UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
INFORME FINAL DE ESTUDIO DE CASO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
BRIDAS ADHERENCIALES COMO CAUSA DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL COMPLICADA CON NECROSIS INTESTINAL A PROPÓSITO
DE UN CASO CLÍNICO. AUTORA: CAIZA ORTIZ KATHERIN XIOMARA TUTORES: DR. LAICA SAILEMA NELSON RODRIGO
DR. CASTRO SÁNCHEZ FERNANDO DE JESÚS, PHD. Ambato- Ecuador
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quienes suscribimos, legalmente CERTIFICAMOS QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por la Srta. KATHERIN XIOMARA CAIZA ORTIZ estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema BRIDAS ADHERENCIALES COMO CAUSA DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL COMPLICADA CON NECROSIS INTESTINAL A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO., ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes -UNIANDES-, por lo que aprobamos su presentación.
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, CAIZA ORTIZ KATHERIN XIOMARA, estudiante de la carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MEDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
DERECHOS DE LA AUTORA
Yo, CAIZA ORTIZ KATHERIN XIOMARA, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella.
DEDICATORIA
Dedico el presente trabajo a mis Padres, Hermano y a mi Tía Marllury. A mis Padres porque han sido el pilar fundamental para que este sueño tan anhelado llegue a materializarse, no solamente con su apoyo económico sino también emocional, motivacionalmente han creado en mí el carácter por brindarme la fuerza necesaria para levantarme y seguir adelante cada vez que me he caído y jamás dar marcha atrás por más difícil que se vea el camino, por pasar conmigo tantas malas noches, los días de esfuerzo y hacer suya cada obligación a mi asignada.
A mis Padres y Hermano por brindarme motivación en cada etapa de este arduo camino por compartir conmigo cada momento, y mi Tía por su apoyo incondicional ya que ha sido un ejemplo de lucha y perseverancia.
AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer en primer lugar a Dios por estar a mi lado en los buenos y malos momentos, por permitirme conservar a mi lado a mi familia y brindarnos amor, salud y la fuerza para luchar para conseguir lo que un día fue un sueño y hoy se convierte en realidad.
A mis padres Geovanny y Mercedes por todo su amor, paciencia, dedicación, esfuerzo y por jamás rendirse y estar mi lado en todo momento, a mi hermano Ricardo por su apoyo incondicional por estar a mi lado en los momentos de grandeza como en los más difíciles de cada día de esta carrera además por su preocupación, como no agradecer grandemente a mi Tía Marllury por su apoyo tanto económico como emocional por las palabras motivadoras, por el esfuerzo realizado para permitirme hoy decir he cumplido mi meta.
De manera especial al Dr. Fausto Rodas Médico Cirujano del Hospital del IESS quien ha compartido conmigo como con mis compañeros todos los conocimientos necesarios en esta hermosa carrera, por inculcarme el amor al trabajo bien hecho y el valor de un Gracias de un paciente, por su ayuda desinteresada y por el apoyo brindado para la realización de este trabajo.
A mis profesores que me han compartido conocimientos sin restricción con el fin de formar un profesional de calidad, a mi Tutor Dr. Nelson Laica que ha dedicado su tiempo, dedicación, esfuerzo, por sacrificar tiempo valioso con su familia y entregárnoslo de manera desinteresada para hacer que este trabajo se desarrollara de la mejor forma posible.
RESUMEN
La obstrucción intestinal se define como la dificultad de tránsito del contenido intestinal hacia los tramos digestivos distales, en la actualidad es un tema de importancia y relevancia médica debido a que es considerado una emergencia quirúrgica, en el presente trabajo se describe el caso de una paciente femenina con cuadro de obstrucción intestinal mecánica teniendo como etiología la presencia de adherencias intra-abdominales, se calcula que aproximadamente el 75% de casos se deben a esta etiología mismos que pueden complicarse con presencia de necrosis, se utilizó el método inductivo-deductivo con el fin de evaluar la calidad de la atención recibida por la paciente durante su estancia hospitalaria en el hospital general Ambato IESS, lo cual será logrado mediante la revisión y análisis de los datos registrados en la historia clínica, procedimientos diagnósticos, evolución y manejo clínico como quirúrgico; motivo por el cual se ha planteado el objetivo de identificar estrategias diagnósticas que aceleren el proceso diagnóstico para lograr un adecuado manejo clínico como quirúrgico favoreciendo la viabilidad del órgano en cuestión.
ABSTRACT
The intestinal obstruction is defined as the difficulty to transmit the intestinal content towards the distal digestive tracts. Nowadays it is a subject of importance and medical relevance because it is considered a surgical emergency. In the present study, the case of a female patient is described. She had an intestinal obstruction due to the presence of intra-abdominal adhesions as etiology, it is estimated that approximately 75% of cases have this situation due to this same etiology. These can be complicated by the presence of necrosis. The inductive-deductive method was used in order to evaluate the quality of the care received by the patient during her hospital stay in the Ambato IESS General Hospital, It was possible to achieve by reviewing and analyzing the data recorded in the clinical history, diagnostic procedures, evolution, and clinical management as surgical; for this reason, it was possible to propose the objective of identifying diagnostic strategies that accelerate the diagnostic process to achieve an adequate clinical management as a surgical one, favoring the viability of the organ in question.
ÍNDICE GENERAL
PORTADA
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DEL AUTOR DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO RESUMEN
ABSTRACT
1. INTRODUCCIÓN ... 1
OBJETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICO ... 3
IDENTIFICACIÓN DE LA LINEA DE INVESTIGACIÓN ... 3
2. DESARROLLO ... 4
2.1 Fundamentación conceptual ... 4
Embriología ... 4
Anatomía ... 4
Definición ... 5
Fisiopatología y clínica de la obstrucción por estrangulación ... 6
Diagnóstico ... 8
Manejo ... 9
2.2 Metodología ... 11
2.2.1 Paradigma o modalidad de investigación ... 11
2.2.3 Tipo de diseño de investigación ... 12
2.3 Resultados ... 12
2.3.1 Desarrollo del caso Clínico ... 12
Anamnesis ... 12
Motivo De Consulta Y Enfermedad Actual... 13
Examen físico ... 13
Exámenes complementarios ... 13
Evolución ... 14
Tratamiento clínico ... 16
2.3.2 Análisis ... 21
2.3.3 Discusión ... 23
3. CONCLUSIONES ... 25
4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 21
5. ANEXOS ... 23
INDICE DE TABLAS Tabla 1. Características de la producción de la sonda nasogástrica…... 16
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INFORME FINAL DE ESTUDIO DE CASO
1. INTRODUCCIÓN
La obstrucción intestinal a nivel mundial es considerada una emergencia quirúrgica, debido a su alta incidencia y variabilidad de su presentación clínica como de los diferentes tipos y mecanismos por los que esta se produce.
Actualmente estudios realizados confirman que la formación de bridas o adherencias postoperatorias son la causa principal de obstrucción intestinal representando entre el 35 - 40% de casos conocidos actualmente, es así que se han planteado esquemas diagnósticos y terapéuticos en beneficio del paciente.
Dentro de estos criterios encontramos la identificación de los antecedentes, la valoración adecuada del paciente mediante la realización de la historia clínica, signos, síntomas y el examen físico completo y minucioso.
La identificación de los signos y síntomas como la realización de exámenes complementarios que confirmen el diagnóstico permiten un manejo adecuado y oportuno de la patología permitiendo así conservar la viabilidad del segmento de intestino comprometido, en base a estos criterios de manejo se debe valorar la existencia de compromiso vascular o no para la toma de una decisión operatoria.
El manejo conservador de esta patología en caso de ser aguda y sin compromiso vascular se debe iniciar hidratación con la finalidad de reponer las alteraciones hidroelectrolíticas, valorar el uso o no de antibióticos en relación al tiempo de evolución del cuadro y las bacterias predominantes en el segmento afectado, descompresión con la colocación de sonda nasogástrica, y la vigilancia médica estricta. (1).
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posteriormente se debe realizar un adecuado manejo postoperatorio con la reposición del déficit de líquidos y electrolitos, alteraciones acido base tomando en cuenta los valores de los exámenes de laboratorio.
A nivel Nacional la Obstrucción intestinal es considerada una causa de mortalidad conjuntamente con la apendicitis aguda y las hernias, el Registro del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos INEC en su último reporte realizado en el año 2008 indica que debido a esta patología se han presentado 253 muertes lo que se corresponde con el 0.4% de mortalidad a nivel nacional dentro de este número tomado se reporta además que 138 casos se corresponden a la población masculina y 115 casos en la población femenina. Las provincias de Pichincha y guayas se encuentran en primer y segundo lugar en frecuencia de esta patología presentando 56 y 36 casos respectivamente seguido por la provincia de Tungurahua la que presenta un total de 27 casos.
3 OBJETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICOS Objetivo General
Analizar las bridas adherenciales como causa de obstrucción
intestinal complicada con necrosis intestinal a propósito de un caso
clínico para establecer estrategias diagnósticas.
Objetivos Específicos:
Fundamentar científicamente las principales causas de la formación
de bridas adherenciales como complicación de las intervenciones
quirúrgicas convencionales.
Diagnosticar el cuadro de obstrucción intestinal complicada con
necrosis en el paciente estudiado
IDENTIFICACIÓN DE LA LINEA DE INVESTIGACIÓN LINEA.- Salud Pública
4 2. DESARROLLO
2.1 Fundamentación conceptual Embriología
El intestino delgado se desarrolla durante la cuarta semana de crecimiento fetal. El duodeno se desarrolla del intestino anterior mientras que el yeyuno e íleon se desarrollan del intestino medio; durante la quinta semana de desarrollo fetal este se hernia a través del ombligo y gira 90°en torno del eje del conducto vitelino y la arteria mesentérica superior, entre la décima semana este entra en la cavidad abdominal dando un giro de 180° con lo que se ubica el ligamento de Treitz en el cuadrante superior izquierdo, y el ciego en el cuadrante superior derecho para posteriormente a los 4 meses descender (2).
Anatomía
El intestino mide aproximadamente 3 metros desde el píloro hasta la válvula ileocecal, distribuyéndose 20 cm para el duodeno, el yeyuno e íleon son más largos con una longitud entre 100 y 150 cm cada uno, se encuentra irrigado por las arterias pancreaticoduodenales que son ramas de la arteria gastroduodenal y de la arteria mesentérica superior, su drenaje venoso está dado por la vena mesentérica superior que desemboca en la vena esplénica y posteriormente en la vena porta, el drenaje linfático dado por las placas de Peyer que llegan a ganglios linfáticos mesentéricos desde donde corren paralelos a los vasos sanguíneos y se acumulan en la cisterna sub-diafragmática para llegar al conducto torácico. La pared intestinal consta de cuatro capas tisulares distintas: mucosa constituida por el epitelio, lámina propia y muscular de la mucosa; la submucosa; la muscular propia y la serosa.
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gástrico, gastrina, motilina, secretina, somatostatina y péptido intestinal vasoactivo. (2)
Con base en los conceptos aquí descritos se procede a explicar los conceptos de la patología del caso de estudio.
Definición
La obstrucción intestinal se define como la dificultad de tránsito del contenido intestinal hacia los tramos digestivos distales, representa aproximadamente el 20% de los ingresos de urgencia de origen quirúrgico en un hospital (3).
En base a su mecanismo puede ser clasificada como: mecánica cuando el contenido luminal no puede progresar en el tubo digestivo porque la luz se encuentra físicamente boqueada u obstruida mientras que el termino de obstrucción intestinal se refiere a un trastorno en la motilidad del mismo debido a una alteración en la coordinación del tránsito intestinal a la cual generalmente se denomina íleo o seudo-obstrucción; en la obstrucción por estrangulación existe compromiso del flujo sanguíneo en el segmento obstruido y si el cuadro no se resuelve progresara hacia la necrosis y la gangrena; en relación al nivel de la obstrucción esta se conoce como proximal o alta cuando compromete el píloro, el duodeno y el yeyuno proximal; intermedia si compromete el yeyuno medio y el íleon medio; distal si compromete el íleon distal, la válvula ileocecal y el colon proximal, y más distante o bajas si comprometen más allá del colon transverso.
La velocidad de progresión de la obstrucción (aguda, en horas; subaguda, en días; crónica en semanas; o, aguda sobre crónica) en base a esta clasificación encontramos que el cuadro a describirse se trata de obstrucción intestinal subaguda por el tiempo de instauración debido a que esta se presentó en un lapso de varios días o semanas presentando episodios de obstrucción intermitente incompleta progresando a una obstrucción sintomática establecida. (4)
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Se calcula que en Estados Unidos más de 300 000 pacientes se someten a una operación cada año para corregir la obstrucción del intestino delgado causada por adherencias (5).
Las intervenciones quirúrgicas, infecciones o incluso la endometriosis causan con frecuencia inflamación peritoneal, localizada o generalizada (peritonitis); la peritonitis en resolución, se pueden desarrollar adherencias entre segmentos intestinales y/o la pared abdominal y el sitio de la operación. Los puentes fibrosos pueden crear asas cerradas, a través de las cuales se pueden deslizar otras vísceras, que acaban por quedar atrapadas (hernia interna). La secuencia de eventos consecutivos a la herniación -obstrucción y estrangulación- es en gran parte la misma descrita para las hernias externas. Mucho más raramente, las adherencias fibrosas aparecen como defectos congénitos. La posibilidad de hernia intestinal se debe considerar, incluso, sin una historia previa de peritonitis o cirugía (6).
Fisiopatología y clínica de la obstrucción por estrangulación
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Las asas situadas por encima de la obstrucción se dilatarán debido a acúmulo de gases y líquido (por aumento de la secreción y disminución de la absorción). La distensión de las asas progresa hasta que, en algún momento, se ve comprometida la circulación en alguna zona y se produce la necrosis y la perforación, con la peritonitis consecuente. Esta secuencia de acontecimientos se refleja clínicamente como dolor abdominal cólico, vómitos, distensión y ausencia de expulsión de gases y heces. Se producen alteraciones hidroelectrolíticas: deshidratación, hipoglucemia, hipopotasemia (sobre todo) e hiponatremia. La deshidratación produce oliguria, hemoconcentración y deterioro renal de origen prerrenal. La obstrucción alta: vómitos precoces y abundantes, biliosos, produciendo grandes pérdidas de agua, ácido clorhídrico y potasio, originando una alcalosis metabólica. La Obstrucción baja: alteraciones electrolíticas menos graves (es lo que ocurre en la oclusión de colon), vómitos fecaloideos. El peristaltismo siempre se ve alterado: primero existe una fase de hiperperistaltismo (ruidos metálicos). Después, existe parálisis intestinal favorecida por la isquemia y la hipoxia de la pared intestinal (7).
Dentro de las manifestaciones clínicas encontramos cuatro síntomas cardinales de obstrucción intestinal por estrangulamiento:
Náusea y vómito
Dolor abdominal de tipo cólico
Estreñimiento
Distención abdominal
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borborigmos, la distención abdominal evoluciona de manera progresiva a medida que el intestino proximal sufre una dilatación progresiva.
Al examen físico se encuentra un paciente con fascias álgidas, con episodios de dolor abdominal tipo cólico, además de signos de deshidratación (ojos hundidos, perdida de turgencia de la piel, sequedad de mucosas), al examinar el abdomen este se presenta distendido, se debe tomar en cuenta la presencia de cicatrices quirúrgicas previas las cuales permitirán identificar la posible causa como la presencia de adherencias, a la auscultación se evidencia ruidos hidro-aéreos aumentados con borborigmos de tipo metálicos, chapoteo y ráfagas con episodios de relativa calma. (4).
Diagnóstico
Para el diagnóstico entre los datos de laboratorio existe hemoconcentración, alteraciones hidroelectrolíticas y la amilasa sérica puede estar aumentada. La leucocitosis (>15.000 leucocitos/mm3) que se acompañe de neutrofilia debe hacer sospechar el diagnóstico de abdomen agudo obstructivo por estrangulación. (8)
En las radiografías simples de abdomen son característicos los niveles hidro-aéreos (figura 2) y la imagen en “pila de monedas” (figura 1) en la radiografía de abdomen en bipedestación o la dilatación de asas en decúbito. El colon suele estar desprovisto de gas. Se debe buscar aire en la vía biliar y cálculos biliares opacos de forma sistemática (descartar íleo biliar). Si la causa no está identificada, no hay cirugías previas, ni hernias a la exploración, la Tomografía computarizada abdominal permite realizar una aproximación diagnóstica y el grado de repercusión visceral (isquemia) (8).
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estos son estudios promisorios para la detección temprana de un cuadro de estrangulación intestinal que permitirán el rápido traslado del paciente al quirófano. (4)
Manejo
Conservador:
Es de suma importancia recordar que la obstrucción de intestino delgado ocasiona una gran pérdida de líquido extracelular y electrolitos los que deben ser remplazados. (9) El manejo inicial consiste en la reposición hídrica, descompresión nasogástrica y preparación para la cirugía. (4) La reposición hídrica de cada paciente debe ser individualizada, el líquido de elección es el Lactato Ringer con el objetivo de reponer los niveles de electrolitos, se debe considerar la colocación de sonda urinaria permanente para un control adecuado del proceso de reposición.
La descompresión con el uso de sonda nasogástrica por lo general no llega más allá del ligamento de Treitz, se ha sugerido la colocación de sondas más largas que atraviesen el ligamento de Treitz logran una descompresión más efectiva yeyunoileal teniendo en cuenta que a este nivel no se encuentra válvulas ni áreas de obstrucción funcional permitiendo un alivio de la obstrucción a pesar de que no parece haber evidencia objetiva de su uso.
Las indicaciones de cirugía son:
- Dolor o distención abdominal, constantes y rápidamente progresivos, con signos peritoneales o sin ellos.
- Desarrollo de signos peritoneales, fiebre, taquicardia, disminución del gasto urinario, leucocitosis, hiperamilasemia y acidosis metabólica.
- Falta de resolución de un cuadro de obstrucción completa dentro de 12 a 24 horas, aun en ausencia de signos peritoneales progresivos.
10 Quirúrgico:
La terapéutica adecuada implica la liberación cuidadosa de la obstrucción, en caso de que esta sea secundaria a adherencias intra-abdominales se debe verificar el sitio de obstrucción y el compromiso de la pared intestinal.
En casos de obstrucción completa y en pacientes con fiebre, taquicardia y signos de peritonismo, es de primera elección la realización de lisis de las adherencias, resección intestinal de los tramos afectos por la isquemia (asas desvitalizadas o necróticas). La segunda elección (cuando no es posible la anastomosis primaria) es la resección + ostomía, cerrando la misma y reconstruyendo la continuidad en un segundo tiempo (a los 3 meses) (10).
A nivel mundial la obstrucción intestinal es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencia quirúrgicos, siendo la causa de hasta un 16% de los ingresos hospitalarios a los servicios de cirugía. El intestino delgado es el sitio más frecuente de obstrucción, siendo la patología adherencial o bridas (obstrucción intestinal por bridas, OIB) el factor etiológico más importante de obstrucción intestinal de intestino delgado, dando cuenta del 80% de las causas de obstrucción intestinal. Otras causas menos frecuentes incluyen la Enfermedad de Crohn, hernias, enfermedad neoplásica y otras (11).
11 2.2 Metodología
2.2.1 Paradigma o modalidad de investigación
La investigación según la metodología empleada se define como Mixta (Cuali-Cuantitativa):
Cualitativa: Se describió la presentación clínica de la enfermedad en el paciente así como los procedimientos tanto diagnósticos y terapéuticos realizados en el mismo.
Cuantitativa: Se recopiló datos clínicos correspondientes a la historia clínica para graduar el caso y abordarlo de forma específica e integral.
2.2.2 Métodos, técnicas e instrumentos de investigación. Métodos del nivel teórico del conocimiento
Inductivo-Deductivo: Se determinó que la atención médica recibida al paciente fue beneficiosa para el mismo además de que se realiza una revisión de contenidos para mejorar la atención de pacientes con patología similar.
Analítico – Sintético: Con la presente investigación se puedo sintetizar una revisión bibliográfica de varios casos similares para confirmar o corregir las medidas ocupadas en este tipo de casos.
Enfoque sistémico: la organización de la información obtenida permitió elaborar conclusiones y recomendaciones del proyecto de Investigación.
Métodos del nivel empírico del conocimiento
Estudio Documental: Se elaboró documentación actualiza basada en bibliografía preexistente sobre la patología analizada así como también evaluar las medidas realizadas en el paciente.
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del paciente y todos los datos generados durante su tratamiento, se pudo ordenarlos e interpretarlos para que sean entendibles y se evaluó de forma integral este manejo.
Técnicas de Investigación
Documental: Recopilación de base de datos de historia clínica del paciente del Hospital General IESS Ambato.
Instrumentos de Investigación
Documentos: artículos relacionados al tema así como libros de Cirugía general
Observación: Diseñada para la recolección de información respecto a la atención médica realizada al paciente en el Hospital General Ambato.
Fichas: para registro de datos recolectados en la historia clínica.
2.2.3 Tipo de diseño de investigación
No experimental: no se realiza validación de variables.
De Campo: porque se realizará en el Hospital General IESS Ambato
Bibliográfica – Documental: Toda la información recopilada será tomada de base de datos del Hospital General IESS Ambato.
2.3 Resultados
2.3.1 Desarrollo del caso Clínico Anamnesis
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Motivo De Consulta Y Enfermedad Actual
Se trata de una Paciente que acude al servicio de emergencia del hospital general Ambato del IESS refiriendo dolor abdominal epigástrico de inicio súbito, de gran intensidad (8/10 en escala EVA) de aproximadamente 24 horas de evolución, tipo cólico, acompañado de nausea que no llega al vómito, motivo por el cual su nieta acude a farmacéutico donde indican la administración de analgesia (Ketorolaco 30mg intramuscular) presentando una mejoría parcial; posteriormente 15 horas previo a su ingreso se reagudiza el dolor el dolor por lo cual acude a casa de salud (no especificada) donde administran antiespasmódicos, sin mejoría evidente y acude a esta casa de salud para valoración y tratamiento.
Examen físico Signos vitales
Temperatura 36°C
Frecuencia cardiaca 66 latidos por minuto
Saturación de oxígeno 90% aire ambiente
Tensión arterial 184/75 mmHg
Paciente despierta, consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, afebril, hidratada, álgida.
Cabeza normocefálica, cuello simétrico no se palpan adenomegalias.
Cardiopulmonar: normal.
Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpación profunda a nivel de hemiabdomen superior con predominancia en epigastrio, no signos de irritación peritoneal, a la auscultación ruidos hidro-aéreos aumentados
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Se valora los resultados de paraclínicos en los que se evidencia ligera leucocitosis 9,700 leucocitos/mm3 acompañada de neutrofilia de 72,3%, pruebas hepáticas dentro de parámetros normales, niveles de electrolitos no revelan alteración.
Tomografía axial y computarizada de abdomen revela presencia de líquido sub-capsular hepático.
Evolución
Por la severidad del cuadro doloroso se decide ingreso al servicio de Gastroenterología: el paciente presenta 7 vómitos de contenido bilioso y persistencia del dolor, al examen físico: abdomen suave, distendido, doloroso en epigastrio, hipogastrio e hipocondrio derecho, se mantiene el esquema analgésico, por lo que se decide valoración por parte de Cirugía General.
Transcurridas 12 horas desde su ingreso, la paciente es valorada por el servicio de Cirugía General quienes encuentran: abdomen globoso, doloroso a la palpación superficial con signo de rebote, en relación a cuadro de abdomen agudo inflamatorio; requiere resolución quirúrgica.
Durante el acto quirúrgico se realiza:
Asepsia, antisepsia, colocación de campos quirúrgicos.
Incisión supra e infraumbilical.
Evacuación de 400 ml de líquido serohemático libre en cavidad.
Hallazgos quirúrgicos:
Asa de intestino delgado obstruida por adherencia con estrangulamiento y necrosis que compromete aproximadamente 30 cm.
Intestino delgado proximal 2.30 metros, intestino distal 20 cm
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Con los hallazgos anteriormente descritos se descartó el diagnóstico de abdomen agudo inflamatorio estableciendo el diagnóstico definitivo de abdomen agudo obstructivo para lo cual se realizó descompresión del área de obstrucción bajo el siguiente procedimiento:
Evisceración de intestino delgado e identificación de asa de
intestino delgado estrangulada y necrótica por adherencia que genera un asa ciega en una longitud de 30 cm
Adhesiolisis y ligadura de mesenterio de segmento necrosado
Resección de intestino delgado de aproximadamente 30 cm de longitud con intestino residual de 2,3 metros hasta el ángulo de --Treitz y 20 centímetros a la válvula ileocecal
Entero-entero anastomosis en 2 planos: muco-mucoso y
sero-seroso termino terminal, cierre de brecha mesentérica, control de hemostasia.
Devaneo antiperistáltico y colocación de intestino delgado en cavidad
Síntesis de aponeurosis con Prolene 1 en 1 solo plano, lavado de herida quirúrgica y síntesis de piel con grapas
El procedimiento fue llevado a cabo sin complicaciones con un sangrado aproximado de 300 ml, posterior a la resección del segmento de intestino afectado se decide enviar como muestra para estudio de histopatología, se coloca sonda nasogástrica como medida de descompresión intestinal, es pasada a sala de recuperación para monitoreo continuo de signos vitales presentando estabilidad clínica y hemodinámica por lo que se decide pase a hospitalización en el piso de Cirugía General.
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unidades de insulina rápida para corrección (esquema propuesto para el caso de la paciente es iniciar dos unidades de insulina rápida si los valores de glicemia son mayores a 250 mg/dl), posteriormente permanece bajo tratamiento de base con 16 unidades de insulina NPH pre-desayuno y metformina 850 mg cada 12 horas vía oral manteniendo un control adecuado de las cifras.
Debido a la colocación de sonda nasogástrica como medida de descompresión se realiza control de las características de la producción de la sonda nasogástrica la que evoluciona de manera favorable revelando la restitución del tránsito intestinal por lo que se decide su retiro e inicio de tolerancia gástrica a base de dieta líquida.
Tabla 1. Características de la producción de la sonda nasogástrica
Fechas Características
del líquido
04/11/2017 Fecaloide
05/11/2017 Bilioso
06/11/2017 Bilioso
07/11/2017 Biliosos
08/11/2017 Gástrico claro Elaborado por: Katherin Caiza
Fuente: Valores tomados del sistema AS400 IESS
Tratamiento clínico
Debido al tipo de cirugía realizada así como su complejidad se realiza manejo clínico de la sintomatología mediante esquema propuesto por la bibliografía revisada, con las siguientes indicaciones:
Nada por vía oral durante 3 días
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gástrico lo que indica restitución del tránsito intestinal.
Control de signos vitales, se debe prestar atención a los valores
de tensión arterial debido al antecedente de Hipertensión Arterial.
Hidratación a base de Lactato Ringer a razón de 15 mililitros hora,
lo cual permitirá compensar los requerimientos de líquido y electrolitos.
Analgesia con uso de Tramadol 300 mg diluido en 250 ml de solución salina a razón de 15 ml hora.
Antibióticoterapia a base de Ampicilina + Sulbactan 1,5 gramos intravenoso cada 6 horas debido al tiempo transcurrido del inicio del cuadro como también por el tipo de cirugía ya que presenta un alto riesgo de infección.
Protección gástrica con uso de Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada 12 horas.
Control seriado de glicemias capilares cada 8 horas por los antecedentes patológicos personales de la paciente (Diabetes Mellitus tipo 2).
Heparina de bajo peso molecular 0.4 mililitros subcutáneo hora
sueño como tromboprofilaxis, debido a que la paciente permanece encamada y este es un factor de riesgo para el desarrollo de tromboembolia pulmonar TEP.
Paciente con evolución favorable de su cuadro clínico por lo que posterior a la realización de aspiración de líquido de sonda nasogástrica se decide pinzamiento para su posterior retiro, evaluar el inicio de tolerancia oral, en función del tránsito intestinal y consiguiente alta domiciliaria.
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resultados de histopatología los que reportan:
Macroscópicamente: segmento de intestino delgado mide 30cm de largo por un diámetro entre 2 y 4cm, serosa negruzca, al corte salida de material de aspecto coagulo hemático, pliegues mucosos aplanados.
19 Tabla 2. Resumen evolutivo de la paciente
Fecha Área de salud Observaciones Examen Físico Diagnóstico
presuntivo
03-nov Cirugía General Realización de laparotomía exploratoria
Abdomen distendido, doloroso, ruidos hidro-aéreos abolidos.
Abdomen agudo inflamatorio
Fecha Área de salud Observaciones Examen Físico Diagnóstico
definitivo
04-nov Cirugía General Sonda nasogástrica con producción de 80 ml de líquido fecaloide.
Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpación a nivel de sitio quirúrgico
Obstrucción intestinal por adherencias + necrosis intestinal 05-nov Cirugía General Sonda nasogástrica con
producción de 180 ml de líquido bilioso. En horas de la noche paciente presenta alza térmica que cede con la aplicación de medios físicos
Abdomen: suave, depresible, ligeramente doloroso a la palpación en sitio quirúrgico, RHA disminuidos, herida limpia sin signos de infección.
Obstrucción intestinal por adherencias + necrosis intestinal
06-nov Cirugía General Sonda nasogástrica con producción de 450 ml líquido bilioso.
Abdomen: suave, depresible, ligeramente doloroso a nivel de sitio quirúrgico, RHA ausentes. Herida
Obstrucción intestinal por adherencias + necrosis intestinal
07-nov Cirugía General Sonda nasogástrica con producción de 900 ml líquido bilioso.
Abdomen: suave, depresible, ligeramente doloroso a nivel de sitio quirúrgico, RHA ausentes. Herida
20 08-nov Cirugía General Sonda nasogástrica con
producción de 130 ml de líquido gástrico claro, se inicia dieta líquida estricta.
Abdomen: suave, depresible, no doloroso. Herida quirúrgica limpia
Obstrucción intestinal por adherencias + necrosis intestinal
09-nov Cirugía General Se retira sonda nasogástrica y se inicia dieta líquida amplia
Abdomen: suave, ligeramente distendido, RHA presentes. Herida quirúrgica limpia
Obstrucción intestinal por adherencias + necrosis intestinal 10-nov Cirugía General Paciente en su séptimo día
postquirúrgico, durante las últimas 24 horas no alza térmica, elimina flatos, diuresis espontanea por lo que se decide alta domiciliaria.
Abdomen: suave, depresible, no doloroso. Herida quirúrgica limpia
Obstrucción intestinal por adherencias + necrosis intestinal
Elaborado por: Katherin Caiza
21 2.3.2 Análisis
Una vez descrito el caso, su presentación clínica y la revisión bibliográfica, se procede a la exposición de hallazgos positivos de la anamnesis y examen físico, que a continuación detallo:
Hallazgos Positivos
Dolor abdominal Epigastrio
Distención abdominal
Evolución de 24 horas
Vómitos bilioso
Dolor a la palpación (rebote)
Neutrofilia
Tomografía de abdomen revela presencia de líquido sub-capsular hepático.
Hipertensión arterial
Antecedentes: diabetes mellitus
Apendicectomía
Hiperglicemia 258 mg/dl
Asa de intestino delgado obstruida por adherencia con estrangulamiento y necrosis que compromete aproximadamente 30 cm
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distención abdominal, este fue descrito 12 horas después del ingreso de la paciente, sin embargo con los hallazgos descritos, se puede determinar que la paciente padecía un síndrome de abdomen agudo, un cuadro amplio de entidades patológicas se engloban dentro de esta entidad patológica, a la vez existen datos como las enfermedades preexistentes no están relacionadas directamente al cuadro de dolor abdominal por lo que acude la paciente.
Por tanto se puede determinar que la paciente presenta: abdomen agudo, de aquí se puede ampliar este cuadro sindrómico:
Obstructivo
Inflamatorio
Vascular
Por el cuadro de hiperglicemia y dolor abdominal, puede orientar a un cuadro de:
Síndrome diabético hiperosmolar hiperglucemico
Cetoacidosis diabética
Sin embargo de los síndromes expresados en el anterior apartado, se puede denotar que no se cuentan con datos para poder definir al cuadro clínico de la paciente dentro de alguno de estos de forma específica, es decir, nuevamente la falta de una historia clínica completa y detallada no permite realizar un diagnóstico preciso de la patología que afecta a la paciente.
Realizando un diagnóstico por descarte desde este trabajo de estudio se puede determinar que categorizar a la paciente como un abdomen agudo vascular, sería impreciso ya que no se cuenta con hallazgos que respalden este diagnóstico, salvo el dolor abdominal y la evolución del mismo, por tanto se descarta el mismo.
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hiperglucémico o cetoacidosis diabética, de igual forma hace falta valores paraclínicos para determinar si la paciente presenta este diagnóstico, ya que es necesario contar con un examen elemental y microscópico de orina, a la vez que una valoración de gases arteriales (gasometría arterial).
Diagnóstico inicial
Abdomen agudo inflamatorio
Abdomen agudo Obstructivo
Con los datos expuestos y las patologías expuestas la paciente puede ser catalogada dentro de un cuadro de abdomen agudo inflamatorio y la vez obstructivo, sin embargo tras valoración por gastroenterología y conjuntamente con cirugía, y nuevamente la falta de datos clínicos de la historia clínica, así como un cuadro difuso de dolor abdominal, se procedió a una laparoscopía exploratoria para diagnóstico del mismo, donde se evidencio una asa de intestino delgado obstruida por adherencia con estrangulamiento y necrosis que compromete aproximadamente 30 cm, es decir la paciente presentó un cuadro de abdomen agudo obstructivo por bridas adherenciales.
Diagnóstico definitivo Abdomen agudo obstructivo
2.3.3 Discusión
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paciente depende mucho de la adecuada valoración en los servicios de Emergencia.
La paciente durante su estancia en el servicio de Gastroenterología persiste con cuadro doloroso, por lo que es valorada por médico tratante solicitando inmediatamente la valoración por Cirugía General quienes deciden resolución quirúrgica. Esto nos indica la importancia de contar con un médico especialista para la valoración permanente de los pacientes hospitalizados.
25 3. CONCLUSIONES
Se ha analizado el caso de la paciente tomando en cuenta las
referencias bibliográficas descritas en el presente trabajo, en las cuales encontramos que los antecedentes quirúrgicos son de relevancia para identificar y determinar la etiologías de abdomen obstructivo, identificando que la presencia de bridas adherenciales está asociada a la formación de puentes fibrosos entre las asas intestinales, los cuales pueden crear asas cerradas, a través de las cuales se deslizan segmentos de asas intestinales provocando hernias internas mismas que conllevan a la obstrucción, estrangulación y necrosis del segmento afectado.
Se ha encontrado que existen estrategias diagnósticas en beneficio de los pacientes, ya que esta patología tiene relevancia a nivel de la provincia de Tungurahua, con especial énfasis en la valoración del tiempo de evolución de la sintomatología para clasificarlo como un cuadro agudo, subagudo o crónico; valorar la sintomatología en función de reconocer la posible etiología para llegar a una interpretación adecuada de los exámenes complementarios tanto de laboratorio (biometría hemática, electrolitos) como de imagen (radiografía de abdomen) en los que se evidenciara signos característicos de obstrucción intestinal para posteriormente realizar una tomografía computarizada de abdomen la cual optimizara la detección pre-quirúrgica del sitio de obstrucción así como identificar la áreas de necrosis mesentérica, lo que permitirán establecer un diagnóstico bien fundamentado.
26 complicaciones.
Se valora la evolución de la paciente en la que se identifica que los
4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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5. ANEXOS
Fig. 1 Se observa la imagen de una radiografía de abdomen en decúbito dorsal en la que se identifica claramente la imagen en “pila de monedas” característica de la obstrucción de intestino delgado.
A B
C D
E F
G
H I
J K
