MANUAL CIRUGÍA PUC

MANUAL DE

CIRUGIA

PUC

Preparación Preoperatoria

Toda intervención quirúrgica ya sea por el procedimiento anestésico o por el trauma

quirúrgico mismo, debe ser considerada una agresión al organismo lo que

desencadenará una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente dependerá de su «reserva funcional» la que en gran parte estará determinada por sus patologías asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO).

Los métodos existentes para valorar el RO están diseñados para ser aplicados a un gran número de personas, deben ser sencillos de realizar y fácilmente

reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual («no hay enfermedades sino enfermos»). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos:

Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar (patologías asociadas).

Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovolémico, etc.).

Los derivados del acto quirúrgico: anestesia, intervención quirúrgica,

recuperación, etc.).

FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGÍAS ASOCIADAS DEL PACIENTE

Una escala fácil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologías asociadas:

ASA

I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica y psiquiátrica

II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar

relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad mórbida)

III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada

con la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.)

IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente

de la cirugía. (insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria)

V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva). U. Paciente requiere cirugía de emergencia.

EDAD:

Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano,

aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologías asociadas en este grupo de la población. En relación a una posible contraindicación quirúrgica,

debemos señalar no existe un límite de edad. Al respecto, hoy en día son operados pacientes que hace algunos años se consideraban «fuera del alcance quirúrgico». Debe destacarse el concepto de la edad «cronológica y biológica». Es decir hay pacientes de 80 años que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60.

OBESIDAD:

Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc.

PATOLOGÍA CARDÍACA:

Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una operación electiva no cardíaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con mala función ventricular (fracción de eyección) tendrá una mala respuesta de adaptación al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre síntomas cardíacos (angor, síncope, disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes

cardiológicos están tomando ac. acetilsalicílico. Para una operación electiva será aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 días antes.

PATOLOGÍA PULMONAR:

Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados crónicos del flujo aéreo. Muchas veces será necesario

evaluar con una espirometría, especialmente si la intervención será en el tórax. Esta comprobado que medidas de educación respiratoria, kinesiterapia, y un control farmacológico de la infección realizados en las semanas previas a la intervención, pueden mejorar los resultados.

DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO:

La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la población general. Las mismas drogas anestésicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar la función hepática. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaución con los trastornos de coagulación (hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfunción plaquetaria) y la cicatrización. Dependiendo de la reserva funcional hepática, estos pacientes pueden tener una grave

hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclínica. Una buena anamnesis y un acucioso examen físico, nos darán la clave para diagnosticar a estos pacientes.

INSUFICIENCIA RENAL:

Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistémicas y falla renal aguda en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos

hidroelectrolíticos, equilibrio ácido-base, anemia, hipertensión arterial y en algunos casos trastornos de la coagulación.

DIABETES:

La mortalidad operatoria del diabético es 2 o 3 veces superior al no diabético y la morbilidad está claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 años es frecuente la asociación de lesiones vasculares, cardíacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves.

DESNUTRICIÓN:

Este factor ha sido analizado durante varias décadas pero ha cobrado gran

importancia en los últimos 20 años. Se ha señalado que las pérdidas de peso de un 20% se acompañan de una mortalidad de hasta un 20% en comparación a una mortalidad de un 3-4% cuando la pérdida de peso es menor. Esta pérdida de peso previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestión (disfagia), o un catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a una pérdida marcada de las proteínas musculares y un descenso en las plasmáticas que se manifestarán en trastornos de cicatrización, alteración de la inmunidad y pérdida de la fuerza muscular respiratoria. De este modo aparece el concepto de la Asistencia

Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento quirúrgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio será optimizar los parámetros nutricionales previo a la intervención.

PATOLOGÍA PÉPTICA:

Las patología péptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra población, especialmente en los grupos jóvenes. Dado el stress que significa una intervención quirúrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgésicos, no es infrecuente la reactivación de una úlcera durante el período perioperatorio, que puede manifestarse a través de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen

endoscópico previo a la intervención. Todos estos pacientes serán protegidos profilácticamente con bloqueadores H2 (Famotidina, Omeprazole).

Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. Sin duda que un «chequeo» completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dará un mayor «respaldo» al cirujano y «seguridad» al paciente, sin embargo, esto traerá en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. De este modo, la evaluación preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma, perfil bioquímico, ELP, protrombina, etc. a un paciente de 20 años,

ASA I, que será operado de una apendicitis aguda. En el Departamento de Cirugía

Digestiva se ha estado utilizando en los últimos años un protocolo de estudio preoperatorio para los pacientes ASA I y II. (Figura 1, a pie de pagina).

FACTORES ESPECÍFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR

Un buen ejemplo es la preparación para una cirugía de colon. No cabe ninguna duda que el riesgo de complicaciones será elevado en aquellos pacientes que se operan sin una preparación adecuada. El esquema actual incluye, régimen hídrico amplio, el uso de enemas orales (fleet fosfo soda) o solución de polietilenglicol y antibióticos profilácticos el día anterior a la cirugía.

Otro aspecto importante lo constituye la evaluación del riesgo de infección de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervención a realizar. Las operaciones se dividen en:

Riesgo de infección Profilaxis antibiótica 1. Limpia

Electiva, sobre tejidos no inflamados, sin penetración de vía aérea, digestiva o genitourinaria.

1 - 4%

No (con excepciones)

2. Limpia-contaminada

Apertura de cavidades aérea, digestiva o genitourinaria. Sin vertido importante de contenido. Apendicectomía, colecistectomía.

5 - 15%

Si (salvo excepciones)

3. Contaminada

Incisión sobre tejidos inflamados, sin pus. Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido. Heridas accidentales recientes. Grave transgresión de la técnica aséptica.

16 - 25%

Si (en todos los casos)

4. Sucia

Heridas accidentales con tejido desvitalizados, cuerpos extraños, contaminación fecal, etc. Perforaciones viscerales, incisión sobre tejidos inflamados con pus.

25 - 40%

Nutrición en Cirugía

Introducción

La evaluación y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en los

pacientes quirúrgicos. Esto es especialmente importante en pacientes desnutridos que tienen una mayor morbi-mortalidad postoperatoria y también en aquellos que tienen una patología hipercatabólica por trauma o infección. Estos últimos cursan con un Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que conduce a una

desnutrición proteica acelerada, deterioro del sistema inmune, mala capacidad de cicatrización y con riesgo de falla multiorgánica.

Evaluación nutricional

La evaluación del estado nutricional debe realizarse en todo paciente y contempla una evaluación clínica (Evaluación Subjetiva del Estado Nutricional, ESEN) y una evaluación objetiva por antropometría y laboratorio

La ESEN consiste en una anamnesis y examen físico dirigidos a los siguientes puntos:

Historia clínica:

¿Ha bajado de peso en las últimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del

peso habitual tiene significado

¿Ha tenido síntomas gastrointestinales como dolor, vómitos, diarrea que limiten su alimentación?

¿Cómo ha sido su ingesta alimentaria en los últimos 10 a 15 días?

¿Está cursando con una enfermedad hipermetabólica e hipercatabólica que supone mayores requerimientos nutricionales?

¿Cómo es el estado general del paciente? ¿Estaba activo o postrado? Examen físico:

Determinar el Indice de Masa Corporal (IMC) que resulta de dividir el peso actual

(en Kg) por la talla (en m2), siendo lo normal de 18,5 a 25

Estimar el tejido adiposo subcutáneo en pliegue tricipital

Estimar las masas musculares en deltoides y cuádriceps femoral Evaluar si hay edema o ascitis

Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas

Diagnóstico nutricional:

Mediante la ESEN (que no toma más allá de 10 minutos), el paciente puede ser clasificado en:

Bien nutrido

Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición Desnutrido

La Evaluación Objetiva que demanda mayores recursos, debe reservarse a los pacientes en categorías 2) y 3). Ella comprende una determinación antropométrica

(masa grasa por pliegues cutáneos), masa muscular (circunferencias

musculares) y función (por dinamometría de la mano) y exámenes de laboratorio

relacionados a proteínas viscerales (albúmina, prealbúmina, recuento de

linfocitos). Estos datos que son cuantitativos, permiten un seguimiento de los

Plan de Manejo Nutricional

Frente a un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición se debe elaborar un plan terapéutico nutricional que contempla analizar 4 elementos: el Cuándo, el

Cuánto, el Por Dónde y el Cómo. El Cuándo

En el preoperatorio los pacientes desnutridos que serán sometidos a una cirugía electiva deben recibir un apoyo nutricional por no menos de 7 a 10 días, siempre y cuando ello tenga razonables expectativas de efectividad. Cuando la cirugía es de relativa urgencia ella no se debe posponer, como tampoco cuando se demuestre que a pesar de un aporte nutricional teóricamente suficiente el paciente no alcanza índices de mejoría nutricional. En estos casos en muy importante evaluar el balance nitrogenado (ver más adelante) de tal manera que si éste continúa siendo negativo como consecuencia de su enfermedad de base (Ej: abcesos intrabdominales,

colitis ulcerada grave) el apoyo nutricional no mejorará su condición y más aún

ella empeorará

si no se resuelve la causa.

El apoyo nutricional en el preoperatorio de pacientes desnutridos ha demostrado reducir los riesgos de complicaciones postoperatorias, pero ello no ocurre en pacientes con buen estado nutricional.

En el potoperatorio, los pacientes desnutridos deben mantenerse en apoyo nutricional y los pacientes bien nutridos, este debe plantearse cuando no puedan realimentarse por un período mayor a 7 días

El Cuánto

Determinación de Requerimientos y Recomendaciones de Nutrientes

Los requerimientos de nutrientes deben ser analizados considerando el objetivo nutricional (recuperación o mantención del estado nutricional) y la tolerancia individual a los aportes. Así, las recomendaciones de aporte pueden ser limitadas en proteínas (insuf. hepática o renal), carbohidratos (diabéticos) o lípidos

(dislipidemias).

Calorías: El gasto energético en reposo habitualmente se estima en 20 a 25 Cal/kg

de peso real (o por kg de peso aceptable en obesos o en presencia de edema). En pacientes hipercatabólicos se eleva a 25 a 30 Cal /kg de peso. Para mantención debe administrase esa cantidad y si se pretende un balance calórico positivo,

aumentar un 50 % adicional. Los pacientes y especialmente los desnutridos, toleran mal las sobrecargas calóricas de tal manera que no es recomendable superar las 30

a 35 Cal/kg de peso al día. Ellas se deben administrar en forma balanceada, un 15 a 20 % como proteínas (o aminoácidos), un 40 a 60% como carbohidratos y el

resto como lípidos. Recordar que las equivalencias calóricas son:

Proteínas (o aminoácidos) = 4 Cal/g Carbohidratos = 4 Cal/g

Glucosa (IV) = 3,4 Cal/g Lípidos = 9 Cal/g

Emulsiones de lípidos (IV) al 10% = 1,1 Cal/ml; y al 20% = 2,1 Cal /ml Proteínas (o aminoácidos): Como una aproximación inicial puede ser

recomendable un aporte de 1 a 1,5 g/kg de peso al día. Los pacientes

hipercatabólicos tienen mayores pérdidas nitrogenadas y deben administrarse cantidades suficientes para lograr un balance nitrogenado (BN) equilibrado. En los desnutridos se debe tratar de lograr un balance positivo de + 4 a + 8 g/día. Esto equivale a un incremento de 240 a 320 g de masa magra al día.

El BN = N ingresado - Pérdidas de N

El N ingresado = proteínas o aminoácidos (g) : 6,25 Las pérdidas de N = N ureico urinario de 24 h (g) + 4;

o también = N total urinario de 24 h (g) + 1 (en nutr. parenteral) ó + 2 (en nutr. oral o enteral)

Minerales y Vitaminas: Los aportes de electrolitos deben adecuarse a las necesidades individuales con una apropiada monitorización. Las fórmulas de nutrición enteral tienen cantidades suficientes de estos nutrientes y en nutrición parenteral se debe administrar calcio, magnesio, fosfatos, oligoelementos incluyendo zinc y vitaminas hidro y liposolubles. Algunos pacientes requieren suplementos adicionales de vitaminas hidrosolubles, K, Mg, P y Zn por pérdidas aumentadas o en la fase de recuperación nutricional.

El Por Dónde

La(s) vía(s) para el apoyo nutricional dependen de la función gastrointestinal. Si el paciente puede ingerir por boca un 70 % de las recomendaciones, se debe optimizar esa vía con suplementos orales (ADN®, Ensure®, Enterex® y otros). Si ello no es suficiente, se indica nutrición enteral por sonda de 8 a 12 F instalada en estómago, duodeno o yeyuno con comprobación radioscópica. La ubicación del extremo distal postpilórica es indispensable en pacientes con riesgo de aspiración bronquial y a nivel de yeyuno en casos de pancreatitis aguda.

La nutrición parenteral puede hacerse como suplementos de algunos nutrientes o puede ser una nutrición completa por vía periférica o central (catéter en v. cava

superior): La vía periférica se puede usar sin necesidad de catéteres centrales en

pacientes sin grandes demandas nutricionales, sin restricción de volumen y cuando se supone que el apoyo IV se necesitará por no más de 10 días. En caso contrario, el paciente deberá recibir una nutrición parenteral central.

Es muy importante reconocer las ventajas de la nutrición oral-enteral sobre la parenteral. No sólo tienen menores costos, sino también tienen un efecto sobre el tracto digestivo y su función de barrera y sobre el sistema inmunocompetente. Por ello siempre debe preferirse el uno de la vía oral o enteral y si ella es insuficiente, agregar suplementos o nutrición endovenosa completa. Las técnicas son

complementarias, se pueden usar simultáneamente o en tiempos sucesivos.

En el preoperatorio se puede usar con mayor frecuencia la vía digestiva, pero puede ser aconsejable indicar suplementos orales o incluso IV si el paciente es sometido a estudios y procedimientos que impidan una alimentación aceptable. En el

postoperatorio, el apoyo parenteral se puede mantener, pero también es posible realizar nutrición enteral, más aún si se ha realizado una yeyunostomía de

alimentación. Esta cirugía adicional es muy conveniente cuando el cirujano estima que el paciente va a requerir de un apoyo nutricional prolongado.

El Cómo

Las etapas del manejo nutricional son:

Evaluación nutricional y decisión de indicar un apoyo con un plan que se puede iniciar en el preoperatorio o para el postoperatorio si no es conveniente retrasar la cirugía

Estimación de los requerimientos y recomendaciones de aporte que deben ser ajustados según la evolución clínica y nutricional.

Inicio del apoyo nutricional eligiendo la(s) vía(s) el que debe ser progresivo y monitorizado.

La nutrición enteral se inicia con 10 a 20 ml/h en forma continua y se progresa día a día. En pacientes estables o que puedan recibir alimentos durante el día, la nutrición enteral puede indicarse durante la noche.

Algunas fórmulas para nutrición enteral

La nutrición parenteral periférica preparada en una bolsa 3 en 1 puede alcanzar aportes de 75 g de aminoácidos (750 ml al 10 %) y 1605 Cal (con glucosa al 5 %, 1500 ml + lípidos al 20 %, 500 ml). Adicionando electrolitos, minerales y vitaminas alcanzan osmolaridades tolerables por venas periféricas (< 600 mOsm/L).

La nutrición parenteral central se puede realizar con glucosa hipertónica (hasta 50 %), cuidando de no sobrepasar un aporte de glucosa > 7 g/kg de peso al día. En esta preparaciones se debe cautelar la concentración de algunas sales que puedan dar precipitados o ruptura de la emulsión de lípidos.

En el caso de los diabéticos en apoyo nutricional, es muy importante mantener un buen control con glicemias < 200 mg/dl. Para ello debe controlarse con glicemias capilares cada 6 hrs, administrando insulina cristalina subcutánea o en las bolsas de nutrición.

Optimización del apoyo nutricional: Excesos o déficit de aporte de nutrientes,

vías de administración inadecuadas y no bien manejadas o una falta de

monitorización aumentan los riesgos y hacen menos eficiente esta terapéutica. Las evaluaciones diarias comprenden la situación clínica, de las vías, la condición metabólica y también una monitorización nutricional. En este último aspecto es necesario evaluar los cambios en balances nitrogenados (determinar N en orina 1

a 2 veces por semana), niveles de prealbúmina y de albúmina (1/semana) y de la

antropometría cada 10 a 15 días.

Bibliografía

Maiz A.: Manual de Asistencia Nutricional. Conceptos y Técnicas. Edit. Mediterráneo, Santiago, 1988

Maiz A.: Soporte Nutricional y Metabólico. En Medicina Intensiva en la Pontificia Universidad Católica de Chile (en prensa).

Esterilización

ASEPSIA:

Es evitar los contagios con gérmenes patógenos, eliminando de lugares objetos o cosas, suciedad capaz de producir enfermedad.

ANTISEPSIA:

Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar gérmenes y tener asepsia. Ej: desinfección - descontaminación - esterilización.

DESINFECCIÓN:

Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminación de formas vegetativas y no así la eliminación de esporas bacterianas. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto, intermedio y bajo.

DESCONTAMINACIÓN:

Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos dejándolos seguros para su manipulación. Esto es aplicable a los artículos contaminados durante la atención a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos. La manipulación de estos artículos puede resultar riesgosa para el operador y

requieren una disminución de la carga microbiana previa a su desinfección o esterilización.

ESTERILIZACIÓN:

Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. Puede conseguirse a través de métodos químicos, físicos y gaseosos.

Instrumental para atención directa al paciente:

1. Críticos:

Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del organismo. Estos objetos representan un riesgo alto de infección si están contaminados con cualquier microorganismo, por lo que deben ser siempre estériles. Ejemplo: instrumental quirúrgico, sondas cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso, etc.

2. Semicríticos:

aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar estériles. En caso que la esterilización no sea posible deben recibir, al menos un procedimiento de desinfección de alto nivel. Ejemplo: equipos de asistencia respiratoria, anestesia y equipos endoscópicos.

3. No Críticos:

estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. En general solo requieren limpieza, secado, y en ocasiones desinfección de bajo nivel. Ejemplo: esfingomanómetro, muebles en general.

Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el método de

esterilización más efectivo, económico y rápido disponible en la actualidad, por lo tanto, debe ser la primera opción si el material lo permite.

Esterilización por Medios Físicos:

1. Vapor saturado a presión: Autoclave

Es el método más efectivo y de menor costo para esterilizar la mayoría de los objetos de uso hospitalario.

El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de la temperatura en forma rápida, con cortos tiempos de esterilización y no dejar residuos tóxicos en el

material. Autoclave

La presencia de materia orgánica o suciedad en el material interfiere con la acción del vapor caliente por lo que, si el material está sucio, después del proceso, no se puede garantizar su esterilidad. Los microorganismos son eliminados por

desnaturalización de las proteínas, proceso que es acelerado por la presencia de agua como en la mayoría de las reacciones químicas. Se logran temperaturas de 134ªC. Controles

2. Calor seco: Pupinel

Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas de éstos. Su efectividad depende de la difusión del calor, la cantidad de calor disponible, y los niveles de pérdida de calor. La buena acción microbicida del calor seco depende de que los elementos a esterilizar estén limpios, en presencia de materia orgánica, por ejemplo: aceite o grasa, el microorganismo es protegido de la acción del calor. Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. Penetra

lentamente en los materiales por lo cual se requiere largos períodos de exposición. Debido a las altas temperaturas para destruir microorganismos, es inapropiado para algunos materiales como líquidos, gomas y géneros. Por otra parte daña el material porque reduce el temple de acero. Se utiliza para aceites, vaselina, petróleos y polvos.

Resumen de un ciclo de esterilización en autoclave

1. Se abre la válvula de admisioón de vapor de la camisa precalentando la cámara. 2. Al terminar de salir condensado y aire de la camisa, se abre la válvula que comunica camisa y cámara permitiendo la entrada de vapor a la cámara.

3. Al terminar la salida del conensado y el aire de la cámara por su drenaje y marcar el temómetro 121ºC empieza el ciclo de esterilización.

4. Al teminar el ciclo deberá expulsarse el vapor de acuerdo a las necesidades del caso:

o Rápidamente si se trata de otras cargas.

5. Después de abrir la válvula que comunica el vapor de la camisa con la boquilla convergente (y con la atmósfera) y producida la presión negativa se realiza el secado por medio de la succión de la cámara

Esterilización por Medios Químicos:

1. Oxido de etileno (ETO)

Este es un producto químico con alto poder desinfectante, su presencia es en forma líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso que elimina microorganismos por alquilación de la pared celular del microorganismo. El ETO puro es inflamable y explosivo. Al usarlo de esta forma debe mezclarse con un gas inerte como freón. (ETO)

La ventaja del ETO es su capacidad de esterilizar a baja temperatura y no dañar los artículos termolábiles, es necesario conocer la compatibilidad del material ya que con el ETO existen materiales como los acrílicos, algunos lentes, artículos eléctricos y otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivación.

El ETO puede absorberse por materiales porosos, por lo que requiere de aireación para eliminar el gas residual antes de su uso clínico o de laboratorio. Este punto es muy importante, ya que, puede producir daño a los pacientes. Los períodos de aireación son variables dependiendo del tipo de material y de los equipos.

Los artículos no se pueden ventilar a temperatura ambiente, porque se requieren largos períodos para lograrlo, esto aumenta el óxido de etileno ambiental.

(Aireador ETO)

El freón es un producto químico que destruye la capa de ozono. En 1987 entre 122 países del mundo a través de un programa de las Naciones Unidas se firma un tratado, donde se comprometen a cesar la producción de sustancias que afectan la capa de ozono. Por esto Chile debe suspender el uso del freón al año 2.006. El ETO representa un riesgo potencial para el personal y paciente. Se le considera un producto tóxico para la piel, mucosas y aparato respiratorio.

Etapas en la esterilización por ETO son cinco:

· Acondicionamiento y humidificación. · Ingreso del gas.

· Exposición al gas. · Evacuación. · Aireación.

2. Peróxido de Hidrogeno

El peróxido de hidrogeno es un agente químico que se ha utilizado como

desinfectante de alto nivel y esterilizante químico por imersion. Recientemente, se ha desarollado tecnología que utiliza este agente para esterilizar a baja temperatura, esta tecnologia consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de

peróxido de hidrógeno.

3. Ácido Peracético

Este ácido es conocido desde hace años como agente desinfectante de alto nivel. Es esporicida por lo tanto esterilizante en tiempos menores al glutaraldehido. Hay dos formas de esterilización por este agente: liquido y plasma.

4. Radiaciones ionizantes

La esterilización se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones, puede utilizarse rayos gamma o cobalto.

Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de seguridad, además requiere infraestructura especializada que en general no se justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios.

Desinfección de Alto Nivel:

Puede realizarse con glutaraldehido al 2% activado o ácido paracético en equipos especiales. (CIDEX-Bandeja Glutaldehido)

Consideraciones

1. El material debe estar completamente libre de materia orgánica y seco, pues la humedad provoca dilución del desinfectante y la materia orgánica interfiere en el proceso.

2. La solución de glutaraldehido al 2% se debe encontrar en período vigente (consignar fecha de preparación y vencimiento en el contenedor).

3. Las soluciones se deben manipular con protección adecuada para evitar la exposición del personal que las manipula.

4. El tiempo de desinfección de alto nivel se establece de acuerdo a las

caracteristicas propias del desinfectante. Para el glutaraldehido al 2%, el tiempo no debe ser inferior a 20 minutos.

5. En caso de agentes químicos como el glutaraldehido al 2% los materiales a desinfectar deben sumergirse completamente. Si los materiales tienen canales o tubos el desinfectante debe llenarlos y contactar todas las superficies.

6. Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la evaporación y vapores tóxicos en el ambiente.

7. Cumplido el tiempo de exposición se deben sacar los articulos manipulandolos con técnica aséptica (guantes estériles) y enjuagarlos con agua destilada o esteril cuidando no contaminarlos. Si no serán utilizados de inmediato deben secarse con aire comprimido.

8. Deben utilizarse controles químicos de desinfectante para medir la concentración del desinfectante.

9. La desinfección de alto nivel debe realizarse en areas bien ventiladas a fin de evitar exposición del personal a los vapores producidos por el agente químico. Controles de Esterilización:

En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilización, sino que además se requiere cierto grado de seguridad en la eficiencia del

procedimiento.

Los controles de esterilización se pueden clasificar en tres grupos: 1. Monitores físicos:

Son elementos incorporados al esterilizador como termómetros, manómetros de presión, sensores de carga, válvulas y sistemas de registro. Estos monitores físicos son de gran utilidad, pero no son suficientes como indicadores de esterilización. Deben ser calibrados periódicamente.

2. Indicadores químicos:

Son productos comerciales consistentes en sustancias químicas que cambian de color si se cumple un elemento clave del proceso de esterilización como por ejemplo la temperatura necesaria. Algunos indicadores requieren más de un parámetro como cierto tiempo de exposición y humedad para cambiar de color. Pueden ser fabricados de papel especial, cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con líquidos especiales. Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden reaccionar cambiando de color aún cuando no se han dado los parámetros

necesarios para obtener la esterilización. Los indicadores químicos son diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco, húmedo o gas).

3. Indicadores biológicos:

Es el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización. Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después de la esterilización. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado. Es importante destacar que aún cuando se demuestre la muerte de microorganismos, esto no necesariamente significará estabilidad de los artículos en esa carga debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse,

especialmente la presencia de materia grasa. Por ese motivo el solo uso de indicadores biológicos es insuficiente para la monitorización de los procesos de esterilización.

Almacenamiento y Duración del Material Estéril

Los artículos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que tienen menor tiempo de vigencia de la esterilización.

La duración de la protección de los elementos estériles empaquetados depende de la porosidad del envoltorio y del método de empaquetamiento. Las áreas de

almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos. Hay algunos factores como cambios en la temperatura, humedad, corriente de aire y ruptura del envase, que pueden contribuir a la contaminación. El artículo permanece estéril mientras el empaque se mantiene cerrado, indemne y seco.

Drenajes en Cirugía

HISTORIA

El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió el empleo de las cánulas. En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo. Tres años después Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. A comienzos de siglo, Yates llegó a la conclusión de que «el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico» y que la única función era «peritonealizar adicionalmente» la zona afectada. Para citar un hecho local, por mucho tiempo se utilizó de regla el drenaje al «lecho vesicular» después de

practicada una colecistectomía. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, éste drenaje se utilizó en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje después de una colecistectomía tanto clásica como

laparoscópica.

Como se puede ver, el tema ha sido y sigue siendo controvertido, la alternativas son muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la «escuela quirúrgica».

CARACTERÍSTICAS DE LOS DRENAJES

En relación a las características del drenaje, éste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el líquido a drenar. Según sus indicaciones se eligen modelos

laminares(Penrose) o tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita cuantificar los exudados. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la aplicación de aspiración. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino. Una alternativa para evitar esta complicación es usar un drenaje Babcock. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicándose la presión negativa al interno. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos, los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso de grandes disecciones. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. La mayor parte de los drenajes son profilácticos, es decir, su objetivo prioritario es evitar el

desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación.

OBJETIVO

DRENAJES TERAPÉUTICOS

El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. El hecho de contar con estudios de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los últimos 20 años. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones subfrénicas, colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis, abscesos hepáticos, etc. Según las características de las colecciones, la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía, la cual de acuerdo a la patología de base, se puede acompañar de riesgo de enterotomías, infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria.

En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis.

DRENAJES PROFILÁCTICOS

Como ya hemos detallado, el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos, la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo. La duda se origina con los contenidos hemáticos, biliosos, etc, los cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. De este modo, se entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de

grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. A modo de ejemplo podemos citar:

Drenaje tubular a caída libre:

Anastomosis esófago-yeyunal Anastomosis biliares Anastómosis pancreático-yeyunal Anastomosis gastro-yeyunal Anastomosis colo-rectales Resección hepática Disección pelviana

Drenaje tubular aspirativo (Hemovac, Jackson-Pratt):

Disecciones extensas en el tejido celular subcutáneo

Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom, Babcock):

Necrosis peri pancreática infectada Extensas disecciones pelvianas

PERMANENCIA DE LOS DRENAJES

Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del cirujano responsable. Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son:

1. Calidad del exudado:

Seroso Serohemático Hemático franco Bilioso Purulento Fecaloídeo 2.- Débito:

En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. Es decir, es esperable que una sonda nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre 3 y 7 días. En el caso de haberse establecido una filtración (biliar, anastomótica, etc.), el retiro se efectuará una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso. En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T, sonda de yeyunostomía) , el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas.

RIESGO DE LOS DRENAJES

Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza, hemostasia). Sin duda que el drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo. De este modo es posible que se desarrolle una infección retrógrada. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje, se desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel. Por otra parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. Otro riesgo aunque infrecuente, es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. En este caso, una maniobra descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en la cavidad. En algunas oportunidades al momento del retiro, se ha visto la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón, asas intestinales). En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje.

BIBLIOGRAFÍA

Tratado de patología quirúrgica. (13 ed.). D.C. Sabiston. Editorial Interamericana McGraw-Hill.1988.

Manejo de Heridas

Dra. María Teresa Pesqueira

Introducción:

El tratamiento de las heridas forma parte de la práctica diaria de todo médico, y el

conocimiento acabado de la fisiología de la cicatrización así como las técnicas modernas de tratamiento son de gran importancia para proporcionar el método más eficaz y rápido de curación.

En este breve capítulo discutiremos sus características, clasificaciones y formas de tratamiento.

Definición:

Herida es la interrupción de la continuidad normal de un tejido, ya sea piel, hígado, cerebro, etc.…

Clasificación:

Las heridas se han clasificado con el fin de facilitar su estudio y evaluar resultados de los diferentes tratamientos que continuamente aparecen en la literatura. Esto también permite evaluar la calidad de atención en los servicios hospitalarios proporcionandoles una retroalimentación acerca de su gestión.

Es posible clasificar las heridas en base a la posibilidad de contacto con microorganismos o por su mecanismo de producción:

MICROORGANISMOS MECANISMO

Ejemplos Ejemplos

Limpia Hernia, biopsia Cortantes Vidrio, bisturí Limpia-Contaminada Apendicetomía Contusas Piedra, mazo Contaminada Refección intestinal Punzantes Agujas, estoque

Sucia Peritonitis, absceso Quemaduras, Erosiones Abrasiones, etc.. Trauma cerrado Atrición, atropello

En la evaluación inicial de una herida el tratante deberá tenerse en consideración estas clasificaciones, ya que el tipo de herida dictará la conducta más adecuada a seguir, a continuación definiremos cada una de estas:

Clasificación de heridas según contacto con microorganismos. i. Herida limpia:

constituyen cerca del 75% de todas las heridas, esto incluye las producidas

intencionalmente (como las quirúrgicas), se producen sin corrupción de la técnica aséptica, en tejido sano que no comprometen la cavidad oral ni el tracto genito urinario y digestivo, habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes, sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de infección es cercana al 1%.

ii. Herida Limpia-Contaminada (LC):

La heridas LC son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos, así es como la herida de la colecistectomía es catalogada como LC debido a que al seccionar la vía biliar litiásica, la flora

bacteriana se contacta con ella. También se catalogan como LC todas las heridas del tracto urogenital, de la cavidad oral, de la cavidad nasal, etc. La probabilidad de infección de este tipo de heridas esta alrededor de un 8%, siendo estas las que más se benefician con el tratamiento antibiótico profiláctico.

iii. Herida Contaminada:

Son todas aquellas de origen traumático, por ejemplo accidentes automovilísticos, heridas de bala, etc. Incluyen además aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica, se transgrede alguna barrera (tracto urogenital, cavidad oral, cavidad

biliar, etc. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas, si se las deja sin tratamiento.

iv. Herida Sucia:

Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente están infectadas, contienen abundantes desechos, restos inorgánicos, tienen pus, tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como

las deposiciones).

Clasificación por mecanismos de producción. i. Heridas Cortantes:

Todas aquellas producidas por elementos filosos, que producen bordes netos, poco traumatizados.

ii. Heridas Contusas:

Son aquellas que se producen por golpes de alta energía con objetos romos, con bordes irregulares, muchas veces traumatizados, desvitalizados y en múltiples direcciones.

iii. Heridas punzantes:

Producidas por elementos agudos que penetran fácilmente, dejan heridas pequeñas y muchas veces el elemento filoso permanece dentro de la herida, el grado de contaminación dependerá del objeto que produjo la herida.

iv. Quemaduras y heridas erosivas:

Este tipo de herida es producido por elementos abrasivos, fuego, químicos y calor. Producen grados variables de compromiso cutáneo (en profundidad), son

generalmente consideradas sucias y con abundante tejido desvitalizado, generalmente son exudativas, es decir se produce gran eliminación de fluidos corporales.

v. Traumatismo cerrado:

Son lesiones con compromiso variable de partes blandas, puede o no haber pérdida de la continuidad cutánea. El grado de daño no es evidente en la primera

evaluación, por lo que el compromiso puede variar en el tiempo. Algunas de estas lesiones pueden evolucionar a escaras. No son contaminadas si no hubo pérdida de la continuidad cutánea.

Fisiología de la cicatrización normal

La cicatrización es un proceso de evolución continua y es la tendencia normal de toda herida. Éste proceso se inicia en el instante que se produce la herida y ha sido subdividido en varias etapas para su estudio y entendimiento. Discutiremos

brevemente las etapas de la cicatrización normal con el fin de comprender la racionalidad del tratamiento actual de las heridas y es importante que se entienda que hay cierta superposición de las etapas.

Las fases de la cicatrización son: i. Inflamación

ii. Proliferación celular iii. Epitelización

iv. Formación de matriz v. Remodelación colágeno vi. Contracción de la herida vii. Fuerza de la herida i. Inflamación:

La inflamación es la respuesta iniciada en el momento del traumatismo mismo, al desencadenarse la cascada de la coagulación. Esta cascada desata una respuesta local y sistémica mediada por factores quimiotácticos que promueven la aparición de macrófagos y linfocitos en la herida. Ésta etapa perdura por la primera semana.

Esquema explicativo de la fase de inflamación ii. Proliferación Celular:

esta etapa comienza al final de la 1a semana y se produce en dos lineas de actividad:

ii.a. Proliferación Fibroblástica:

En la herida los Fibroblastos son las células predominantes, que estimulados por los factores de la cascada del complemento, son inducidos a la formar colágeno. Los Fibroblastos migran a la herida, se adhieren a la malla de fibrina y cruzan tapizando la herida; su actividad es de alto requerimiento energético por lo que son muy dependientes del O2

ii.b. Proliferación de capilares (angiogénesis):

Se inicia a fines de la primera semana (4º día) y su objetivo es restaurar el aporte sanguíneo a la herida y el proceso cicatricial. Es estimulada a partir de los

macrófagos que secretan un factor de crecimiento vascular (VEGF) (ver Esquema arriba)

Los vasos de neoformación se desarrollan a partir de yemas endoteliales que tienen la particularidad de utilizar una colagenasa que les permite invadir el lecho cicatricial y formar, al contactarse con otras yemas, una red capilar. Éstos capilares

involucionan al terminar el proceso de cicatrización

iii. Epitelización:

El proceso de epitelización se inicia a las pocas horas del traumatismo, es dependiente del estímulo de los factores plaquetarios y de los macrófagos que inducen, en las células epiteliales basales, la pérdida de su polaridad, la emisión de seudópodos y la producción de colagenasa que les permite avanzar bajo el coágulo en una monocapa hasta hacer contacto con el otro lado de la herida. El contacto entre estos polos migratorios desata las mitosis y la estratificación (engrosamiento) (Fig. 2)

La epitelización dependerá entonces del tamaño del defecto, del medio adecuado para la supervivencia de las células que están migrando (humedad), de la cantidad de células basales remanentes y de la facilidad de aporte de nutrientes a la zona.

Fig 2

iv. Formación de la matriz de colágeno:

La matriz de colágeno es el elemento fundamental en la cicatriz, de éste dependerá la fuerza y resistencia final de la herida, su formación proviene de los fibroblastos, que se multiplican rápidamente para producirlo y son éstos los que lo remodelarán y modificarán durante la maduración posterior de la cicatriz.

La producción de colágeno alcanza el máximo a las 2 semanas de iniciado el proceso y la cantidad de colágeno depositada será detenida alrededor de la cuarta semana, cambios que son clínicamente evidentes por la dureza y aspecto

inflamatorio de la cicatriz en estas etapas.

v. Remodelación del colágeno:

Ésta constituye la fase final de la cicatrización, se inicia en la tercera semana pudiendo durar hasta los 6 meses y consiste en la fase de "adaptación", en que el colágeno recientemente sintetizado madura y se orienta, creando nuevas uniones cruzadas y gana resistencia. Disminuye también la vasculatura formada y se alcanza un equilibrio entre la producción y la destrucción del material depositado.

vi. Contracción de la herida:

En la segunda semana algunos fibroblastos diferenciados a miofibroblastos se interconectan en la matriz colágena y producen una contracción centrípeta disminuyendo el defecto.

vii. Fuerza de la herida:

La fuerza tensil de la herida es dependiente de la cantidad de colágeno depositada y de la cantidad de uniones cruzadas, por lo tanto aumenta progresivamente en el tiempo y es mayor a partir de la tercera semana.

La máxima fuerza tensil se alcanza a las 4 semanas y nunca supera el 80% de la fuerza tensil de la piel normal.

Tratamiento de las heridas:

El objetivo de tratar una herida es: "Favorecer el cierre de la herida con la menor

y mejor cicatriz posible". Es así como, al evaluar una herida se deberá tener en

cuenta: las condiciones de ésta (clasificaciones), lo que nos dará un pronóstico sobre la evolución de la herida, en lo que respecta a posibilidades de infección, cantidad de tejido desvitalizado, etc.; la hemostasia y la necesidad de aseo sutura y/o curaciones.

Pasos a seguir:

i. Aseo: debe eliminarse de la herida todo material extraño al organismo con

técnicas mecánicas, tales como usar una pinza y retirar los trozos mayores, una gasa para los trozos menores y suero abundante a presión (esto se logra

utilizando una jeringa de 60cc y una aguja cortada de 19G), hasta que el tejido

se vea limpio. No deben usarse antisépticos locales (povidona, agua oxigenada,

alcohol), por que estos así como destruyen bacterias destruyen células que son

precursoras de la cicatrización. Se retirará todo el tejido necrótico evidente en ésta etapa, con un bisturí.

ii. Hemostasia: la hemostasia debe ser cuidadosa, procurando no producir más

daño a los tejidos, se puede usar coagulación bipolar, monopolar, ligaduras o simple compresión.

iii. Sutura: Se suturaran todas las heridas en que el daño sobrepase la dermis,

utilizando el material adecuado(suturas irreabsorvibles, de la numeración más

alta que permita el afrontamiento de los bordes sin tensión; de aguja

atraumática cortante y monofilamento), las sutura debe hacerse respetando los

planos anatómicos, existen opciones más modernas pero no proporcionan un óptimo resultado son de resorte del especialista.

iv. Curaciones: las curaciones deberán realizarse de acuerdo al tipo de herida, en

todo momento se intentará mantener la herida húmeda con la intención de favorecer la cicatrización, sin agregar antisépticos ni antibióticos locales. Existen múltiples apósitos comerciales que pretenden éste fin (Duodermr, Convatecr, Nugelr, etc), éstos deberán ser usados solo si la herida no está evidentemente infectada. Las escaras (costras grandes y gruesas) deben mantenerse secas.

v. Situaciones especiales: existen situaciones en las que estas reglas se

modifican, así las heridas faciales son susceptibles de tratar de forma más conservadora, debido a su abundante irrigación que permite la recuperación de tejidos que en otra localización no sobrevivirían.

Las mordidas de animales o humanas son otra situación especial, todas estas heridas son susceptibles de cerrar si el aseo es prolijo y abundante, en este tipo de heridas se debe tratar con antibióticos.

vi. Retiro de puntos: los puntos se retiraran dentro de los 15 días a seguir de una

herida, en la cara estos deben retirarse a los 5-7 días, con el fin de dejar menos rastros, todas las heridas deben protegerse del sol por que este las pigmenta y hace mas notorias.

Lectura recomendada:

1. Cutaneous wound healing. ADAM J. SINGER, M.D., AND RICHARD A.F. CLARK, M.D. NEJM SEPT 1999. 341(10);738-746.

Quemaduras

Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fisicos,

químicos o biológicos y dependiendo su extensión y profundidad requieren sólo manejo local o también general.

AGENTES FÍSICOS:

Fuego (55%), líquidos calientes (25%), electricidad (5%), radiación solar, radioactividad, frío (congelación).

AGENTES QUÍMICOS:

Acidos , álcalis, derivados del petróleo ( 12 %).

AGENTES BIOLÓGICOS:

Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios (3%).

TIPOS DE QUEMADURAS:

A 1 er. grado = eritema (sol)

2do. Grado = Flictena (líquidos calientes) superficial

AB

2do. grado = escara parcial (fuego exposición corta) profundo

B 3er. grado = escara completa (fuego exposición prolongada - eléctricas)

La distinción de los tipos de quemaduras es importante por su semiología local, evolución y secuelas, las de tipo A son dolorosas, epidermizan y dejan secuela estética mínima; las de tipo B prácticamente no duelen, requieren injerto y dejan secuelas estéticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicación, en ocasiones requieren amputaciones.

En las quemaduras AB o intermedias, dependerá su evolución según el grado de compromiso de los elementos de reparación de la piel y su tratamiento; la

maceración e infección favorecen la profundización y la evolución será de una quemadura de tipo B; en cambio aquellas que no se maceran ni infectan

evolucionarán como tipo A; depende también la localización y el grosor de la piel, así por ejemplo las quemaduras del dorso del tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien tratadas y evitando el apoyo.

La extensión de la quemadura es también un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada,

universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello, tórax anterior, tórax posterior, abdomen anterior, abdomen posterior, miembro superior derecho, miembro superior izquierdo, miembro inferior derecho anterior, miembro inferior derecho posterior, miembro inferior izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior, genitales y periné 1%.

La suma da 100% de la superficie corporal.

Este cálculo conocido como regla de los 9 es válida para el adulto, en los niños los porcentajes son diferentes y varían con la edad, la cabeza es mas desarrollada y va disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son más reducidos

y aumentan con la edad especialmente el muslo. Por esto el porcentaje

correspondiente a la cabeza es de 18 en el menor de un año 17 al año, 16 a los 5, 11 a los 10 y 9 a los 15; el tronco y las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18 respectivamente.

OTROS FACTORES A CONSIDERAR:

a. La edad del paciente, en las edades extremas, en lactantes y ancianos las

quemaduras tienen un carácter mas grave por sus repercusiones generales; así por ejemplo en un paciente mayor de 70 años una quemadura de 10% de superficie corporal puede ser crítica e incluso mortal.

b. Enfermedades asociadas: Diabetes, cáncer, renales, cirrosis.

c. Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares, infecciosas, úlcera de stress. d. Localización de las quemaduras, cara, pliegues, comisuras, periné, genitales,

injuria respiratoria.

Relacionando la edad del paciente con la extensión y profundidad de las

quemaduras se logra tener una evaluación pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida, de donde se desprende el Indice de Gravedad que se obtiene mediante la fórmula siguiente:

I.G.=(%QAxl)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mínimo 20).

En menores de 20, se suma a 20 los años que faltan para alcanzar esta edad base; Por ejemplo un paciente de 14 años tendrá un factor de edad de 26 puntos y en un infante de 4 su factor será de 36 puntos.

Además de la gravedad vital debe también evaluarse la gravedad funcional, dada principalmente por la localización y profundidad; la gravedad estética la que también está determinada por estos dos factores y la gravedad psíquica que no puede desconocerse, es un aspecto muy personal de cada paciente en cuanto a su edad personalidad, medio que lo rodea, familia, apoyo psíquico; no es posible establecer parámetros para evaluar este aspecto.

FISIOPATOLOGÍA:

Siendo la quemadura una lesión inflamatoría constante con muerte celular por la acción directa del agente que produce coagulación protoplasmática y a la que se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulación intravascular, la superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular, liberándose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados máximos coagulación intravascular; estos fenómenos marcan las

características semiológicas de la quemadura, su evolución y su curso destructivo o reversible.

Las sustancias vasoactivas entran a la circulación general que se suma al

desequilibrio coloido-osmático por la fuga de proteínas, favoreciendo el edema en el resto de los territorios; la fuga plasmática y consecuente contracción del volumen circulatorio determina, si no hay una reposición adecuada, estados de shock por falta de microcirculación; se suma la hemoconcentración entorpeciendo la

circulación capilar, favoreciendo la coagulación intravascular que agrava el déficit circulatorio. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteración de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio, si la hipoxia es muy intensa hay desintegración enzimática con paralización de la actividad metabólica celular traduciéndose en falla orgánica funcional múltiple.

TRATAMIENTO Local:

Como norma general debe evitarse la contaminación, por lo que está contraindicado la colocación de polvos, cremas, ungüentos, aceites y cualquier otro tipo de

material; el aseo con chorro débil de agua fría puede ser empleado, tiene su

limitación para quemaduras por cal en polvo u otros químicos que pueden provocar con el agua una reacción con aumento de calor que pueda agravar la quemadura; las quemaduras más frecuentes por fuego y líquidos calientes pueden asearse con agua fría consiguiendo además de la Iimpieza cierto grado de vasoconstricción y en parte alivio del dolor, a continuación cubrir la quemadura con un patio limpio que puede ser planchado previamente. Posteriormente se efectuará la curación definitiva en el lugar de atención hospitalaria.

Si la curación es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos, pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solución no muy empapada y cubrir ésta con apósito grueso esterilizado.

En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades está indicado realizar escarotomía longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal, esto debe realizarse en el medio hospitalario.

Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algún tópico como Furacin en solución.

Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular que se consigue con escarectomía precoz y curaciones adecuadas; la cobertura puede realizarse con homo-injerto (piel de cadáver) o hétero-injerto (cerdo) como también colágeno en hojas, fibrina, otros sintéticos, piel artificial; esta cobertura es transitoria y depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente, del porcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. La cobertura definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis.

General:

1.

2. La analgesia y sedación debe realizarse sólo por vía intravenosa en dosis

pequeña según necesidad y en lo posible evitando el uso de opiáceos.

3. Reposición líquida intravenosa: debe tenerse vía venosa profunda central

en el paciente que exija aporte de volumen importante y controles

hemodinámicos seriados. Es obligatorio para todo paciente con más de 20% de superficie corporal quemada.

El aporte de líquido según fórmula del Servicio de Quemados de la Asistencia Pública es el siguiente:

- % Quemadura tipo Ax4 = ml - % Quemadura tipo ABx3 = ml - % Quemadura tipo Bx2 = ml

Suma igual volumen parcial = ml Volumen parcial por kg/peso = vol. total 24 hrs. (máximo 150ml por kilo de peso)

El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. y el 50% restante en las 16 hrs. siguientes.

Si la reposición se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. debe recuperarse en el mínimo tiempo posible aumentando los aportes horarios iniciales calculados con el fin de retomar el ritmo del primer día, debe tenerse presente que esta fórmula constituye un esquema básico de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles hemodinámicos y de laboratorio, especialmente presión venosa central, hematocrito, gases en sangre, electrolíticos plasmáticos, diuresis horaria y peso del paciente.

El volumen de reposición del segundo día es en general el 50% del calculado para el primer día con un mínimo de 50 ml por kilo de peso.

Es habitual el aporte de soluciones coloídeas para reponer el poder oncótico

intravascular y provocar una mayor reentrada de líquido extravasado, la cantidad de solución coloídea empleada dependerá del estado cardiocirculatorio y renal del paciente.

En algunas fórmulas de reposición se usa como solución electrolítica Ringer

Lactato, en el Servicio de Quemados de la AP se usa solución fisiológica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato de sodio, de acuerdo al pH y gases sanguíneos.

4.Intubación nasogástrica: Se indica en caso de vómitos o distensión o si las

quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal, lo que supone íleo-paralítico, dilatación gástrica, regurgitación y riesgo de neumonía aspirativa.

5.Medidas suplementarias: Profilaxis tetánica en quemaduras contaminadas

especialmente con tierra de potreros y dependiendo del estado de inmunización del paciente.

Es conveniente el empleo de antiácidos por el riesgo de úlcera gástrica. No es rutinario como profiláctico el uso de antibióticos, salvo penicilina en quemaduras eléctricas para protección de clostridios; posteriormente se usan antibióticos según cultivo y antibiograma.

El uso de diuréticos inicialmente no se consideran, puede indicarse manitol o similares con el fin de lograr diuresis osmótica.

La Kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio, muscular general y evitando posiciones viciosas.

La rehabilitación psíquica y física corresponde a todo un capítulo dentro del tratamiento general del paciente quemado.

PREVENCIÓN DE LAS QUEMADURAS:

Quizás el aspecto más importante en relación con las quemaduras es evitarlas; si se considera que en el hogar se producen más o menos el 70% de las quemaduras, seguidas de las que ocurren en el trabajo 20%, accidentes de tránsito 5% y otras 5%, la acción de su prevención con campañas de educación para evitar su producción, tiene un rol prioritario.

Deben también considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad, drogadicción, negligencia frente a factores de riesgo y dos factores muy

importantes: La epilepsia y oligofrenia.

BIBLIOGRAFÍA

M.Garcés y R. Artigas - Quemaduras.

Nódulo y Masa Cervical

El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. Las

razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos, es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación. El NC, en cuanto a su etiopatogenia, puede ser clasificado principalmente de dos formas:

Ubicación:

Nódulos característicamente de la línea media. Nódulos característicamente laterales.

Nódulos sin ubicación precisa.

Naturaleza:

Congénitos Adquiridos

Inflamatorios y/o infecciosos. Traumáticos

Tumorales benignos Tumorales malignos

Como veremos, estas dos formas de clasificación son complementarias.

La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso.

La anamnesis próxima debe incluir aspectos como:

TIEMPO, FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN):

El hecho que un NC aparezca bruscamente, en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto, hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente, fistulizado a la piel, hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC). Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos, hemangiomas cavernosos, quistes branquiales o del conducto tirogloso, etc.

COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL

Síntomas y signos como fiebre, decaimiento, anorexia, astenia, sudoración, palpitaciones, temblor, etc., pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer, sarcoidosis, septicemia, etc.) o local, de mayor gravedad (hipertiroidismo, tiroiditis subaguda, absceso cervical, etc.)

PRESENCIA DE DOLOR

El dolor, siendo un síntoma inespecífico, se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan.

NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES

NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías, las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias, infecciosas o tumorales malignas.

SINTOMAS AGREGADOS

minados órganos cervicales originado por diferentes patologías. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica, absceso cervical, bocio, etc.) o a un cáncer laríngeo. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías.

La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo, alcoholismo, malnutrición, enfermedad neoplásica maligna, cirugía cervical antigua o reciente, patología dentaria, algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo), etc.

Al examen físico son orientadores aspectos como: LA UBICACIÓN DEL NC

tirogloso, adenopatías submentonianas, nódulos tiroídeos, abscesos, etc. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial, el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal.

DOLOR

Al igual que como síntoma, como signo es más frecuente en un NC inflamatorio, infectado o infiltrativo. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda.

ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS

Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso, nervios periféricos, piel, vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos, pero están presentes los signos inflamatorios.

NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC

Si se detectan múltiples NC, estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías, debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. En relación al tamaño, es un signo inespecífico. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole, pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo.

SIGNOS AGREGADOS

Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio), signos sistémicos del Linfoma (adenopatías), signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. Estos pueden ser radiológicos, algunos utilizan radioisótopos, otros son invasivos (aspiración, drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). Los más utilizados, y por lo tanto de mayor rendimiento, son:

PUNCIÓN

Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. Debe realizarse con precaución y conocimiento. En general, la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología, biopsia y/o cultivos. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y

biopsiada de esta forma, podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno, pero no permite un adecuado diagnóstico histológico.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo.). Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico, dependiendo de su accesibilidad.

ECOTOMOGRAFÍA

Es un examen no invasivo, no irradiante, de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. Es insustituible en el estudio de un bocio. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas, es menos eficaz. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical, que se expresan como masas cervicales.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA

Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única, demostrada así clínica y ecográficamente. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas, en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o

flegmones.

RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

Es un examen no invasivo, utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada, básicamente por su mayor costo. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación.