REPORTE DE CASO
ENFERMEDAD DE WHIPPLE EN UN PACIENTE CON POLIARTRITIS, PÉRDIDA DE PESO Y DOLOR ABDOMINAL. REPORTE DE UN CASO.
Juan Leiva Goicochea*. Marlong Miranda Damián*. Freddy Liñán Ponce***
*Médico Reumatólogo, Asistente del Servicio de Reumatología del Hospital Víctor Lazarte Echegaray. Trujillo, Perú.
Médico Residente de Tercer Año (**) del Servicio de Reumatología del Hospital Víctor Lazarte Echegaray. Trujillo, Perú.
RESUMEN
Existe un grupo de enfermedades que no suelen ser tomadas en cuenta por su baja incidencia. La enfermedad de Whipple suele ser una de ellas y su diagnóstico oportuno pasa desapercibido en pacientes con artralgias, dolor abdominal y pérdida de peso. El agente etiológico es un actinomiceto Gram positivo, Thoperyma whipplei, causante de esta enfermedad, sistémica y crónica, que suele ser mortal sin un tratamiento oportuno. La ayuda diagnóstica consiste en elevación de reactantes de fase aguda con factor reumatoide negativo. Adenopatías mesentéricas y retroperitoneales son la regla en los hallazgos tomográficos de abdomen. Ceftriaxona y cotrimoxazol son los fármacos de elección una vez realizado el diagnóstico de certeza por tinción PAS de una biopsia intestinal. Presentamos el caso de un paciente de 64 años, diagnosticado previamente como artritis reumatoide por la presencia de una poliartritis simétrica asociada a rigidez matutina, que luego de varios años presentó dolor abdominal, diarrea y pérdida ponderal de peso, mejorando ostensiblemente con antibióticos.
Palabras clave: enfermedad de Whipple, poliartritis, Tropheryma wipplei.
ABSTRACT
Key words: Whipple's disease, polyarthritis, Tropheryma whipplei.
INTRODUCCIÓN
Existe un grupo de enfermedades con incidencia tan baja que muchas veces no se las toma en cuenta al momento de pensar en posibles diagnósticos diferenciales. La enfermedad de Whipple (EW) puede ser el ejemplo por excelencia del juicio anterior (1).
Fue en 1907 cuando el primer premio Nobel de fisiología de Estados Unidos de Norteamérica, el patólogo George Whipple, describió por primera vez la enfermedad en un paciente con artralgias, dolor abdominal y malabsorción. 85 años después, en 1992, se descubre el agente causal (Tropheryma whipplei, actinomiceto Gram positivo) por medio de la técnica de Reacción en Cadena de la Polimerasa (2).
La EW es una infección sistémica crónica con un comportamiento clínico distintivo en la mayoría de pacientes (diarrea, pérdida de peso, dolor abdominal, con patrón oligo o poliarticular simétrico, crónico e intermitente en la mayoría de casos) con niveles de reactantes de fase aguda elevados o normales y Factor Reumatoide (FR) no elevado (3).
La sospecha diagnóstica se inicia ante un patrón articular intermitente asociado a dolor abdominal con pérdida de peso, sospecha que es corroborada con una tinción PAS positiva en una biopsia de mucosa gástrica o duodenal, que da el diagnóstico de certeza (4).
El tratamiento de la EW es la parte más fácil después de haber llegado al diagnóstico: combina cefalosporinas o carbapenemas intravenosas, para luego pasar a una larga fase de mantenimiento con cotrimoxazol o tetraciclinas asociada o no a antipalúdicos (5).
Los reumatólogos están en una posición muy privilegiada para evaluar y tratar esta entidad, sin embargo, el patrón articular que presentan los
pacientes con EW es motivo de confusión al momento de hacer el diagnóstico. Inclusive la mayoría de reportes publicados informan como diagnóstico inicial a otras enfermedades (artritis reumatoide y espodiloartropatías a la cabeza) que resultaron ser en realidad una Enfermedad de Whipple florida (6).
No se encontró reportes de casos de esta enfermedad en el Perú, por lo que presentamos nuestra experiencia en un paciente diagnosticado inicialmente como artritis reumatoide que posteriormente se reconoció el verdadero diagnóstico de Enfermedad de Whipple.
REPORTEDECASO
Varón de 64 años, agricultor, con hiperplasia prostática benigna como único antecedente patológico. Inicia con dolor articular en manos y pies en 1997, progresando dolor a codos y rodillas de manera simétrica y aditiva, asociado a inflamación y rigidez matutina mayor a 30 minutos. Patrón se hace intermitente en los meses siguientes.
A los 2 años de iniciar cuadro persiste el patrón articular, no hay deformidad de manos, se asocia a dolor abdominal y cefalea intermitente. Acude a hospital donde se interroga y se piden exámenes pertinentes. FR arroja 32 U/L, PCR y VSG se hallan levemente elevados, en las radiografías de manos y pies no se observa afectación articular significativa.
dolor abdominal progresivo, con episodios de diarrea acuosa durante las crisis de dolor.
Paciente tolera bien MTX (se sube dosis a 15 mg semanal) y PDN, pero en los meses siguientes se observan valores del score DAS28 que van desde actividad leve a severa. Patrón articular simétrico intermitente persiste, no hay deformidad de manos (Figura 1). Ante persistencia de dolor articular y valores elevados de DAS28 se inicia una búsqueda de nuevas pistas y aparece duda razonable sobre el diagnóstico realizado.
Figura 1. No se observa deformidades ni desviaciones en manos, tampoco atrofia de musculatura regional.
Paciente posee oscilación de cuadro clínico, con episodios de mejoría y recurrencia, sin embargo sufre agudización de síntomas: aparece cuadro de dolor abdominal severo con diarrea y pérdida peso progresiva, asociado a cansancio. Se inicia tratamiento antibiótico endovenoso con fluoroquinolona, que sólo logra empeorar el cuadro.
Por dicho motivo se realizan exámenes pertinentes: perfil hepático sin alteraciones, THEM abdominal: múltiples adenopatías mesentéricas y retroperitoneales dispersas con densidad variable (Figura 2). Paciente persiste con dolor abdominal y pérdida de peso. Se realiza
endoscopía alta diagnóstica, arrojando un hallazgo inusual: 2° y 3° porción duodenal con mucosa congestiva nodular asociado a sangrado espontáneo y múltiples lesiones (Figura 3), se toman muestras para biopsia. Tanto la ecocardiografía como diversos electrocardiogramas no revelaron afectación cardiaca.
Con dicho hallazgo endoscópico se hace revisión del caso: se constatan resultados de Factor Reumatoide en valores normales, radiografías de control no arrojaban daño articular, se solicita HLA-B27 y ACPA: ambos resultados resultan ser negativos.
Se esperó el resultado de la biopsia duodenal, la cual fue tan sorpresiva como aleccionadora: macrófagos cargados de material lipídico en lámina propia mediante hematoxilina/eosina. Se realiza tinción PAS de la muestra que corona el diagnóstico: macrófagos subepiteliales con gran afinidad a coloración usada (Figuras 4 y 5). Se hace el diagnóstico de certeza de Enfermedad de Whipple, se retira el tratamiento inmunosupresor y se inicia ceftriaxona intravenosa por 2 semanas, para luego pasar a cotrimoxazol, fármaco que paciente no tolera por lo que se indica finalmente doxiciclina 200 mg diarios.
retroperitoneales. Dicho hallazgo direccionó la búsqueda etiológica.
Paciente mejora clínicamente (dolor articular y abdominal) e inicia ganancia progresiva de peso. Actualmente se encuentra en buen estado y con cumplimiento a cabalidad de la terapia antibiótica.
DISCUSIÓN
La EW es una entidad infecciosa, crónica y multisistémica, que se presenta con múltiples síntomas, siendo diarrea, pérdida de peso, dolor abdominal y afectación articular las más comunes, siendo el hombre el que más se afecta (relación varón/mujer: 10/1). El nombre del agente etiológico viene dado por su descubridor (whipplei) y por las características del actinomiceto (Trophe: nutrir, eryma: barrera) (7).
Figura 3. Video endoscopia realizada a paciente donde se muestra mucosa duodenal congestiva nodular con sangrado espontáneo y múltiples lesiones focales.
La EW se caracteriza por 2 etapas: en la primera hay signos inespecíficos y artralgias, en la
segunda (cuando la enfermedad ya está establecida) aparece malabsorción con diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso (síntoma más común). Se recalca que entre una y otra etapa pueden pasar muchos años de diferencia (8). Nuestro paciente tuvo claramente las 2 fases descritas en la literatura.
El espectro clínico de la EW puede presentarse en forma de 5 tipos: EW clásica: diarrea con dolor abdominal y pérdida de peso, EW localizada: afectación de uno o varios órganos extraintestinales, respetando tubo digestivo, EW con infección aguda: cuadro digestivo y/o pulmonar con fiebre, EW asintomática (portadores sanos) y EW causada por inmunosupresión (9). Nuestro reporte de caso presentó el patrón clásico.
Al ser una enfermedad sistémica, la EW puede generar todo tipo de signo clínico imaginable: pigmentación cutánea, convulsiones, mielitis transversa, soplo cardiaco, insuficiencia cardiaca, derrame pleural, ascitis, entre otros (10).
Figura 4. Microscopía óptica con Hematoxilina/Eosina de mucosa duodenal muestra macrófagos cargados de lípidos en lámina propia (Fotografía: anatomía patológica HVLE).
Los estudios de imagen aportan datos valiosos que pueden orientar hacia una EW en un paciente con artralgias y dolor abdominal. Una radiografía baritada revela dilatación intestinal con mucosa plegada y prominente, la THEM abdominal suele mostrar adenopatías mesentéricas y retroperitoneales que pueden llegar a desplazar todo el duodeno (12). Nuestro paciente presentó los hallazgos tomográficos en abdomen descritos anteriormente.
El tratamiento de la EW combina uso de ceftriaxona 1 g/día EV por 2 semanas (alternativa: meropenem 3 g/día EV por 2 semanas), para luego pasar a cotrimoxazol 960 mg/día (alternativa: doxiciclina 200 mg/día junto a hidroxicloroquina 400 mg/día). La terapia de mantenimiento se administra por 1 año (13). En cuanto al pronóstico, la EW tiene un pronóstico fatal si no se trata adecuadamente. La tasa de mortalidad es desconocida, pero las tasas de recaídas superan el 30%, siendo éstas las causantes de morbimortalidad en estos pacientes (14).
Figura 5. La tinción PAS reveló macrófagos subepiteliales con gran afinidad a la tinción usada. Hallazgo diagnóstico y definitivo de Enfermedad de Whipple (Fotografía: anatomía patológica HVLE).
REFERENCIAS
1. Marth T, Moos V, Müller C, Biagi F, Schneider T. Tropheryma whipplei infection and Whipple’s disease. Lancet Infect Dis. 2016;16: e13–e22.
2. Relman DA, Schmidt TM, MacDermott RP, Falkow S. Identification of the uncultured bacillus of Whipple’s disease. N Engl J Med. 1992; 327:293–301. 3. Mahnel R, Kalt A, Ring S, Stallmach A,
Strober W, Marth T. Immunosuppressive therapy in Whipple’s disease patients is associated with the appearance of gastrointestinal manifestations. Am J Gastroenterol. 2005; 100:1167–73. 4. La Scola B, Fenollar F, Fournier PE,
Altwegg M, Mallet MN, Raoult D. Description of Tropheryma whipplei gen.nov., sp.nov., the Whipple’s disease bacillus. Int J Syst Evol Microbiol. 2001; 51:1471–9.
5. Lagier JC, Fenollar F, Lepidi H, et al. Treatment of classic Whipple’s disease: from in vitro results to clinical outcome. J Antimicrob Chemother 2014; 69: 219–27. 6. Puéchal X. Whipple disease and arthritis.
Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 74–79. 7. Martinetti M, Biagi F, Badulli C, et al. The
HLA alleles DRB1*13 and DQB1*06 are associated to Whipple’s disease. Gastroenterology 2009; 136: 2289–94. 8. Compain C, Sacre K, Puéchal X, et al.
Central nervous system involvement in Whipple disease: clinical study of 18 patients and long-term follow-up. Medicine (Baltimore) 2013; 92: 324–30. 9. Durand DV, lecomte C, Cathebras P,
disease: clinical review of 52 cases. The SNFMI research group on Whipple disease. Société Nationale Française de Médecine Interne. Medicine 76(3) 170– 184.
10. Gordon RY, Blumberg E, Brozena SC, Fyfe B. Whipple pancarditis as a cause of heart failure. Ann Intern Med 2004; 140:673–674.
11. Jirout-Casillas F, Ballina-García F.J, Fernández-Sánchez J.A, et al. Manifestaciones atípicas de la enfermedad de Whipple. An Med Interna (Madrid) 2001; 18:24-26.
12. Coli MV, Chebli JMF, Gaburri PD. Gatrointestinal: Whipple´s disease. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 136. 13. Bai JC, Crosetti EE, Mauriño EC, et al.
Short-term antibiotic treatment in Whipple’s disease. J Clin Gastroenterol 2011; 13: 303–07.
