Enfermedades del Tracto Genital Inferior Vol. 1, No.1 Julio-Septiembre 2007 pp 17-22 AS O C IA C IO N M E XIC AN AD ECOLPOSCOPIAYPA TO L O G IA C E R V IC A L A.C .
Investigación
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Prevalencia de infecciones vaginales en
embarazadas sintomáticas y asintomáticas
Enrique Fernando Coppolillo,* Carlos Vay,** Claudia Menghi,*** Martha Cora Eliseht,*
Enrique Fernando Coppolillo,* Carlos Vay,** Claudia Menghi,*** Martha Cora Eliseht,*
Enrique Fernando Coppolillo,* Carlos Vay,** Claudia Menghi,*** Martha Cora Eliseht,*
Enrique Fernando Coppolillo,* Carlos Vay,** Claudia Menghi,*** Martha Cora Eliseht,*
Enrique Fernando Coppolillo,* Carlos Vay,** Claudia Menghi,*** Martha Cora Eliseht,*
Claudia Gatta,*** Óscar Méndez,*** Ramón de Torres,**** Hilda Malamud de Ruda
Claudia Gatta,*** Óscar Méndez,*** Ramón de Torres,**** Hilda Malamud de Ruda
Claudia Gatta,*** Óscar Méndez,*** Ramón de Torres,**** Hilda Malamud de Ruda
Claudia Gatta,*** Óscar Méndez,*** Ramón de Torres,**** Hilda Malamud de Ruda
Claudia Gatta,*** Óscar Méndez,*** Ramón de Torres,**** Hilda Malamud de Ruda
Vega,* Ángela Famiglietti,** Beatriz Perazzi**
Vega,* Ángela Famiglietti,** Beatriz Perazzi**
Vega,* Ángela Famiglietti,** Beatriz Perazzi**
Vega,* Ángela Famiglietti,** Beatriz Perazzi**
Vega,* Ángela Famiglietti,** Beatriz Perazzi**
* Sección del Tracto Genital Inferior. Primera Cátedra de Obstetricia. Hospital de Clínicas. UBA.
** Laboratorio de Bacteriología Clínica. Departamento de Bioquímica Clínica. Hospital de Clínicas. Facultad de Farmacia y Bioquímica. UBA. *** Laboratorio de Parasitología. Departamento de Bioquímica Clínica. Hospital de Clínicas. Facultad de Farmacia y Bioquímica. UBA.
**** Carrera de Especialización en Bacteriología Clínica. Facultad de Farmacia y Bioquímica. UBA. Correspondencia:
Dr. Enrique Fernando Coppolillo ecopolillo@intramed.net
Resumen
Objetivo: Estudiar la prevalencia de infecciones del tracto genital inferior (TGI), tales como candidia-sis, vaginosis bacteriana (VB) y trichomoniasis durante el embarazo. Material y métodos: Se analiza-ron 223 contenidos vaginales de pacientes embarazadas que acudieanaliza-ron en forma consecutiva y prospectiva al consultorio de Obstetricia del Hospital de Clínicas en el periodo comprendido entre el 1 de agosto de 2005 y el 15 de enero de 2006. La detección de candidiasis se realizó a través de la observación en fresco con solución fisiológica (SF) y con KOH al 10% y del cultivo de agar Sabouraud y agar sangre. El diagnóstico de VB se realizó utilizando el criterio de Nugent, cuando el resultado fue ≥ 7 y el criterio clínico de Amsel, es decir, la presencia de 3 o más de los siguientes criterios: clue-cells (células clave) en el examen microscópico, pH ≥ 4.5, prueba de aminas positiva y descarga vaginal fina y homogénea. La investigación de T. vaginalis se realizó a través de la observación microscópica directa con SF y con SAF/azul de metileno, la coloración de May-Grunwald Giemsa prolongado, el cultivo en tioglicolato modificado y en agar Columbia modificado. Resultados: Se diagnosticó 22.4% de infecciones por Candida spp. por cultivo, 21.5% de vaginosis bacteriana por resultado de Nugent y criterio clínico y 4.5% de trichomoniasis, por cultivo, durante el embarazo. Conclusiones: Mediante la metodología descrita en este estudio, se observó una prevalencia de candidiasis, VB y trichomo-niasis similar a la descrita por otros autores. Se sugiere realizar el estudio microbiológico de fondo de saco vaginal durante el embarazo, independientemente de la presencia de síntomas clínicos, con el objeto de instaurar un tratamiento temprano y adecuado, para prevenir las posibles complicaciones maternas y perinatológicas.
Palabras clave: Prevalencia, infecciones, tracto genital inferior, embarazo.
Abstract
Objective: To study the rates of lower genital tract infections (Candida spp., bacterial vaginosis (BV), Trichomonas vaginalis), during pregnancy. Material and methods: Two hundred and twenty three vaginal swab specimens from pregnant women who attended the Obstetrics Section at the Hospital of Clinics from August 1, 2005 to January 15, 2006, were prospectively and consecutively examined. The diagnosis of Candida spp. was made by microscopic wet smear examination with saline solution and potassium hydroxide at 10% and culture (Sabouraud agar and blood agar). The diagnosis of BV was made using the Nugent´s score (≥ 7) and the presence of three or more of the following criteria
described by Amsel: presence of clue-cells in the microscopic examination, pH ≥ 4.5, fishy odor test
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INTRODUCCIÓNDurante el embarazo se producen cambios hormonales que predisponen con mayor frecuencia a la aparición de infecciones del tracto genital inferior (TGI).1-4
Dichas infecciones están asociadas a un gran nú-mero de complicaciones ginecoobstétricas, tales como parto prematuro,5-16 ruptura prematura de membranas,17-19 aborto espontáneo,20 corioamnionitis,21,22 endometri-tis postparto,11 enfermedad inflamatoria pélvica,23,24 re-tardo en el crecimiento intrauterino25,26 y bajo peso al nacer.16
Considerando la importancia de la detección de las infecciones del TGI durante el embarazo, es nuestro in-terés estudiar la prevalencia de candidiasis, vaginosis bacteriana (VB) y trichomoniasis en pacientes embara-zadas, con el objeto de instaurar un tratamiento precoz y evitar las posibles complicaciones maternas y perina-tológicas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analizaron 223 contenidos vaginales de pacientes embarazadas que acudieron en forma consecutiva y prospectiva a la Sección del Tracto Genital Inferior de la Cátedra de Obstetricia del Hospital de Clínicas en el periodo comprendido entre el 1 de agosto de 2005 y el 15 de enero de 2006.
El estudio microbiológico del contenido vaginal in-cluyó los siguientes exámenes:
1. Extendidos para coloración de Gram y May-Grunwald Giemsa prolongado.
2. Observación en fresco con 1 mL de solución fisioló-gica (SF).
3. Observación en fresco con SAF/azul de metileno (0.5 mL de azul de metileno y 0.5 mL de solución fijadora SAF).27
4. Determinación de pH de la secreción vaginal. 5. Observación en fresco con 1 mL de KOH al 10% y
prueba de aminas.
6. Cultivo en medio líquido (tioglicolato modificado) para T. vaginalis con incubación de 7 días en atmósfera de 5% de CO2.28
direct wet mount with saline solution and with SAF/Methylene blue, Giemsa stain, solid medium culture (Modified Columbia agar) and liquid culture media (Modified Thioglycolate Medium). Results: We documented 22.4% of infections for Candida spp. by culture, 21.5% for bacterial vaginosis by Nugent´s score and by clinical criteria and 4.5% for Trichomonas vaginalis by culture, during pregnancy. Conclu-sions: The method used in this study diagnosed a rate of infections for Candida spp., bacterial vaginosis and Trichomonas vaginalis similar to another authors, during pregnancy. We suggest per-forming a microbiologic study of vaginal exudates during pregnancy whether clinical symptoms are present or not, in order to install an early and adequate treatment to present possible maternal and perinatal complications.
Key words: Rates, infections, lower genital tract, pregnancy.
7. Cultivo en medio sólido (agar Columbia modificado) para T. vaginalis con incubación de 7 días a 37 °C en atmósfera de anaerobiosis.29
8. Cultivo en agar base Columbia con 5% de sangre hu-mana con incubación de 48 h a 37 °C en atmósfera de 5% de CO2, conservando la muestra en medio de Stuart. La detección de candidiasis se realizó a través de la observación en fresco con SF y con KOH al 10% y por cultivo en agar Sabouraud y agar sangre.
El diagnóstico de VB se realizó utilizando el criterio de Nugent y cols., cuando el resultado fue mayor o igual a 7 y el criterio clínico de Amsel y cols., es decir la pre-sencia de 3 o más de los siguientes criterios:31
• Observación de clue-cells (células clave) en la colo-ración de Gram.
• pH ≥ 4.5.
• Prueba de aminas positiva.
• Descarga vaginal fina y homogénea.
La investigación de T. vaginalis se realizó a través de la observación microscópica directa con SF y con SAF/ azul de metileno, la coloración de May-Grunwald Giem-sa prolongado, el cultivo en tioglicolato modificado y en agar Columbia modificado. El medio líquido se examinó mediante observación microscópica directa diaria y el medio sólido mediante observación microscópica directa al séptimo día.
Análisis estadístico
Se estimó la proporción de las infecciones del TGI, tales como candidiasis, vaginosis bacteriana y trichomoniasis durante el embarazo, expresándolas con los correspon-dientes intervalos de confianza del 95% (EPI INFO 6.0). RESULTADOS
Candidiasis
Se diagnosticó la presencia de Candida spp. por culti-vo, en 50/223 mujeres embarazadas (22.4%) (Cuadro 1), asociándose a Lactobacillus spp. en 32/223 (14.3%),
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Corynebacterium spp. en 4/223 (1.7%), VB en 12/223(5.4%), T. vaginalis en 1/223 (0.5%) y Actinomyces sp. en 1/223 (0.5%). En el cuadro 2 se describe la distribu-ción de Candida spp. con los diferentes tipos de flora microbiana. Cuando se realizó examen en fresco, sin agregado de KOH al 10%, se detectaron 24/223 casos positivos (10.8%) y con el agregado del mismo 40/223 (17.9%) (Cuadro 3).
Vaginosis bacteriana
Tanto mediante la utilización del criterio clínico como del resultado de Nugent y cols., se detectó VB en 48/223 (21.5%) mujeres embarazadas (Cuadro 1). El estudio microbiológico detectó VB como único patógeno en 34/ 223 casos (15.3%). Y en combinación con otros patóge-nos: Candida spp. en 12/223 casos (5.4%) y T. vaginalis en 2/223 casos (0.8%). En el cuadro 2 se describe la distribución de VB con los diferentes tipos de flora mi-crobiana.
Trichomoniasis
Se diagnosticó la presencia de T. vaginalis en 10/223 pacientes embarazadas (4.5%) por cultivo (desarrollo en medio líquido y medio sólido) (Cuadro 1). Como único patógeno asociado a Lactobacillus spp. en 5/223 casos (2.2%) y Corynebacterium sp. en 1/223 casos (0.5%). En combinación con otros patógenos: VB en 2/223 casos (0.8%), Candida sp. en 1/223 casos (0.5%) y flora anae-robia en 1/223 casos (0.5%). En el cuadro 2 se describe la distribución de T. vaginalis con los diferentes tipos de flora microbiana. En el cuadro 4 se observan los porcen-tajes de positividad para T. vaginalis con los diferentes métodos de diagnóstico. El examen en fresco con SF detectó el parásito en 3/223 pacientes (1.3%). Tanto la coloración de May-Grunwald Giemsa como el examen en fresco con SAF/azul de metileno lo detectaron en 4 de 223 pacientes (1.8%). Al considerar la suma de los tres exámenes microscópicos (fresco con SF, coloración de May-Grunwald Giemsa y fresco con SAF/azul de
Cuadro 1. Prevalencia de Candida spp., vaginosis bacteriana (VB) y Trichomonas vaginalis durante el embarazo.
Candida spp. Vaginosis bacteriana T. vaginalis
n % (IC 95%) n % (IC 95%) n % (IC 95%)
Positivos 50 22.4 (17.2-28.6) 48 21.5 (16.4-27.6) 10 4.5 (2.3-8.3)
Negativos 173 77.6 (71.4-82.8) 175 78.5 (72.4-83.6) 213 95.5 (91.7-97.7)
Total 223 100.0 223 100.0 223 100.0
Cuadro 3. Prevalencia de Candida spp., en pacientes embarazadas según los diferentes métodos de diagnóstico.
Examen en fresco Cultivo
SF KOH 10%
n % (IC 95%) n % (IC 95%) n % (IC 95%)
Positivos 24 10.8 (7.2-15.8) 40 17.9 (13.3-23.7) 50 22.4 (17.2-28.6)
Negativos 199 89.2 (84.2-92.8) 183 82.1 (76.3-86.7) 173 77.6 (71.4-82.8)
Total 223 100.0 223.0 100 223.0 100
Cuadro 2. Distribución de Candida spp., vaginosis bacteriana y Trichomonas vaginalis con los diferentes tipos de flora microbiana.
Candida spp. Vaginosis bacteriana T. vaginalis
n = 50 n = 48 n= 10 n % n % n % Flora normal Lactobacillus spp. 32 64 – – 5 50 Corynebacterium spp. 4 8 – – 1 10 Flora patógena Candida spp. – – 12 25 1 10 Candida sp. + Actinomyces sp. 1 2 – – – – Vaginosis bacteriana 12 24 34 71 2 20 T. vaginalis 1 2 2 4 – –
T. vaginalis + flora anaerobia – – – – 1 10
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metileno), se diagnosticó el parásito en 5/223 pacientes (2.2%). El cultivo en medio sólido detectó el parásito en 5/223 pacientes (2.2%), mientras que el medio líquido en 10/223 (4.5%). El cultivo en medio sólido detectó sólo 5 de los 10 pacientes positivos para T. vaginalis (50%), con un IC 95%: 18.7-81.3, mientras que el medio líquido detectó la totalidad de positivos (100%) con un IC 95%: 69.2-100.
DISCUSIÓN
En este estudio se observó una prevalencia de flora patógena de 49.3% tanto en embarazadas sintomáticas como asintomáticas, distribuida según los principales patógenos, de la siguiente forma: Candida spp. 22.4%, VB 21.5% y T. vaginalis 4.5%. Estos hallazgos fueron semejantes a los relatados en la literatura. Coppolillo y cols. identificaron 24.2% de Candida spp. por fresco pos-KOH y por cultivo, 19.5% de VB por criterio clínico y una prevalencia mayor de T. vaginalis (4.7%) por exámenes microscópicos (fresco con SF y coloración de Giemsa), durante el embarazo, en pacientes sintomáticas y asintomáticas.32 Asimismo, la serie de Blackwell y cols. mostraron 24% de Candida spp. por cultivo, una mayor prevalencia de VB (28%) por resultado de Nugent y cols. y una menor prevalencia de T. vaginalis (0.75%) por cultivo, en embarazadas sintomáticas y asintomáticas.2 Con respecto a Candida spp., se observó la ventaja de utilizar KOH al 10%, ya que sin el agregado del mis-mo se detectaron 10.8% de casos positivos, que se ele-varon a 17.9% con el uso de KOH, aunque con el cultivo se logró un mayor porcentaje de detección (22.4%). Datos similares de infección por Candida spp., durante el em-barazo, fueron obtenidos por Meis y cols. que documen-taron prevalencias en embarazadas sintomáticas y asin-tomáticas a las 24 y 28 semanas de gestación de 21.1 y 19.5%, respectivamente, utilizando examen en fresco con KOH al 10%.1 Asimismo, Klufio y cols. también des-cribieron una prevalencia de 23% en embarazadas sin-tomáticas y asinsin-tomáticas, en Nueva Guinea.33 Por otra parte, Benito Vilella y cols. describieron menores preva-lencias (18%) de candidiasis, en un estudio retrospecti-vo realizado en todas las pacientes embarazadas aten-didas en un centro de salud en España.34 Sin embargo,
Kamara y cols., refirieron mayores prevalencias (30.7%) de candidiasis por examen en fresco con SF, en pacien-tes embarazadas sintomáticas y asintomáticas en Ja-maica.35
Se diagnosticó la presencia de vaginosis bacteriana en 21.5% de las mujeres embarazadas, tanto por crite-rio clínico como por resultado de Nugent y cols. Otros autores aportaron casuísticas similares de VB, a la de nuestro estudio, tales como Hillier y cols., que refirieron 20%9 y como Shimano y cols., que relataron 18.2% por resultado de Nugent y cols., en un estudio consecutivo realizado en 6,083 pacientes embarazadas en un pe-riodo de 8 años en Japón.36 Asimismo, Meis y cols. do-cumentaron prevalencias de VB, en embarazadas sin-tomáticas y asinsin-tomáticas, a las 24 y 28 semanas de gestación de 23.4% y 19.4%, respectivamente, utilizan-do el resultautilizan-do de Nugent y cols. junto con un pH mayor a 4.5.1
Con respecto al diagnóstico de T. vaginalis, se ob-servó una prevalencia de 4.5%, por cultivo, tanto en em-barazadas sintomáticas como asintomáticas. Estos va-lores de prevalencia de T. vaginalis durante el embarazo varían en la literatura de acuerdo a las poblaciones es-tudiadas. Es así como Cotch y cols. obtuvieron una pre-valencia de T. vaginalis, también por cultivo, tanto en embarazadas sintomáticas como asintomáticas de 6.1% en mujeres blancas y de 6.6% en mujeres hispánicas, mientras que en mujeres de raza negra fue 22.8%, debi-do a que las mujeres negras presentan un pH del conte-nido vaginal normal mayor que las de raza blanca (5.3 ± 0.7).37 Hasta el presente, no fueron documentados en nuestro país datos de prevalencia de T. vaginalis utili-zando cultivos. Por otra parte, las prevalencias de T. va-ginalis varían de acuerdo a la metodología empleada. Es así como en este trabajo se observaron prevalencias más bajas por exámenes microscópicos que por cultivo, 1.3% por examen en fresco con SF y 1.8% por examen en fresco con SAF/azul de metileno y por coloración de Giemsa. Asimismo, en la literatura se describen también cifras menores que por cultivo, aunque con variaciones según la población analizada. Es así como Meis y cols. relataron prevalencias en embarazadas de diferentes razas, sintomáticas y asintomáticas, a las 24 y 28 sema-nas de gestación de 3.3% y 2.7%, respectivamente, uti-Cuadro 4. Prevalencia de T. vaginalis en pacientes embarazadas según los diferentes métodos de diagnóstico.
Microscopia Cultivo
Examen en fresco con SF(1) Giemsa o SAF/azul de metileno Medio sólido Medio líquido
n % (IC 95%) n % (IC 95%) n % (IC 95%) n % (IC 95%)
Positivos 3 1.3 (0.3-3.9) 4 1.8 (0.5-4.5) 5 2.2 (0.7-5.2) 10 4.5 (2.3-8.3) Negativos 220 98.7 (96.1-99.7) 219 98.2 (95.5-99.5) 218 97.8 (94.8-99.3) 213 95.5 (91.7-97.7)
Total 223 100 223 100 223 100 223 100
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lizando examen en fresco con SF.1 Simoes y cols., enBrasil, describieron prevalencias similares a las de nues-tro trabajo, 2.1% por exámenes microscópicos en em-barazadas con y sin síntomas.38 Di Bartolomeo y cols., en Argentina, documentaron prevalencias mayores a las de nuestro actual trabajo (3.5%) por exámenes en fresco con SF y por coloración de Giemsa, aunque se trataba de embarazadas sintomáticas.39 Cabe aclarar que los intervalos de confianza de 95% relacionados con la prevalencia de positivos para T. vaginalis con los diferentes métodos son amplios, ya que la prevalencia de infección por este parásito es baja en la población estudiada.
Mediante la utilización de la metodología descrita en este estudio, se observó una prevalencia de candidia-sis, VB y trichomoniasis similar a la descrita por otros autores. Se sugiere realizar el estudio microbiológico de fondo de saco vaginal durante el embarazo, por la alta prevalencia de infecciones del TGI durante el mis-mo, independientemente de la presencia de síntomas clínicos, ya que gran parte de estas infecciones suelen presentarse en forma asintomática. De esta forma se logrará un diagnóstico temprano de las infecciones del TGI, pudiéndose instaurar un tratamiento adecuado y evitar las posibles complicaciones maternas y perinato-lógicas.
CONCLUSIONES
Con la metodología descrita en este estudio, se obser-vó una prevalencia de candidiasis, VB y trichomoniasis similar a la reportada por otros autores. Se sugiere rea-lizar el estudio microbiológico de fondo de saco vagi-nal durante el embarazo, independientemente de la presencia de síntomas clínicos, con el objeto de ins-taurar un tratamiento temprano y adecuado, para pre-venir las posibles complicaciones maternas y perina-tológicas.
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