Anafilaxia
María Concepción López-Serrano
ay Jesús Jurado-Palomo
b aServicio de Alergología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
b
Servicio de Alergología. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo.
atención urgente
Urgencias y emergencias
en alergología
A
unque el tema que nos ocupa pretende dar un enfoque terapéutico a la anafilaxia, merece mencionar brevemente los diferentes tipos de urgencias y emergencias en alergología, pudiéndose considerar 3 tipos: a) anafilaxia/reacción anafilactoide;b) status asthmaticus, y c) edema faringolaríngeo.
El edema faringo-laríngeo puede producir asfixia y muerte, por lo que debe ser tratado, y requiere hos-pitalización para realizar una monitorización adecuada de la permeabilidad de la vía aérea y realizar intuba-ción orotraqueal o traqueostomía en caso necesario. Dentro del edema de localización faringolaríngea, es de destacar el ataque agudo de angioedema por
défi-cit de la proteína C1 inhibidor (C1INH) funcionalmente
activa, patología que no responde al tratamiento con adrenalina, antihistamínicos o corticosteroides, al con-trario de lo que ocurre en la anafilaxia. En este caso respondería a icatibant (Firazyr®) 30 mg subcutáneo o
pdC1INH (concentrado plasmático C1 inhibidor deri-vado de humanos) (Berinert®) 20 mg/kg intravenosos
(i.v.) en perfusión lenta.
Anafilaxia: definición y mecanismos
fisiopatológicos
El termino anafilaxia deriva del griego “a-” (contra) y “filaxia” (inmunidad, protección), significando “oposi-ción a profilaxis” o protec“oposi-ción. Este término fue acuña-do por Ritcher y Portier (1902) para designar una reac-ción mortal provocada por la inyecreac-ción de una proteína heteróloga que antes se toleraba. En la 22.ª edición del Diccionario de la Real Academia de la Lengua Españo-la, el término “anafilaxia” (también admitido el término “anafilaxis”) se define como “sensibilidad exagerada del organismo debida a la acción de ciertas sustancias orgánicas, cuando después de algún tiempo de haber estado en contacto con él, vuelven a hacerlo aun en pe-queñísima cantidad, lo que produce desórdenes varios y a veces graves”; “sensibilidad excesiva de algunas personas a la acción de ciertas sustancias alimenticias o medicamentosas”.
Aunque en esta definición y en otras menos científicas se considera la “reacción inmunológica con liberación masiva de mediadores de mastocitos y basófilos, en
re-La anafilaxia es una emergencia vital. En
este artículo se repasan los mecanismos
fisiopatológicos y el abordaje
diagnóstico-terapéutico: farmacológico, siendo la
adrenalina el tratamiento de elección,
además de las medidas de evitación de
desencadenantes y premedicación en
situaciones que se prevea que ocurra.
Puntos clave
l
La anafilaxia es un “síndrome inmediato,
complejo, generalizado, potencialmente mortal,
que requiere la aparición de signos y síntomas
sugestivos de una liberación generalizada de
mediadores, asociados a síntomas que impliquen
afectación del sistema gastrointestinal y/o
respiratorio y/o cardiovascular”.
l
La velocidad de instauración del tratamiento
es esencial, siendo el tratamiento de elección
la adrenalina, y hay dispositivos autoinyectores
comercializados para ser utilizados por el
paciente.
l
Además de la adrenalina son necesarios otros
fármacos, antihistamínicos, corticosteroides,
sueroterapia y expansores de volumen, otros
agentes adrenérgicos, glucagón y atropina.
l
Las medidas de evitación de alérgenos
(picaduras de himenópteros, látex, alimentos,
medicamentos, realización de ejercicio físico
tras ingestión de ciertos alimentos, etc.) son
fundamentales en su prevención.
atención urgente
Anafilaxia M.C. López-Serrano y J. Jurado-Palomolación con la interacción de un antígeno concreto con la IgE específica unida a estas células”, no hemos de olvidar lo que se da en llamar “reacción anafilactoide”, y que haría referencia a las situaciones que clínicamente son indistinguibles de una anafilaxia, pero fisiopatoló-gicamente no se encuentra implicado este isotipo de Ig (tabla 1).
Diagnostico de anafilaxia
Con la finalidad del reconocimiento rápido de una reac-ción anafiláctica, durante el “Symposium sobre Defini-ción y Manejo de la Anafilaxia” (2005) se establecieron unos criterios clínicos para diagnosticar la anafilaxia, asumidos con posterioridad por la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI), con los que podría diagnosticarse aproximadamente el 95% de las anafilaxias (fig. 1).
Aunque no hay una definición universalmente acep-tada en este momento, podríamos definir la anafilaxia como “síndrome inmediato, complejo, generalizado, potencialmente mortal, que requiere la aparición de signos y síntomas sugestivos de una liberación gene-ralizada de mediadores (eritema, prurito generalizado, urticaria o angioedema), asociados a síntomas que im-pliquen afectación del sistema gastrointestinal y/o res-piratorio y/o cardiovascular”.
Tratamiento de la anafilaxia
Clásicamente, se tiende a diferenciar 2 aspectos en
sodio agudo y, por otro, tratamiento a largo plazo ac-tuando en la prevención de nuevos episodios (tabla 2).
Tratamiento del episodio agudo
La velocidad impetuosa es esencial en esta situación vi-tal. El tratamiento de elección es la adrenalina, ya que por sus efectos a-adrenérgicos aumenta la resistencia vascular periférica, aumentando la presión arterial y fa-voreciendo la perfusión de las arterias coronarias, dismi-nuyendo a su vez la urticaria y el angioedema; por sus efectos b1-adrenérgicos aumenta la contracción cardíaca (inotropismo), y por sus efectos b2-adrenérgicos produ-ce broncodilatación e inhibe la liberación de mediadores de la inflamación. En la tabla 3 se resumen los fármacos utilizados en la anafilaxia/reacción anafilactoide.
Dispositivos autoinyectores de adrenalina
En España está comercializado Altellus® (Laboratorios
ALK-Abelló) con 2 presentaciones: 0,15 mg para niños de 15 a 30 kg de peso y 0,30 mg para adultos y niños de más de 30 kg.
En niños pequeños, que requieran dosis inferiores a 0,15 mg (0,01 ml/kg/dosis, con máximo de 0,3 mg/dosis cada 5-15 min), hay que recurrir a la ampolla clásica y enseñar la forma de cargarla y administrarla.
La prontitud en la instauración del tratamiento con adrenalina mejora el pronóstico. Hay una serie de indi-caciones a la hora de prescribir este dispositivo: – Indicaciones absolutas: anafilaxias previas con
alimen-tos, picaduras de insecalimen-tos, látex; anafilaxia inducida por el ejercicio; anafilaxia idiopática.
– Indicaciones relativas: adolescentes con alergia a alimen-tos; reacciones previas moderadas, pero pacientes que viven lejos de centros de asistencia; alergia a alimentos y asma; reacciones previas con cantidades ínfimas de un
Mecanismos fisiopatológicos implicados en la anafilaxia/reacción anafilactoide
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
Hipersensibilidad tipo I mediada por IgE específica Activación del sistema de complemento
Directa: medios de contraste radiológicos yodados (MCR)
Liberación de anafilotoxinas (C3a y C5a) a través de complejos inmunes
Degranulación mastocitaria directa
Activación de vías de la coagulación y fibrinólisis (factor Hageman y generación de
cininas-bradicinina)
Alteraciones del metabolismo del ácido araquidónico: AINE inhiben la ciclooxigenasa Mecanismo desconocido
Directa: medios de contraste radiológicos yodados (MCR)
Agente desencadenante conocido: anafilaxia inducida por ejercicio físico
Agente desencadenante desconocido: anafilaxia idiopática
Tabla 1 Abordaje terapéutico de la anafilaxia/reacción anafilactoide
Episodio agudo
La velocidad impetuosa es esencial en esta situación vital, siendo el tratamiento de elección la adrenalina
Tratamiento a largo plazo
Medidas preventivas de evitación de factores desencadenantes
Premedicación (en caso de ser necesaria e inevitable una exposición), como ocurre con los medios de contraste radiológicos yodados) es imprescindible
Reconocer y tratar las fases iniciales de la anafilaxia, debiendo recetar y enseñar el manejo de dispositivos autoinyectores precargados de adrenalina
atención urgente
AnafilaxiaM.C. López-Serrano y J. Jurado-Palomo
Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la anafilaxia
Figura 1
Repetir adrenalina
Valorar antihistamínicos, corticosteroides, glucagón, ranitidina Valorar estudios de laboratorio, triptasa
Transporte al hospital
Realización de pruebas cutáneas o in vitro
Tener en cuenta la presentación atípica u otros diagnósticos
Provocación controlada si es agente
habitual en la vida diaria o hay dudas Positiva Negativa Evaluar el estado clínico: vía
aérea, circulación, posición de Trendelenburg, etc. ¿Es un episodio
peligroso para la vida?
CRiTERios CLíNiCos PARA EL diAgNósTiCo dE LA ANAfiLAxiA
El diagnóstico clínico de anafilaxia es muy probable cuando nos encontremos ante uno de los 3 supuestos:
1) Comienzo agudo de la enfermedad (minutos o varias horas) con afectación cutánea, de mucosas o de ambas (habones generalizados, prurito o eritema, hinchazón de labios-lengua-úvula) y al menos uno de los 2 siguientes:
a) Compromiso respiratorio (disnea, broncospasmo, estridor, hipoxia) b) Compromiso cardiovascular (hipertensión, colapso)
2) Cuando tras la exposición a un alérgeno probable para un paciente determinado se desencadenan rápidamente (minutos o varias horas) 2 o más de los siguientes síntomas:
a) Afectación cutánea, de mucosas o de ambas (habones generalizados, prurito o eritema, hinchazón de labios-lengua-úvula) b) Compromiso respiratorio (disnea, broncospasmo, estridor, hipoxia)
c) Compromiso cardiovascular (hipertensión, colapso)
d) síntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal, vómitos)
3) Cuando aparece rápidamente (minutos o varias horas) hipotensión tras la exposición de un alérgeno conocido para un paciente determinado
Valorar: adrenalina, antihistamínicos, corticosteroides Tratamiento urgente:
adrenalina
Valorar: o2, fluidos, vasopresores, brocodilatadores, intubación
orotraqueal o traqueotomía
¿Buena respuesta clínica?
Evaluación y tratamiento adiciones Monitorizar al paciente por posible reacción bifásica
Consultar al alergólogo
diagnóstico etiológico en anafilaxia
Positiva dudosa Negativa
Positivas diagnóstico Provocación controlada Anafilaxia idiopática
Negativas
Pruebas cutáneas o in vitro negativas o no fiables Pruebas cutáneas o in
vitro positivas
diagnóstico diferencia / valorar nuevas causas diagnóstico diferencial de la anafilaxia
Reacciones vasovagales
otras formas de shock. Hemorrágico, hipoglucémico,
cardiogenético, endotóxico
síndromes que cursan con eritema (flushing).
Carcinoide, posmenopáusico, inducido por el alcohol, carcicoma medular de tiroides, epilepsia, tumores
gastrointestinales secretores de VIP
síndromes del restaurante. Glutamato monosódico,
sulfitos, escombroidosis
Enfermedades por exceso de producción endógena de histamina. Mastocitosis sistémica, urticaria
pigmentosa, leucemias
Enfermedades no orgánicas. Ataques de pánico,
distribución de las cuerdas vocales
otras. Angioedema hereditario y adquirido,
feocromocitoma, accidente cerebrovascular, síndrome de hiperpermeabilidad capilar generalizado
atención urgente
Anafilaxia M.C. López-Serrano y J. Jurado-Palomofarmacoterapia utilizada en la anafilaxia/reacción anafilactoide
i.m. intramuscular; i.v.: intravenosa; PAS: presión arterial sistólica.
Tabla 3
fármaco Vía de administración Posología adultos
Reacciones respiratorias o cutáneas Adrenalina
(1 mg/1 mL = 1/1000) Intramuscular
0,3-0,5 mg cada 5-15 minutos (máximo 1,5 mg) tantas veces como se
necesite. Oxígeno Vía inhalatoria Superior al 100%
Salbutamol Vía inhalatoria 0,5 mL de una dis. de 0,5% en 2,5 mL SSF para nebulizador; 1-2 puffs de inhalador cada 15 minutos (3 veces) Dexclorfeniramina IM, IV lenta (5 mg/mL) 5 mg (máx: 20 mg)
Oral (2 y 6 mg) 2-6 mg/8 horas Metilprednisolona IM, IV (8, 20, 40 y 250 mg) de 1-2 mg/kg/24 hs en 3-4 dosis1-2 mg/kg seguidos
Prednisona Oral (2,5, 5, 10, 30 y 50 mg) 0,5-1 mg/kg
Hidrocortisona IV (100, 500 y 1.000 mg) 500 mg/6-8 hs o 100 mg/2-6 hs Reacciones cardiovasculares
Adrenalina (1 mg/1 mL = 1/1000)
IV bolo lento (1 mL Adrenalina + 9 mL
SSF: 1 mL=0,1 mg =1/10.000) 0,1-0,3 mg cada 5-15 minutos, tantas veces como se necesite. IV perfusión contínua. Diluir 1 mg en 500 mL
de SSF o SG5% (concentración 2 mg/mL)
Iniciar a 1 mg/min y aumentar 1 mg/min cada 5 min hasta respuesta,
hiperadrenalismo o un máximo de 10-15 mg/min
Intratraqueal 1-2 mg diluidos en 10 mL de SSF cada 5 minutos cuantas veces se necesite Intraósea, sublingual Como vía IV en bolos
Suero salino fisiológico (SSF) Intravenosa 1.000-2.000 mL tan rápido como se necesite Gelatinas
hidroxi-etil-almidón Intravenosa 1.000 mL, la mitad rápidamente y la otra mitad más lento Albúmina 5% Intravenosa
Ranitidina IM, IV lenta (50 mg/5 mL) 50 mg/8 h Oral (150-300 mg) 150 mg/12 h Terapia secundaria
Noradrenalina IV perfusión contínua: 10 mg en 250 mL SG5% (40 mg/mL) Inicial: 8-12 mg/min, ajustar según respuesta (hasta 1 mg/kg/min)
Glucagón
i.m., i.v. bolos (1 mg/ml) 0,5-1 mg, repetir cada 5-15 min IV perfusión contínua: 5 mg en
250 mL SG5% (20 mg/mL) 15 mg/min y ajustar según respuesta Isoproterenol
(0,2 mg/mL) 1 mg + 245 mL SG5% (4 mg/mL)IV perfusión contínua 1-10 mg/min, ajustar según respuesta Dopamina (200 mg/5 mL) IV perfusión contínua 400 mg en 500 mL SG5% (60 mg/min = 4,5 mL/h = 4,5 mgota/min) Entre 2,5-20 mL/h Dosis dopa <4 mL/h D. b1: >5 mL/h. a1: >8-10 mL/h
Atropina IV bolos (1 mg/mL) 0,5-1 mg cada 5 minutos (máx: 2-3 mg)
atención urgente
AnafilaxiaM.C. López-Serrano y J. Jurado-Palomo
(Continúa de página anterior)
i.m. intramuscular; i.v.: intravenosa; PAS: presión arterial sistólica.
Posología niños finalidad
Reacciones respiratorias o cutáneas
0,01 mg/kg (máximo 0,3 mg/dosis) cada 5-15 minutos
tantas veces como se necesite. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas, reducir la extravasación de fluidos Superior al 100% Mantener una saturación mayor del 90% 0,5 mL de una dis. de 0,5% en 2,5 mL SSF para nebulizador;
1-2 puffs de inhalador cada 15 minutos (3 veces) Mantener la permeabilidad de las vías aéreas 0,15-0,3 mg/kg/día en 3-4 dosis.
Reducir prurito y antagonizar los efectos de la histamina Igual que IM, IV (máx: 5 mg/dosis)
1-2 mg/kg seguidos de 1-2 mg/kg/24 hs en 3-4 dosis (máx: 60 mg/dosis)
Reducir las reacciones tardías 1-2 mg/kg (máx: 20-40 mg/día)
4-8 mg/kg IV (máx: 250 mg/día) Reacciones cardiovasculares
0,01 mg/kg (máximo 0,3 mg/dosis) cada 5-15 minuto, tantas veces como se necesite.
Mantener la tensión arterial sistólica (TAS) mayor de 90 mmHg
0,05-2 mg/kg/min y aumentar 0,1 mg/kg/min cada 5 minutos hasta respuesta, hiperadrenalismo, o máximo de 2 mg/kg/min 0,1 mg/kg diluidos en 3-5 mL de SSF cada 5 minutos cuantas
veces se necesite Como vía IV en bolos
20 mL/kg en 5-15 minutos, se puede repetir 2-3 veces
Mantener la tensión arterial sistólica (TAS) mayor de 90 mmHg
10-20 ml/kg/dosis en 5-15 min
0,75-1,5 mg/kg/6 horas (máx: 50 mg/dosis) Puede utilizarse además de la adrenalina y sueroterapia para mantener la TAS mayor de 90 mmHg 1-2 mg/kg/12 horas
Terapia secundaria
0,05 mg/kg/min, ajustar según respuesta (hasta 1 mg/kg/min) Mantener la TAS mayor de 90 mmHg 0,03-0,1 mg/kg, repetir cada 20 min
Aumentar el ritmo y el gasto cardíaco (en hipotensión refractaria) 0,03-0,1 mg/kg/dosis (máx: 1 mg/dosis)
0,05-1,5 mg/kg/min, iniciar con 0,05 e ir aumentando 0,1 mg/kg/dosis (máx: 1 mg/dosis)
Aumentar el ritmo y el gasto cardíaco (en hipotensión refractaria) Entre 2,5-20 mL/h
Dosis dopa <4 mL/h D. b1: >5 mL/h. b1: >8-10 mL/h 0,02 mg/kg cada 5 min (min: 0,1 mg/dosis y máx
atención urgente
Anafilaxia M.C. López-Serrano y J. Jurado-PalomoTratamiento a largo plazo
Medidas preventivas de evitación
de factores desencadenantes
Es imperativo realizar medidas de evitación de alér-genos desencadenantes (picaduras de himenópteros, ambientes quirúrgicos en presencia de látex, alimentos, medicamentos, realización de ejercicio físico tras inges-tión de ciertos alimentos, etc.).
Premedicación ante una esperada reacción
Se viene utilizando una pauta pretratamiento en los pa-cientes con historia previa de intolerancia a medios de contraste radiológicos yodados (MCR), que podría ha-cerse extensiva al resto de situaciones que se puedan crear en nuestra práctica alergológica diaria en la aler-gia a medicamentos (p. ej., aparición de sintomatología en la desensibilización a fármacos). Con el método que se indica a continuación se ha demostrado una dismi-nución del número y gravedad de nuevas reacciones en pacientes con historia previa de éstas:
– Prednisona 50 mg vía oral, durante las 13, 7 y 1 h previas al inicio del estudio radiológico.
– Dexclorfeniramina 6 mg vía oral, 12 h previas, y 5 mg vía intramuscular (i.m.) durante 1 h previa.
– Montelukast 10 mg vía oral, 24 y 1 h previas.
– Durante la administración del contraste, se debe mante-ner una vía intravenosa disponible.
– En caso de padecer reacciones tardías, no inmediatas, se mantendrá prednisona 25 mg/día vía oral durante los 3 días posteriores a la administración del contraste, au-mentando la dosis a 50 mg/día si apareciesen lesiones cutáneas.
En pacientes con alto riesgo que requieran un estu-dio urgente se ha propuesto el siguiente protocolo: – Hidrocortisona 200 mg vía i.v. cada 4 h hasta finalizar el
estudio, incluyendo una dosis 1 h antes de la adminis-tración del MCR.
– Dexclorfeniramina 5 mg i.m. 1 h antes. – MCR no iónico de baja osmolaridad.
– Disponibilidad de equipo de parada cardiorrespiratoria.
J
ERRORES MÁS HABITUALES
l El ataque agudo de angioedema por déficit de la proteína C1 inhibidor (C1INH) funcionalmente activa, no responde al tratamiento con
adrenalina, antihistamínicos o corticosteroides, pudiéndose confundir en caso de edema de glotis y/o cólico abdominal con la anafilaxia. l El ataque agudo de angioedema hereditario
y/o adquirido respondería a icatibant 30 mg subcutáneo o pdC1INH (concentrado plasmático C1 inhibidor derivado de humanos) 20 mg/kg i.v. en perfusión lenta.
l La demora en la administración de adrenalina en la anafilaxia conlleva un mayor riesgo de muerte, siendo el tratamiento de elección, de tal forma que existen dispositivos autoinyectores para que sean administrados por los propios pacientes habiendo sido previamente aleccionados en su forma de administración.
l Aunque no figura en las indicaciones de la ficha técnica del glucagón, se utiliza en la anafilaxia en pacientes en tratamiento con bloqueadores beta, debido a la interacción de éstos con la adrenalina.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Garrido Fernández S, Goienetxe Fagoaga E, Cojocariu Z. Dermatología y alergia: anafilaxia. En: García Mouriz ME, Fernandez B, editores. Libro electrónico en Temas de Urgencia. Departamento de Salud. Gobierno de Navarra. Disponible en: http://www.navarra.es/home_es/
Gobierno+de+Navarra/Organigrama/Los+departamentos/ Salud/Publicaciones/Publicaciones+propias/
Publicaciones+profesionales/Libro+Electronico+de+Tema s+de+Urgencia.htm
Marqués Amat L, Baltasar Drago MA, Granel Tena C, Guspí Bori. Anafilaxia. Tratado de alergología. Tomo 2. Majadahonda, Madrid: Ed. Ergon; 2007. p. 1633-56. Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Bock A, Schmitt C, Bass
R, Chowdhury BA, et al. Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis: summary report. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:584-91.
Sampson HA. Anaphylaxis and emergency treatment. Paediatrics. 2003:111;1601-8.
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