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Anafilaxia

María Concepción López-Serrano

a

y Jesús Jurado-Palomo

b a

Servicio de Alergología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

b

Servicio de Alergología. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo.

atención urgente

Urgencias y emergencias

en alergología

A

unque el tema que nos ocupa pretende dar un enfoque terapéutico a la anafilaxia, merece mencionar brevemente los diferentes tipos de urgencias y emergencias en alergología, pudiéndose considerar 3 tipos: a) anafilaxia/reacción anafilactoide;

b) status asthmaticus, y c) edema faringolaríngeo.

El edema faringo-laríngeo puede producir asfixia y muerte, por lo que debe ser tratado, y requiere hos-pitalización para realizar una monitorización adecuada de la permeabilidad de la vía aérea y realizar intuba-ción orotraqueal o traqueostomía en caso necesario. Dentro del edema de localización faringolaríngea, es de destacar el ataque agudo de angioedema por

défi-cit de la proteína C1 inhibidor (C1INH) funcionalmente

activa, patología que no responde al tratamiento con adrenalina, antihistamínicos o corticosteroides, al con-trario de lo que ocurre en la anafilaxia. En este caso respondería a icatibant (Firazyr®) 30 mg subcutáneo o

pdC1INH (concentrado plasmático C1 inhibidor deri-vado de humanos) (Berinert®) 20 mg/kg intravenosos

(i.v.) en perfusión lenta.

Anafilaxia: definición y mecanismos

fisiopatológicos

El termino anafilaxia deriva del griego “a-” (contra) y “filaxia” (inmunidad, protección), significando “oposi-ción a profilaxis” o protec“oposi-ción. Este término fue acuña-do por Ritcher y Portier (1902) para designar una reac-ción mortal provocada por la inyecreac-ción de una proteína heteróloga que antes se toleraba. En la 22.ª edición del Diccionario de la Real Academia de la Lengua Españo-la, el término “anafilaxia” (también admitido el término “anafilaxis”) se define como “sensibilidad exagerada del organismo debida a la acción de ciertas sustancias orgánicas, cuando después de algún tiempo de haber estado en contacto con él, vuelven a hacerlo aun en pe-queñísima cantidad, lo que produce desórdenes varios y a veces graves”; “sensibilidad excesiva de algunas personas a la acción de ciertas sustancias alimenticias o medicamentosas”.

Aunque en esta definición y en otras menos científicas se considera la “reacción inmunológica con liberación masiva de mediadores de mastocitos y basófilos, en

re-La anafilaxia es una emergencia vital. En

este artículo se repasan los mecanismos

fisiopatológicos y el abordaje

diagnóstico-terapéutico: farmacológico, siendo la

adrenalina el tratamiento de elección,

además de las medidas de evitación de

desencadenantes y premedicación en

situaciones que se prevea que ocurra.

Puntos clave

l

La anafilaxia es un “síndrome inmediato,

complejo, generalizado, potencialmente mortal,

que requiere la aparición de signos y síntomas

sugestivos de una liberación generalizada de

mediadores, asociados a síntomas que impliquen

afectación del sistema gastrointestinal y/o

respiratorio y/o cardiovascular”.

l

La velocidad de instauración del tratamiento

es esencial, siendo el tratamiento de elección

la adrenalina, y hay dispositivos autoinyectores

comercializados para ser utilizados por el

paciente.

l

Además de la adrenalina son necesarios otros

fármacos, antihistamínicos, corticosteroides,

sueroterapia y expansores de volumen, otros

agentes adrenérgicos, glucagón y atropina.

l

Las medidas de evitación de alérgenos

(picaduras de himenópteros, látex, alimentos,

medicamentos, realización de ejercicio físico

tras ingestión de ciertos alimentos, etc.) son

fundamentales en su prevención.

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atención urgente

Anafilaxia M.C. López-Serrano y J. Jurado-Palomo

lación con la interacción de un antígeno concreto con la IgE específica unida a estas células”, no hemos de olvidar lo que se da en llamar “reacción anafilactoide”, y que haría referencia a las situaciones que clínicamente son indistinguibles de una anafilaxia, pero fisiopatoló-gicamente no se encuentra implicado este isotipo de Ig (tabla 1).

Diagnostico de anafilaxia

Con la finalidad del reconocimiento rápido de una reac-ción anafiláctica, durante el “Symposium sobre Defini-ción y Manejo de la Anafilaxia” (2005) se establecieron unos criterios clínicos para diagnosticar la anafilaxia, asumidos con posterioridad por la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI), con los que podría diagnosticarse aproximadamente el 95% de las anafilaxias (fig. 1).

Aunque no hay una definición universalmente acep-tada en este momento, podríamos definir la anafilaxia como “síndrome inmediato, complejo, generalizado, potencialmente mortal, que requiere la aparición de signos y síntomas sugestivos de una liberación gene-ralizada de mediadores (eritema, prurito generalizado, urticaria o angioedema), asociados a síntomas que im-pliquen afectación del sistema gastrointestinal y/o res-piratorio y/o cardiovascular”.

Tratamiento de la anafilaxia

Clásicamente, se tiende a diferenciar 2 aspectos en

sodio agudo y, por otro, tratamiento a largo plazo ac-tuando en la prevención de nuevos episodios (tabla 2).

Tratamiento del episodio agudo

La velocidad impetuosa es esencial en esta situación vi-tal. El tratamiento de elección es la adrenalina, ya que por sus efectos a-adrenérgicos aumenta la resistencia vascular periférica, aumentando la presión arterial y fa-voreciendo la perfusión de las arterias coronarias, dismi-nuyendo a su vez la urticaria y el angioedema; por sus efectos b1-adrenérgicos aumenta la contracción cardíaca (inotropismo), y por sus efectos b2-adrenérgicos produ-ce broncodilatación e inhibe la liberación de mediadores de la inflamación. En la tabla 3 se resumen los fármacos utilizados en la anafilaxia/reacción anafilactoide.

Dispositivos autoinyectores de adrenalina

En España está comercializado Altellus® (Laboratorios

ALK-Abelló) con 2 presentaciones: 0,15 mg para niños de 15 a 30 kg de peso y 0,30 mg para adultos y niños de más de 30 kg.

En niños pequeños, que requieran dosis inferiores a 0,15 mg (0,01 ml/kg/dosis, con máximo de 0,3 mg/dosis cada 5-15 min), hay que recurrir a la ampolla clásica y enseñar la forma de cargarla y administrarla.

La prontitud en la instauración del tratamiento con adrenalina mejora el pronóstico. Hay una serie de indi-caciones a la hora de prescribir este dispositivo: – Indicaciones absolutas: anafilaxias previas con

alimen-tos, picaduras de insecalimen-tos, látex; anafilaxia inducida por el ejercicio; anafilaxia idiopática.

– Indicaciones relativas: adolescentes con alergia a alimen-tos; reacciones previas moderadas, pero pacientes que viven lejos de centros de asistencia; alergia a alimentos y asma; reacciones previas con cantidades ínfimas de un

Mecanismos fisiopatológicos implicados en la anafilaxia/reacción anafilactoide

AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

Hipersensibilidad tipo I mediada por IgE específica Activación del sistema de complemento

Directa: medios de contraste radiológicos yodados (MCR)

Liberación de anafilotoxinas (C3a y C5a) a través de complejos inmunes

Degranulación mastocitaria directa

Activación de vías de la coagulación y fibrinólisis (factor Hageman y generación de

cininas-bradicinina)

Alteraciones del metabolismo del ácido araquidónico: AINE inhiben la ciclooxigenasa Mecanismo desconocido

Directa: medios de contraste radiológicos yodados (MCR)

Agente desencadenante conocido: anafilaxia inducida por ejercicio físico

Agente desencadenante desconocido: anafilaxia idiopática

Tabla 1 Abordaje terapéutico de la anafilaxia/reacción anafilactoide

Episodio agudo

La velocidad impetuosa es esencial en esta situación vital, siendo el tratamiento de elección la adrenalina

Tratamiento a largo plazo

Medidas preventivas de evitación de factores desencadenantes

Premedicación (en caso de ser necesaria e inevitable una exposición), como ocurre con los medios de contraste radiológicos yodados) es imprescindible

Reconocer y tratar las fases iniciales de la anafilaxia, debiendo recetar y enseñar el manejo de dispositivos autoinyectores precargados de adrenalina

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atención urgente

Anafilaxia

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Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la anafilaxia

Figura 1

Repetir adrenalina

Valorar antihistamínicos, corticosteroides, glucagón, ranitidina Valorar estudios de laboratorio, triptasa

Transporte al hospital

Realización de pruebas cutáneas o in vitro

Tener en cuenta la presentación atípica u otros diagnósticos

Provocación controlada si es agente

habitual en la vida diaria o hay dudas Positiva Negativa Evaluar el estado clínico: vía

aérea, circulación, posición de Trendelenburg, etc. ¿Es un episodio

peligroso para la vida?

CRiTERios CLíNiCos PARA EL diAgNósTiCo dE LA ANAfiLAxiA

El diagnóstico clínico de anafilaxia es muy probable cuando nos encontremos ante uno de los 3 supuestos:

1) Comienzo agudo de la enfermedad (minutos o varias horas) con afectación cutánea, de mucosas o de ambas (habones generalizados, prurito o eritema, hinchazón de labios-lengua-úvula) y al menos uno de los 2 siguientes:

a) Compromiso respiratorio (disnea, broncospasmo, estridor, hipoxia) b) Compromiso cardiovascular (hipertensión, colapso)

2) Cuando tras la exposición a un alérgeno probable para un paciente determinado se desencadenan rápidamente (minutos o varias horas) 2 o más de los siguientes síntomas:

a) Afectación cutánea, de mucosas o de ambas (habones generalizados, prurito o eritema, hinchazón de labios-lengua-úvula) b) Compromiso respiratorio (disnea, broncospasmo, estridor, hipoxia)

c) Compromiso cardiovascular (hipertensión, colapso)

d) síntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal, vómitos)

3) Cuando aparece rápidamente (minutos o varias horas) hipotensión tras la exposición de un alérgeno conocido para un paciente determinado

Valorar: adrenalina, antihistamínicos, corticosteroides Tratamiento urgente:

adrenalina

Valorar: o2, fluidos, vasopresores, brocodilatadores, intubación

orotraqueal o traqueotomía

¿Buena respuesta clínica?

Evaluación y tratamiento adiciones Monitorizar al paciente por posible reacción bifásica

Consultar al alergólogo

diagnóstico etiológico en anafilaxia

Positiva dudosa Negativa

Positivas diagnóstico Provocación controlada Anafilaxia idiopática

Negativas

Pruebas cutáneas o in vitro negativas o no fiables Pruebas cutáneas o in

vitro positivas

diagnóstico diferencia / valorar nuevas causas diagnóstico diferencial de la anafilaxia

Reacciones vasovagales

otras formas de shock. Hemorrágico, hipoglucémico,

cardiogenético, endotóxico

síndromes que cursan con eritema (flushing).

Carcinoide, posmenopáusico, inducido por el alcohol, carcicoma medular de tiroides, epilepsia, tumores

gastrointestinales secretores de VIP

síndromes del restaurante. Glutamato monosódico,

sulfitos, escombroidosis

Enfermedades por exceso de producción endógena de histamina. Mastocitosis sistémica, urticaria

pigmentosa, leucemias

Enfermedades no orgánicas. Ataques de pánico,

distribución de las cuerdas vocales

otras. Angioedema hereditario y adquirido,

feocromocitoma, accidente cerebrovascular, síndrome de hiperpermeabilidad capilar generalizado

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farmacoterapia utilizada en la anafilaxia/reacción anafilactoide

i.m. intramuscular; i.v.: intravenosa; PAS: presión arterial sistólica.

Tabla 3

fármaco Vía de administración Posología adultos

Reacciones respiratorias o cutáneas Adrenalina

(1 mg/1 mL = 1/1000) Intramuscular

0,3-0,5 mg cada 5-15 minutos (máximo 1,5 mg) tantas veces como se

necesite. Oxígeno Vía inhalatoria Superior al 100%

Salbutamol Vía inhalatoria 0,5 mL de una dis. de 0,5% en 2,5 mL SSF para nebulizador; 1-2 puffs de inhalador cada 15 minutos (3 veces) Dexclorfeniramina IM, IV lenta (5 mg/mL) 5 mg (máx: 20 mg)

Oral (2 y 6 mg) 2-6 mg/8 horas Metilprednisolona IM, IV (8, 20, 40 y 250 mg) de 1-2 mg/kg/24 hs en 3-4 dosis1-2 mg/kg seguidos

Prednisona Oral (2,5, 5, 10, 30 y 50 mg) 0,5-1 mg/kg

Hidrocortisona IV (100, 500 y 1.000 mg) 500 mg/6-8 hs o 100 mg/2-6 hs Reacciones cardiovasculares

Adrenalina (1 mg/1 mL = 1/1000)

IV bolo lento (1 mL Adrenalina + 9 mL

SSF: 1 mL=0,1 mg =1/10.000) 0,1-0,3 mg cada 5-15 minutos, tantas veces como se necesite. IV perfusión contínua. Diluir 1 mg en 500 mL

de SSF o SG5% (concentración 2 mg/mL)

Iniciar a 1 mg/min y aumentar 1 mg/min cada 5 min hasta respuesta,

hiperadrenalismo o un máximo de 10-15 mg/min

Intratraqueal 1-2 mg diluidos en 10 mL de SSF cada 5 minutos cuantas veces se necesite Intraósea, sublingual Como vía IV en bolos

Suero salino fisiológico (SSF) Intravenosa 1.000-2.000 mL tan rápido como se necesite Gelatinas

hidroxi-etil-almidón Intravenosa 1.000 mL, la mitad rápidamente y la otra mitad más lento Albúmina 5% Intravenosa

Ranitidina IM, IV lenta (50 mg/5 mL) 50 mg/8 h Oral (150-300 mg) 150 mg/12 h Terapia secundaria

Noradrenalina IV perfusión contínua: 10 mg en 250 mL SG5% (40 mg/mL) Inicial: 8-12 mg/min, ajustar según respuesta (hasta 1 mg/kg/min)

Glucagón

i.m., i.v. bolos (1 mg/ml) 0,5-1 mg, repetir cada 5-15 min IV perfusión contínua: 5 mg en

250 mL SG5% (20 mg/mL) 15 mg/min y ajustar según respuesta Isoproterenol

(0,2 mg/mL) 1 mg + 245 mL SG5% (4 mg/mL)IV perfusión contínua 1-10 mg/min, ajustar según respuesta Dopamina (200 mg/5 mL) IV perfusión contínua 400 mg en 500 mL SG5% (60 mg/min = 4,5 mL/h = 4,5 mgota/min) Entre 2,5-20 mL/h Dosis dopa <4 mL/h D. b1: >5 mL/h. a1: >8-10 mL/h

Atropina IV bolos (1 mg/mL) 0,5-1 mg cada 5 minutos (máx: 2-3 mg)

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Anafilaxia

M.C. López-Serrano y J. Jurado-Palomo

(Continúa de página anterior)

i.m. intramuscular; i.v.: intravenosa; PAS: presión arterial sistólica.

Posología niños finalidad

Reacciones respiratorias o cutáneas

0,01 mg/kg (máximo 0,3 mg/dosis) cada 5-15 minutos

tantas veces como se necesite. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas, reducir la extravasación de fluidos Superior al 100% Mantener una saturación mayor del 90% 0,5 mL de una dis. de 0,5% en 2,5 mL SSF para nebulizador;

1-2 puffs de inhalador cada 15 minutos (3 veces) Mantener la permeabilidad de las vías aéreas 0,15-0,3 mg/kg/día en 3-4 dosis.

Reducir prurito y antagonizar los efectos de la histamina Igual que IM, IV (máx: 5 mg/dosis)

1-2 mg/kg seguidos de 1-2 mg/kg/24 hs en 3-4 dosis (máx: 60 mg/dosis)

Reducir las reacciones tardías 1-2 mg/kg (máx: 20-40 mg/día)

4-8 mg/kg IV (máx: 250 mg/día) Reacciones cardiovasculares

0,01 mg/kg (máximo 0,3 mg/dosis) cada 5-15 minuto, tantas veces como se necesite.

Mantener la tensión arterial sistólica (TAS) mayor de 90 mmHg

0,05-2 mg/kg/min y aumentar 0,1 mg/kg/min cada 5 minutos hasta respuesta, hiperadrenalismo, o máximo de 2 mg/kg/min 0,1 mg/kg diluidos en 3-5 mL de SSF cada 5 minutos cuantas

veces se necesite Como vía IV en bolos

20 mL/kg en 5-15 minutos, se puede repetir 2-3 veces

Mantener la tensión arterial sistólica (TAS) mayor de 90 mmHg

10-20 ml/kg/dosis en 5-15 min

0,75-1,5 mg/kg/6 horas (máx: 50 mg/dosis) Puede utilizarse además de la adrenalina y sueroterapia para mantener la TAS mayor de 90 mmHg 1-2 mg/kg/12 horas

Terapia secundaria

0,05 mg/kg/min, ajustar según respuesta (hasta 1 mg/kg/min) Mantener la TAS mayor de 90 mmHg 0,03-0,1 mg/kg, repetir cada 20 min

Aumentar el ritmo y el gasto cardíaco (en hipotensión refractaria) 0,03-0,1 mg/kg/dosis (máx: 1 mg/dosis)

0,05-1,5 mg/kg/min, iniciar con 0,05 e ir aumentando 0,1 mg/kg/dosis (máx: 1 mg/dosis)

Aumentar el ritmo y el gasto cardíaco (en hipotensión refractaria) Entre 2,5-20 mL/h

Dosis dopa <4 mL/h D. b1: >5 mL/h. b1: >8-10 mL/h 0,02 mg/kg cada 5 min (min: 0,1 mg/dosis y máx

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atención urgente

Anafilaxia M.C. López-Serrano y J. Jurado-Palomo

Tratamiento a largo plazo

Medidas preventivas de evitación

de factores desencadenantes

Es imperativo realizar medidas de evitación de alér-genos desencadenantes (picaduras de himenópteros, ambientes quirúrgicos en presencia de látex, alimentos, medicamentos, realización de ejercicio físico tras inges-tión de ciertos alimentos, etc.).

Premedicación ante una esperada reacción

Se viene utilizando una pauta pretratamiento en los pa-cientes con historia previa de intolerancia a medios de contraste radiológicos yodados (MCR), que podría ha-cerse extensiva al resto de situaciones que se puedan crear en nuestra práctica alergológica diaria en la aler-gia a medicamentos (p. ej., aparición de sintomatología en la desensibilización a fármacos). Con el método que se indica a continuación se ha demostrado una dismi-nución del número y gravedad de nuevas reacciones en pacientes con historia previa de éstas:

– Prednisona 50 mg vía oral, durante las 13, 7 y 1 h previas al inicio del estudio radiológico.

– Dexclorfeniramina 6 mg vía oral, 12 h previas, y 5 mg vía intramuscular (i.m.) durante 1 h previa.

– Montelukast 10 mg vía oral, 24 y 1 h previas.

– Durante la administración del contraste, se debe mante-ner una vía intravenosa disponible.

– En caso de padecer reacciones tardías, no inmediatas, se mantendrá prednisona 25 mg/día vía oral durante los 3 días posteriores a la administración del contraste, au-mentando la dosis a 50 mg/día si apareciesen lesiones cutáneas.

En pacientes con alto riesgo que requieran un estu-dio urgente se ha propuesto el siguiente protocolo: – Hidrocortisona 200 mg vía i.v. cada 4 h hasta finalizar el

estudio, incluyendo una dosis 1 h antes de la adminis-tración del MCR.

– Dexclorfeniramina 5 mg i.m. 1 h antes. – MCR no iónico de baja osmolaridad.

– Disponibilidad de equipo de parada cardiorrespiratoria.

J

ERRORES MÁS HABITUALES

l El ataque agudo de angioedema por déficit de la proteína C1 inhibidor (C1INH) funcionalmente activa, no responde al tratamiento con

adrenalina, antihistamínicos o corticosteroides, pudiéndose confundir en caso de edema de glotis y/o cólico abdominal con la anafilaxia. l El ataque agudo de angioedema hereditario

y/o adquirido respondería a icatibant 30 mg subcutáneo o pdC1INH (concentrado plasmático C1 inhibidor derivado de humanos) 20 mg/kg i.v. en perfusión lenta.

l La demora en la administración de adrenalina en la anafilaxia conlleva un mayor riesgo de muerte, siendo el tratamiento de elección, de tal forma que existen dispositivos autoinyectores para que sean administrados por los propios pacientes habiendo sido previamente aleccionados en su forma de administración.

l Aunque no figura en las indicaciones de la ficha técnica del glucagón, se utiliza en la anafilaxia en pacientes en tratamiento con bloqueadores beta, debido a la interacción de éstos con la adrenalina.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Garrido Fernández S, Goienetxe Fagoaga E, Cojocariu Z. Dermatología y alergia: anafilaxia. En: García Mouriz ME, Fernandez B, editores. Libro electrónico en Temas de Urgencia. Departamento de Salud. Gobierno de Navarra. Disponible en: http://www.navarra.es/home_es/

Gobierno+de+Navarra/Organigrama/Los+departamentos/ Salud/Publicaciones/Publicaciones+propias/

Publicaciones+profesionales/Libro+Electronico+de+Tema s+de+Urgencia.htm

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Sampson HA. Anaphylaxis and emergency treatment. Paediatrics. 2003:111;1601-8.

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