Enfermedad de Paget extramamaria

(1)

ORIGINAL

Enfermedad

de

Paget

extramamaria

J. Marcoval

a,∗

,

R.M.

Penín

b

,

A. Vidal

b

y

J. Bermejo

c

a_Servicio_de_{Dermatología,}_Hospital_Universitari_de_Bellvitge,_Barcelona,_Espa˜_na b_Servicio_de_Anatomía_Patológica,_Hospital_Universitari_de_Bellvitge,_Barcelona,_Espa˜_na c_Servicio_de_Cirugía_Plástica,_Hospital_Universitari_de_Bellvitge,_Barcelona,_Espa˜_na

Recibidoel30demayode2019;aceptadoel15deseptiembrede2019 DisponibleenInternetel9deabrilde2020

PALABRASCLAVE EnfermedaddePaget extramamaria; Incidencia; Recidiva; Tratamiento

Resumen

Antecedentesyobjetivos: ExistenpocosestudiossobrelaenfermedaddePaget extramama-ria(EPEM) enlapoblaciónmediterránea.Nuestroobjetivo fuerevisar lascaracterísticasde nuestrospacientesconEPEM,suasociaciónconneoplasiaencontinuidadysuevoluciónalargo plazo.

Pacientesymétodos: Realizamos un estudioobservacionalretrospectivo sobre27 pacientes diagnosticadosdeEPEMentre1990-2015.Lashistoriasclínicasfueronrevisadas retrospectiva-menteparaobtenerlosdatosclínico-patológicosydeseguimiento.

Resultados: Setratade20mujeresy7varonesdeentre42y88a˜nosdeedad(medianade76 a˜nos).Laslesionesselocalizaronenlavulva(16casos),enelpubis-regióninguinal(5),enla regiónperianal(4)yenlaaxila(2).Eltiempodeevoluciónaldiagnósticooscilóentre1y60 meses(medianade12meses)yeldiámetromáximoentre20y140mm(medianade55mm).En 3casos(11,1%)laEPEMfuesecundaria.Ningúncasosedesarrollósobreadenocarcinomaanexial cutáneoprevio.Diezde24EPEMprimarias(41,7%)presentabaninvasióndeladermis.Ochode los27pacientes(29,6%)presentaronrecidivalocaltraseltratamientoquirúrgicoinicial.Tres pacientes(11,1%)fallecieronaconsecuenciademetástasisdelaEPEM.

Conclusiones: Lapresenciade unadenocarcinoma anexialcutáneosubyacente espoco fre-cuenteperonoesrarala existenciadeunadenocarcinomaextracutáneoencontinuidad.A pesardequelaEPEMsueleevolucionarlentamente,esfrecuentelainvasióndeladermisyno sonexcepcionaleslasmetástasis.Lasrecidivaslocalessonfrecuentesapesardelaextirpación conmárgenesampliosypuedensertardías,porloqueesprecisounseguimientoalargoplazo. ©2020Publicado porElsevierEspa˜na,S.L.U.ennombre deAEDV. Esteesunart´ıculo Open AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](J.Marcoval).

https://doi.org/10.1016/j.ad.2019.09.003

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KEYWORDS

ExtramammaryPaget disease;

Incidence; Recurrence; Treatment

ExtramammaryPagetDisease

Abstract

Backgroundandobjective: ExtramammaryPagetdisease (EMPD)hasseldom beenstudiedin Mediterraneanpopulations.WeaimedtoreviewthecharacteristicsofourpatientswithEMPD, thepresenceofaneoplasmincontinuity,andthelong-termcourseofthedisease.

Patientsandmethods: Retrospectiveobservationalstudyof27patientsdiagnosedwithEMPD between1990and2015.Allclinicalandpathologyfindingsrelatedtoclinicalcourseand out-comeswereretrievedforanalysis.

Results: Twenty patients were women and 7 were men. Ages ranged from 42 to 88 years (median, 76 years). Lesions were in the following locations: vulva (16 cases), pubis---groin (5), perianal region(4), andaxilla (2). Time from onset todiagnosis ranged from 1to 60 months (median, 12 months) and maximum lesion diameter from 20 to 140mm (median, 55mm). In 3 cases (11.1%) EMPD was a secondary condition. None of the lesions develo-pedonapreviouscutaneousadnexaladenocarcinoma.Tenofthe24primaryEMPDs(41.7%) invadedthedermis.Eightofthe27patients(29.6%)experiencedlocalrecurrenceafterthe initial surgical treatment.Threepatients (11.1%)died asa consequence ofmetastasisfrom theEMPD.

Conclusions: Thepresenceofanunderlyingcutaneousadnexaladenocarcinomaisuncommon, butitisnotunusualtofindanextracutaneousadenocarcinomaincontinuity.AlthoughEMPD isaslow-growing tumor,dermalinvasionisfrequent andmetastasisisnotuncommon.Local recurrenceiscommonevenafterexcisionwithwidemarginsandmaybedelated,solongterm follow-upisessential.

Introducción

La enfermedad de Paget extramamaria (EPEM) es una entidadpocofrecuenteresultantedelaproliferación intrae-pidérmica de células malignas de origen glandular fuera de la areola mamaria1,2_. _A _pesar _de _su _baja _incidencia,

recientemente se han publicado extensos estudios sobre la EPEM tanto en Europa como enAsia yen Estados Uni-dosdeAmérica3---8_._Sin_embargo,_la_mayoría_corresponden_a

estudiosepidemiológicosyexistenimportantesdiferencias entre ellos encuanto a las características clínicas de los pacientesyenlaposibleasociaciónaneoplasias subyacen-tes,algunasdelascualespuedenserdebidasadiferencias racialesyotraspuedendebersealdise˜nodelestudio.Debido aestasdiscrepanciasyaqueexistenpocosestudiosenelSur de Europasobre la EPEM nos propusimos revisar nuestros pacientesconEPEM paraanalizarsus características clíni-cas,suasociaciónaneoplasiasubyacenteencontinuidady suevoluciónalargoplazo.

Pacientes

y

métodos

Realizamos un estudio observacional retrospectivo sobre una serie de 27 pacientes diagnosticados de EPEM entre 1990 y2015. Paraello serecogieron loscasosregistrados como EPEM enla base de datosdelServicio de Anatomía Patológica. Los criterios diagnósticos fueron la presencia de una proliferación intraepidérmica de células atípicas predominantementeaisladasoenpeque˜nosgruposque dis-puestas enlosestratosparabasal yespinosoadquieren un patrón pagetoide. Todos los casos presentaban expresión

inmunohistoquímicadequeratinas, sobretodoCK7,EMAy GCDFP-15.LanegatividaddeS100,MelanAyHMB45descartó entodosloscasosun origenmelanocitario. Los casoscon adenocarcinomasubyacentefuerondiagnosticadosdeEPEM secundaria.Lospacientesfueronseguidosclínicamentepor losServicios deDermatología, Ginecología yCirugía Plás-tica.Lashistoriasclínicasdelospacientesfueronrevisadas retrospectivamente para obtener los siguientes datos: la raza,elsexoylaedaddelospacientesenelmomentodel diagnóstico,lafechadeldiagnóstico,eltiempodeevolución delaslesiones,eldiagnósticoclínicodesospechaprevioa labiopsia,laubicacióndelas lesiones,eldiámetrodelas lesiones,eltratamiento realizado,el númeroderecidivas locales,la presenciade tumor infiltrante, la asociación a carcinomaanexialsubyacentey/ocarcinomaextracutáneo encontinuidad,eldesarrollodemetástasis, lafecha dela últimavisitadeseguimiento,lafechadeléxitusysieléxitus fuedebidoalaEPEM.

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Figura 1 a) Aspecto clínico de la EPEM en el labio mayor izquierdodelavulva.b)EPEMenelpubisylaregióninguinal con2áreasaparentementeseparadasporpielsana.c)EPEMen elpubisdelargaevoluciónsobrelaquesehadesarrolladouna lesióntumoral.

Resultados

Se trata de 20 mujeres y 7 varones, todos ellos de raza blanca.Lamedianadeedaddelospacientesenelmomento deldiagnósticofuede76a˜nos(intervalode42a86a˜nos).La mayoríadelospacientespresentabanplacasnoinfiltradas, discretamenteeritematosas,algunasdeellasconmárgenes bien definidos pero otras mal delimitadas (figs. 1 y 2). Disponemos de información sobre el diagnóstico clínico previoalabiopsiaen21casoscon26diagnósticosclínicos propuestos, siendolosmás frecuentes elliquen simple (5 casos),el eczema(3 casos), la leucoplasia-eritroplasia (3 casos)yelcarcinomaescamoso(2casos).Otrosdiagnósticos

planteadosenunaúnicaocasiónfueron laenfermedadde Bowen, elcarcinoma basocelularsuperficial,elintertrigo, loscondilomas,lapapulosisbowenoide,lasdermatofitosis, la psoriasis, la atrofia y la úlcera. Solamente en 4 de 21 casos se sospechó el diagnóstico dela EPEM antes de realizar labiopsia. El tiempode evolucióndelas lesiones en el momento del diagnóstico y su localización están detalladosenlatabla1.Eldiámetromáximodelaslesiones osciló entre20y140mm (medianade55mm). En3casos laEPEMfuesecundaria(adenocarcinomarectalen2casos y neoplasia de mama en la axila izquierda en un caso). NingunodenuestrospacientesdesarrollólaEPEMsobreun adenocarcinomaapocrinoprevio.Diezde24pacientescon EPEM primariapresentaban invasiónde ladermis (41,7%). En9casoslaprofundidaddeinvasiónfueinferiora1mm.El casorestantecorrespondeaunpacientequerehusó inicial-mente eltratamientoyfinalmentedesarrollóuntumorde 6 cmdegrosor(fig. 1). Sepracticó extirpaciónquirúrgica en25pacientes(22deloscasosconEPEMprimariaylos3 con EPEM secundaria).Un paciente rehusó el tratamiento quirúrgico y prefirió tratamiento con láser de CO2 y otro fallecióporotrosmotivosantesdeltratamiento.

Ochodelos27pacientes(29,6%)presentaronalmenos unarecidivalocaltraseltratamientoquirúrgicoinicial.Los 8casosquerecidivaroncorrespondenaEPEMprimariayen3 deelloslaextirpaciónquirúrgicainicialpresentabalos már-geneslibres.Unpacientepresentó6recidivaslocales,otro paciente5,dospacientespresentaron3yotros4pacientes presentaronuna.Enlos8pacienteslaprimerarecidivase produjoantesdelos3a˜nosdeltratamientoquirúrgicoinicial perounpacientepresentósucesivasrecidivasalolargode 13a˜nos.Eltiempodeseguimientooscilóentre1y276meses (medianade60meses).Tresdenuestrospacientes(11,1%) desarrollaronmetástasisadistanciayfallecierondebidoa metástasisdesuEPEM.

La tabla 1 muestra las características clínicas de los pacientessegúnelsexo.LoscasosdeEPEMsecundaria pre-sentaronunamedianadeedadinferiorenel momentodel diagnóstico(69frentea77a˜nos)yunamenormedianadel diámetroqueloscasosprimarios(30mmfrentea57,5mm). Los pacientesque desarrollaronrecidivalocalpresentaron lesionesdemayordiámetroquelosquenorecidivaron local-mente (mediana de 60mm frente a 45mm) y una menor medianadeedadenelmomentodeldiagnóstico(65frente a 77,5 a˜nos). Los pacientes que fallecieron debido a la EPEMpresentabanlesionesdemayordiámetroquelosque no fallecieron(mediana de 80mm frentea 52,5mm). Sin embargo, todas estas diferencias no fueron estadística-mentesignificativas.Tampocohemosdetectadodiferencias significativas entre casoscon EPEM invasiva yno invasiva en cuantoa la edad de lospacientes, el diámetro delas lesionesni elretrasodiagnóstico.Sinembargo, la presen-ciade invasiónde la dermis sí seasoció con el riesgo de desarrollarmetástasis yfalleceracausadelaEPEM(los3 pacientes que fallecieron corresponden a casos invasivos, p=0,041).

Discusión

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Tabla1 CaracterísticasclínicasdelospacientesconEPEMsegúnelsexo

Mujer20(74,1%) Varón7(25,9%) Edadaldiagnóstico

(medianaeintervalo,a˜nos)76(42-86) 73,5(42-86) 79(55-82) P=0,183* Localización

Vulva16(59,3%) 16/20(80%) 0/7(0%) Pubis-ingle5(18,5%) 0/20(0%) 5/7(71,4%) Perianal4(14,8%) 2/20(10%) 2/7(28,6%) Axila2(7,4%) 2/20(10%) 0/7(0%) Diámetro

(medianaeintervalo,mm)55(20-140) 57,5(20-140) 37(25-105) P=0,543**

Retrasodiagnóstico

(medianaeintervalo,meses)12(1-60) 12(3-36) 6(1-60) P=0,326*

EPEMsecundaria3/27(11,1%) 1/20(5%) 2/7(28,6%) P=0,156 EPEMprimariainvasiva10/24(41,7%) 7/19(36,8%) 3/5(60%) P=0,615

Tratamiento

Cirugía25(92,6%) 18/20(90%) 7/7(100%) Radioterapia3(11,1%) 2/20(10%)

Imiquimod7(25,9%) 4/20(20%) 3/7(50%) LáserCO21(3,7%) 1/20(5%) 0/7(0%)

Recidivalocal8/27(29,6%) 7/20(35%) 1/7(14,3%) P=0,628 Metástasis3/27(11,1%) 2/20(10%) 1/7(14,3%) P=1,000 ÉxitusporEPEM3/27(11,1%) 2/20(10%) 1/7(14,3%) P=1,000

* _Prueba_U_de_{Mann-Whitney.} ** _Prueba_t_de_Student.

Paget mamariaesdebidaa lainvasióndelaepidermis de laareolamamariaporuncarcinomamamariosubyacente, mayoritariamente detipoductal, quees detectado histo-lógicamente en la mayoría de los casos. La EPEM es una entidadmásheterogénea.Porsusimilitudhistológicaconla enfermedaddePagetdelamamaysupredilecciónpor des-arrollarseenáreasricasenglándulassudoríparasapocrinas, históricamente se ha considerado originada en adenocar-cinomas apocrinos1_. _Sin_embargo, _en _muchos _casos _no _se

detectaunadenocarcinoma apocrinosubyacente. Algunos autoresargumentanqueelbajoíndice dedeteccióndela supuestaneoplasiaanexialsubyacenteasociadaesdebidaa queelcomponenteinsituenlasglándulasapocrinaspuede serpasadoporaltoenelestudiohistológico1_._También

exis-tencasosdeEPEMdebidosaladiseminaciónintraepidércima deunadenocarcinomavisceralencontinuidadconlapiel, comopor ejemplounadenocarcinomauterino,urotelialo anal2_._Los_casos_que_no_presentan_un_{adenocarcinoma}

sub-yacente se consideran EPEM primaria y cuando existe un adenocarcinomasubyacentesehabladeEPEMsecundaria.

Lateoríamásaceptada actualmenteesquelamayoría de los casos de EPEM se desarrollan como una neoplasia intraepitelialyporlotantocorrespondenaEPEMprimaria. Estoscasosseconsideranoriginadosapartirdecélulas apo-crinasoecrinaspresentes enlaepidermis. Tambiénseha sugerido unposible origen a partir decélulas pluripoten-cialesepidérmicas,incluyendolascélulasclaraspagetoides delpezóndescritasporTokerquesehanidentificado tam-bién en piel perianal9_. _En _cuanto _a _la _EPEM _secundaria,

comoseha comentadoanteriormente,puedeserdebidaa unadenocarcinomaapocrinosubyacenteoaladiseminación intraepitelialdeunadenocarcinomavisceralencontinuidad conlapiel.Enelprimerodeloscasosexistendiscrepancias

encuantoalafrecuenciaconlaquesedetectaun adenocar-cinomaapocrinosubyacentequehayainvadidolaepidermis secundariamente.Porunaparte,enunaextensarevisiónde laliteratura, 46 de153 pacientes presentaban carcinoma anexialcutáneo concurrentelo cualrepresenta aproxima-damenteel30%decasospublicados10_._Por_otra_parte,_otros

estudiosdetectansoloraramenteunaasociación a adeno-carcinoma anexial cutáneo (por ejemplo, unaserie sobre 38casos con EPEM del pene solo detectala presenciade adenocarcinomaanexial cutáneo en 3 pacientes)11_. _En _el

presenteestudionohemosobservadoningúncasooriginado sobreadenocarcinoma apocrino ycreemos que, al menos ennuestra población, la EPEM no suele originarse a par-tirdeunadenocarcinomaapocrinopreexistente.Esmucho másfrecuentelasituación inversa,quela EPEMoriginada enlaepidermis invada la dermis yseconviertaasí enun adenocarcinomainvasivo.Enelsegundodeloscasos tam-biénhaydiscrepanciasenlafrecuenciadeasociaciónaun adenocarcinomavisceralencontinuidad. Mientrasalgunos estudiosdetectanraramenteestaasociación(porejemplo,0 de28casosconlesionesenpeneyescroto)11_,_en_un_extenso

estudiopublicadorecientementese detectóun adenocar-cinoma extracutáneo en continuidad en 37 de 161 casos (23%)conmayorfrecuenciaanal-rectal,genitalyurotelial7_.

En el caso de la EPEM perianal la frecuencia parece ser inclusomásaltapuestoqueenalgunasrevisionesdela lite-ratura aproximadamente el 80% de casos presentaban un adenocarcinomavisceral subyacente, aunque esta asocia-ciónpuedeestarsobreestimadaaltratarsederevisionesde casospublicados12,13_._En _nuestra_serie _hemos_observado ₃

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deltotaldenuestrospacientesyel50%deloscasos locali-zadosanivelperianal.

Menciónespecialmerecelaposibleasociacióncon ade-nocarcinomadepróstata.LosniveleselevadosdePSAyla expresióninmunohistoquímicadePSAporalgunoscasosde EPEMhansugeridounposibleorigenapartirde adenocar-cinomaprostático.Sinembargo,enunrecienteestudiose haobservadolaelevacióndePSAylaexpresión inmunohis-toquímicadePSA enalgunos casosdeEPEM sin presencia de adenocarcinomade próstata asociado14_, _por _lo _que _la

posibleasociaciónpuedeestarsobrevaloradaquizásdebido alaedad avanzadadelospacientesconEPEM. Enel pre-senteestudionohemosobservadoningúncaso asociadoa adenocarcinomadepróstata.

OtracuestiónpolémicaenlaEPEMesquesehasugerido quepuedeestarasociadaacáncervisceraladistancia8,10_.

Sinembargolaposiblerelaciónpatogénica noesclara.Si bienes ciertoque existen metástasis dérmicasde adeno-carcinomasvisceralesquesecundariamentepuedeninvadir laepidermisdandounpatrónpagetoide15_,_no_pueden

con-siderarse estrictamente EPEM sino metástasis cutáneas a distanciacon componenteepidermotropoyenesteúltimo casohabitualmentepuedendistinguirsedelaEPEMporque elcomponentedérmicoesmayorqueelepidérmico.Enun recienteestudioSchmittetal.7_son_incapaces_de_confirmar

la existencia de una asociación realo si se trata de una asociacióncasualdebidaaedadyproponeneliminarlos cán-ceresquenoestánencontinuidadconlaslesionesdeEPEM delparaguasdecánceresasociadosconlaEPEM.

Existen importantesdiferenciasracialesen cuantoala incidenciade laEPEM, el sexodelospacientes afectados ylalocalizaciónde laslesiones.La incidenciadela EPEM sehaestimadoen0,9casospormillóndehabitantesya˜no enpaísesoccidentalesyen10casospormillónde habitan-tesya˜noenpaísesasiáticos5,16_._La_incidencia_que_podemos

extrapolarennuestrapoblacióndereferenciadeunmillón dehabitantesesdeaproximadamenteunnuevocasoanual pormillón, similara la deotros estudios realizados enla poblaciónoccidental. Encuantoalsexo,de formasimilar aotros estudios enraza blanca7_, _en_nuestra _población _la

EPEM también esmás frecuente el sexo femenino(20 de 27denuestrospacientessonmujeres,74,01%)alcontrario queenAsia dondepareceser másfrecuente envarones6_.

Encuantoalalocalizaciónydeacuerdoconotrosestudios enpacientesderazablanca7_,_el_área_más_{frecuentemente}

involucradaennuestrospacienteseslavulvaenlas muje-resylaregiónpúbico-inguinalenloshombres,seguidasen ambossexosporlaregiónperianal.Nohemosobservado nin-gúncasoenelpeneysolamenteunoconafectaciónescrotal apartirdelpubis.Encuantoalaedaddelospacienteshay menosdiscrepanciasentrelosestudiospublicadosy,aligual queenlamayoríadeellos,lamedianadelaedadde nues-trospacientesenelmomentodeldiagnósticoessuperiora los70a˜nos7_.

Segúnlaliteratura,laEPEMclínicamentesuele presen-tarse como una placa eritematosa de lento crecimiento. Elmargensueleserbiendelimitado,redondeadoy ligera-mentesobreelevado.Lasuperficiepuedeserdescamativa17_.

Cuandoafectaamucosaspuedepresentarsecomo leucoque-ratosis.Elprimersíntoma,especialmenteenlaslesionesde lavulva,eselpruritoyhayqueplantearseestediagnóstico encasos de prurito vulvarespecialmente persistente17,18_.

Sinembargo,eldiagnósticonosuele sospecharseantesde labiopsia.EnnuestrospacienteseldiagnósticodelaEPEM fuesospechadoúnicamenteen4pacientes.Estabaja espe-cificidaddelaaparienciaclínicadelaslesionesexplicaque eltiempomedioderetrasodiagnósticodescritoenla lite-raturaseadeaproximadamente2a˜nos18,19 _(mediana_de₁₂

mesesenelpresenteestudio).

Aunquenoseorigineenunadenocarcinomasubyacente, si la EPEM se deja evolucionar puede invadir la dermis y producirmetástasis enlos ganglios linfáticosregionalese incluso metástasis a distancia6_. _La_EPEM _primaria _ha _sido

invasiva enel 15-40% decasos recogidos en unareciente revisión2_y_en_el _presente_estudio_se_detectó_invasión

dér-mica en 10 de 24 casos, lo cual representa el 41,67%, porcentajesimilaraldeotrosestudiosrealizadosen nues-tro país20_. _Entre _los_casos _invasivos _constituyen _signos _de

mal pronóstico una mayor profundidad de invasión, los niveles séricos elevados deCEA, la presenciade invasión linfovascularyel númerodeganglios linfáticosregionales invadidos6,19,21_. _Los _casos _con _una _profundidad _de

inva-sióninferiora1mmseconsideranmínimamenteinvasivos18

mientrasqueunaprofundidadsuperiora4mmestáasociada a unmayorriesgode desarrollarmetástasis6_._El _riesgo_de

metástasisenlaEPEMinvasivaesdel38%(114de301casos de una serie presentaron metástasis, el 21% solo en gan-gliosregionalesyel17%ademásmetástasisadistancia)6_._En

nuestroestudio,3denuestrospacientesconEPEMinvasiva primariapresentaronmetástasisadistancia,locual repre-sentael12,5%decasosdeEPEMprimariayel30%decasosde EPEMprimariainvasivaytodosellosfallecierona consecuen-ciadeEPEM.Comoenestudiosprevios,ningunodenuestros pacientesconEPEMnoinvasivahadesarrolladometástasis2_.

El tratamiento de elección de la EPEM es la extirpa-ciónquirúrgica2_._Algunos_estudios_aconsejan_extirpación_con

1cm demargenpara lesionescon bordesbien definidosy 2cm si la lesión no está bien delimitada2,19,22_. _El _mapeo

biópsico previo puede ser útil en casos mal delimitados y cuando no puedan alcanzarse márgenes de 2cm22_. _Sin

embargo, el índice de recurrencia tras la cirugía conven-cional es bastante elevado(entre el 12% yel 58% con un promediodel33%)18_._En_nuestro_estudio_presentaron

reci-divalocal8pacientes(29,6%),algunosdeellosenmúltiples ocasionesapesardemapeobiópsicoprevioenloscasosmal delimitados. La cirugíade Mohspermitereducir el índice derecurrencias al8%-16%23,24_. _{Recientemente}_se_ha

suge-rido que la tinción inmunohistoquímica para citoqueatina 7 durante la cirugía de Mohs puede reducir aún más la posibilidad derecidiva perorequiere experiencia ypuede alargareltiempooperatorio25_._Otros_centros_realizan

biop-sias intraoperatorias encongelado para reducirel tiempo operatorio que supondría realizar cirugía deMohs11_. _Otro

datoatenerencuentaesquelosmárgeneslibresno asegu-ranlacuraciónpuestoquealgunosestudiosdetectaníndices de recurrencia elevados, tanto en pacientes con márge-nesafectadoscomoenpacientesconmárgeneslibres(70% y 37,5% respectivamente)26_. _Estos _datos _sugieren _que _no

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Figura2 a)AspectoclínicodeEPEMenlaregiónperianal.b)EPEManivelaxilar.

extirpaciónquirúrgicasehautilizadoimiquimodtópicocon índicesderespuestacompletadel56-75%,aunqueenmás delamitaddeloscasosseproducenrecidivaslocales2_.

Tam-bién puede utilizarse la radioterapia como complemento deltratamientoquirúrgicoocomoterapiaalternativapara pacientesenlosquelacirugíaestácontraindicadaonoes factible27_._La_terapia_{fotodinámica}_también_se_ha_utilizado

con índices de respuesta similares a imiquimod28_. _Puesto

que se producen metástasis enlos ganglios regionales en el8,5-26%decasos29_,_algunos_estudios_han_evaluado_la

uti-lidaddelabiopsiadelgangliocentinela30,31_,_pero_su_valor

pronósticoescontrovertidoysuvalorterapéutico noestá establecido.Silabiopsiadelgangliocentinelaespositivao siexisteevidenciaclínicadeafectaciónganglionarregional suelerealizarselinfadenectomía2_._Sin_embargo,_puesto_que

laEPEMpuedeserextensaysueleestarcercadel territo-rio ganglionaringuinal, la deteccióndel gangliocentinela puedesertécnicamentedifícil.Porestemotivoenlaregión vulvar y perianal algunos centros no realizan biopsia del gangliocentinelaypracticandirectamentelinfadenectomía encasosdeEPEMinvasivaconinvasiónsuperiora1mmde profundidad,deacuerdoconlasdirectrices delcarcinoma vulvar2_._No_existe_ningún_tratamiento_{estandarizado}_para_la

EPEMdiseminadaadistancia,perolamayoríadelostrabajos publicadosutilizandistintascombinacionesdecarboplatino ocisplatino,taxanosy/o5-fluorouracilo2,32_.

Para descartarlaexistenciadeposibles neoplasias aso-ciadas algunos autores aconsejan realizar exploraciones complementarias exhaustivas incluyendo test de Papani-colau, mamografía, PSA,colonoscopia, citología deorina, así como el screening apropiado a la edad del paciente7_.

Sin embargo, recientesestudios cuestionan la utilidad de lacolonoscopia yaconsejandescartar neoplasiasmalignas solocuandolaEPEMestáencontinuidadconano,uretrao vagina2,33_._De_acuerdo_con_estos_estudios_solo_estaría

indi-cadorealizarcitologíadeorinaytestdePapanicolauenlos casosdeEPEM genitalyrectoscopia enloscasosdeEPEM perianal.Encuantoalseguimientodelospacientes,debido

aquepuedenproducirserecidivasinclusoconmárgenes qui-rúrgicoslibres26_,_como_ocurrió_en₃_de_nuestros_pacientes,

esespecialmenteimportanterealizarunseguimientoclínico alargoplazo.Aunquenoexistenestudiosampliossobreel tema,dadoelriesgodedesarrollarmetástasisenloscasos invasivospuedeestarindicadorealizarpruebas deimagen enlosprimerosa˜nosdeseguimiento.

Laslimitacionesdelpresenteestudiosonquesetratade unestudioobservacionalretrospectivoyellimitadonúmero depacientes.

Enresumen,ennuestrapoblaciónmediterránealaEPEM es más frecuente en mujeres, en la vulva y en personas demásde70a˜nos.Lapresenciade adenocarcinoma apo-crino subyacente es muy poco frecuente pero sí que es frecuentequelaEPEMseainvasivaenelmomentodel diag-nóstico(41,7%).Loscasossecundariosrepresentanel11,1% de pacientes y el 50% de casos perianales. Las recidivas localessonfrecuentesespecialmenteenlesionesdemayor diámetroyalgunospacientespresentanmúltiplesrecidivas. Apesardeserunalesióndeevoluciónhabitualmentelenta, ennuestroestudiofallecieron3pacientesdebidoa metás-tasisdeEPEM,locualrepresentael11,1%deltotalyel30% delos casos primariosinvasivos. Puesto que las recidivas localessonfrecuentes independientemente del estadode losmárgenesderesecciónydadoquepueden presentarse trasmásde10a˜nosdeltratamiento,esprecisorealizarun seguimientoalargoplazodetodoslospacientesconEPEM.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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