Comité quirúrgico para la hidradenitis supurativa: nuestra experiencia

(1)

ORIGINAL

Comité

quirúrgico

para

la

hidradenitis

supurativa:

nuestra

experiencia

P. Garbayo-Salmons

a,∗

,

J. Romaní

a

,

C. Ferrer

de

la

Fuente

b

,

A. Pallisera

Lloveras

c

,

C. López-LLunell

a

_y

_J.

_Prat

_Escayola

b

a_Servicio_de_{Dermatología,}_Hospital_{Universitario}_Parc_Taulí,_Sabadell,_Espa˜_na b_Cirugía_Plástica,_Hospital_de_Terrassa,_Terrassa,_Espa˜_na

c_Cirugía_General_y_Digestiva,_Hospital_{Universitario}_Parc_Taulí,_Sabadell,_Espa˜_na

Recibidoel11deseptiembrede2019;aceptadoel2dediciembrede2019 DisponibleenInternetel12demayode2020

PALABRASCLAVE

Hidradenitis supurativa; Tratamiento; Cirugía; Comité

multidisciplinar

Resumen

Antecedentesyobjetivos: Lacomplejidaddeltratamientodelahidradenitissupurativa(HS) hacenecesariounabordajemultidisciplinar,yconestefindise˜namosuncomitéquirúrgicopara suabordaje.Esteestudiodescribelascaracterísticasclínicasdelospacientesevaluadosylos resultadosdelastécnicasquirúrgicasrealizadas.

Materialymétodos: Presentamosunestudiodescriptivotransversalquerecoge104pacientes quefueronevaluadosennuestrocomitédesdesetiembrede2015hastajuliode2018.

Resultados: Ennuestraserie,el46%delospacientesconHSevaluadosrecibierontratamiento quirúrgico.Lamayoríafueronvarones(73%),sinantecedentesfamiliaresdeHS(63%), exfuma-doresofumadores(76%).ElfenotipoclínicopredominantefueeltipoIII(41%),conpresencia depatologíagraveenlamayorpartedeloscasos(36%conHurleyIIy46%conHurleyIII).Las áreasanatómicasmásafectadasfueronlasaxilas(51,9%)ylasingles(41,3%);mientrasquelas intervenidasconmayorfrecuenciafueronlaaxilar(38,3%),seguidadelaglútea(23,4%).Entre lostratamientosmédicos,elmásusadofuelacombinaciónderifampicinaconclindamicina. Eldestechamiento(deroofing)seposicionócomolatécnicaquirúrgicamásempleadaentrelos pacientesintervenidos(hastaenun48%).Encuantoalresultadoposquirúrgicoglobal:un63,4% obtuvounresultadosatisfactorio,un20%recidivóyun12%presentódehiscenciadelaherida quirúrgica.

Conclusiones: Dadanuestraexperiencia,recomendamoslainstauracióndecomités multidisci-plinaresparamejorarlacomunicaciónentrelosdiferentesespecialistas,asícomoindividualizar eltratamientoymejorarelseguimientodelospacientesconHS.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](P.Garbayo-Salmons). https://doi.org/10.1016/j.ad.2019.12.001

(2)

KEYWORDS

Hidradenitis suppurativa; Treatment; Surgery; Multidisciplinary team

HidradenitisSuppurative:OurExperiencewithaSurgicalCaseManagementTeam

Abstract

Backgroundandobjectives: Thecomplexityofhidradenitissuppurativa(HS)treatmentcallsfor amultidisciplinaryapproach.Wethereforecreatedamultidisciplinaryteamtomanagesurgical care.Thisstudyaimedtodescribetheclinicalcharacteristicsofthepatientsweevaluatedand theoutcomesofthesurgicaltechniquesused.

Materialandmethods: Descriptivecross-sectionalstudyof104patientsevaluatedbyour sur-gicalcasemanagementteambetweenSeptember2015andJuly2018.

Results: Surgery was used to treat46% ofthe patients with HS who were evaluated.Most were men (73%) with nofamily historyof HS (63%) and smokersor former smokers(76%). GlutealHScomprisedthelargestphenotypegroup(41%)andthemajorityofcaseswereserious (HurleystageII,36%;stageIII,46%).Theanatomicalregionswiththelargestnumberoflesions weretheaxillae(51.9%)andthegroin(41.3%).Surgerywasmostoftenperformedintheaxilla (38.3%),followedbythegluteus(23.4%).Themostcommondrugtreatmentwasacombination ofrifampicinandclindamycin,Deroofing wasthetechniqueused mostoften (in48% ofthe patientswhounderwentsurgery).Postoperativeoutcomeswereassessedassatisfactoryoverall in63.4%ofthecases.TheHSlesionrecurredin20%and12%developedwounddehiscence.

Conclusions: Ourexperienceleadsustorecommendformingmultidisciplinaryteamstoimprove communicationbetweenspecialists,providetailoredtreatmentfor thepatientwithHS,and improvefollow-up.

Introducción

Lahidradenitissupurativa(HS)esunaenfermedadcrónica

que cursa con lesiones inflamatorias agudas recidivantes

en forma de nódulos, fístulas y abscesos muy dolorosos

que ocasionan unamala calidad devida. Por este motivo

muchasveceslapuertadeentradaalsistemasanitariode

lospacientessonlosserviciosdeurgencias hospitalariasy

deatenciónprimaria.Tambiénesfrecuentequelos

pacien-tessehayansometidoamúltiplesintervencionesquirúrgicas

previamente por parte de diferentesespecialistas, sin un

buencontrolyseguimientodesuenfermedad.

Tradicionalmente,eltratamientodelaHShasidoungran

retoporquerequiereintegrareltratamientomédicoconel

quirúrgico1_._En_nuestra_opinión,_y_de_forma_similar_a_cómo

seha consensuado enlamayoría de centrosyguías

tera-péuticas,eldermatólogoeslafiguraquedebeaportaruna

visiónmédico-quirúrgicaintegradaparaoptimizarel

trata-mientoyel seguimientodelospacientesconHS, siempre

conayudadelrestodepersonalsanitarioimplicado

(ciruja-noscolorrectales,cirujanosplásticos,urólogos,enfermería,

atenciónprimariayurgencias).

La consulta monográficadeHS delHospital

Universita-rio ParcTaulí deSabadell controla másde500 pacientes.

En2015seinicióuncomitémultidisciplinarparaconsensuar

el tratamiento quirúrgico de la enfermedadcon el fin de

mejorarlarelaciónentrelosdistintosespecialistasyde

opti-mizarel tratamientodenuestrospacientes,sobretodoen

loscasosconunaenfermedadmoderadaygrave.Elcomité,

quesereúneconunaperiodicidadmensual,estáintegrado

por representantesde cirugía general ydigestiva, cirugía

plásticaydermatología.

Enesteestudio,elobjetivofuedescribirlas

caracterís-ticasdelapoblacióndepacientesevaluadosenelcomitéy

suresultadoposquirúrgico.

Material

y

métodos

Presentamosunestudiodescriptivo transversalquerecoge

104pacientesquefueronevaluadosennuestrocomité

mul-tidisciplinar,desde suinstauraciónenseptiembrede2015

hastajuliode2018.

Se recogieron las siguientes variables: las

característi-casclínicasdelospacientes(sexo,antecedentesfamiliares,

hábito tabáquico, fenotipo clínico y formas de

presenta-cióndelaenfermedad),las áreas anatómicasafectadas e

intervenidas, lostratamientos médicos recibidos, las

téc-nicasquirúrgicasusadasylosresultadosobtenidoscon las

técnicasquirúrgicas.

En cuanto al resultado posquirúrgico, hicimos

segui-miento de los pacientes a las 2, 4 y 8 semanas.

Definimos: «resultado satisfactorio» como aquel en que

el resultado médico y estético fue aceptable después

de 3 visitas de seguimiento sin presentar recidivas ni

dehiscencias de la herida quirúrgica, «recidiva» como

la presencia de nuevas lesiones de HS en la misma

localización intervenida, y «dehiscencia de la herida

quirúrgica»cuandohuboseparacióndelaheridaquirúrgica

enalguna delas 3 visitas decontrol posteriormente a la

intervención.

Para todaslas variables serealizó unaestadística

des-criptiva que incluyó el número absoluto y la frecuencia

(3)

Pacientes evaluados:

N=104

Pacientes intervenidos: 48 (46.15%)

Cirugía plástica: 23 (47.9%)

Cirugía general y digestiva: 20 (41.7%)

Dermatología: 5 (10.4%)

Pérdidas: 19 (18.3%) Tributarios a

cirugía:67(64.4%)

Figura1 Rutadelospacientesevaluadosencomitémultidisciplinar.

Tabla1 Característicasclínicasdelospacientesvalorados enelcomitémultidisciplinardepacientesconhidrosadenitis supurativa

Sexo Varones(73%),mujeres(27%) Tabaco Exfumadoresofumadores(76%),no

fumadores(24%) Gravedad

enfermedad

HurleyI(18%),II(36%)yIII(46%)

Fenotipo I(22%),II(0%),III(41%)e inclasificable(37%) Antecedentes

familiares

Sí(37%),No(63%)

Formasde presentación

Fístulas(71%),abscesos(62%), nódulos(44%),cicatrices(26%), comedones(12%),pústulas(8%), lesionespioderma-like(2%) Tratamientos

recibidos

Rifampicina+clindamicina(90%), otrosantibióticos(79%),infiltraciones corticoides(18%),terapia

fotodinámica(14%)yacitretina(4%)

Resultados

Ennuestraserie,el46%delospacientesconHS

comenta-dosenelcomitérecibierontratamientoquirúrgico:el41,7%

delospacientesfueronintervenidosporcirugíageneral,el

47,9%porcirugíaplásticayel10,4%porpartede

dermato-logía.El18%delospacientesenquesepropusocirugíano

serealizóporpérdidadeseguimiento.Elrestodepacientes

nofueronconsideradostributariosacirugíaenesemomento

porloquemantuvierontratamientomédicoalaesperade

volveraservaloradosposteriormente(fig.1).

Entre las características de los pacientes cabe

desta-carquelamayoríafueronvarones(73%),sinantecedentes

familiaresdeHS(63%),exfumadoresofumadores(76%).El

fenotipoclínicopredominantefueeltipoIII(41%),con

pre-senciade patología graveen la mayor parte de loscasos

(36%conHurleyIIy46%conHurleyIII).Cabedestacarque2

denuestrospacientesestabandiagnosticadosdesíndromes

asociados:unodesíndromePAPASH(pyogenicarthritis,

pyo-dermiagangrenosum,acneandhidradenitissuppurativa)y

el otro de enfermedad de Dowling-Degos. Las formas de

presentaciónmásobservadas fueronlas fístulas (71%), los

abscesos(62%),losnódulos(44%),las cicatrices(26%), los

comedones(12%),laspústulas(8%)yfinalmentelaslesiones

detipopioderma-like(2%)(tabla1).Lasáreasanatómicas

másafectadasfueronlasaxilas(51,9%)ylasingles(41,3%),

seguidas de la región perianal (36,5%) y glútea (26,9%);

0

Axilas Ingles_PerianalGlúteoPerin é

IntergluteoGenitales Tórax

SubmamarioAbdomen Pubis

EspaldaCara NucaPiernas

Cuero cabelludo

10 20 30 40 50 60 70 80 90

100 Áreas anatómicas (%)

Intervenidas Afectadas

Figura 2 Áreas anatómicas afectadas por la enfermedad y áreasintervenidaspordecisióndelcomitémultidisciplinar.

mientras que las que requirieron intervención quirúrgica

con mayorfrecuencia fueronla axilar(38,3%),seguida de

laglútea(23,4%)(fig.2).

Entre los tratamientosmédicos, con diferencia el más

usadofuelacombinaciónderifampicina con clindamicina

adosisrecomendadas(rifampicina300mg/12hy

clindami-cina 300mg/12h por vía oral durante 10 semanas); hasta

el 90% de los pacientes recibieron dicha combinación en

algúnmomentodelseguimiento.Otrostratamientosusados

enmenorfrecuenciafueronotrosantibióticos(79%),los

cor-ticoidesintralesionales(18%),laterapiafotodinámica(14%)

olaacitretina(4%)(tabla1).Porúltimo,registramosqueel

18%delospacientesincluidosestabanentratamiento con

unbiológicopreviamentealacirugíaylomantuvieron

pos-teriormentealaintervención.Elbiológicomásindicadofue

adalimumab(88%),seguidodeinfliximab(6%)yustekinumab

(6%).

Latécnica quirúrgica del«destechamiento» (delinglés

deroofing)consisteenlevantareltechodelafístula,

lim-piarlamasagelatinosadelsuelodelafístulapreservandoel

epitelioenelfondodelamismayfinalmentesedejacerrar

porsegundaintención.Ennuestraserieestatécnica

quirúr-gicaseposicionócomolamásempleadaentrelospacientes

intervenidos(hastaenun48%),luegolaescisiónampliacon

cierredirecto(33,3%)ylaescisiónampliaconinjertoo

col-gajo(10,4%).Debidoasumalaevolución,unpacientefue

intervenidoconunacolostomíadedescargayotroconuna

amputacióndeMilesporpartedecirugíageneral

coloproc-tológica(fig.3).

Los resultados globales mostraron: resultado

satisfac-torio (63,4%), recidivas (20%) y dehiscencia de la herida

quirúrgica (12%). En la figura 4 se recogen los resultados

obtenidossegúnlatécnicaquirúrgicarealizada.

Discusión

Mientras quelosagentessistémicos sonútiles para

(4)

47.9

33.3

4.2

10.4

2.1 2.1

"Derrofing" Excisión amplia + cierre directo

Excisión amplia + cierre por segunda intención

Excisión amplia + injerto/colgajo

Colostomia Amputación de Milles

Tipo de cirugía (%)

Figura 3 Técnica quirúrgica realizada en los pacientes comentadosenelcomitémultidisciplinar.

tratamientoquirúrgicoesnecesarioparaeliminareltejido

desestructuradoqueseformacomoconsecuenciadela

pro-gresión de la enfermedad2,3_. _Actualmente _se _recomienda

uncontroldelainflamaciónprevioalacirugíaenaquellos

pacientesquepresentanenfermedadactiva.Lacomplejidad

deestemanejohacenecesariounabordaje

multidisciplina-rioqueimplicadistintosespecialistas.

Elmodeloparalacreacióndeuncomitémultidisciplinar

debeadaptarsealas característicasdecadacentro. Dado

quealgunascirugíassoncomplejasypuedenincluir

escisio-nes ampliascon injertos,colgajose inclusocolostomíaso

amputacionesperineales,necesitaremoslaayudadeotros

cirujanosexpertosenesatécnicaylocalizaciónanatómica.

Conesta premisa definimosdiferentesrutas deactuación

segúnlasáreasanatómicasafectadas,aunqueladecisiónde

larutamásadecuadaparacadapacientesiempresetomóde

formaindividualizada.Engeneral,laafectaciónaxilarfue

abordadaporcirugíaplástica,laafectaciónperinealo

glú-teaporcirugíageneralylarealizacióndedestechamientos

yescisionessimples,pordermatología.

El comité se creó para recibir apoyo

fundamental-mente en el manejo de los pacientes con estadios

moderados-gravesquenorespondenatratamientomédico.

Probablementeporestemotivo,comosucedeenotrasseries

quirúrgicas4_,_destaca_un_alto_porcentaje_de_pacientes_Hurley

II-IIIentrelosintervenidos(82%).Encuantoalas

caracte-rísticasclínicas,elporcentajedepacientesfumadoresfue

elevado(76%),enconcordanciaconeldescritoenotros

estu-dios de casos-controles donde incluso es mayor (88,9%)5_.

Laslocalizacionesanatómicasafectadasconmayor

frecuen-ciafueron laregiónaxilar(51,9%),lainguinal (41,3%)yla

perianal(36,5%);encambio,Bloketal.describenensuserie

mayorafectacióninguinalrespectoalrestode

localizacio-nes:regióninguinal(85,8%),regiónaxilar(62,8%)yperianal

(50,4%)4_._Por_otro_lado,_en_nuestra _serie_las_{localizaciones}

anatómicasintervenidasconmayorfrecuenciafueronla

axi-lar(38,3%)ylaglútea(23,4%),similaralodescritoporBlok

etal.(22,9%vs.19,8%,respectivamente)4_.

Encuantoaltratamiento,lamayoríadepacienteshabían

recibido antibioticoterapia u otros tratamientos médicos

con anterioridad, de acuerdo con las recomendaciones

de la última guía europea5 _para _el _manejo _de _la _HS.

En nuestro centro, la técnica quirúrgica más empleada

fueel destechamiento dado que se trata de una técnica

sencilla que ha demostrado buenos resultados médicos y

estéticos6,7_. _En _un _estudio _prospectivo _realizado _por _van

der Zee et al. realizaron 88 destechamientos de

pacien-tesconHSconunporcentajederecurrenciasdel17%alos

34mesesdeseguimiento8_. _También_las _escisiones_amplias

aparentementemostraronbuenresultadoennuestraserie,

pero destaca un número de recidivas y dehiscencias no

menospreciables, sin objetivarse diferencias

estadística-mentesignificativasdadoellimitadonúmerodepacientes.

Otrosestudiosquesehanllevadoacaboparaestudiarlatasa

derecurrenciasdelaescisiónampliademuestranmenores

tasasde recurrencia respectoa otras técnicasquirúrgicas

como la escisión local o el destechamiento9,10_, _con _altas

tasasdesatisfacciónquirúrgica(hastadel80%)11_.

En conclusión, las guías europeas y espa˜nolas para el

manejo de las HS ofrecen recomendaciones pero

adole-cen un claro algoritmo para el abordaje quirúrgico. Esto

se explica fundamentalmente por dos motivos: hasta el

momentoexistepoca evidenciarespecto alresultado

qui-rúrgico de lospacientes con HS intervenidos; ensegundo

lugar,laHSenglobaunaampliavariabilidadfenotípicaque

dificultalaclasificacióndelospacientesyque vienedada

por diversos factores: la gravedad de la enfermedad, las

localizaciones afectadas, la evolución clínica, la distinta

respuesta al tratamiento médico, el grado de limitación

funcional,elimpactopsicológicosobreelpacienteyla

fami-liaridaddelcirujanoconlastécnicasquirúrgicas.

Enesteestudiodescriptivoserecogenlosresultadosde

lospacientescon HS evaluadosen nuestro comité

quirúr-gico hospitalario. Dada nuestra experiencia, creemos que

loscomitésmultidisciplinaressonútilesparaindividualizar

eltratamientoymejorarelseguimientodelospacientescon

hidradenitis,sobretodoenaquelloscasosconuna

afecta-cióngraveoenfermedaddemásdifícilcontrolquerequieren

12

8

1

4 5

2

1 1

0

5

0 0

0 2 4 6 8 10 12 14

Derrofing Excisión amplia + cierre directo

Excision amplia + cierre por segunda

intención

Excisión amplia + injerto/colgajo

Bueno

Recidiva

Dehiscencia

(5)

undobletratamiento(médicoyquirúrgico),porloque

reco-mendamossuimplantaciónenloscentrosdereferenciade

estaenfermedad.Porotrolado,creemosqueesnecesario

elaborarestudiosprospectivosquecomparenlasdiferentes

técnicasquirúrgicassegúnlalocalizaciónanatómicaafecta

conelfindeampliarlaevidenciadisponible.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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