Análisis y Revisión del Protocolo Transfusional

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ANÁLISIS Y REVISIÓN DEL PROTOCOLO TRANSFUSIONAL. ACTUALIZACIÓN DE CONTENIDOS.

2015

RevistaEnfermeríaCyL

Análisis y Revisión del Protocolo Transfusional.

Actualización de Contenidos

RESUMEN

La seguridad clínica durante la práctica transfusional sigue siendo motivo de preocupación en la actualidad, ya que, a pesar de los avances realizados en la materia, se siguen registrando todos los años reacciones transfusionales graves como consecuencias de la administración errónea, de sangre incompatible.

El presente trabajo, tiene como objetivo, demostrar la necesidad de instaurar medidas de seguridad eficaces, con el fin de evitar la Reacción Hemolítica Aguda Transfusional producida por la administración de sangre de los grupos A,B

y O incompatible entre sí, además de proponer líneas de mejora, sobre cuidados pre-transfusionales, al personal de enfermería.

Algunas de las causas que propician estas reacciones transfusionales, son responsabilidad del personal de enfermería, de entre las que se destacan la inadecuada identificación del paciente, en las distintas etapas del proceso y la incorrecta identificación de la muestra sanguínea destinada al estudio de la compatibilidad.

La propuesta principal del estudio, es la de formar y capacitar al personal de enfermería, en una medida preventiva concreta, complementando las ya existentes, y que consiste en la realización de una técnica manual rápida y sencilla,

de confirmación de grupo sanguíneo en la cabecera del paciente, antes de iniciar la transfusión, asegurando con ello, la compatibilidad entre donante y receptor. Con esta medida, se pondría fin, a las Reacciones Transfusionales ABO

incompatibles.

Para la realización del siguiente estudio, se ha revisado exhaustivamente la literatura y consultado los estándares de acreditación del comité de transfusión sanguínea, guías, manuales y últimos informes de hemovigilancia y hemoterapia publicados en España.

PALABRAS CLAVE

Seguridad Sanguínea, Enfermería, Transfusión, Reacción, Cuidados.

Marina Gómez-Villaboa Benítez. Graduada en Enfermería por la Escuela Universitaria Cruz Roja de Sevilla.

Centro de trabajo Hermanas Hospitalarias Benito Menni en Valladolid.

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ABSTRACT

Clinical safety in transfusion practices still remains as an important concern nowadays, despite the progress made in this area, every year there are cases of serious transfusion reactions as consequence of failing on the administration of compatible blood.

This essay aims to demonstrate the need to establish effective security measures in order to avoid Acute Hemolytic Transfusion Reaction, produced by the administration of the incompatible A B and O blood types. Furthermore here is presented improvement proposals for pre-transfusion care specifically in the nursing fields.

Some of the cases that lead to these transfusion reactions are caused by the nursing staff, most common examples would

be the wrong identification of the patient in the different stages of the process and the misidentification of the blood sample

for the compatibility studies.

The main purpose of the study is the educating and training of nurses in a specific preventive measure that complements the existing ones. It consist in developing of a quick and simple manual procedure to confirm the blood type in the header patient before starting the transfusion, thereby ensuring the compatibility between donor and recipient. This measure would

put and end to incompatible transfusion reactions of the different blood groups.

In order to develop the following study, I have extensively reviewed the literature and consulted accreditation standards committee of blood transfusion, guides, manuals and latest reports and hemoterapia hemovigilance published in Spain.

KEY WORDS

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INTRODUCCIÓN

En el pasado año se conmemoró el centenario de la primera transfusión exitosa de sangre citratada, que fue realizada el 9 de noviembre de 1914, por el médico argentino Luis Agote.

Este acontecimiento, de enorme trascendencia para la medicina y la humanidad, a nivel internacional, supuso la resolución de un problema que hasta entonces se presentaba como insuperable: el proceso de coagulación sanguínea.

El uso del citrato de sodio, agregado a la sangre, evita la formación de coágulos, los cuales habían sido el obstáculo principal para las transfusiones seguras. Además hacía posible el almacenamiento de la sangre, facilitando su estudio y la utilización en el momento adecuado.

En la actualidad, el ejercicio transfusional ha evolucionado de forma vertiginosa, gracias a los avances tecnológicos desarrollados en las últimas décadas. La investigación y el constante interés por mejorar la seguridad de esta actividad, así como la presencia de profesionales cada vez más cualificado, hacen de la transfusión sanguínea una terapia segura y eficaz.

A pesar de todas las medidas de seguridad instauradas, no es una práctica exenta de riesgos, de manera que, si bien proporciona grandes beneficios para el paciente, también lleva asociada grandes riesgos, que deben ser evitados.

Así, el proceso de hemovigilancia es el encargado de registrar las consecuencias adversas de la transfusión de hemoderivados. Su principal objetivo es, detectar la mejor manera de prevenir estos efectos adversos y tomar medidas preventivas y correctoras para cada uno de ellos.

Muchas de las complicaciones y “near miss” se deben al error humano durante alguna de las etapas del proceso transfusional. Con frecuencia, estos incidentes están relacionados con errores administrativos del personal sanitario, entre los que destacan, el hecho de no haber identificado apropiadamente al paciente durante la toma de muestra inicial destinada al estudio de compatibilidad o la no identificación del paciente, antes de iniciar la transfusión. Por otro lado, durante años los servicios transfusionales han estado a cargo del personal de enfermería, lo que permitía un control exhaustivo y cuidadoso de todo el circuito, ya que estos profesionales son los únicos capaces de iniciar y cerrar un ciclo transfusional completo, comprobando directa y personalmente la identificación del paciente durante la extracción de sangre inicial, realizando las pruebas de compatibilidad del mismo con el componente a transfundir, y finalmente iniciando la transfusión indicada, seguida de los cuidados postransfusionales pertinentes.

La puesta en vigor de la Orden Ministerial 14 de Junio de 1984 (BOE nº 145) por el Ministerio de Sanidad y Consumo, en la que se establecen las competencias y funciones de los Técnicos de Laboratorio, propició la regulación del personal sanitario enfermero con la especialidad de análisis clínico.

La intervención de otras categorías profesionales durante el proceso, hizo indispensable la actualización de los protocolos vigentes hasta entonces, siendo necesarias mayores medidas de seguridad y numerosas barreras de contención, que evitasen los errores humanos, con el fin de garantizar los mejores cuidados a los pacientes que van a ser sometidos a la transfusión de hemoderivados.

Los servicios transfusionales presentan una gran variabilidad en la práctica de su ejercicio, si bien todos con un denominador común de proporcionar la máxima seguridad en el transcurso de la terapia transfusional, pero muy distintas en cuanto a la forma de proceder en cada una de las etapas de la transfusión.

A pesar de todas las medidas de seguridad establecidas y de disponer de un personal formado y cualificado para tal actividad, se siguen produciendo reacciones transfusionales graves debidas a transfusiones de productos sanguíneos incompatibles.

Estos errores graves o sucesos centinelas, cuya responsabilidad recae, en la mayoría de los casos, sobre la enfermera que inicia la transfusión, pueden ser evitados con la adhesión a los protocolos instaurados. No obstante, a pesar de tomar todas las medidas de seguridad pertinentes, podemos decir, que es un tema aún no resuelto, ya que todos los años ocurre algún caso de fallecimiento por error transfusional.

Tras las observaciones realizadas durante años de experiencia profesional en centros transfusionales, reseñamos, que este tipo de errores serían evitable, con una técnica simple, sencilla y económica, realizada por la enfermera responsable, la cual confirmaría el grupo sanguíneo del paciente en sangre capilar, antes de iniciar la transfusión del primer hemoderivado indicado, aportando así una mayor seguridad a todo el proceso.

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Marco Teórico

La seguridad de los pacientes(1)_{es el conjunto de actuaciones}

emprendidas por los profesionales y organizaciones sanitarias, orientadas a evitar, prevenir o reducir el daño producido al paciente relacionado con la atención sanitara.

Ya en 1999 el informe del Instituto de Medicina “To Err is Human: Building a Safer Health System”(2)_{centró la}

atención en la seguridad de los pacientes, considerándola como la máxima prioridad, debido al gran impacto en la morbimortalidad que los eventos adversos habían producidos, como resultado de la atención sanitaria.

Por su parte en 2011,organismos públicos como la Junta de Andalucía, publican “La nueva Estrategia para la Seguridad del Paciente”(3)_{, manual creado por la Consejería de Salud}

y cuyo principal reto es consolidar el ideal de seguridad, a fin de preservar, el derecho de los pacientes a recibir una atención sanitaria segura y de calidad.

El objetivo principal, de todas estas iniciativas es proporcionar una asistencia sanitaria de calidad(4)_{, asegurando que cada}

paciente recibe el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos adecuado, con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente durante todo el proceso.

De la misma manera, debemos considerar que los cuidados enfermeros son parte sustancial del concepto de atención sanitaria de calidad, ya que la enfermería desempeña un papel fundamental en todo el proceso asistencial y durante su institucionalización, identificando y tratando las respuestas de cada paciente a las alteraciones y/o procesos de salud.(5)

En el campo de la Medicina Transfusional, la búsqueda de la seguridad y la calidad de todo el proceso, ha sido una constante desde sus inicios, dando especial importancia, a la labor que desempeñan los profesionales de enfermería, ya que prestan cuidados al donante y al receptor en sus diferentes campos de actuación. Uno de los principales retos de esta especialidad, es la de instaurar líneas de mejora, de forma constante, para unificar criterios en el ámbito profesional de la enfermería transfusional, promoviendo la creación de protocolos y guías clínica, basadas en las evidencias científicas(6)_{, con el fin de ofrecer}

cuidados exentos de riesgos.

La seguridad de los pacientes que se van a someter a una transfusión sanguínea, depende de dos pilares fundamentales(7)_{: la seguridad de los productos sanguíneos}

tratados en los Centros de Transfusiones y la seguridad del Proceso de Transfusión Clínica o Terapia Tranfusional.

La terapia transfusional de hemoderivados debe cubrir objetivos terapéuticos indispensables para el soporte y mantenimiento de un paciente(8)_{siendo así, el tratamiento}

de elección en hemorragias activas, coagulopatías o anemias severas sintomáticas, las cuales pueden llegar a provocar una alteración hemodinámica con el consiguiente riesgo vital para el paciente.

Aunque las complicaciones graves de las transfusiones son infrecuentes, los pacientes deben ser transfundidos siguiendo normas basadas en la evidencia (7)_{, disminuyendo,}

por tanto, la probabilidad de cualquier efecto adverso y garantizando que los productos de la sangre, costosos y a veces escasos, sean usados de forma apropiada.

En España, se transfunden anualmente una media de 2 millones de unidades de hemoderivados, según los datos obtenidos del último Informe de Hemovigilancia publicado 2013 (7)_{. La amplitud con la que se utiliza este}

tratamiento, hace que la terapia transfusional se considere una necesidad permanente, exigiéndose por ello, que deba garantizarse su calidad y seguridad.(9)

A fin de cubrir esta necesidad, nace el Real Decreto 1088/2005 de 16 septiembre(9)_{, por el que se establecen}

los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de transfusión. En su artículo 59(9)_{, destaca, que entre las acciones que se}

deben realizar para la mejora de la calidad es fundamental ,el registro de acontecimientos adversos sobre aquellas prácticas, que resulten un problema potencial de seguridad para el paciente, directa o indirectamente.

Se instaura por tanto, un Sistema de Hemovigilancia(9)

que incluirá un conjunto organizado de procedimientos de seguridad relativa a los efectos y reacciones adversas, en los donantes y en los receptores.

La Hemovigilancia(11)_{, es por ello, el término que utilizamos}

para definir el conjunto de medidas que, una vez implantadas, nos permiten detectar, registrar y analizar toda la información relativa a los eventos adversos o incidentes que puedan producirse en cualquier punto de la cadena transfusional, y cuyo objetivo fundamental(11)_,

es aumentar los niveles de calidad y seguridad de la transfusión sanguínea.

La normativa vigente, obliga a España, como miembro de la Unión Europea, a la notificación anual de las reacciones y efectos adversos graves a la Comisión, colaborando con otras instituciones y organismos internacionales como son el Consejo de Europa y la OMS(7)_{.Es por ello, que en}

cada centro con prácticas transfusionales, se constituye un comité transfusional,(7)_{, que velará por el cumplimiento de}

la ley.

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Tabla 1. Etapas del circuito transfusional.

Datos recogida del Informe de Hemovigilancia

2013.

La Sociedad Española de Transfusión Sanguínea (SETS)

(12)_{, es la encargada de recopilar todos los incidentes}

notificados, clasificándolos en tres grupos:

1. Reacciones adversas a la transfusión (RAs): respuesta nociva e inesperada en el paciente, en relación con la transfusión de sangre o de sus componentes.

2. Errores en la administración de componentes (EAC): episodio en que a un paciente se le transfunde un componente sanguíneo que no cumple los requisitos idóneos o que estaba destinado a otro paciente.

3. Incidentes sin efecto/”casi incidentes”/ near miss: cualquier error que, de no haberse detectado a tiempo, hubiera producido un incidente en el proceso transfusional, pero que al ser detectado antes de la transfusión no se ha llegado a producir.

La evaluación de las RAs y los EAC lleva aparejada la asignación de un grado de gravedad, que responde a los siguientes criterios, como podemos apreciar en la tabla 2.

0 Sin manifestaciones clínicas

1 Signos inmediatos sin riesgo vital y resolución _completa

2 Signos inmediatos con riesgo vital

3 Morbilidad a largo plazo

4 Muerte del paciente

NC No constan datos relativos a la gravedad o no _{se han podido recabar}

NE No evaluable los datos son insuficientes para _{evaluar la imputabilidad}

Tabla 2. Criterios de Gravedad en RAs y EAC. (Tabla de elaboración propia con los datos del Informe de

Hemovigilancia 2013)

Según la SETS(7)_{, de entre todas las reacciones adversas}

agudas, destacan la relación entre la Reacción Hemolítica Aguda Transfusional (RHAT) y el fallo o incumplimiento del protocolo, siendo vinculante y responsable de la misma, la enfermera que inicia la transfusión sanguínea.

La RHAT representa la principal causa de muerte por transfusión(14)_{, siendo producida, en la mayoría de los}

casos, por transfusiones ABO incompatibles. La reacción antígeno-anticuerpo que inicia este proceso, sumada a la consiguiente hemólisis y destrucción de los eritrocitos transfundidos, desencadenan un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en el organismo.(15)

De esta manera, el sistema inmunitario del paciente, distingue las células donadas de las suyas propias produciendo anticuerpos contra ellas(15)_{. Estos anticuerpos}

trabajarán para destruir las células de la sangre, que su sistema inmunológico no reconoce, dando lugar a eventos fisiopatológicos característicos de este proceso, como son la coagulación intravascular diseminada y el fallo renal agudo.(16)

Receptores de Hematíes O A B AB Receptores de _Plasma O A B AB

GRUPO O SI NO NO NO GRUPO O SI SI SI SI

GRUPO A SI SI NO NO GRUPO A NO SI NO SI

GRUPO B SI NO SI NO GRUPO B NO NO SI SI

GRURPO AB SI SI SI SI GRURPO AB NO NO NO SI

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Por este motivo, la sangre que se recibe en una transfusión debe ser compatible con la propia sangre del paciente, como vemos en la tabla 3, asegurándonos con ello, que su sistema inmunológico no va a formar anticuerpos contra la sangre que recibe, ya que si no fuera así, se produciría una hemolisis(16)_{, como mecanismo defensivo del organismo,}

teniendo consecuencias mortales para el paciente.

Con el fin de evitar estos eventos adversos relacionados con la transfusión(17)_{, en los últimos años se han producido}

grandes avances en la seguridad en torno a los productos sanguíneos y al proceso de terapia transfusional.

La principal línea de mejora fue dirigida a instaurar medidas que garantizaran la seguridad del paciente en todo el proceso(17)_{, dando evidencias del rendimiento y}

demostrando que las tareas se realizan de forma correcta y conforme a procedimientos adecuados, basados en la evidencia.

Actualmente, para evitar errores durante la identificación del paciente(16)_{, se han instaurado medidas obligatorias, de entre}

las que se destacan dos: el uso de pulseras identificativas exclusivas para la transfusión y la identificación positiva del paciente durante la extracción de sangre y antes de iniciar la transfusión.

La puesta en marcha de todas estas medidas, requiere del exhaustivo trabajo del personal de enfermería(18)_{, el cual}

desempeña un papel fundamental en el correcto desarrollo de todo el circuito transfusional, siendo la persona encargada de iniciar el proceso mediante la extracción sanguínea inicial y de cerrarlo, tras la transfusión de los hemoderivados indicados(18)_{. Asimismo, dicho personal,}

debe estar cualificado para tal actividad, conociendo las indicaciones, beneficios y riesgos de la transfusión , así como sus posibles reacciones adversas, recibiendo por ello, una formación continuada específica y actualizada para este proceso(19)_.

Por ello, durante años, los servicios transfusionales han sido llevados por el personal de enfermería, los cuales estaban entrenados para la actividad transfusional, gracias a que poseían la especialidad en análisis clínico, siendo así, los únicos sanitarios capaces de realizar todas y cada una de las funciones del proceso transfusional.

A pesar de los cambios efectuados, tras la puesta en vigor de la Orden Ministerial del 14 de Junio de 1984 (BOE nº 145) por el Ministerio de Sanidad y Consumo(20)_,

en la que se establecen las competencias y funciones de los técnicos especialista de laboratorio clínico, en la mayoría de los servicios transfusionales españoles, el papel de la enfermería sigue siendo fundamental durante todo el proceso(17)_{, llevando a cabo cuidados íntegros y}

especializados, adaptados a las distintas etapas del circuito.

Tanto en el proceso de donación de sangre como en el de transfusión, el profesional enfermero, debe contar con un plan de cuidados (21)_{, los cuales comenzaran con una}

valoración enfermera que permita detectar las respuestas de los pacientes ante su situación y/o proceso de salud.

La Ansiedad(21)_{, es el principal diagnóstico de enfermería}

que podemos encontrar en pacientes que van a ser sometidos a una transfusión por ello ,el personal encargado para tal actividad, debe estar capacitado para disminuir esos niveles de ansiedad, mediante la instauración de un plan de cuidados individualizado.

La actividad transfusional en España, ha ido en aumento en las últimas décadas gracias a los importantes avances de la cirugía(7)_{, es por ello que se han instaurado medidas}

estrictas de Hemovigilancia, a nivel estatal, para el control de tal actividad.

Según los últimos datos publicados por el Ministerio de Sanidad, en el Informe de Hemovigilancia 2013(7)_,

durante ese año, se transfundieron 1.901.661 unidades de hemoderivados en España, de los cuales:

- Concentrados de Hematíes: 1.532.653 - Concentrado de Plaquetas: 189.015 - Plasma Fresco Congelado: 179.993

De todas estas transfusiones, se han notificado 3.612 incidentes, incluyendo reacciones adversas, errores y “casi incidentes”.

Según el Informe de Hemovigilancia 2013(7)_{, de todos los}

incidentes ocurridos entre 2007-2013, se consideraron 54 casos de hemolisis, 52 fueron de tipo inmune (16 casos por Incompatibilidad ABO y 36 por otro tipo de Aloanticuerpos) y 2 no inmune. De todos ellos, el 40% (n=21) fueron graves y con alto grado de imputabilidad. En 11 de ellos se produjo Reacción hemolítica aguda transfusional por incompatibilidad ABO, produciéndose la muerte del receptor en 8 de los 11 casos, como podemos ver en el grafico.

Gráfico 1. Muertes producidas por la transfusión relativas al ejercicio 2007-2013.

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Los errores en la administración de componentes (EAC)(7)_{son aquellos episodios en los que a un paciente se}

le transfunde un componente sanguíneo que no cumple los requisitos idóneos o que estaba destinado a otro paciente. Durante el año 2013(7),se han registrado un total de 227 EAC, lo que supone un 6% del total de notificaciones.

El número y porcentaje de errores en la administración de componentes en relación al nivel en que se produjo se presenta en el grafico 2.

Gráfico 2. Porcentajes de Errores en la Administración de Componentes sanguíneos

(Gráfico recogida de el Informe de Hemovigilancia 2013)

En el gráfico, podeos identificar que los errores más frecuentes se produjeron en la cabecera del paciente, siendo un total de 82.38%.

Tras el Análisis, de los últimos datos emitidos por la Ministerio de Sanidad(7)_{, podemos sacar las siguientes}

conclusiones:

1. En el periodo comprendido entre 2007-2013, se produjeron en España entre 1-3 incidentes transfusionales con gravedad 4 y entre 1-3 incidentes con gravedad 3. 2. La mayoría de los errores en la administraciones, se

produjeron en actividades realizadas en la cabecera del enfermo, de entre las que podemos destacar, la incorrecta identificación de la muestra y la incorrecta identificación del paciente antes de extraer la muestra sanguínea y antes de iniciar la transfusión.

3. En el periodo comprendido entre 2006-2013, se produjeron cada año en España, de entre 1-3 fallecimientos relacionados directamente con la transfusión, excepto en 2009 y 2013, que no se produjo ningún caso.

4. En el periodo comprendido entre 2006-2013,la mayoría de los fallecimientos por transfusión sanguínea, se debieron a una administración errónea de sangre incompatible, las cuales produjeron una RHAT, que fue causante de la muerte.

Antecedentes Históricos

La transfusión es un proceso complejo, con múltiples etapas y en las que intervienen numerosos profesionales. Esta actividad es una necesidad permanente en la asistencia medico sanitaria(7)_{, y la amplitud con la que es}

utilizada exige garantías de calidad y seguridad que eviten la transmisión de enfermedades y las reacciones adversas. En la cadena de eventos que conducen a un incidente transfusional se distinguen dos pasos fundamentales realizados por el personal de enfermería(22)_:

1. La recogida de muestras de sangre para las pruebas de compatibilidad previas a la transfusión.

2. La comprobación de la identificación del paciente antes de la administración del componente sanguíneo.

La OMS(18)_{, recoge como actividad dirigida a la prevención}

de estos incidentes, la obligación de verificar, en la cabecera del paciente, la identidad de éste, de los documentos y de cada bolsa de sangre antes de comenzar la transfusión.

Por otro lado, destacamos 2 artículos revisados(22)(23)_,que

hacen referencia a la importancia de la identificación correcta del paciente en varias etapas del proceso transfusional, ya que la carencia de ésta, es la principal causa de errores transfusionales graves.

En 2010, la OMS(24)_{, aseguró que la causa más importante}

de reacciones adversas graves y muertes, es la transfusión de sangre equivocada, debido a errores

durante el proceso de transfusión clínica. Fueron destacados como errores más frecuentes (24)_:

1.- La identificación incorrecta del paciente.

2.- La identificación errónea de las muestras sanguíneas. 3.- Errores de muestreo y rotulado.

4.- La identificación incorrecta de las bolsas de sangre. 5.- Errores de laboratorios.

6.- Errores administrativos, de almacenamiento y manipulación inapropiados de la sangre.

7.- Omisión de la comprobación final a la cabecera del paciente antes de administrarle la sangre.

8.- Falta de vigilancia del paciente durante la transfusión. 9.- Conocimientos deficientes del personal de enfermería.

Entre las diferentes causas que se relacionan con la reacción transfusional debido a la incompatibilidad ABO, el informe estatal de hemovigilancia 2013(7)_{, destaca que los}

errores más frecuentes, en el período 2011, se produjeron en la cabecera del paciente, siendo un total del 82.38%.

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reacciones transfusionales(25)_{, ya que es la última}

oportunidad para detectar cualquier error cometido previamente, durante el proceso de transfusión.

Ante la evidencia de estudios(7)_{, que demuestran, que una}

incorrecta identificación, del paciente en la cabecera, sigue siendo la principal causa de la transfusión ABO incompatible, se deben considerar medidas para formar y educar al personal de enfermería de la importancia de dicha actividad, dado que son los profesionales encargados de ella.

Para tal efecto, la Fundació Banc de Sang i Teixits de les Illes Balears(22) _{, en el estudio realizado en 2009, concluyó}

que “la formación de las enfermeras, la educación y la frecuencia con que una enfermera transfunde, son factores clave para la mejora de la practica transfusiónal”.

Son tres los estudios revisados(23)(26)(27)_{, que destacan la}

importancia de la formación continuada y de la capacitación del personal de enfermería. En uno de ellos(27)_{, se plantea}

una nueva iniciativa, que es la de concienciar a los estudiantes de enfermería, de los riesgos que conlleva una transfusión y la importancia de adquirir conocimientos evidenciados, para la práctica segura de esta actividad.

Un estudio observacional realizado en 2010 en los Emiratos Árabes, publicado por “Journal of Clinical Nursing”(28)_,

aseguró que los pacientes, que allí se transfunden, tienen un alto riesgo de recibir sangre incorrecta, ya que el 75% de las enfermeras poseían menos del 50% de los conocimientos necesarios para la realización de dicha actividad . Una de las deficiencias más acusadas, era la no identificación correcta del paciente.

Dada la importancia de la actividad transfusional, organismos como la SHOT(29) _{(Órgano de informes}

confidenciales, que recoge los datos de secuelas graves de la transfusión de sangre del Reino Unido), emitieron en 2010 informes en los que se identificaban, en varias ocasiones, que los errores en la transfusión de hemoderivados son totalmente evitables, además señala que “las enfermeras, como los profesionales de la salud ,en última instancia, son responsables de la correcta verificación de que el paciente es el correcto”.

En el mismo año, la OMS(18)_{, señaló en su informe}

correspondiente a la terapia transfusional y seguridad del paciente que, la responsabilidad de la seguridad de los pacientes que reciben transfusiones es de todo el personal que interviene en el proceso de transfusión clínica.

Para J. Nurs, en su artículo “ Right patient, right blood, right care: safe transfusion practice”(30)_{publicado en 2008,}

la enfermera es responsable de todas las etapas del proceso de transfusión, debiendo asegurarse de que el paciente correcto recibe la sangre correcta y también que los componentes sanguíneos se utilizan y se manejan con sumo cuidado.

En el informe Serious Hazards of Transfusion del año 2003 (30)_{, se concluyó que, en caso de error, la causa más}

frecuente de errores transfusionales es la administración incorrecta de los hemoderivados, ocurriendo en un 75% de los casos. Observaron además, errores en todos los pasos del proceso transfusional, siendo la identificación incorrecta de las muestras obtenidas de los pacientes, una de las principales fuentes de error.

En España, según el Informe de Hemovigilancia 2013(7)_,

la mayoría de los errores en la administraciones, se produjeron en actividades realizadas en la cabecera del enfermo, de entre las que se pudieron destacar, la incorrecta identificación de la muestra y la incorrecta identificación del paciente antes de extraer la muestra sanguínea y antes de iniciar la transfusión.

Dada la importancia de la identificación correcta del paciente y su relación con los errores transfusionales, cabe reseñar que en la actualidad, la morbilidad y mortalidad, más frecuentes, resultantes de transfusiones sanguíneas se debe , según Spies, a dos causas principalmente(32)_:

1. La Insuficiencia Respiratoria Aguda (por sobrecarga de volumen en la transfusión, aspecto que no contemplamos en este estudio, pero queda abierto para futuras investigaciones, ya que se produce al establecer una velocidad de infusión inadecuada).

2. La Incompatibilidad por sistema ABO, debida a una confusión en la administración, la cual desencadena en el organismo una RHAT, siendo ésta la causa principal de muerte por transfusión.(14)

Según la Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos emitidas por la SETS en 2015(31), la causa más frecuente de RHAT, es la incompatibilidad ABO, ocurriendo con una frecuencia de entre 1/6.000 y 1/20.000 unidades transfundidas, y originada por errores de identificación en cualquiera de las fases de la cadena transfusional, siendo por ello la causa más frecuente de muerte evitable.

En artículos como “ Mortality and morbidity conference: A tool for quality and safety of care continuous improvement” publicado en 2010 (23)_{, se presenta un caso de transfusión}

errónea a un varón de 16 años concluyendo que, “los factores que contribuyeron al evento adverso fueron la desviación de las prácticas transfusional, malas condiciones de trabajo de las enfermeras y los vinculados a la falta de conocimientos del personal en relación a la actividad”.

A pesar de todos los estudios encontrados, en los que se destaca, que el principal error transfusional, que desencadena una RHAT, es la incorrecta identificación del paciente(23)(28)(31)_{, el Comité de acreditación de transfusión}

sanguínea en España (CAT)(33)_{, no contempla la posibilidad,}

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sangre capilar antes de iniciar la transfusión del primer hemoderivado, considerándola una técnica innecesaria, si previamente se han llevado a cabo correctamente, todo los pasos del protocolo vigente.

No obstante, tras la revisión de distintos protocolos españoles(34)(35)(36)(37)(38)_{, se observó el uso de esta técnica}

como una de las principales barreras de contención ante cualquier error que se pueda haber cometido anteriormente, proporcionando, con ello, una mayor seguridad a todo el ejercicio transfusional.

De la misma manera, pese a no ser una técnica contemplada por el CAT (33)_{, ni de obligado cumplimiento}

según las Guías de transfusión sanguínea y derivados plasticos de la SETS(31)_{, es definida, por esta última como}

“el mejor método para asegurar la compatibilidad entre el receptor y la bolsa”.

Justificación

Dado que, la guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos(31)_{y derivados plasmáticos, emitidas por la}

SETS, afirma que la causa más frecuente de RHAT, es la transfusión errónea por incompatibilidad ABO, y que además es debida a errores de identificación en cualquiera de las fases de la cadena transfusional, siendo así la causa más frecuente de muerte evitable, se debe contemplar la necesidad de instaurar medidas preventivas más efectivas, que garanticen una mayor seguridad y calidad en el desarrollo de la terapia transfusional de forma que eliminen, en su totalidad, este tipo de reacciones transfusionales, cuya prevalencia en España, en los últimos años, ha sido de entre 1-3 sucesos graves al año.(7)

Según distintos estudios, realizados por el Sistema de hemovigilancia español(7)_{, la transfusión de sangre}

incorrecta sigue siendo un problema importante en la seguridad transfusional en todo el mundo, superando el riesgo agregado de contraer alguna enfermedad viral producidas tras una transfusión de hemoderivados. (19)

Dada las observaciones, parecen existir evidencias que relacionan la importancia de las intervenciones de enfermería en la cabecera del enfermo(7)_{,su correcta}

identificación(22)(23)_{y los conocimientos del personal}

encargado de realizar la transfusión (23)(26)(27)_{, con los}

sucesos centinelas de fallecimientos por RHAT.

Tras un análisis exhaustivo en el ámbito de la hemovigilancia(7)_{, observamos que el denominador común}

para la mejora del proceso transfusional, es eliminar todos los errores transfusionales evitables, ocasionados por problemas durante la práctica clínica.

Considerando esta afirmación, sumada al estrecho vinculo que une a la enfermería con esta actividad (23)(26)(27)_{y dado}

que la RHAT es la principal causa de muerte evitable vinculada a la transfusión(31)_{, deberíamos considerar la}

implantación de medidas especificas para tal fin, además de proporcionar una formación continuada para todo el personal, dada las consideraciones especiales del tratamiento y las fatales consecuencias que los errores transfusionales pueden ocasionar.

La SETS, es ambivalente ante tales sucesos, ya que por un lado afirma que, la intervención más eficaz es la comprobación del grupo sanguíneo del enfermo, en sangre capilar, antes de iniciar la transfusión(31)_{, pero por otro}

lado, no la considera un técnica de obligado cumplimiento, sino recomendada, ya que no se incluye dentro de los estándares de acreditación, exigidos por del CAT.(33)

En los Hospitales Españoles, a pesar de disponer de una misma normativa común para desarrollo de la terapia transfusional, existen tantos protocolos como hospitales, ya que todos deben adaptar tal actividad, a los recursos e infraestructuras de las que disponen.

De esta manera, se han desarrollado protocolos pretransfusionales que ofrecen múltiples peldaños de seguridad, cuyo cumplimiento descarta la posibilidad de reacciones fatales. A pesar de las medidas tomadas, siguen estando presentes como las causas fundamentales de errores en la administración de componentes(13)_{, los errores}

de identificación, la falta de conocimiento y la negligencia.

Así pues, tras el estudio de la literatura y el por la SETS(17)_,

como principales motivo incompatibles: análisis de las causas, establecidas de transfusiones erróneas ABO.

- Identificación no correcta del paciente en la solicitud. - Identificación errónea de la muestra.

- Equivocación en la toma la muestra. - Error de trascripción.

- Error técnico en el Servicio de transfusión.

- Confusión en la distribución del componente sanguíneo. - Confusión en la administración del componente

sanguíneo, al no seguir el protocolo de identificación del receptor.

Podemos concluir que, de las siete causas principales, sólo dos son responsabilidad del servicio de transfusión, siendo las cinco restantes responsabilidad del personal de enfermería exclusivamente.

Por este motivo, debemos considerar, la importancia de la formación del personal de enfermería(22)(23)(27)_{y la puesta}

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OBJETIVOS

1. Demostrar la necesidad de instaurar medidas de seguridad eficaces, para evitar las reacciones adversas por incompatibilidad de grupos sanguíneos en la terapia transfusional.

2. Proponer líneas de mejora que aumenten la calidad del ejercicio transfusional.

METODOLOGÍA

La determinación de los contenidos partió de una propuesta metodológica previa, que fue revisada a merced de la información encontrada tras una búsqueda realizada en informes emitidos por los organismos oficiales a nivel estatal, encargados de la Hemovigilancia en España.

El estudio del Informe Estatal de Hemovigilancia 2013, nos permitió establecer una posible relación-causa efecto entre las reacciones transfusionales por Incompatibilidad ABO y el personal de enfermería.

Para el desarrollo del estudio, nos hemos basado principalmente en:

1. El Real Decreto 1088 /2005 del 16 de Septiembre como principal autoridad.

2. En los últimos datos emitidos por la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea encargados de la Hemovigilancia en España.

3. En los Manuales de la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia.

4. En los Estándares de acreditación del Comité de Acreditación Transfusión Sanguínea, los cuales establecen los requisitos mínimos para la puesta en vigor de una actividad transfusional ,segura y de calidad, en los servicios así autorizados a tal efecto.

Para responder a los objetivos se procedió a realizar una revisión narrativa de la literatura científica. En primer lugar se diseñó una búsqueda en las bases de datos PUBMED, The Cochrane Library Plus , CINAH y SCOPUS utilizando estrategias de búsquedas específicas en la primera y con texto libre en el resto.

Las palabras claves utilizadas fueron: Blood Safety, Nurse, Reaction, Transfusion, Care.

Se consultaron las revistas, revisiones, artículos, guías y bases de datos de mayor relevancia que publicaban algún aspecto de la seguridad transfusional y su relación con el personal de enfermería.

Para la búsqueda, establecimos los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:

- Tipos de estudios: artículos, guías, revisiones sistemáticas y meta-análisis.

- Contexto: reacción transfusiones por incompatibilidad ABO. - Variable dependiente: relación del personal de enfermería

y los errores en la administración de componentes sanguíneos.

- Medidas de resultado: todos los resultados que vinculasen al personal de enfermería y los errores transfusionales agudos.

Se incluyeron artículos en todos los idiomas.

No se excluyeron autores.

Criterios de exclusión:

• Se excluyeron aquellos estudios que a pesar de contener los términos de búsqueda o combinación de ellos, no contienen información relevante sobre el tema.

• No se contemplaron errores transfusionales que no produjeran Reacción hemolítica aguda por incompatibilidad ABO.

• Se establecieron límites de fecha, limitando las revisiones a 5 años de antigüedad, aunque posteriormente, se han contemplado manuales y guías anteriores, por su gran interés.

• No se contemplaron revisiones médicas ni de análisis inmunohematológico.

La estrategias de búsqueda en Scopus:

1. TITLE-ABS-KEY (Hemovigilance AND Nurse) AND (EXCLUDE PUBYEAR, 2000) AND (EXCLUDE PUBYEAR, 2001)

Encontramos cinco artículos, de los cuales dos, no estaban relacionados con el tema a tratar, puesto que la reacción adversa que se produjo tras la transfusión, originó un edema agudo de pulmón y en el otro caso, una sepsis por contaminación bacteriana del hemoderivado.

Por ello nos fueron útiles 3, que además eran anteriores a 5 años.

2. TITLE-ABS-KEY (Transfusion AND Nurse) AND (LIMIT-TO PUBYEAR, 2014 OR LIMIT-(LIMIT-TO PUBYEAR, 2013) AND (LIMIT-TO SUBJAREA, “NURS”)

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Estrategia de búsqueda en Pubmed:

• TITLE-ABS-KEY(“Blood Transfusion” AND reaction) AND(LIMIT-TO(PUBYEAR,2014) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2013) OR LIMIT-TO (PUBYEAR,2012) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2011)) AND (LIMIT-TO (DOCTYPE,”ar”) OR TO (DOCTYPE,”re”) OR LIMIT-TO(DOCTYPE,”cp”) OR LIMIT-TO (DOCTYPE),”ed”)) AND ( LIMIT-TO(SUBJAREA, “NURS”)) AND (LIMIT-TO(SUBJAREA,”NURS”)).

En la búsqueda inicial pudimos encontrar 14 artículos de fecha anterior a 5 años, de los cuales, tras la lectura del abstract, seleccionamos 3, ya que los demás contenían aspectos eminentemente médicos y/o de inmunohematología.

Como norma general, se realizó una primera valoración de los artículos localizados a través de una lectura del abstract. Los artículos seleccionados fueron recuperados a texto completo para su lectura crítica, no siendo posible en todos los casos. De este modo, se revisaron también las revistas, jornadas y revisiones.

No se tuvieron en cuenta aspectos médicos relacionados con la Inmunohematología, ni reacciones adversas a la hemoterapia que, aun siendo responsabilidad del personal de enfermería, no se relacionaban con el tema en cuestión. De la misma manera se han consultado artículos y revisiones recientes en Google Académico, estableciendo como búsqueda principal, la responsabilidad del personal de enfermería en la Reacción hemolítica transfusional provocada por errores durante la administración de hemoderivados.

A su vez, se procedió a una revisión minuciosa, de 8 protocolos de transfusión españoles, además del escogido para nuestro estudio, los cuales fueron seleccionados de 4 Comunidades Autónomas: Andalucía(4)_{, Comunidad}

Valencia(1)_{, Catilla León}(2)_{y Castilla la Mancha}(2)_.

La elección de dichos protocolos, se estableció en base a la posibilidad de acceder a los mismos, dada la cortesía de los servicios en la mayoría de los casos, o el acceso a través de la web facilitado por los departamentos.Todos fueron recuperados a texto completo para su revisión manual.

De esta manera se procedió a comparar las distintas formas de trabajo de forma general, para posteriormente centrarnos exclusivamente, en el paso clave de identificación del paciente, antes de iniciar la transfusión, llevado a cabo, en los distintos hospitales, por el profesional de enfermería.

A su vez, analizamos posibles similitudes y diferencias evidentes que pudieran hacer que unos protocolos fueran más seguros que otros, centrándonos principalmente, en las medidas instauradas para la identificación del paciente antes de iniciar la transfusión, teniendo presente los

requisitos mínimos exigidos, para la consecución de dicha actividad, según el Real Decreto 1088/2005.

Para el análisis de estos protocolos y la búsqueda de evidencias, adquirimos libros, que fundamentan las guías clínicas de la Hematología y Hemoterapia, como son:

1. Hematología Manual básico razonado. 3ª Edición de ELSEVIER. 2009

2. Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos.

3. Estandares del Comité de Acreditación Transfusional. 3ª edición. 2006

Detectamos una limitación en la bibliografía, ya que la propuesta de instaurar esta técnica de confirmación de grupo antes de iniciar la transfusión, como medida de obligado cumplimiento, no se ha podido justificar con la revisión de la bibliografía.

RESULTADOS

Tras el análisis de los diferentes protocolos, observamos que en todos ello, antes de iniciar la transfusión de hemoderivados, la enfermera responsable de iniciar la transfusión debe identificar al paciente, verbalmente, de forma positiva y contrastar los datos que consten en la pulsera identificativa.

No obstante, podemos observar la implantación de esta técnica de confirmacion de grupo a pie de cama, en 6 protocolos revisados (34)(35)(36)(37)(38)(39)_{. En uno de ellos,}

correspondiente al Hospital de Alcoy de Alicante(38)_{, esta}

técnica, además, se define como:

“Circuito externo del acto transfusional, que otorga una mayor seguridad al acto transfusional, recomendándose la realización del tipaje ABO del paciente previamente, mediante extracción capilar como método de comprobación, con el fin de evitar la temida incompatibilidad ABO “ Según se recoge en el Procedimiento operacional Standard (POS) n° 7/92 del Banco de Sangre.

La SETS, por su parte, afirma que la administración equivoca de un concentrado de hematíes ABO incompatible provoca la mayoría de las Reacciones hemolíticas mortales(31)_.

En el análisis de la literatura se identifica claramente un criterio unánime, que asegura, que los errores de identificación son los causantes de sucesos graves de RHAT (17)(22)(23)_.

Dichos errores de identificación, pueden ocurrir en cualquiera de los tres puntos críticos del circuito transfusional(31)_ya

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momento de la transfusión.

Es por ello que, el personal de enfermería presente en dos de estos tres puntos críticos, debe extremar los cuidados, conociendo las diferentes técnicas de identificación de las que dispone, debiendo poner en práctica la que asegure una transfusión sin riesgos y de máxima calidad.

A su vez, en el estudio “A lesson to learn from Hemovigilance: The impact of nurses’ transfusion practice on mistransfusion”(22)_{, realizado por Fundació Banc de Sang}

i Teixits de les Illes Balears, ponen especial énfasis en el papel primordial que tiene la enfermería, en el supuesto caso de reacciones transfusiones erróneas, afirmando que la comprobación en la cabecera del paciente, antes de la transfusión, es el paso más crítico en la prevención de errores transfusionales, ya que supone la última oportunidad para detectar cualquier error cometido en alguna de las etapas anteriores.

Son cinco las revisiones de la literatura que contemplan la necesidad de perseguir una formación continuada del personal encargado de dicha actividad(23)(26)(27)(28)(29)_{, dado}

que se evidencia una relación directa entre la falta de conocimientos y la aparición de incidentes que puedan ser mortales.(23)(28)

Así pues, los resultados apuntan hacia cambios significativos en la práctica de los cuidados transfusionales en los últimos años, dado que el riesgo que persiste sin resolver, es la transfusión equivocada del componente sanguíneo(7)_{, sucediendo en mayor proporción en el}

entorno de la atención hospitalaria. Por este motivo, el comité de hemovigilancia de cada hospital se ve obligado a la revisión y actualización anual de la actuación de médicos y enfermeras en el proceso de la transfusión.(19)

A pesar de todo y dada la importancia de la educación del personal de enfermería en esta actividad(22)(23)(26)(27)

y los sucesos mortales que acontecen todos los años en España (7)_{, aún, no se han contemplado la instauración de}

medidas eficaces, que puedan garantizar la seguridad de la transfusión, en ese punto del proceso.

La OMS, por su parte, contempla únicamente la obligación de comprobar en la etiqueta de la bolsa a transfundir, que el grupo sanguíneo del paciente se corresponde o es compatible con el que se refleja en la unidad de sangre(18)_,

sin contemplar la necesidad de realizar una comprobación directa, en sangre capilar.

De la misma manera, las guías oficiales consultadas Optimmal Blood Use (17)_{y la guía sobre la transfusión de}

componentes sanguíneos y derivados plasmáticos de la SETS (31)_{, únicamente recomiendan la verificación, en}

la cabecera del paciente, de la identidad de éste, de los documentos y de cada bolsa de sangre antes de comenzar la transfusión, eludiendo la posibilidad de realizar otra

técnica de comprobación.

A su vez, y puesto que el Real Decreto 1088 /2005(9)_no

se menciona en cuanto a la obligación de realizar una técnica de comprobación del grupo sanguíneo, antes de iniciar la transfusión, cada servicio transfusional, opta por la implantación de esta técnica, en función del criterio de su responsable, ya que hasta la fecha, no se requiere de su puesta en vigor para la acreditación de la actividad transfusional, según los estándares del CAT. (33)

Finalmente, si recordamos las causas, establecidas por la SETS, como principales motivos de transfusiones erróneas ABO incompatibles (17)_{, sumado a la vulnerabilidad que}

presentan determinadas acciones enfermeras, reflejadas en el informe estatal de Hemovigilancia 2013(7)_{, podemos}

asegurar, que la implantación de la confirmación del grupo sanguineo del paciente en sangre capilar, supondría una barrera eficaz, ante cualquiera de estos errores, ya sean propiciados por el personal de enfermería durante la extracción/etiquetado de la muestra y en la comprobación de la identidad del paciente, o producidos por personal de laboratorio, el cual pueda haber confundido la muestra o realizado las pruebas de compatibilidad a una muestra mal identificada.

DISCUSIÓN

Con el consiguiente estudio, tratamos de proponer iniciativas que mejoren la calidad del proceso transfusional, modificando protocolos rígidos o inadecuados, los cuales pueden ser perfeccionados, con el fin de alcanzar la máxima seguridad en los cuidaos recibidos, persiguiendo la mejorara asistencial a través del personal de enfermería. La presencia de un personal de enfermería formado, puede evitar la implantación de métodos generalistas de identificación, que no contemplan la evidente necesidad de que siempre sea otro enfermero, distinto al que realizó la primera extracción de muestra, el que compruebe la compatibilidad del componente sanguíneo a transfundir e inicie la transfusión.

Romero Ruiz y Gómez Salgado, abordan en 2008, la descripción de los distintos problemas detectados en relación con la transfusión sanguínea, vinculándolos a el papel que las enfermeras pueden asumir en este proceso(40)_{. Sugirieron la posibilidad de nombrar una}

enfermera encargada de la hemovigilancia de cada hospital, posibilitando el desarrollo de una nueva dimensión profesional, cuya finalidad, es la de contribuir a garantizar la prestación de unos cuidados seguros, durante el desarrollo del ejercicio transfusional.

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obligatoriamente, en todos los protocolos transfusionales existentes, ya que añade un complemento de seguridad a las medidas tradicionales ya establecidas.

La instauración de medidas complementarias de seguridad en el circuito transfusional, al alcance del personal de enfermería, proporcionará una disminución de la ansiedad en el paciente y una mayor seguridad en la actividad enfermera, dotándola de autonomía para comprobar, en cuestión de segundos, la compatibilidad entre el grupo del donante y del receptor.

Nuestra propuesta de mejora, para optimizar el estudio realizado, es la de instaurar, en todos protocolos transfusionales, nacionales, la obligatoriedad de, además de confirmar la identificación del paciente verbalmente y comprobar los datos de la pulsera identificativa, se realice la confirmación del grupo en sangre capilar en la cama del enfermo, antes de iniciar la transfusión del primer hemoderivado indicado, siendo una técnica sencilla, rápida, eficaz y económica, para prevenir las RHAT como consecuencia de transfusiones erróneas ABO incompatibles.

Nuestro estudio contempla además que, dicha comprobación, sea realizada por el personal de enfermería que inicia la transfusión, de forma autónoma e independiente ya que hablamos de un personal plenamente capacitado y cualificado para realizar dicha actividad, siendo capaz de identificar posibles contratiempos e incompatibilidades en los grupos sanguíneos y/o en la documentación, poniendo freno a la transfusión o por el contrario continuando con el ejercicio transfusional.

CONCLUSIÓN

Aunque las transfusiones sanguíneas no están exentas de riesgo, es el personal de enfermería es responsable de que el proceso de transfusión clínica sea el apropiado. Es su responsabilidad velar y proteger la seguridad del paciente, colaborando con la mejora de la salud y la supervivencia.

Podemos asegurar, que la incorrecta identificación del paciente y/o de la muestra de sangre destinada a las pruebas de compatibilidad, la no verificación de la muestra a su llegada a laboratorio y el no confirmar nuevamente todos los datos, antes de iniciar la transfusión, suponen uno de los principales motivos de incidentes transfusionales graves.

Dado que el personal de enfermería está presente en tres de estas cuatro actividades, se le ha considerado el máximo responsable de la transfusión, debiendo velar por la seguridad y calidad de todo el proceso, para con ello asegurar que la transfusión de sangre es la adecuada, al paciente correcto, en el momento oportuno, en la condiciones idóneas y de acuerdo con guías apropiadas.

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34. Protocolo de Transfusión sanguínea del Hospital Universitario Puerta del Mar en Cádiz.

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36.Protocolo de Transfusión sanguínea del Hospital Universitario de Salamanca.

37. Protocolo de Transfusión sanguínea del Hospital Universitario Rio Hortega de Valladolid.

38. Protocolo de Transfusión sanguínea del Hospital Alcoy en Alicante.

39. Protocolo de Transfusión sanguínea del. Hospital General de Ciudad Real.

40. Romero Ruiz, A., & Gómez Salgado, J. (2008). Seguridad del paciente en la transfusión sanguínea. Metas de enfermería, 11(10), 28-32.

41. Protocolo de Transfusión sanguínea del. Hospital Universitario Virgen del Rocío.