UNIDAD IZTAPALAPA
DIVISIÓN DE CIENCIAS BÁSICAS E
INGENIERÍA
DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA ELÉCTRICA
INGENIERÍA BIOMÉDICA
DISEÑO DE UNA
UNIDAD DE QUEMADOS
PROYECTO TERMINAL QUE EN CUMPLIMIENTO PARCIAL
DE LOS REQUISITOS PARA OBTENER EL TÍTULO DE
INGENIERO BIOMÉDICO
PRESENTA:
TAVERA HURTADO RICARDO SAÚL
ASESORAS:
DRA. MARÍA TERESA GARCÍA GONZÁLEZ
ING. CLAUDIA PATRICIA QUIROZ FLORES
AGRADECIMIENTOS
A MIS PADRES:
Por haberme ayudado con amor a crecer.
A MIS HERMANOS, NOHEMÍ y JAHASIEL:
Por su cariño y por acompañarme siempre de manera incondicional.
Para la realización del presente proyecto agradezco a:
La profesora María Teresa García González La Ing. Claudia Patricia Quiroz Flores
Por su gran apoyo, buena enseñanza, inteligente asesoría, correcta dirección, valiosas intervenciones y sus atinadas recomendaciones.
DEDICATORIAS
A MIS PADRES:
Gracias por ayudarme a tener fe. A MIS HERMANOS:
INDICE
Página INTRODUCCIÓN
I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……… 1
II. OBJETIVO GENERAL……… 2
III. OBJETIVOS ESPECIFICOS……….. 2
IV. METODOLOGÍA UTILIZADA……….……. 2
V. ALCANCES DEL AMBITO DE ESTUDIO DEL PROYECTO….…… 2
CAPITULO I MARCO TEÓRICO. . . . . 3
1.1 QUEMADURAS………... 3
1.2 CLASIFICACIÓN DE QUEMADURAS POR PROFUNDIDAD…….... 3
1.1.1 Quemaduras de Primer Grado….………..….. 3
1.1.2 Quemaduras de Segundo Grado……….... 3
1.2.3 Quemaduras de Tercer Grado………... 4
1.3 CLASIFICACIÓN DE QUEMADURAS POR EXTENSIÓN………….. 4
1.3.1 Extensión……….... 4
1.4 ANTECEDENTES DE UNIDADES DE ATENCIÓN……….… 5
1.4.1 TIPOS DE ESTRUCTURAS DEDICADAS AL TRATAMIENTO DEL PACIENTE QUEMADO……….. 7
1.4.2 NIVELES DE COMPLEJIDAD………...… 7 1.4.2.1 Máxima Complejidad………..… 8 1.4.2.2 Alta Complejidad………. 8 1.4.2.3 Mediana Complejidad………. 8 1.4.2.4 Mínima Complejidad……….. 9 CAPITULO II PRESENTACIÓN DEL DISEÑO PROPUESTO DE LA UNIDAD DE QUEMADOS. . . . . 10
2.1 PLAN DE NECESIDADES………. 10
2.2 ESTRUCTURA FISICA……….. 11
2.3 MODELO QUE SE PROPONE……….. 15
2.3.1 Admisión y Urgencias……… 15
2.3.1.1 Sector ambulatorio………..…. 15
2.3.1.2 Sector agudos graves………..….. 15
2.3.1.3 Transferencia………. 16
2.3.1.4 Sala para tratamiento al ingreso………..……. 16
A. Balneoterapia………..……. 16
B. Reanimación y curación………..….. 17
C. Quirófano………. 17
2.3.2 Hospitalización y Tratamiento……….……. 18
2.3.2.1 Cuidados Intensivos: internación………..….. 18
A. Ubicación………. 18
2.3.2.2 Área de tratamiento local……… ………… 22 A. Sala de baños……… .……….. 23 B. Sala de curaciones……… 24 C. Sala de operaciones………..………… 24 D. Sector de lavabos………..……… 24 E. Enfermería de quirófano………..……. 24 F. Sala de preanestesia……….…… 25 2.3.2.3 Cuidados intermedios……….…. 25 2.3.2.4 Estaciones de enfermeras……… 26 2.3.2.5 Áreas de transferencia………. 28
A. Transferencia de personal, visitantes o ambos… 28 B. Transferencia de alimentos……….. 28
C. Ingreso de elementos limpios……….. 28
2.3.2.6 Laboratorio de urgencias………. 29
2.3.2.7 Oficina de dietética………... 29
2.3.2.8 Área de descanso para el personal……… 29
2.3.2.9 Guarda de material……… 29
2.3.2.10 Desinfección de camas y colchones……… 29
2.3.3 Laboratorio y Exámenes Complementarios……… 29
2.3.3.1 Laboratorio de análisis clínicos……… 29
2.3.3.2 Patología……… 29
2.3.3.3 Cultivo de piel……… 29
2.3.3.4 Banco de piel……….. 29
2.3.4 Recepción (consulta externa)………. 30
2.3.5 Rehabilitación………. 30
2.3.6 Dirección y Administración……… 30
2.3.7 Servicios Generales de Apoyo………..……….. 30
CAPITULO III EQUIPO ESPECIALIZADO . . . . .31
3.1 EQUIPOS PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON QUEMADURAS……….……. 31
3.1.1 Cama especial para quemados………... 33
3.1.2 Mesa de operaciones para quemados……… 33
3.1.3 Tina para Balneoterapia………. 33
3.1.4 Sistema mecanizado de traslado………. 33
3.1.5 Maniluvio……….. 34
3.1.6 Cama de aire fluidizado……….. 34
3.1.7 Cámara hiperbática………. 35
3.2 INSTRUMENTAL DE QUIRÓFANO………... 35
3.3 APARATOS ELECTRÓNICOS DE MONITOREO……….. 36
3.4 PLANO DE LA UNIDAD DE QUEMADOS... 36
3.5 INSTALACIONES HOSPITALARIAS PARA LOS LOCALES DE . ATENCIÓN AL PACIENTE………. 38
3.5.1 SALA DE CIRUGÍA……….39
3.5.3 REANIMACION Y CURACIÓN……….. 41
3.5.4 CUBÍCULO DE TERAPIA INTENSIVA………. 42
3.5.5 CUBÍCULO DE CUIDADOS INTERMEDIOS………... 43
CONCLUSIONES……… 44
APÉNDICE 1. ARTICULO 517 DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-001-SEDE-1999, INSTALACIONES ELECTRICAS (UTILIZACIÓN)………… ………....… 45
A. Disposiciones generales……….…. 45
B. Alambrado y protección……….… 48
C. Sistema eléctrico esencial………... 52
D. Locales para anestesia por inhalación………..……...…. 61
E. Instalaciones para Rayos X……… 65
F. Sistemas de comunicaciones, señales, de información, de señalización de protección contra incendio y para tensiones eléctricas menores a 127 V……….... 67
G. Sistemas de energía aislados……….…… 67
INTRODUCCIÓN
La complejidad de la medicina moderna requiere que los lugares en los que ésta se practica sean diversos y por igual completos y versátiles.
El entorno que va desde el consultorio hasta los grandes centros médicos se construye en función de esa necesidad. Es evidente que no es lo mismo diseñar arquitectónicamente un consultorio médico o una sala de curaciones, que el despacho de un abogado, un psicólogo o un ingeniero. Es imprescindible una especificidad que conjugue la satisfacción de las necesidades derivadas del quehacer profesional así como el espacio necesario para la disposición del equipo y la organización del servicio, bajo criterios técnicos y científicos rigurosos acordes a la época, el lugar y las ideas estéticas imperantes.
Actualmente en México existe una gran necesidad de servicios asistenciales que brinden una mejor atención a los pacientes quemados con respecto a la infraestructura arquitectónica, ya que aunque existe una gran asistencia por parte de todo el personal que interviene en la atención de los pacientes quemados, no se le puede brindar una atención de calidad si no se cuenta con las instalaciones necesarias y el equipamiento adecuado.
El presente proyecto sería de gran beneficio para tratar de ayudar a brindar una atención excelente a los pacientes con quemaduras ya que en él se plantean las áreas fundamentales e indispensables que componen a una Unidad de Quemados, sirviendo así de guía no sólo para aplicarse en un hospital en particular, en este caso al Instituto Nacional de Rehabilitación, sino que se podrá utilizar como base de referencia para adaptar a cualquier institución de salud.
Lo mejor sería que no ocurrieran accidentes que ocasionaran quemaduras ni daños o lesiones de ningún otro tipo, dado que lo anterior es imposible, tenemos que pensar en como tratar de brindar la mejor atención posible a los pacientes lesionados. Por otra parte las cifras de morbilidad y mortalidad de pacientes con quemaduras han planteado a los responsables de su tratamiento el reto de brindar, dentro de estructuras hospitalarias, servicios, espacios físicos y equipos que respondan a la demanda creciente creada por esta patología.
En el presente proyecto se dan a conocer los requerimientos de infraestructura arquitectónica de una Unidad de Quemados, refiriéndose a las áreas que deben integrar dicha unidad, las dimensiones de cada área, las instalaciones y el equipamiento necesarios.
Se presentan aquí los conceptos básicos de las quemaduras, aunque para saber y entender qué tipo de instalaciones se requieren es necesario conocer los procedimientos que se llevan acabo el tratamiento de las quemaduras; con respecto a los procedimientos de tratamiento de pacientes quemados, se recomienda que se consulte este tipo de información en cualquier libro de medicina que trate el tema para una mayor comprensión este trabajo.
Finalmente hay recordar que es de muchísima importancia que existan estrictos controles de barreras de infección, ya que es la principal causa de muerte en las
I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En México se atiende a pacientes quemados en instituciones de salud como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos Mexicanos (PEMEX), la Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA), la Secretaría de Marina (SEMAR), y la Secretaría de Salud (SSA). La Secretaría de Salud en su Boletín de Información Estadística referente a daños a la salud, publica anualmente las cifras de los pacientes que han sido hospitalizados por alguna enfermedad, padecimiento o lesión [51], [52], [53], [54]. Con respecto a las lesiones por causa de quemaduras específicamente, se muestran a continuación dos tablas con cifras de egresos de los años 2001, 2002, 2003 y 2004, en las distintas instituciones de salud que existen en México.
POBLACION ASEGURADA
INSTITUCIÓN AÑO 2001 AÑO 2002 AÑO 2003 AÑO 2004
IMSS 5 035 5 098 5 004 4 662 ISSSTE 511 531 403 415 PEMEX 161 --- 131 123 SEDENA 174 222 198 200 SEMAR 39 21 37 49 POBLACION ABIERTA
INSTITUCIÓN AÑO 2001 AÑO 2002 AÑO 2003 AÑO 2004
SSA 5 963 6 212 6 329 6 200
IMSS Oportunidades
643 659 672 659
POBLACION TOTAL
E. U. MEX. AÑO 2001 AÑO 2002 AÑO 2003 AÑO 2004
TOTAL 12 536 12 743 12 774 12 308
Con estas cifras se puede decir que en México en promedio 12,600 pacientes quemados por año requieren atención especializada y hospitalización, de esta cantidad de pacientes 6 200 en promedio son población abierta.
El problema en México es que no existe ninguna institución de atención a la salud que cuente con la infraestructura necesaria para dar atención de calidad a los pacientes que han sufrido quemaduras y que son considerados graves, los cuales a su vez representan el 30% de los pacientes ingresados en una institución de salud. Estos casos graves son por ejemplo que el paciente sea un adulto mayor, un infante, o que se presente una quemadura que abarque más del 30% de la superficie corporal lesionada, o el acompañamiento de un traumatismo que requiere la asistencia de otras especialidades en el tratamiento de urgencia.
De los datos mostrados arriba, para la población abierta internada, el 30%, que es la cantidad de 1860 pacientes en promedio, son considerados como casos graves, y precisamente para poder brindar una atención adecuada y de calidad a estos últimos pacientes es que se presenta este proyecto.
II. OBJETIVO GENERAL
Diseñar una Unidad de Quemados en dimensiones adecuadas de área física, instalaciones y equipamiento médico, para su aplicación en el Instituto Nacional de Rehabilitación (INR).
III. OBJETIVOS ESPECIFICOS
• A) Establecer las características de cada área que conforma la Unidad de Quemados. • B) Evidenciar cuales son las dimensiones de cada área de la Unidad de Quemados así
como el tipo de instalaciones necesarias para cada área.
• C) Indicar el equipamiento especializado para una Unidad de Quemados.
IV. METODOLOGÍA UTILIZADA
Se realizó la consulta bibliográfica de los conceptos de quemaduras y tratamientos en libros de medicina especializados, así como la investigación de la normatividad que se aplica en México, (cabe señalar que no existen normas de diseño arquitectónico para Unidad de Quemados publicadas en México), se realizó trabajo de campo en el Pabellón de Quemados de los hospitales: Hospital General Dr. Rubén Leñero, Hospital de Traumatología “Doctor Victorio de la Fuente Narváez” (Hospital Magdalena de las Salinas), Hospital Central Sur de PEMEX “Picacho” y el Hospital Pediátrico Tacubaya. Como parte del trabajo de campo también se realizó un análisis de la estructura arquitectónica del INR para determinar la viabilidad de la aplicación del proyecto allí.
V. ALCANCES DEL AMBITO DE ESTUDIO DEL PROYECTO
El presente proyecto plantea el diseño de una Unidad de Quemados para su implantación en el INR, basándose en las características arquitectónicas del mismo. Se indica aquí cuáles son los distintos tipos de estructuras dedicadas al tratamiento de los quemados para que quede bien definida y caracterizada la denominación de “Unidad de Quemados”. Se presentan los antecedentes teóricos y prácticos de otras estructuras que dan tratamiento a los pacientes con quemaduras, para que sirvan como base para adaptar las experiencias ya tenidas con las necesidades y características del INR, lo cual nos lleva a exponer solamente las áreas que no existen en este instituto y que son parte fundamental de una Unidad de Quemados. Se exponen las áreas que integran a una Unidad de Quemados, así como sus características. Se muestra un plano a manera de propuesta, en el cual se encuentra representada la Unidad de Quemados con todas las áreas que la conforman, para aplicarse específicamente en el tercer piso del cuerpo VIII del INR. Se dan a detalle y de forma individual las características de: función, ubicación, dimensionamiento, mobiliario, equipamiento y simbología de instalaciones de los principales locales de una Unidad de Quemados.
CAPITULO I
MARCO TEÓRICO
1.1 QUEMADURA
La quemadura se define como el daño o destrucción de la piel y/o su contenido por calor o frío, agentes químicos, electricidad, energía ionizante o cualquiera de sus combinaciones. Las lesiones térmicas por calor son muy frecuentes y comúnmente asociadas a lesiones inhalatorias. Una lesión térmica por calor involucra el calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre daño irreversible de estos. La lesión tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de exposición y conductividad de calor de los tejidos involucrados. La piel, termofílica e hidrofílica del humano, posee una alta conductividad específica al calor, con una baja irradiación térmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rápidamente y se enfría lentamente. Como resultado, el daño térmico persiste luego de que el agente se haya extinguido o haya removido [10].
Las quemaduras se clasifican por profundidad en grados y por superficie del cuerpo quemada en porcentaje de extensión.
1.2 CLASIFICACIÓN DE QUEMADURAS POR PROFUNDIDAD 1.2.1 Quemaduras de Primer Grado
Se considera de primer grado a la quemadura que lesiona la capa superficial de la piel. Este tipo de quemadura generalmente es causada por una larga exposición al sol, o exposición instantánea a otra forma de calor (superficies o líquidos calientes). Figura 1-1a.
SINTOMAS
• Enrojecimiento de la piel. • Piel seca
• Dolor intenso tipo ardor. • Inflamación moderada.
• Gran sensibilidad en el lugar de la lesión.
1.2.2 Quemaduras de Segundo Grado
Es la quemadura en la cual se lesiona la capa superficial e intermedia de la piel. Figura 1-1b.
SINTOMAS
• Se caracteriza por la formación de ampollas. • Dolor intenso
1.2.3 Quemaduras de Tercer Grado
Es la quemadura donde están comprometidas todas las capas de la piel; afectan los tejidos que se encuentran debajo de la piel como vasos sanguíneos, tendones, nervios, músculos y pueden llegar a lesionar el hueso. Este tipo de quemadura se produce por contacto prolongado con elementos calientes, fuego, cáusticos, o por electricidad. Figura 1-1c.
SINTOMAS
• Se caracteriza por que la piel se presenta seca. • Piel acartonada.
• No hay dolor debido a la destrucción de las terminales nerviosas. • Siempre requiere atención médica, aunque la lesión no sea extensa.
Fig. 1-1. Clasificación por grados de las quemaduras.
1.3 CLASIFICACIÓN DE QUEMADURAS POR EXTENSIÓN 1.3.1 Extensión
Con relación a la extensión la lesión por quemadura se determina de la siguiente manera: La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como niño, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeñas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cómputo de la superficie corporal quemada que deriva de la “Regla de los Nueves”. La superficie corporal quemada se calcula
periné completa el 1% restante de la superficie corporal total. En la figura 1-2 se muestra una ilustración que ejemplifica la “Regla de los Nueves”.
Fig.1-2. Regla de los nueves.
Aplica de los 15 años en adelante. Cabeza y cuello: 9%, Brazos: 18%, Torso: 36%, Piernas 36%, Periné 1%.
Las quemaduras generalmente las produce un descuido en el hogar o en el trabajo. Los líquidos son su principal causa en niños (escaldaduras), mientras que la energía eléctrica (más de 1000 volts) y el fuego directo (flamas) son la principal causa en adultos. Por lo regular no es necesario atender a un paciente por quemaduras en una Unidad de Quemados, un área de cuidados intensivos, ni en estancias hospitalarias largas, y se puede manejar con una curación inmediata adecuada; pero al paciente quemado masivamente si se le tiene que brindar atención en una Unidad de Quemados, la cual debe cumplir con todos los requisitos que en su conjunto brinden una atención de calidad.
1.4 ANTECEDENTES DE UNIDADES DE ATENCIÓN
En los últimos 50 años del siglo pasado, nació, se desarrolló y consolidó el concepto de atender a quienes sufren quemaduras en sitios que permitan al grupo profesional encargado de su tratamiento, contar con los elementos necesarios para realizar su tarea en las mejores condiciones y proteger al quemado del peligro latente de infectarse o diseminar su infección (contaminación cruzada). El problema de infección condujo a extremar las precauciones para evitar su diseminación y la posible transmisión de bacterias de un paciente a otro, cuyas defensas disminuidas lo tornen más vulnerable y aumenten su riesgo de contaminación.
Haciendo una revisión histórica se encuentra que las primeras publicaciones de las causas de infección fueron por el Brooke Army Medical Center en San Antonio Tex., Mc Manus observó que la seudomona, la cual durante muchos años colonizaba las heridas de individuos asistidos en dicha unidad, desapareció desde 1983 cuando se reformó su planta física, y se utilizaron camas en cuartos separados para los pacientes que estaban en Unidades de Cuidado Intensivo, en lugar de las que antes se disponían en una sala general [42].
Mac Millan, sostiene que las Unidades de Quemados deben estar físicamente separadas del hospital general para evitar que la bacterias resistentes que suelen encontrarse en los grandes hospitales puedan transferirse a los quemados [38].
La conveniencia de atender al paciente quemado en unidades especializadas se tiene demostrada desde hace ya mucho tiempo. En un estudio realizado en Virginia, Estados Unidos, en el que participaron 77 hospitales y cuatro centros de quemados, se observó que los pacientes remitidos a los centros recibieron mejor asistencia que en los hospitales generales, pues estos no contaban con los recursos especializados de los que disponían los centros [23].
En circunstancias especiales, pacientes seleccionados con lesiones menos graves, pueden atenderse en hospitales que cuenten con equipo profesional experto; esta asistencia resulta menos costosa.
Según la American Burn Association, al hacer un estudio en 138 Centros de quemados de Estados Unidos, determinó que el promedio es de 12.5 camas por unidad, estimándose que 12 camas para la atención de agudos es el número que asegura la máxima utilización de los recursos, permite el mejor control para evitar la contaminación cruzada y reducir los costos [3].
En los países desarrollados, los servicios para la atención de quemados comenzaban a operar ya desde la mitad del siglo pasado, y actualmente el número y la calidad de Centros de Quemados ha aumentado de manera significativa. Dichos centros cuentan con instalaciones especializadas para tratar a este tipo de pacientes, por lo cual es posible salvar de la muerte a pacientes que tienen grandes extensiones de la superficie del cuerpo quemada. Casi todos los centros de los países desarrollados cuentan con servicios, unidades o centros donde trátese de la planta física o del quipo y, sobre todo el recurso humado, alcanzan un nivel destacado [10].
Para México, en el caso del D. F., los hospitales que brindan atención al paciente quemado son:
Hospital Central sur de PEMEX “Picacho” con 14 camas, Hospital de PEMEX Atzcapotzalco con 20 camas, Hospital de Traumatología “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” (Magdalena de las Salinas) del IMSS con 20 camas, Hospital Lomas Verdes del IMSS con 20 camas, Hospital Militar de la ciudad de México con 7 camas de la SEDENA, el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE con 15 camas, los cuales solamente atienden a pacientes que son afiliados.
Las unidades hospitalarias que brindan atención al paciente quemado dependientes de la Secretaria de Salud del D. F. y que atienden a la población abierta son:
El Hospital General Dr. Rubén Leñero con 15 camas, Hospital de Urgencias Balbuena con 6 camas, Hospital Pediátrico Tacubaya con 15 camas y Hospital Materno Pediátrico de Xochimilco.
Siendo el Hospital General Dr. Rubén Leñero el de más antigüedad en la atención del paciente quemado, contaba en 1954 con 40 camas, 4 de Terapia intensiva de Quemados, dos salas de Quirófano con su central de equipos, sala de Hidroterapia, sala de Rehabilitación, Unidad de Pediatría, etc., dándole prestigio Nacional e Internacional.
1.4.1 TIPOS DE ESTRUCTURAS DEDICADAS AL TRATAMIENTO DEL PACIENTE QUEMADO
El comité de Acción sobre Organización del Cuidado de Quemados, en un informe presentado durante una reunión de la Sociedad Internacional de Quemaduras, que se realizó en el seno de la Organización Mundial de la Salud en Ginebra en 1972 [40], propuso distinguir cinco tipos diferentes de estructuras dedicadas al tratamiento de los quemados, que designó como:
• Cuidado Individual 1 paciente • Servicio de Quemados 2 a 10 pacientes • Unidad de Quemados 11 a 18 pacientes • Centro de Quemados 19 a 26 pacientes • Centro de Quemados Expandido 19 a 26 pacientes
Hay también hospitales monovalentes dedicados del todo al tratamiento de los quemados, cuentan con todos los servicios centrales: radiología, laboratorio, hemoterapia, esterilización, etc., y de apoyo (lavandería, cocina, mantenimiento, y otros) como el “Hospital de Quemados de Buenos Aires”, Argentina. Se utiliza también la denominación de Institutos cuando además de cumplir con la labor asistencial, se realizan actividades docentes y de investigación. Como ejemplo de estas instituciones, pueden citarse los Institutos Shriners para niños quemados en Galveston, Boston y Cincinatti en Estados Unidos [10].
Los pacientes se clasifican por su grado de lesión en grupos, los cuales son: grupo I, leves; grupo II, moderados; grupo III, graves y grupo IV, críticos.
1.4.2 NIVELES DE COMPLEJIDAD
Los servicios, unidades, centros, hospitales o institutos dedicados a la asistencia de quemados según la disponibilidad de recursos humanos, físicos y económicos con que cuenten y el tipo de actividad que realicen, pueden clasificarse en diferentes categorías o niveles de complejidad [14].
El recurso humano, o sea el plantel profesional médico y paramédico deberá adecuarse a la actividad que ha de afrontar.
La planta física y el equipamiento son dos elementos de juicio importantes para la categorización.
En cuanto a la tarea asistencial, según su complejidad, el servicio podrá atender a los quemados leves, moderados, graves o críticos en periodo agudo o también incluir las secuelas [13], [14].
Por último, otro factor importante para relacionar la complejidad con la demanda de servicios, es establecer si el área de influencia, será nacional, regional, provincial o local.
Con todos estos elementos de juicio en consideración se propusieron ya cuatro categorías, y se dan a continuación los requisitos que encuadran en cada una de ellas.
1.4.2.1 Máxima Complejidad A. Recurso humano
Personal médico y paramédico organizado en grupo interdisciplinario con alta especialización y dedicación completa; plantel administrativo y de enseñanza completo que se requiere para cumplir con las tareas inherentes al buen funcionamiento del hospital.
B. Planta física y equipamiento
Dependencias para recepción, tratamiento de urgencia e internación, que correspondan al concepto de cuidado progresivo, es decir con áreas para cuidados intensivas, intermedios y auto cuidado. El sector dedicado a los cuidados intensivos debe contar con aire esterilizado y filtrado con gradiente de presión y cubículos individuales con temperatura y humedad regulables para cada paciente. Área de tratamiento completa: salas de operaciones e hidroterapia y todos los servicios centrales y de apoyo como en un hospital general.
C. Tipo de actividad
a) Asistencial: tratamiento integral al quemado, cualquiera que sea su gravedad.
Recibe derivaciones de las unidades de menor complejidad.
b) Docencia: programas de enseñanza para preparar nuevos recursos humanos y de
educación continua para mantener actualizando a su personal.
c) Investigación: clínica y experimental.
d) Área de influencia: nacional (sirve de centro de referencia para los demás centros
o unidades).
1.4.2.2 Alta Complejidad
Centro que funciona anexo a un hospital general y utiliza sus recursos centrales de apoyo. Esta unidad debe disponer de:
A. Recurso humano: especializado completo.
B. Planta física y equipamiento: facilidades para cuidado progresivo de los casos
graves; debe contar con cuidados intensivos, intermedios y auto cuidado; área de tratamiento completa (consulta externa), instalación especial de aire esterilizado y climatizado (flujo laminar en cubículos y circulación restringida), dependencias auxiliares.
C. Tipo de actividad: ha de estar en condiciones de atender quemados de todos los
grupos de gravedad, realizar docencia, investigación y educación sanitaria.
D. Zona de influencia: Regional. 1.4.2.3 Mediana Complejidad
A. Recurso humano: especializado, en número suficiente para la capacidad.
B. Planta física: área exclusiva para internación y tratamiento. Consultorios externos
propios o compartidos. Dependencias auxiliares
C. Tipo de actividad: integral en quemados de grupos I y II. Si los recursos lo permiten,
atenderá a quemados grupo III, o sólo realizará el tratamiento de urgencia para luego derivarlos a un centro de alta complejidad. En pacientes grupo IV, sólo la urgencia con posterior derivación. Puede realizar docencia, y educación sanitaria, si los recursos lo permiten, aborda algún trabajo de investigación clínica. Recolecta datos para estadísticas.
D. Zona de influencia: Provincial. 1.4.2.4 Mínima Complejidad
Esta denominación se reserva para los sectores de atención a quemados que funcionan dentro de un Servicio de Cirugía General o Traumatología, con un grupo de camas asignadas, sin constituir un servicio o unidad diferenciada, y que utilizan las salas de operaciones y consultorios del hospital en forma compartida.
No dispone de instalaciones especiales y cuenta por lo menos con un médico especialista que conoce el tratamiento de los quemados.
Está en condiciones de atender pacientes de los grupos I y II debiendo derivar los III y IV. Su área de influencia es local.
CAPITULO II
PRESENTACIÓN DEL DISEÑO PROPUESTO DE LA UNIDAD DE QUEMADOS
Al abordar este aspecto, el primer requerimiento, consistirá en definir la dimensión de lo que se realizará.
Debe precisarse el número y tipo de pacientes que se atenderán; y habrán de clasificarse los quemados en cuatro grupos de gravedad (I, leves, II, moderados; III, graves; IV, críticos) y establecerse si también se atenderán pacientes con secuelas que requerirán más tarde cirugía reparadora y rehabilitación [4], [14], [28].
Se debe evaluar la demanda, condicionada por el área de influencia o área programática que se asigna al servicio por planificar (nacional, regional, provincial o local). En el caso del presente proyecto se busca dar atención a nivel nacional.
Está estipulado que una persona de cada 200 sufrirá una quemadura por año en una comunidad determinada, lo que nos llevaría a la cantidad de 500,000 personas en todo el país (suponiendo una población de cien millones de habitantes). De esta cantidad de personas quemadas el 10% de las quemaduras tendrá una severidad tal que amerite la utilización de algún recurso médico, lo cual nos lleva a la cantidad de 50,000 personas que deberán ser atendidas [10].
Si se acepta un promedio de permanencia de 24 a 25 días para los casos en los que se hospitalizarán a los pacientes (Grupos II: moderados; III: graves; IV: críticos), y considerando que cada una de las camas podrá ser ocupada por 15 pacientes diferentes durante un año (Índice de renovación de 15), entonces para internar por ejemplo a 500 pacientes quemados, se requerirían 33 camas.
En el caso del presente diseño de una Unidad de Quemados se tiene que delimitar al espacio físico existente en la estructura arquitectónica del INR, esto nos permite realizar un cálculo del número de camas necesarias y proponer el número de camas que pueden den ser colocadas y operadas de manera eficiente.
2.1 PLAN DE NECESIDADES
El proyecto arquitectónico ha de satisfacer las necesidades de una planta física adecuada para las actividades a desarrollar y contar con las instalaciones especiales para su funcionamiento normal.
Los criterios para diseñar arquitectónicamente una Unidad de Quemados son numerosos, obligatorios y complejos. Por eso este diseño está abocado a concebir una estructura física basada siempre en diseños y dispositivos de estricto control de infecciones.
Las dimensiones del proyecto condicionarán la elección de un terreno de superficie, ubicación y orientación apropiadas, para el caso del presente trabajo el terreno ya se encuentra ocupado por edificios, y al no haber más espacio disponible, se opta por proponer la construcción de la Unidad de Quemados en un siguiente piso de una de las edificaciones del INR.
La edificación por construir, siempre de acuerdo con el plan de necesidades, debe albergar, según la complejidad del servicio, las diferentes áreas que se requieren para el cumplimiento de las actividades previstas. En su diseño, se incluyen las áreas médicas y administrativas además de los servicios de apoyo y dependencias complementarias.
La parte del plan de necesidades que se vincula al funcionamiento de la unidad que se planifica, debe referirse a todos los tipos de instalaciones necesarias (eléctrica, de gases medicinales e hidráulica), el equipamiento, el personal y el abastecimiento. El equipamiento abarca instrumental, aparatos y muebles indispensables para el buen funcionamiento. La complejidad del servicio que se planea marcará la pauta de la calidad y la cantidad de cada uno de los elementos que constituyen el equipo que se adquirirá, instalará o ambos.
2.2 ESTRUCTURA FÍSICA
Consideraciones generales: como se ha mencionado, el contar con una planta física que brinde las comodidades necesarias para que el tratamiento de los quemados se realice con el máximo de garantías, es parte fundamental de todo programa asistencial actual. Por tanto, la planificación del área física debe merecer toda la atención, la preparación del plan de necesidades debe ser minuciosa para que el proyecto satisfaga las demandas.
El primer punto para programar el plan, es recordar que los pacientes que tratará la unidad, en especial los quemados graves con alto riesgo, quedan expuestos a la infección, al perder la piel normal que constituye la barrera natural que lo defiende de la invasión bacteriana. Por ello, el área que se destina a la internación durante el periodo agudo y los sectores de tratamiento local, deben precisarse y distribuirse de manera que se evite la contaminación cruzada, es decir, la infección que pasa de un paciente a otro.
La contaminación se produce ante todo por contacto, y son el personal, y los visitantes o ambos, los vehículos más importantes para transmitirla.
Uno de los medios más eficaces para combatirla es el lavado de manos. Por ello, al preparar el proyecto se incluirán lavabos automáticos en todas las áreas de hospitalización y tratamiento [24], [41].
La disposición de los cuartos, distribución de los pasillos y resto de los ambientes, deberán permitir el mejor control de la circulación a la circulación restringida, que se reserva a zonas de internamiento y terapias. Utilizar materiales de revestimiento que brinden facilidad para la limpieza y antisepsia de pisos, paredes e instalaciones, contribuye a la lucha contra la infección.
Según Teich Alasia y col., un equipo central que permita inyectar aire esterilizado, climatizado y a presión positiva, con un gradiente de presión que elimine el aire contaminado, es un recurso valioso para el mejor control de la infección ambiental [56].
Ya con anterioridad se han propuesto diversos enfoques para brindar más seguridad a quienes asisten en estos servicios, siempre con el objetivo básico de disminuir el riesgo de infección, así, Crocket presentó en el segundo congreso Internacional de quemaduras realizado en Edimburgo, en 1965, el concepto de “motel” para diseño de las unidades de quemados, el cual se muestra en la figura 2-1 según el cual cada cuarto de internamiento debía tener consigo otro, para ubicar una bañera y brindar a cada paciente su sala de baño individual, como la mejor garantía para evitar la contaminación cruzada al realizar este
tratamiento. Por otra parte, la vecindad de esta área con la habitación del quemado, evita su traslado al lugar de tratamiento a través de los pasillos [17].
Figura 2-1. Diseño de una Unidad de Quemados tipo “motel”. Presentado por Crocket en 1965; cada cuarto de internación cuenta con su instalación individual para balneoterapia.
El problema básico de este proyecto radica en el gran aumento del costo para su instalación y manejo operativo.
Teich- Alasia y col., en un estudio sobre el diseño para unidades de quemados, en relación con la infección y el sistema de aire acondicionado, mencionó en distintos modelos de su propuesta para la hospitalización [56], un módulo formado por dos cuartos individuales, con un sector entre ellos donde se instala un tanque para que se utilice en las sesiones de hidroterapia que deben realizar ambos pacientes, sugiere también destinar áreas separadas para aislar enfermos sépticos dentro de la Unidad de Quemados, en la figura 2-2 se muestra un ejemplo de dicho diseño.
La mayor parte de lo servicios actuales para quemados en los países desarrollados ha optado por seguir el concepto de cuidados progresivos para el diseño de sus plantas y distribución de ambientes, destinando un área de tratamiento para cada una de las etapas de cuidados intensivos, intermedios y menores o autocuidado, [7], [8], [9], [11], [15], [16], [19], [20], [21], [22], [27], [29], [34], [56].
El número de camas que debe tener una Unidad de Quemados no está establecido. En los centros de quemados de países desarrollados el número de camas varía y hay una tendencia a no pasar de 30 en los servicios que se destinan al tratamiento de los quemados agudos [10].
Se han hecho estudios acerca de las características de varios centros de quemados en California [29], [35], [55], Nebraska [25], Miami [60], Minesota [1], Massachussets específicamente Boston [8] y Ohio [44], Iowa [36], Souht Alabama [21] y Utah [61]. Del análisis de estos estudios concluyeron que el número de camas en esos centros oscila entre ocho y 30, del total de camas el 30% corresponde a cuidados intensivos, de estas, el doble del numero de camas se destina para cuidados intermedios; se agrega el resto para quemados de menor gravedad inicial o en las etapas finales de su tratamiento.
La mayoría opta por cubículos individuales para los pacientes graves en cuidados intensivos [10].
Mac Millan propuso un modelo de 21 camas con una para aislamiento, seis para cuidados intensivos y siete cuartos con dos camas cada uno para cuidados intermedios y cirugía reconstructiva de secuelas. Para completar su propuesta recomendó dos salas de operaciones (una para casos agudos y otra para cirugía de las secuelas); una de hidroterapia y otra para recepción y evaluación de gravedad [39].
Como ya se había mencionado, para muchos centros de quemados se opta por construirlos totalmente independientes del hospital para evitar el riesgo de transmitirle la infección hospitalaria [59].
El centro para la atención de quemados de la Fuerza Aérea de Brasil, en Río de Janeiro optó por planificar un edificio separado del Hospital General, pero en el mismo predio que éste ocupa para aprovechar sus servicios centrales. Los institutos Shriners en Estados Unidos construyeron una edificación independiente, pero en la vecindad de los centros médicos donde funcionan los hospitales generales [38].
Para el caso del INR, el plan que más se adecua es la creación de una Unidad de Quemados en un siguiente piso de la edificación correspondiente al cuerpo VIII del Instituto, el cual es conocido como el área correspondiente al servicio de Comunicación Humana, que es en donde se llevan a cabo los procedimientos de tratamiento de pacientes con afecciones en algún órgano del cuerpo relacionado con la comunicación principal del ser humano.
Es en esta estructura del Instituto en donde se cuenta con una mayor área para poder colocar toda la Unidad de Quemados. Además de que dicho edificio tiene solo dos pisos y no sobrepasa a las otras edificaciones del Instituto, pudiendo así agregarle otro piso más sin que se vea que sobresale por arriba de lo otros edificios.
De igual manera siendo el cuerpo VIII del Instituto el área que se destina al la atención de Comunicación Humana, se cuenta ya con las instalaciones necesarias para la hospitalización, la CEYE y los quirófanos, como son la eléctrica, de gases medicinales e hidráulica; se puede hacer una extensión de las instalaciones correspondientes en un siguiente piso de dicho edificio. Dicha área se encuentra relativamente cerca del área de urgencias del INR, aunque se tendría que construir un acceso exclusivo, desde urgencias hasta la Unidad de Quemados, ya que esta no existe, para poder ingresar a los pacientes que requieren atención de urgencia. Finalmente con respecto a la estructura arquitectónica dicho inmueble tiene la capacidad de soportar más de un piso gracias a las columnas que sirven de soporte al edificio. En la figura 2-3 se muestra el plano del Instituto Nacional de Rehabilitación.
Figura 2-3. El Instituto Nacional de Rehabilitación (INR). El área marcada en color gris representa el cuerpo VIII del INR y el área de Urgencias.
2.3 MODELO QUE SE PROPONE
Se presenta a continuación un modelo de plan de necesidades para el proyecto arquitectónico, en el que se contemplan las áreas necesarias para un servicio de Unidad de Quemados de Alta Complejidad, que cuente con el respaldo del Instituto Nacional de Rehabilitación para que brinde apoyo para el desarrollo de sus actividades docentes y de investigación, ya que es precisamente dentro de sus instalaciones donde se construiría.
Para este plan se consideran siete áreas: • Admisión y urgencias
• Hospitalización y tratamiento
• Laboratorios y exámenes complementarios • Consulta externa
• Rehabilitación
• Dirección y administración • Servicios generales de apoyo
2.3.1 Admisión y urgencias
Es el lugar donde se recibe al quemado que llega al hospital para su tratamiento.
Cabe destacar que el Instituto Nacional de Rehabilitación tiene ubicada estratégicamente la zona en la cual el servicio de urgencias funciona.
Se debe tomar en cuenta que el paciente, dependiendo del tipo de lesión que presenta, podría requerir sólo una cura local y continuar su tratamiento en forma ambulatoria, o por el contrario, tendría que internarse para su tratamiento intensivo.
2.3.1.1 Sector ambulatorio Área para atender pacientes con lesiones leves. Los
ambientes que deben preverse ya existen actualmente en el área de urgencias del INR.
2.3.1.2 Sector agudos graves. Debe situarse cerca del acceso de ambulancias y
permitir la ubicación de hasta cuatro camillas en las que lleguen los accidentados. Dimensiones aproximadas 5 x 4 metros [10]. Figura 2-4.
En este lugar se recibe al paciente que llega en camilla, se quitan y guardan sus ropas personales.
2.3.1.3 Transferencia. El quemado que recién llega y ha de ingresar al área de
tratamiento de urgencia, debe hacerlo a través de una transferencia que separa la circulación libre externa de la restringida que ocupan las dependencias que se destinan a tratamiento y hospitalización. Esta transferencia separa la sala de admisión del área de tratamiento de urgencia. Sus dimensiones deben ser suficientes para permitir el traslado del paciente desde la camilla de ingreso a otra limpia en la que se introduce al área restringida.
El sistema más simple consiste en separar el área de admisión de la de tratamiento mediante una pared de altura igual a la de las camillas, sobre el que se instalará una ventanilla rectangular de longitud semejante a la camilla y una altura que permita el traspaso del paciente a través de su espacio para colocarlo en la camilla que se coloca del otro lado de esta separación. En la figura 2-5 se muestran ejemplos de sistemas de transferencia (transfers) comerciales.
Figura 2-5. Transferencia para paciente
2.3.1.4 Sala para tratamiento al ingreso. Ingresado el quemado a través de la
transferencia, se inicia el tratamiento mediante un baño que podrá ser de ducha o de inmersión, dependiendo de los requerimientos de la lesión, como se muestra en la figura 2-6.
A. Balneoterapia. El área que se destina a este fin debe tener una dimensión
no inferior a 4 x 3.5m. Debe contar con una bañera de 2 m de largo por 0.90 m de ancho y 0.60 m de profundidad (dimensiones internas) con una anchura exterior de 1 m, Por lo que se recomienda que tenga una plataforma de 0.40 metros.
Su instalación incluye una cañería para llenado y desagüe rápido con agua a temperatura regulable y una regadera con manguera. Debe colocarse un dispositivo para descontaminar el agua utilizada. También son necesarias las instalaciones de gases medicinales y eléctrica.
B. Reanimación y curación. En conexión con la sala de balneoterapia se proyecta otra de 4.5 x 5 m para tratamiento general de urgencia y curación después del baño. Figura 2-7.
Figura 2-7. Reanimación y curación.
Para trasladar al quemado de la bañera a la sala de curaciones, debe instalarse un riel en el techo por el que deslice una grúa que permita levantarlo del interior de la bañera y transportarlo hasta la mesa de curaciones mediante un bastidor transportador. En la figura 2-8 se muestra un ejemplo de un riel para traslado de pacientes.
También se debe incluir una grúa rodante para facilitar el transporte hacia lugares donde el riel del techo no tenga alcance, como la que se muestra en la figura 2-9.
Fig. 2-8. Pasillo con riel y guía Fig. 2-9. Grúa para paciente que para traslado de pacientes permite inmersión en la bañera
C. Quirófano. Sobre la mesa de operaciones se instalará un equipo de flujo laminar, ya sea que el suministro provenga del techo o de la pared lateral, o en su defecto tener un aislamiento adicional con una película para garantizar el mínimo riesgo de infección. En las figuras 2-10 y 2-11, se muestran ejemplos de quirófanos con instalación de flujo laminar.
Figura 2-10. Quirófano con flujo Figura 2-11. Quirófano con flujo laminar laminar horizontal. de entrada por el techo.
El quirófano debe disponer además de un riel para el deslizamiento de una grúa que permita transportar al paciente sobre el marco camilla (que se desprende de la cama) y ubicarlo sobre la mesa de operaciones, esta última debe ser de un modelo especial para quemados.
2.3.2 Hospitalización y tratamiento
Contará con sectores diferenciados para cuidados intensivos, cuidados intermedios, cuidados menores y curaciones.
2.3.2.1 Cuidados intensivos: internación. Este sector se destina a internar a los
pacientes graves con alto riesgo de vida y pocas defensas orgánicas. Para disminuir la posibilidad de contagio, cada enfermo debe aislarse en un cubículo individual que ofrezca el máximo de garantías de asepsia y aislamiento, lo cual implica que debe tener instalación de flujo laminar. En la figura 2-12 se muestra un ejemplo de un cubículo de terapia intensiva para quemados. En la figura 2-13 se muestra la dirección del flujo laminar en el cubículo, el cual sale por la parte alta de la cabecera de la cama y se dirige hacia los extractores ubicados en la parte de la piecera de la cama.
Es recomendable que el área tenga capacidad para cinco cubículos individuales de 3.5 x 4 m cada uno. Cada grupo de seis cubículos lo atendería una estación de enfermeras y constituyen un módulo básico. Si la capacidad de la unidad lo permite pueden añadirse más cubículos.
A. Ubicación. Dentro de la Unidad de Quemados, la cual es un área restringida. Los cubículos deben comunicarse con el pasillo interior de circulación restringida. Deben estar contiguo al sector de cuidados intermedios, de manera que a través del sistema modular los cuartos de internación de este sector, los cuales constan de doce camas, puedan transformarse en cuartos para cuidados intensivos, y ampliar así esta área a ocho, 12 o más camas, si las circunstancias así lo exigen.
Fig. 2-12. Terapia intensiva para quemados. Fig. 2-13. Flujo laminar en el cubículo
B. Características e instalaciones. Debe rodearla un pasillo perimetral que permita a los familiares ver por la ventana y hablar (por medio de un intercomunicador o teléfono colocado en el pasillo) con los internados sin necesidad de ingresar al cubículo. En la figura 2-14 se muestra un ejemplo del pasillo
Fig. 2-14. Pasillo perimetral de circulación libre.
La pared que comunique con el pasillo perimetral, ha de tener una amplia abertura vidriada, con doble vidrio, una cortina entre ambos u otro dispositivo que impida la visión del exterior cuando las circunstancias lo exijan. La comunicación con el pasillo interior tiene que ser amplia, con puertas corredizas electrónicas con interruptor en la base, para accionarlo con los pies.
Se debe prever entre el pasillo interior y el cubículo una antecámara para acceso de personal, donde pueda lavarse las manos y vestir ropa esterilizada antes de ingresar al recinto en que permanece el quemado, como la que se muestra en la figura 2-15 A, zona D.
En la pared que separa al cubículo del pasillo perimetral, de preferencia en el sector que se destina al lavado de cómodos,se instala una tolvao mueble de transferenciaque por el lado interior que comunica con el cubículo, recibirá el material contaminado, y por el lado exterior, en comunicación con el pasillo perimetral, permitirá que ese material lo recoja el personal que circula por el pasillo y se dedica a esta área. En la figura 2-15, zonas E y F se muestra un ejemplo de un mueble de transferencia.
La tolva o mueble de transferencia contará con dos sectores diferenciados: uno, destinado a recibir el material contaminado recuperable (instrumental, ropa, vajilla), figura 2-15, zona E, otro para recibir el material contaminado desechable (apósitos, vendajes), figura 2-15, zona F.
Figura 2-15 C.
Figura 2-15. Anteproyecto de Módulos para interacción en cuidados intensivos, preparado para el Centro Asistencial de Excelencia de la “Fundación del Quemado Fortunato Benaim”, de Buenos aires, por la Arq. G. Lerch. A y B, módulos de una cama para cuidados intensivos (sanitarios independientes). C, módulos de una cama para cuidados intensivos (sanitarios compartidos).
Para facilitar el funcionamiento del sistema de tolvas o muebles de transferencia, se debe instalar en el lado exterior una señal luminosa, que al encenderse cuando se acciona un interruptor eléctrico colocado en el lado interior, indicará que en esa tolva o mueble de transferencia se ha depositado material que debe retirar el personal que circula por el pasillo perimetral, en un carro de contenedores herméticos, para recoger las bolsas depositadas en las tolvas o muebles de transferencia y guiado por las luces encendidas que apaga, una vez que retira el material, mediante otro interruptor que se ubica en la pared externa.
En comunicación con el pasillo perimetral, se situará el cuarto séptico para recibir el material recolectado de las tolvas o muebles de transferencia: el desechable se envía al incinerador y el recuperable (vajilla, instrumental y ropa) se procesa para su reingreso y uso posterior. En las figuras 2-16 y 2-17 se muestran las dos vistas de un mueble de transferencia comercial.
Fig. 2-16. Mueble de transferencia. Fig. 2-17. Mueble de transferencia. Visto desde la habitación. Visto desde el pasillo.
En la actualidad se acepta como conveniente la instalación de equipos que provean al área donde se asisten los pacientes de mayor riesgo, de aire esterilizado y a presión positiva, con 12 renovaciones diarias, así como dispositivos que regulen la temperatura y humedad en cada cubículo, por ejemplo una pantalla térmica ubicada sobre la cama permite lograr temperaturas elevadas sobre el paciente, cuando su estado y la indicación lo requieran, sin aumentar la temperatura general de la habitación y por ende respetar el confort del enfermo y eventuales acompañantes, al mantener el resto de la habitación a una temperatura agradable [10]. En la figura 2-18 se muestra un ejemplo de una pantalla térmica, la cual permite lograr temperaturas elevadas sobre el paciente solamente.
Fig. 2-18.Pantalla térmica.
El flujo laminar, como ya se mencionó, es un elemento más para asegurar la esterilidad del aire en contacto con el paciente. Con el fin de completar las instalaciones, se previene lo necesario en cuestión de energía eléctrica para el uso de monitores, oxígeno y aspiración, y buena iluminación.
El sistema de control del quemado por televisión en una pantalla en la estación de enfermeras y la intercomunicación entre pacientes y enfermería, se deben incluir en esta Unidad de Quemados. En la figura 2-19 se muestra un ejemplo de una cámara de video para monitoreo y en la figura 2-20 se muestra un ejemplo de un monitor para recibir la señal de video.
Fig. 2-19. Cámara de video para Fig. 2-20. Monitor en central de monitoreo. enfermeras
Para cumplir con lo dicho anteriormente, se le ubicará de modo que cuente con fácil acceso, desde las áreas de internamiento y centro de la zona de circulación restringida.
Constituye un bloque con tres sectores diferenciados, se sugiere la sala de baños en medio, a un lado de la de operaciones y al otro la de curaciones, intercomunicadas mediante puertas corredizas o por un pasillo lateral que permita el acceso a cada uno de los locales; también estos locales podrían quedar situados frente a frente divididos por el pasillo principal.
A. Sala de baños. Se ubicará entre la sala de curaciones y la de operaciones,
con comunicación al pasillo lateral que la enlaza con los ambientes mencionados, de los que la separan puertas corredizas electrónicas con interruptor a nivel del piso.
Dimensiones: 4 x 5 m. [10]. En las figuras 2-21 y 2-22 se muestran ejemplos de las salas de baños.
Fig. 2-21. Sala de baños e hidroterapia Fig. 2-22. Sala de baños e hidroterapia
En esta sala se instalará una bañera o tanque de 2 x 0.9 x 0.60 m (dimensiones internas) y 1 m de altura externa, con cañerías de suministro y drenado del agua de buen calibre en el diámetro para permitir llenarla y vaciarla con rapidez, con dispositivo para desinfectar el agua de salida, filtrarla al ingreso y proporcionar agua caliente a temperatura regulable. Deberá contar con manguera de ducha, como se muestra en la figura 2-21.
Otros detalles que deben tomarse en cuenta en el diseño son los siguientes: mesa para el apoyo de material de curaciones; buena iluminación; riel para traslado de la camilla volante; aparejo que permita subir y bajar la camilla con el quemado para sumergirlo en el interior de la bañera, sacarlo trasladarlo a la sala de curaciones, operaciones o ambas, que se comunican entre si por el pasillo, por puertas corredizas o ambos, como se muestra en la figura 2-23.
Fig. 2-23. Sala de baños con aparejo para subir y bajar la camilla.
B. Sala de curaciones. Con dimensiones de 3.50 o 4 x 4 m, ubicará próxima a balneoterapia con la que puede comunicarse por puerta corrediza o el pasillo lateral. En la figura 2-24 se muestra un ejemplo de la sala de curaciones.
Fig. 2-24. Sala de curaciones
Debe contar con: riel para traslado del quemado desde balneoterapia (puede ser directo desde el tanque: se abre la puerta corrediza o se sale al pasillo y se reingresa a la sala de curaciones); mesa para material de curaciones o instrumental; sistema de seguridad (antiexplosivo); buena iluminación; aspiración, oxígeno, oxido nitroso y aire comprimido; tomas eléctricas múltiples; dispositivo para recolectar material contaminado (desechable y recuperable); conexión para monitores.
C. Sala de operaciones. De dimensiones mínimas de 6 x 4 m para permitir al
numeroso equipo que actúa en estas intervenciones, trabajar con comodidad.
En cuanto a la ubicación, estará vecina a balneoterapia con la que se comunicará por el pasillo lateral, la puerta corrediza o ambos que la separan de ella. En cuanto a las instalaciones, debe contar con el mismo riel para traslado del quemado, buena iluminación; aspiración, oxígeno, oxido nitroso y aire comprimido; tomas eléctricas múltiples; conexión para monitores y estaciones de anestesia.
D. Sector de lavabos. El lugar para el lavado y antisepsia de manos del equipo
quirúrgico se ubicará en la vecindad de las salas de operaciones y curaciones.
Las piletas deberán ser profundas con sistema de sensores automático para accionar la salida del agua con mezclador de agua fría o caliente.
E. Enfermería de quirófano. El sector destinado a las enfermeras que atienden
los quirófanos (sala de operaciones y sus dependencias) deberá tener comodidad para almacenar el instrumental, ropa de cirugía y material de curaciones. Contará con piletas para lavar elementos y posibilidad de instalar equipos de esterilización rápida y antisepsia de materiales.
Se deberá ubicar en la vecindad de las salas de operaciones y curaciones y comunicará con ellas por ventanillas o pasillo.
F. Sala de preanestesia. Este sector está destinado para que se inicie la
anestesia antes de que el paciente quemado ingrese al quirófano.
Esta área quedará vecina a las salas de operaciones y sus dimensiones brindaran espacio suficiente para que ingrese la cama rodante del paciente y el anestesista pueda circular a su alrededor. Deberá contar con buena iluminación, y dispondrá de una mesa para apoyo de elementos de trabajo.
2.3.2.3 Cuidados intermedios. Este sector se destina a la internación de enfermos con
menos riesgo, o los muy graves que ya han superado la primera etapa de cuidados intensivos. Esta zona deberá estar ubicada en contigüidad con el sector de internación de cuidados intensivos, lo integraran cuartos individuales o adaptables para dos camas (dos pacientes y a veces un paciente y un acompañante).
Se proponen seis módulos de dos camas cada uno, con su estación de enfermería. Los más cercanos a cuidados intensivos deben poder adaptarse para ampliación de dicha área en caso de necesidad. Por tanto han de tener iguales características que los ya descritos. Un ejemplo de esto se muestra en la figura 2-25.
Figura 2-25 A.
Figura 2-25 C.
Figura 2-25. Anteproyecto Módulo para internación de cuidados intermedios, preparado para el Centro Asistencial de Excelencia de la “Fundación del Quemado Fortunato Benaim”, Buenos Aires, por la Arq. G. Lerch. A, módulo de una sola cama con sanitario y antecámara independientes. B, Módulo de una cama con dependencias compartidas. Acceso operativo desde pasillo perimetral. Se ubica en continuidad a cuidados intensivos; para utilizarse con este fin se abre la compuerta que lo separa de dicho sector, si la demanda exige ampliar la capacidad de internación para casos graves. C, Módulo de dos camas. Puede usarse para auto cuidado.
Los más distantes contarán con sanitarios privados y características de cuartos de internación común, los cuales tienen instalaciones de aspiración, gases medicinales y aire comprimido; tomas eléctricas y comunicación. Tendrán puertas amplias de comunicación al pasillo de circulación interna para permitir fácil circulación de las camas rodantes.
2.3.2.4 Estaciones de enfermeras. El lugar de trabajo para las enfermeras que atienden
hospitalizados, deberá disponerse de modo tal que ellas cuenten con amplia visión de los cubículos que atienden.
Se calcula para el área de cuidados intensivos una enfermera por cada dos pacientes y en intermedios, una para cada cuatro pacientes.
Las estaciones de enfermería deberán contar con amplia visión; sea con mostrador abierto o cuarto vidriado. En la figura 2-26 se muestran dos ejemplos de centrales de enfermeras.
Se ubicarán estratégicamente la central de monitoreo, pantalla de televisión, sistema de intercomunicadores, piletas lavamanos y para lavado de material y lugar para historias clínicas y otros documentos de los internados.
Fig. 2-26.Dos ejemplos de estación de enfermería de Unidades de Quemados
En la figura 2-27 se ilustra un módulo en el que Benaim [10], propone la ubicación en continuidad de la central de enfermería, con acceso de insumo y materiales de servicio (Fig. 2-27, zonas K y L) central de alimentación, con recepción de comidas (Fig. 2-2-27, zonas M y N), ropería (Fig. 2-27, zona O), y oficina para la recepción de elementos contaminados (Fig. 2-27, zona P) para mejor aprovechamiento del espacio y como una variante a considerar en la planificación de estas áreas.
Figura 2-27. Módulo para quemados propuesto por Benaim [10], con varias modificaciones para un mejor aprovechamiento del espacio.
2.3.2.5 Áreas de transferencia. Estos sectores regulan el paso de personas, elementos
o de ambos desde las áreas de circulación restringida. Por tanto, se prevén además de las mencionadas para el paciente que ingresa, otras transferencias: personal, visitas o ambos, alimentos e ingreso de elementos limpios. En la figura 2-28 se muestra un ejemplo de transferencia de personal en la figura 2-29 se muestra un ejemplo de transferencia de elementos de ingreso.
Fig. 2-28. Transferencia de personal. Fig. 2-29. Transferencia de elementos. Vestidor Ingreso
A. Transferencia de personal, visitantes o ambos. El personal que ingresa a
la unidad, tendrá que hacerlo a través de un vestidor, donde puedan cambiarse su ropa de calle por la vestimenta adecuada a la unidad. El vestidor contará con sanitarios y lavabos.
B. Transferencia de alimentos. La recepción de alimentos se deberá hacer a través de una transferencia entre la circulación libre exterior y la oficina de alimentación que se comunicará con el pasillo de circulación exterior por una ventanilla de doble acceso [10], como se muestra en la figura 2-29.
En el espacio entre las dos ventanas estará una mesa para recibir las bandejas de alimentos o el carro transportador de los mismos. Se deberá colocar un equipo que mantenga la antisepsia del ambiente (lámparas bactericidas).
Las dimensiones serán las usuales para una oficina de alimentación y se proveerá de gas, enchufes suficientes para refrigerador, horno de microondas y otros artefactos.
C. Ingreso de elementos limpios. Esta transferencia comunica a un local
vecino a la estación de enfermería con el pasillo de circulación general, para alcanzar a través de una ventanilla los elementos que ingresan a la unidad, por ejemplo, medicamentos, ropa instrumental, librería y otros. Por lo tanto, se deberá ubicar entre el pasillo de circulación libre y la estación de enfermería o un local vecino a ella.
En cuanto a sus dimensiones, debe poseer el espacio que permita trabajar con comodidad a la persona que retira los elementos. Puede conectarse con los locales de depósito. Deberá tener una ventanilla doble, con una cara hacia el pasillo y la otra hacia el interior de la unidad con una mesa intermedia para apoyo de elementos que ingresan. Se debe proyectar un sistema que asegure el mantenimiento de asepsia y uno de comunicación entre la unidad y el exterior (luminoso o acústico), para anunciar que hay elementos que debe recibir el personal de la unidad.
2.3.2.6 Laboratorio de urgencia. Este local se destina a realizar los análisis que no
puedan diferirse.
Se deberá ubicar dentro del área restringida y sus dimensiones serán las habituales de un laboratorio de análisis clínicos.
2.3.2.7 Oficina de dietética. Local de 3 x 3m ubicado en el área restringida, para
permitir a la dietista disponer de un lugar para su trabajo.
2.3.2.8 Área de descanso para el personal. Este sector se destina para que el personal
realice sus registros dentro del área de hospitalización tratamiento y al mismo tiempo cuente con un lugar para reuniones de trabajo y descanso.
2.3.2.9 Guarda de material. Este lugar se destinará, dentro del área para internación y
tratamiento, para almacenar elementos: ropa, medicamentos, papelería, etc. El local se subdivide en sectores para:
• Ropa
• Medicamentos
• Material de curaciones
• Aparatos (bombas, dermatomos, equipo móvil/, tubos de oxígeno) • Camillas.
2.3.2.10 Desinfección de camas y colchones. Resultará necesario prever un espacio
para recibir, limpiar y desinfectar camas y colchones cada vez que sea necesario o al dar de alta a cada paciente.
2.3.3 Laboratorios y Exámenes Complementarios
Como el Instituto Nacional de Rehabilitación ya cuenta con el servicio de laboratorios y los servicios para exámenes complementarios (radiología, ecografía etc.), la Unidad de Quemados puede prescindir de estas áreas y hacer uso de los servicios con los que cuenta el INR.
2.3.3.1 Laboratorio de análisis clínicos. Se destina a los análisis clínicos habituales.
El Instituto Nacional de Rehabilitación ya cuenta con este local.
2.3.3.2 Patología. Este laboratorio, con dimensiones de 4 x 4 m, tendrá también una
oficina para el trabajo administrativo y despacho para el jefe, con baño individual o con grupo sanitario para el área.
2.3.3.3 Cultivo de piel. Local de 4 x 4 m y además una oficina para el trabajo
administrativo y despacho para el jefe, con baño individual o grupo sanitario para el área.
2.3.3.4 Banco de Piel. Sector destinado a almacenar piel; requerirá unas dimensiones
de 5 x 5 m para el procesamiento y el almacenamiento del tejido. Además, se prevé una oficina para el trabajo administrativo y despacho para el jefe, con baño individual o con grupo sanitario para el área.
2.3.4 Recepción (consulta externa)
Área destinada a la atención de los pacientes al ingreso y egreso de los consultorios
externos. El Instituto Nacional de Rehabilitación ya cuenta con el área de consulta externa y ya no serán necesarios.
2.3.5 Rehabilitación
Área en donde se da atención en el tratamiento de las secuelas de la lesión de quemadura, para corregir afecciones neuromusculoesqueléticas, vasculares, de piel etc.
El Instituto Nacional de Rehabilitación es la principal institución en este tipo de atención, ya que todas sus instalaciones fueron creadas para este fin y por lo tanto en si mismo es no sólo el área sino la gran mayoría de sus instalaciones son usadas para la rehabilitación.
2.3.6 Dirección y Administración
Como el Instituto Nacional de Rehabilitación ya cuenta con los servicios de oficinas de Dirección y Administración, ya no es necesario proyectar y diseñar estas áreas.
2.3.7 Servicios Generales de Apoyo
Como el Instituto Nacional de Rehabilitación ya proporciona estos servicios, ya no es necesario proyectar y diseñar estas áreas. Ya que habrá equipos, maquinaria y demás elementos necesarios para el buen funcionamiento de la Unidad, que necesitarían tener un área donde almacenarlos.
Cabe mencionar que los servicios de apoyo son, entre otros: bodegas, farmacia, lavaderos, depósitos centrales, mantenimiento, comedor, cocina, despensa, casa de máquinas, etc.
CAPITULO III
EQUIPO ESPECIALIZADO
Al planificarse el equipamiento de una Unidad de Quemados, deben tenerse en cuenta las necesidades comunes a todo servicio hospitalario en lo referente a muebles, instrumental y aparatos, y además, los elementos específicos para la mejor atención de estos pacientes. Con respecto a los muebles, ocupa un lugar importante el tipo de cama por recomendar.
Los pacientes con quemaduras extensas en la cara dorsal y ventral del cuerpo, así como los que tienen que permanecer un tiempo muy prolongado en cama sin poder moverse, plantean un serio problema, pues cualquiera que sea su posición en la cama, uno de sus lados se apoya sobre ésta, y favorece la humedad y maceración de los tejidos afectados por la lesión. Desde hace tiempo ya se han buscado soluciones para estas situaciones, y se han propuesto los más diversos enfoques, como la levitación [45]; cama de aire fluidizado [26], camas rotativas, camas con presiones alternas y otras variantes basadas en principios similares.
En materia de mesa de operaciones, si se emplean las convencionales para cirugía general no permiten abordar las zonas del paciente que quedan apoyadas sobre el plano de la mesa y tampoco facilitan el vendaje de los miembros inferiores, que debe elevar y sostener un ayudante para que el médico pueda realizar su tarea. Igual situación se plantea si se requiere aplicar un vendaje a la parte superior del tórax y cuello o cuando deben vendarse brazos y axilas.
Las mesas para ortopedia y traumatología, ofrecen ciertas facilidades para el tratamiento de las extremidades, pero el sistema de tracción que mantiene los miembros inferiores tensos se justifica en una intervención quirúrgica prolongada, pero no resulta práctico para una curación que requiere pocos minutos.
Por otra parte el quemado requiere el traslado frecuente de su lugar de hospitalización al área de tratamiento para realizar baños, curaciones o intervenciones quirúrgicas (escarotomías e injertos).
Las propuestas del motel [17], y otras similares tienen por objeto simplificar el problema del traslado, al recomendar la instalación de una bañera en contigüidad con cada cuarto de internación, pero tampoco solucionan el transporte del quemado al área quirúrgica cuando se le deben practicar intervenciones para su tratamiento, además de ser muy costosa esta opción.
3.1 EQUIPOS PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON QUEMADURAS 3.1.1 Cama especial para quemados. Diseñada sobre la base de las camas empleadas
en terapia intensiva a las que se agregan detalles y accesorios, con lo que resulta muy práctica para el uso diario en los centros de quemados.
Tiene un largo total de 2.12m y un ancho total de 0.85 m; su lecho mide 1.88 m de largo x 0.71 m de ancho con una altura de 0.75 m y dispone de tren rodante de cuatro ruedas con freno independiente accionado con el pie. En la figura 3-1 se muestra un ejemplo de tipo de cama.