days.

Conclusion:Thisisthefirst experiencereportedforLPELforLACCinColombia.Itisasafe, feasible,andusefulproceduretoidentifypara-aorticinvolvement.

Introducción

ElcáncerdecuellouterinoenAméricaLatinaseconstituye enunproblema de salud pública importante presentando unaincidenciade21,2personasporcada100.000mujeresy unamortalidadde8,7personaspor100.000mujeressegún lasestadísticasdeGLOBOCAN2012paraAméricaLatina1,2_.

EnColombiasepresentanalrededorde4.462nuevoscasosal a˜noloquerepresentaunaincidenciaanualde18,7personas porcada100.000mujeresyunamortalidadde8personas porcada100.000mujeres,siendoelsegundocánceren fre-cuenciaenlamujercolombiana1,3,4_._Por_otra_parte,_una_alta

proporción de pacientes (60-70%) son diagnosticadas con enfermedadlocalmenteavanzada5_y_este_grupo_presenta_un

compromisoganglionarextrapélvico (paraaórtico), que va del10%enestadiosIb2al40%enestadiosIVa,loquehace quefracaseeltratamientoconvencionalcon quimioradica-ciónconcomitanteconcamposderadioterapialimitadosala pelvisenunnúmerosignificativodeestaspacientes6_._Hasta

el momento la FederaciónInternacional deGinecología y Obstetricia(FIGO) ha mantenido la estadificaciónde esta neoplasiacomounaactividadmeramenteclínica5_.

Los estudios imaginológicos utilizados para evaluar el compromisometastásicoaestenivelpresentanbajastasas desensibilidadydeellos,el18-FDGPET/CTeselquemayor rendimientodiagnóstico proveepero ala vezesel menos asequibleparalapoblacióngeneral7_;_a_pesar_de_su_empleo,

entreel 16% yel 32% delos pacientescon metástasis en losganglioslinfáticosparaaórticosseclasifican incorrecta-mentecomogangliosnegativos8_.

Conelfindenotratardeformainsuficienteestegrupode pacientes,sehapropuestolatécnicadeclasificación gan-glionarLPELquepermitedireccionarmejoreltratamiento primario con quimioradioterapia concomitante definiendo con mayor precisión a lospacientes que requieren el uso deuncampoampliadoderadiaciónqueabarquelaregión paraaórtica,recomendadoparalaspacientesconresultados positivos8_.

Motivadospor esta situación, el grupo investigador ha queridoimplementarlaclasificaciónquirúrgicaenCCLAen elInstitutoNacionaldeCancerología,enBogotá(Colombia), yelobjetivodeesteartículoesdescribirlaexperienciade lasdiezprimeraspacientessometidasaestatécnicayala vezpresentarunarevisióndelaliteraturadisponible.

Pacientes

y

métodos

Los casos fueron definidoscomo mujeres con edad mayor a18a˜noscondiagnósticoconfirmadohistopatológicamente deCCLA,conadenomegaliaspélvicasidentificablesenTAC concontrastesincompromisoganglionarparaaórticoyque nohubieranrecibidotratamientospreviosparacáncer,con escaladefuncionalidadEasternCooperativeOncologyGroup (ECOG)entre0y1.

Seexcluyeron:mujeresembarazadas;conpresenciade hidronefrosis;fallarenal;enfermedadrecurrenteo metas-tásica sistémica; antecedente de cirugía retroperitoneal pélvica,eíndicedemasacorporalmayora40.Laspacientes seleccionadasfueronclasificadasquirúrgicamentemediante LPELenelInstitutoNacionaldeCancerología,entreagosto ydiciembrede2016.

Búsquedadeliteratura

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Figura1 Marcaciónabdominalprevia.

Se excluyeron referencias publicadas antes de 1996 y escritosenidiomasdiferentesalinglésoespa˜nol.

La información fueseleccionada a partir de lostítulos ylosresúmenespordosrevisoresdeformaindependiente; lasdiferenciasfueronresueltasmedianteconsensoentrelos dosrevisores.Unavezfinalizadalaselección,losartículos fueronrevisadosentextocompletoteniendoencuentalos siguientescriterios:mujerescondiagnósticoCCLAyusode LPELparaclasificación.

La técnica quirúrgica para LPEL que se utilizó en los casos en el Instituto Nacional de Cancerología da inicio desdequelapacienteseencuentraposicionadaendecúbito dorsal sobrelamesa quirúrgica,dondesecoloca compre-sión neumática en miembros inferiores y administración deantibióticoprofiláctico.Posterioralainducción anesté-sica,el ginecólogo oncólogoencargado delprocedimiento acomoda la paciente en posición de litotomía modificada con losbrazosen aducciónasegurados yse lecoloca una sonda nasogástrica y se realiza una marcación abdominal contintaindeleble(fig. 1);previaasepsiayantisepsia,se instala una sonda vesical de Foley y se colocan campos operatorios.

Se realiza un abordaje intraperitoneal con un trocar de 10mm umbilical para evaluar la cavidad pélvica y abdominal:si la cavidad abdominalse encuentralibre de enfermedadseprocedea realizarunaincisiónenunárea delimitada previamente a 2cm por encima de la espina ilíaca anterosuperior izquierda con líneamedio clavicular izquierdayserealizaunadiseccióndelasestructurasdela paredabdominalhastallegaralperitoneoparietalsin rom-perlo;eldedoíndiceizquierdodelcirujanoseintroduceen laincisiónyliberaelperitoneodelasuperficieprofundade losmúsculosdelaparedabdominalalcanzandoelmúsculo psoasymásmedialmentelaarteriailíacacomúnizquierda, creándoseunespaciovirtualentreelperitoneoyelmúsculo transversodelabdomenenelqueseprocedeacolocarun trocartipoSpaceMakerinsufladoconaireelcualseutiliza comopuertovisual;elperitoneosedesinflamientrasqueel espacioextraperitonealseinsuflaconCO2hastaunapresión

máximade14mmdemercurio.Acontinuaciónsecreandos puertosadicionalesparaacomodarlosinstrumentos auxilia-res:untrocarde10mmmásaltoyposterioralprimero(en lalíneaaxilar media)aunadistanciacefálicaaproximada de5cmdelprimeroya3o4cmlateralalpuntoinicial;un trocarde5mmenlalíneaaxilaranterioraproximadamente a3o4cmcefálicoalsegundotrocarde10mm,pordebajo delarcocostal.

Antes deiniciar la disecciónseidentifican: el músculo psoasizquierdo,eluréterizquierdoylaarteriailíacacomún izquierda.Ladisecciónseefectúabilateralmentedesdeel niveldelabifurcacióndelaaortahastaelniveldelavena renalizquierda;seenvíaelmaterialextraídoalserviciode patologíadebidamenterotuladoparasuprocesamiento.Se revisalahemostasia delostejidosdisecadosyseprocede aperforar el peritoneo a nivel de la goteraparietocólica izquierdacon el fin de minimizarel riesgode linfocele y bajovisión directa se extraen lostrocares delos puertos utilizados.

Encasodeobservarungangliosospechoso,esteseenvía apatologíaparaestudioporcongelación ydeconfirmarse compromisoganglionar metastásico se aborta el procedi-miento.

Lasincisionesdelostrocaresde12mmy10mmsecierran aproximandolafasciausandounasuturade1-poliglactina (Vicryl)interrumpidayelsitiodelpuertode5mmylapiel detodoslospuertossecierranconprolene3-0.

Lapacientesetrasladaarecuperacióndesalasde ciru-gíasinsondanasogástricayconcateterizaciónvesical;una vezrecuperada delacto anestésicoes conducidaal servi-cio de hospitalización para su observación postquirúrgica hastaelmomentodelaltahospitalaria,manteniéndosecon anticoagulaciónprofilácticaenlahospitalización9---11_.

Resultados

Casos

Entreagostoydiciembrede2016enelserviciode ginecolo-gíaoncológicadelInstitutoNacionaldeCancerologíafueron admitidas36pacientesconCCLAdelascualesse selecciona-ron10conhallazgosimaginológicosenTACdecompromiso ganglionarpélvicosincompromisoparaaórticoyconECOG <3paraclasificaciónquirúrgicaconLPEL(tabla1).

Losresultadosennuestraspacientessonequiparablesa loreportado enla literatura(tabla 2)7,9,12---18_._La _mediana

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carac-Tabla1 Característicasclínicasyclasificacióndelospacientes

Númerodecaso Edadalaintervención ECOG IMC Tama˜notumoral Tipohistológico EstadioFIGO

1 43 0 24 6 Escamocelular IIIB

6 52 0 31 3 Escamocelular IIB

Tabla2 ComparaciónconhallazgosenLPELreportadaenlaliteratura

Autor A˜no Número Tiempo quirúrgico

Conversión transperito-neal

Sangrado Mediana recuento ganglionar

Compromiso nodal

Complicaciones Estancia

Benito 2012 30 118,7 Noregistra 75ml 14,2 8 2 1,9

Nagao 2006 76 75 8 5ml 14,2 4 Noregistra Noregistra

Ramirez 2010 60 140 Noregistra 22,5ml 11 14 0 1,9

Tilmanns 2007 18 108 0 25ml 10 2 5 Noregistra

Acosta 2016 10 155,3 3 14ml 6,5 1 1 1

Tabla3 Característicasoperatoriasdelospacientes

Número de caso

Tiempo quirúrgico (min)

Conversión transpe-ritoneal

Sangrado intraope-ratorio

Recuento ganglionar

Compromiso nodal

Complicaciones intraoperato-rias

Complicaciones postoperato-rias

Estancia hospitalaria

1 190 No 10 2 Sí No No 1

2 125 Sí 5 8 No No No 1

3 195 Sí 10 3 No No No 1

4 138 No 20 NR No No No 1

5 130 No 10 8 No No No 3

6 135 No 30 6 No No No 1

7 130 No 20 2 No No No 1

8 135 Sí 20 7 No No No 1

9 160 No 10 8 No No No 1

10 215 No 5 11 No No Atelectasia 1

terísticasdemográficasyclínicasdeloscasossonmostradas enlatablas1y3.

Discusión

EnelInstitutoNacionaldeCancerologíaenel2013se pre-sentaronuntotalde711nuevoscasosdecáncerdecuello uterinodelosque540pacientessediagnosticaronen esta-dioslocalmenteavanzados1,2_.

El compromiso ganglionar en CCLA tiene un patrón de diseminación secuencial iniciando en la región pél-vica y continuando en la región paraaórtica. En CCLA

el riesgo de metástasis a ganglios linfáticos paraaórticos varía en un rango de 15% a 38% al momento del diagnóstico19,20_. _De _acuerdo _con _la _FIGO _la _{estadificación}

delaenfermedadcontinúahaciéndoseexclusivamentecon la información clínica. Sin embargo, dado que el com-promiso ganglionar paraaórtico impacta en el pronóstico oncológico12,20 _y _amerita _un _tratamiento _diferente _cada

vez es más necesaria la realización de estudios com-plementarios que permitan mejorar la clasificación de las pacientes y escoger para ellas el mejor tratamiento disponible.

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tomogra-fía axial computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM); sin embargo, ninguno de los métodos de imágenes actualmentedisponibleshademostradoserparticularmente sensibleenladeteccióndelcompromisoganglionarlinfático paraaórtico21_. _La_sensibilidad_de_la_TC _y_la_RM _en_general

estápordebajodel50%al60%,siendoparaestosmétodosel tama˜no≥a10mmelúnicocriterioparadiagnóstico,loque resultaenunadifícilidentificacióndemetástasisdemenor tama˜no22_;_la_TC_tiene_una_sensibilidad_de_solo_67%_y_aunque

laRMpuedetenerunbuendesempe˜noenladeteccióndela invasiónparametrial,vesicalyrectaldelostumores cervi-calesprimarios,sudesempe˜noesdeficienteenladetección demetástasisganglionares.Scheidleretal.informaronuna sensibilidadgeneral dela RM del38% ylas tasadefalsos negativosreportadaparaestosestudiososcilaentreel20% yel30%12_.

Actualmente,PET---CTcon 18F-FDGeselmejormétodo deimagenparadetectarganglioslinfáticos1,12_._Sin_embargo,

la sensibilidad y la especificidad de este para detectar compromisometastásico paraaórtico en pacientes con TC o RM negativa para este hallazgo son 36% y 96% respec-tivamente, mientras que los valores predictivo positivo y negativo de PET-CT para metástasis paraaórticas son de 71% y de 83%. En pacientes con PET-CT positivo para compromisoganglionarpélvico lasensibilidadyla especi-ficidadparadetección decompromisopara-aórtico sonde 45% y de 91% con un valor predictivo positivo de 71% y uno negativo del78%9_. _Por _lo _tanto, _aunque_el _PET_tiene

un rendimiento diagnóstico superior a la TC, 16% a 32% de las pacientes con metástasis en losganglios linfáticos paraaórticosseclasificaránincorrectamentecomoganglios negativos21_.

Teniendoencuentalasimplicacionesdeuntratamiento incompletoenlatasadesupervivenciadepacientescon gan-glioslinfáticoshistológicamentepositivosyenunintentode notratar deformainsuficientelos pacientescon PET fal-samentenegativo,seplanteóampliarprofilácticamenteel campoderadiaciónparaincluirestascadenasganglionares. Sin embargo, esta esuna medida que nocarece de mor-bilidad adicional puesto que el riesgo de toxicidad grado 3 o 4 con radioterapia de campo extendido se aproxima al15%21_.

Estudiosrecienteshandemostradoquelaestadificación quirúrgicadelaspacientesconcáncercervicallocalmente avanzado puede conducir a una modificación del trata-miento enel 18% a 44% delospacientes9_,_pese _a_esto _el

enfoquequirúrgico idealsiguesiendodifícildealcanzary laestadificación abdominalabierta hasido prácticamente abandonadacomoresultadodeunaltocostoymorbilidad. Actualmente se prefiere un abordaje mínimamente inva-sivoenlosprocedimientosdeestadificaciónafindelograr unamenor morbilidada la observadapor laparotomía, la linfadenectomíaparaaórtica sepuederealizarportécnica transperitonealoextraperitoneal9,23,24_,_siendo_esta _última

lamásaceptadayaqueesquirúrgica,anatómicamentemás lógica, técnicamente más fácil y presenta tasas de com-plicacionesmuybajas(menosdel4%),condisminuciónde laposibilidaddeadherenciaspostoperatoriasloquepuede tantoreducirelriesgodecomplicacionesrelacionadascon laradiacióncomoevitarlaentradaalacavidadperitoneal eliminandoelriesgodeeventosadversoscomo:elíleo

posto-peratorio,lasadherenciasintraperitonealesylaobstrucción intestinal15,25_.

En cuanto a la técnica quirúrgica el procedimiento se divideendostiposconrespectoalcentrodelaaorta: linfa-denectomíaparaaórticaderechaeizquierda.Laderechase realizadisecandolosganglioslinfáticosdeláreaprecava y paracavahastaelniveldeorigendelavenaováricaderecha enlavena cava inferior(VCI) oenla venarenal derecha; laizquierdaserealiza disecandolosganglioslinfáticosen laaortadesde el nivel debifurcaciónhasta lavena renal izquierda25_.

Ladisecciónparaaórticaizquierdaeslamásimportante ya que hasta el 72% de los ganglios involucrados en el cáncer decérvix se encuentran deeste ladode laaorta, empero la disección del lado derecho es mandatoria11_.

Dargentetal.informarondesuexperienciacon linfadenec-tomíaparaaórticatransperitoneal,bilateralextraperitoneal ylaparoscópicaextraperitonealizquierdacontasasdeéxito del78%,93%y95%,respectivamente;conlalaparoscópica extraperitonealizquierdaelnúmeromediodeganglios aór-ticosresecadosfuede15yeltiempooperatorioseacortó significativamente11,12_.

En nuestra experiencia la LPEL se realiza de forma bilateralconvía deabordajeizquierdaloquelahace téc-nicamentemásdifícil.Elnivelsuperiordela disecciónen pacientesconcáncerdecuellouterinosiguesiendountema dedebate,alubicarseentrelaarteriamesentéricainferior (AMI),la vena gonadalderecha yla vena renalizquierda, estoarazóndelateoríadelametástasisdeomisióndonde laenfermedadpuedepropagarseatravésdeltronco linfá-ticocervicalposterioralosganglioslinfáticosparaaórticos, comosehapropuestoenlosestudiosdeGil-MorenoyMichel etal.19,26,27_.

LaLPEL seasocia atasas relativamentebajas de com-plicacionesintraoperatorias, que oscilan entreel 3% y el 4%,siendolalesiónvascularmenorlamásfrecuente(1,6%), seguida de: las lesiones intestinales (1,2%), la conversión alaparotomía(0,4%)yelhematomaretroperitoneal(0,8%)

6,15_._Las_tasas_de_{complicaciones}_{postoperatorias}_publicadas

oscilanentre6%y13%,siendolamásimportantela forma-cióndelinfocele(6,3%),lasdisestesias(2,5%),ylashernias enpuertosdetrocar(0,4%)6,15,28_.

Enlaserie decasospresentadosel porcentajede con-versión a linfadenectomia trasnsperitoneal fue del 30%, cercano al 21% reportado por Ramírez et al. en los pacientes en los que se intentó linfadenectomía por vía extraperitonealbilateral y al 14% de lospacientes en los que se intentó linfadenectomía por vía extraperitoneal izquierda12_.

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medirelimpactosobrelasupervivenciaglobalylacalidad devida.

Enconclusión,laLPELesunatécnicafactibleque com-binalosbeneficiosdelacirugíamínimamenteinvasivaconel abordajeretroperitoneal, teniendoencuentaqueel diag-nósticohistológico esel estándar de oropara determinar elcompromisoganglionarlinfático ysabiendo lastasasde falsosnegativosdel18-FDGPET/CT asícomolas dificulta-desenelaccesoaestatecnologíaennuestrapoblación;el enfoquequirúrgicoproporcionaunmedioparadiagnóstico depacientesconmetástasissubclínicasparalaplanificación individualizadadeltratamientoconradioterapiaconcampo extendidoenpacientesconCCLA.

Peseaquelatécnicaminimizalosriesgosconocidosdel abordajeporlaparotomía,queesfactibleysegura,existen muchasbarrerasasuperartantoenelcampoquirúrgico,la curvade aprendizaje como la técnica dado que la litera-turamuestraúnicamenteensayosclínicos controladoscon peque˜nostama˜nosdemuestra8,9,17,20_,_por_lo_que_se_abre_la

posibilidadde larealización deestudios másgrandesque evalúenelimpacto quepuedatenerlaestadificación qui-rúrgica mediante esta técnica en la supervivencia de las pacientes con cáncer de cuello uterino localmente avan-zado.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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