Bloque I: Patología del aparato locomotor. Tema 1: Tratamiento fisioterápico del dolor. Técnicas:
Tratamiento sintomático: mediante medicamentos analgésicos. •
Tratamiento etiológico: eliminando la causa del dolor; depende del tipo de dolor: óseo, muscular, tendinoso, visceral, reumático, inflamatorio, etc.
•
Tratamiento fisioterápico. •
Técnicas fisioterápicas para el tratamiento del dolor: Termoterapia. • Crioterapia. • Electroterapia. •
Son las tres más importantes, aunque existen otras formas de analgesia: Masoterapia. • Hidroterapia. • Magnetoterapia. • Termoterapia:
Aplicación de una energía térmica con fines terapéuticos, bien directamente o mediante la aplicación de otra forma de energía que en el interior del organismo se transforma en calor.
Propagación del calor:
Conducción: las moléculas de superior temperatura ceden parte de su energía a las adyacentes directamente, sin movimiento de estas.
•
Convección: trasferencia calorífica que se produce dentro de fluidos y gases, por corrientes internas dentro de ellas, desplazándose moléculas de distinta densidad.
•
Radiación: transformación de otras formas de energía en calor por absorción en los tejidos. •
Efectos biológicos: Locales: •
Aumento de flujo sanguíneo. ♦
Aumento de la permeabilidad capilar y de las membranas celulares. ♦
Aumento de la actividad enzimática y metabólica. ♦
Efecto antiinflamatorio. ♦
Incremento del umbral doloroso. ♦
Aumento de la elasticidad y disminución de la viscosidad de los tejidos. ♦
Regionales: •
Respuesta consensual. Vasodilatación a distancia. Vasoconstricción subyacente. ♦
Relajación de fibras musculares estriadas y lisas. ♦
Generales: • Vasodilatación generalizada. ♦ Aumento de la sudoración. ♦
Incremento del trabajo cardíaco y esfuerzo respiratorio. ♦
Técnicas de aplicación:
Termoterapia superficial. •
Termoterapia profunda: penetración mayor de 5 mm. •
Medios termoterápicos superficiales: Sólidos (termóforos): • Psamoterapia: Arena a 40 − 45º. • Envolturas secas. •
Compresas calientes. Bolsas de hidrocoloides. •
Bolsas de agua caliente. •
Almohadillas y mantas eléctricas. •
Semilíquidos •
Mezcla de un componente sólido que puede ser animal, mineral o vegetal con agua mineromedicinal o agua del mar. Cuando la mezcla se realiza con agua del grifo se les llama pseudopeloides.
Peloides: se aplican a 38º−45º, durante 15−20 minutos. •
Fangos y lodos: arcilla y agua sulfurada, sulfatada o clorurada. ♦
Limos: arcilla o sílice y agua del mar o de un lago salado. ♦
Turbas: sólido orgánico y agua mineral o del mar. ♦
Biogleas: algas y agua sulfurada. ♦
Parafinas: funden a 52º. Se utilizan a alrededor de 40º y su forma de aplicación es en baños o a pinceladas.
•
Parafangos: combinación de fangos y parafina. •
Líquidos: •
Baños calientes: entre 36º−42º. Tienen efecto analgésico. •
Baños alternos o de contraste: la temperatura del agua será de 40º y de 15º. Tienen efecto antiedema (para mejorar la circulación).
•
Medios gaseosos: •
Aire seco: fluidoterapia (en cabinas). •
Vapor de agua: local y general (saunas). •
Medios por irradiación: •
Helioterapia (sol). •
Radiación infrarroja: profundidad de 1−2 mm. •
Radiación ultravioleta: no se utiliza para el tratamiento del dolor. •
Termoterapia profunda (diatermia): Radiaciones electromagnéticas: •
Producidas por corriente eléctrica alterna de alta frecuencia. Onda corta: penetración de 10−12 cm.
•
Microonda. •
Onda centimétrica. Penetración de 1−3 cm •
Radarterapia. •
Vibroterapia: •
Vibración mecánica longitudinal a través de los medios físicos que atraviesa. Ultrasonidos.
• Láser. •
Contraindicaciones de la termoterapia: Generales de todos los medios:
Individuales generales: •
Niños y ancianos (relativa). •
Individuales particulares: •
Diátesis hemorrágicas (enfermedades con trastornos de la coagulación). • Alteraciones de la sensibilidad. • Cardiopatías y nefropatías. • Alteraciones circulatorias. •
Útero gestante (mujeres embarazadas). •
Alteraciones de la consciencia y psicológicas. •
Contraindicaciones locales: •
Edema no inflamatorio (contusión o fractura). •
Radiculitis (comprensión de la raíz nerviosa) y hernia discal aguda. •
Hipoestesia cutánea. •
Supuración. •
Alteraciones circulatorias cutáneas (varices, angiomas). •
Inflamaciones agudas (siempre crioterapia). •
Específicas de cada medio (termoterapia profunda): Onda corta y microonda:
Epífisis fértiles (cartílago de crecimiento). •
Ojos. •
Implantes metálicos (osteosíntesis, marcapasos). • Ultrasonidos: • Ojos. • Injertos recientes. • Endoprótesis cementadas. •
Laminectomía (quitar las láminas vertebrales en hernias discales). • Epífisis fértiles. • Implantes de silicona. • Crioterapia:
Aplicación de frío con fines terapéuticos. El tiempo de aplicación suele ser de 15−20 minutos. Efectos biológicos:
Disminución de la temperatura: esto va a provocar secundariamente los demás efectos. •
Disminución del metabolismo. •
Vasoconstricción de arteriolas y capilares inicialmente y de la zona superficial a la profunda según la duración de la aplicación.
•
Disminución inicial del flujo sanguíneo. •
Disminución de la excitabilidad, viscosidad y despolarización de los husos musculares. •
Disminución en la velocidad de conducción nerviosa. •
Disminución de la formación y acumulación de edema. •
Disminución de la espasticidad muscular. •
Efecto anestésico y analgésico: que se produce como resultado de los efectos anteriores. •
Medios terapéuticos de aplicación: Cuerpos fríos:
Bolsa de hielo, asociada o no a masaje. •
Compresas frías. •
Bolsas de hidrocoloide frío. •
Semilíquidos:
Hielo en polvo o en cubitos (se usan poco). •
Líquidos:
Baños de hidromasaje fríos (con agua fría o con hielo). •
Baños alternos o de contraste. •
Unidades de criocompresión neumática asociada. •
Gaseosos (aerocrioterapia):
Nieve carbónica (no se usa en fisioterapia). •
Nitrógeno líquido a −170º (no se usa en fisioterapia). •
Sprays de frío (fluorometano, cloretilo). •
Contraindicaciones:
Alta sensibilidad al frío. •
Lesiones cutáneas. •
Arteriopatías (fenómeno de Raynaud: isquemia en los dedos de las manos). •
Crioglobulinemias: inmunoglobulinas que precipitan por frío. •
Algunas fases de la artritis reumatoide. •
Electroterapia:
Aplicación de estímulos eléctricos para provocar: Analgesia.
•
Excitación. •
Las que nos interesan en el tratamiento del dolor son: Corriente galvánica:
Corriente continua, constante y de bajo voltaje. Se utiliza en procesos inflamatorios crónicos e iontoforesis. Corrientes variables:
Varía la intensidad o el voltaje.
Unidireccionales: polaridad constante. •
Alternas: cambia la polaridad. •
Moduladas: variaciones de la frecuencia, amplitud o duración del estímulo durante el tiempo de aplicación.
•
Corrientes analgésicas: Corrientes de Traebert:
A partir de una corriente galvánica, se interrumpe el paso cada 2 ms, con un intervalo de 5 ms, a una frecuencia de 142 Hz.
Se utilizan sobretodo en dolores vertebrales, el inconveniente es que la duración de la analgesia es muy corta. Diadinámicas o de Bernard:
Monofásica fija (MF). •
Difásica fija (DF): rápida habituación. •
Corto periodo (CP): efecto analgésico, especialmente en el dolor postraumático. •
Largo periodo (LP): gran efecto analgésico y espasmolítico. •
Ritmo sincopado (RS). •
Son corrientes sinusoidales de baja frecuencia, interrumpidas y moduladas. En analgesia se suele utilizar la DF seguida de CP o LP, según la patología.
Tens:
Son corrientes bifásicas rectangulares. Las producen estimuladores eléctricos de baja frecuencia, que suelen ser portátiles.
Los más característicos son los de forma rectangular y onda bifásica. Estimulación convencional o HIGH RATE:
Frecuencia de 50−150 Hz. El paciente percibe una agradable parestesia (hormigueo), pero no debe producir contracción muscular. Se usa sobretodo en lumbalgias y neuropatías de origen traumático e inflamatorio. Estimulación acupuntura o LOW RATE:
La modalidad más utilizada es en ráfagas o salvas de frecuencia de 12 Hz, que produce una contracción muscular rítmica sobre un fondo parestésico. Se utiliza en radiculopatías y dolores crónicos, ya que actúan por liberación de endorfinas.
Estimulación breve e intensa:
Se utiliza para interrumpir dolores agudos en esguinces, tendinitis, epicondilitis, algias dentales, etc. Otras indicaciones del Tens:
Hombro doloroso. • Dolor tumoral. • Neuralgias. •
Distrofia simpático refleja (algodistrofia). •
Miembro fantasma y muñón doloroso. •
Analgesia durante el parto y dismenorrea (no es muy común). •
Estimulación en escoliosis y cifosis. •
Contraindicaciones de las corrientes de Baja Frecuencia: Pacientes portadores de marcapasos.
•
Aplicación en el área cardiaca. • Mucosas. • Seno carotídeo. • Hipersensibilidad cutánea. •
Material de osteosíntesis (implantes metálicos). •
Procesos infecciosos y heridas recientes. •
Corrientes de media frecuencia (interferenciales):
Son de frecuencia media y la interferencia que se produce en el organismo es de baja frecuencia (0−100): Métodos:
Bipolar. •
Tetrapolar. •
Tetrapolar con rastreo de vector automático; aumenta el área selectiva de estimulación y por lo tanto el área de analgesia.
Características:
Mayor profundidad de penetración. •
Carece de propiedades galvánicas, por lo que pueden utilizarse cuando hay implantes metálicos. •
No se produce acomodación. •
Se usan fundamentalmente cuando el dolor se asocia a contracturas. •
La frecuencia portadora que produce un efecto analgésico es de 4000 Hz. También tienen efecto excitomotor, y en este caso la frecuencia portadora es de 2000 Hz.
Las contraindicaciones son las mismas que en la Baja Frecuencia, excepto el material de osteosíntesis. Tema 2: Tratamiento fisioterápico de la fibromialgia reumática y síndrome de dolor miofascial. Ambos síndromes se caracterizan por dolor muscular crónico.
Las características propias de cada uno de ellos son las siguientes: Fibromialgia:
Dolor muscular difuso, acompañado de rigidez matutina. •
Sueño no reparador. •
Fatiga. •
Asociación con otros procesos como: cefaleas, síndrome de fatiga crónica, colon irritable, fenómeno de Raynaud, síndrome seco (sequedad en las mucosas) y trastornos emocionales (depresión,).
•
La que más caracteriza a la enfermedad es el dolor muscular y la presencia de puntos dolorosos a la palpación en unas localizaciones precisas.
Este punto doloroso, que también recibe en nombre de Tender Point se puede encontrar sobre un músculo, tendón, hueso o grasa, y su presión desencadena dolor solo a nivel local (en el punto), sin irradiación a distancia.
De todos los puntos dolorosos (existen 18) tienen que doler al menos 11, para que se considere fibromialgia. Síndrome de dolor miofascial:
Clínicamente menos definido. Caracterizado por dolor localizado en uno o más grupos musculares, y lo más definitorio es la presencia de uno o más puntos dolorosos denominados puntos gatillo o Trigger points, cuyas características principales son las siguientes:
Situación sobre una banda tirante o Taut band, que se localiza en el vientre muscular. •
Respuesta de contracción local que se obtiene en el músculo al apretar el punto gatillo − Twitch response.
•
Respuesta dolorosa y de fenómenos vegetativos acompañantes irradiada a distancia que ocurre tras la presión del punto gatillo.
•
Los puntos gatillo pueden encontrarse en estado activo o latente. En el primer caso hay clínica espontáneamente, mientras que en el segundo caso solo la producen al ser presionados. •
Diferencias Fibromialgia Síndrome de dolor miofascial
Comienzo 50% ideopático, 50% causas diversas (virus, alteraciones emocionales,
traumas)
Dolor Difuso Localizado o regional
Tender Point 100% "
Trigger Point 17% 40%
Fatiga 80% 40%
Rigidez 80% 40%
Síntomas asociados Sí "
Duración del cuadro Crónico Agudo / crónico
Tratamiento Alto % regular / malo Alto % bueno
Ambos cuadros se agravan con los factores que producen sobrecarga muscular como la obesidad. Etiología y prevalencia
La etiología de ambos cuadros no se ha demostrado, aunque a veces aparecen asociados a traumatismos, esfuerzos, infecciones víricas, etc.
En la fibromialgia parece ser que existe un déficit de modulación periférica que actúa amplificando el dolor (Bennet 1989), junto con una disminución de la microcirculación muscular.
No existen estudios definitivos sobre la prevalencia en España. Diagnóstico
Es totalmente clínico. Tratamiento
Médico:
Como en todos aquellos procesos patológicos, en los que no hay tratamiento definitivo, se han ensayado diferentes posibilidades terapéuticas.
Lo más utilizado es la combinación de: Antidepresivos a dosis bajas. •
Relajantes musculares. •
Infiltraciones de los puntos dolorosos con anestésicos locales. •
Acupuntura clásica o electroacupuntura. •
Fisioterápico:
Se centra en dos vías de actuación:
Corregir o prevenir factores agravantes del cuadro: •
Sobrecarga muscular: •
Enseñar al paciente a evitar esfuerzos inútiles. ♦
Corrección postural. ♦
Escuela de la espalda. ♦
Disminución de la tolerancia al ejercicio debido a la fatiga y el dolor, con disminución del •
trofismo muscular:
Realizar ejercicio de forma regular, que también favorece el sueño, evitando ejercicios demasiado intensos, que producirían una sobrecarga muscular, aumentando el dolor y empeorando el cuadro.
Lo ideal es comenzar con un ejercicio suave, como caminar, nadar o montar en bicicleta por terreno llano. Es aconsejable añadir un programa de estiramientos musculares como acondicionamiento previo al ejercicio.
Tratamiento local sobre las masas musculares y los puntos dolorosos: •
Podemos utilizar distintas formas de tratamiento:
Masoterapia tras calor superficial con infrarrojos o parafangos (es lo más utilizado). •
Hidroterapia e hidrocinesiterapia. •
Estiramiento muscular de la masa en la que se encuentra el punto, tras ser este enfriado con un spray de cloretilo u otros elementos de frío local rápido y otras técnicas de tejido blando.
•
Láser o ultrasonidos aplicados localmente a veces son efectivos, pero su eficacia está menos contrastada.
•
En ocasiones, cuando hay limitaciones articulares relacionadas con los músculos afectados se hace necesario asociar un tratamiento cinesiterápico específico.
•
Tema 3: Tratamiento fisioterápico de las fracturas. Reducción. • Inmovilización. • Tratamiento fisioterápico. •
Objetivo: Recuperación funcional de la extremidad o zona afectada. Devolver al miembro su movilidad normal o si esto no es posible conseguir movilidad articular a unos niveles que le permita llevar una vida más o menos normal.
Para conseguir la consolidación tenemos que mantener los segmentos óseos inmóviles y movilizar tejidos blandos para evitar fibrosis, limitación de movimiento y evitar acumulación de edema.
Normas generales para el tratamiento de fracturas:
La fisioterapia se debe comenzar de forma precoz para evitar rigidez. •
No tratar la fractura con cinesiterapia, hasta que haya consolidado. •
No provocar dolor ni durante ni después del tratamiento. •
El tratamiento ha de ser adecuado al estado de la lesión y al estado del paciente. •
Un tratamiento mal realizado puede afectar a la fractura en sí o a las estructuras cercanas. •
Tratamiento cinesiterápico de fracturas: 1ª fase: Inmovilización (periodo de vigilancia).
Lucha contra edema, atrofia muscular y rigidez articular. Se realizan contracciones isométricas. •
Intentar corregir actitudes viciosas de territorios vecinos y mantener la movilidad de articulaciones no inmovilizadas.
•
Asegurar una cierta actividad muscular. •
2ª fase: Fractura consolidada.
Tratar atrofia muscular, rigidez articular y alteraciones circulatorias producidas por la inmovilización. •
Consta de varios periodos:
Periodo de conservación (1ª semana): no puede solicitarse la zona lesionada. Se realizan las actividades de la fase 1ª y movilización activa o activa asistida que no compromete la fractura.
•
Periodo de transición: se va comprometiendo poco a poco la fractura. •
Periodo de recuperación funcional: se intenta recuperar la amplitud total de la articulación en todos los planos y la fuerza muscular.
•
Periodo de rehabilitación funcional: reentrenamiento al esfuerzo. •
Tratamiento fisioterápico general: Etapas iniciales:
Movilización activa (más eficaz y menos costosa): Elimina líquido edematoso al colaborar en la circulación de retorno. • Elevación. • Terapia física: •
Calor: Compresas y envolturas calientes. ♦
Infrarrojos.
Baños de remolino.
No se recomienda diatermia. Puede aumentar edema. Masajes: Suave pero firme.
♦
No manipulaciones ni masajes violentos.
Ejercicios: Activos asistidos, activos. ♦
No indicados los pasivos. Etapas tardías:
Si no hemos hecho un tratamiento correcto o la fractura es complicada pueden aparecer adherencias en tejidos blandos que provocan dolor y limitación.
Si persisten aparecen: Fibrosis, contracturas, atrofia y debilidad muscular. Se pretende:
Disminución de edema. •
Ablandar el tejido fibroso. •
Aumentar amplitud articular. •
Reestablecer la eficacia de la circulación. •
Aumentar la fuerza muscular y restaurar la destreza en movimiento. •
Medios:
Calor: húmedo como sedante, o seco para la circulación y ablandar adherencias. •
Masaje: golpeteo profundo y movimientos compresivos. Elimina fibrosis y edema. •
Ejercicios: se realizarán después de aplicar el calor y el masaje. Progresión: Activa asistida − libre − activa resistida.
•
Pueden ser necesarios estiramientos de bandas fibrosas para aumentar amplitud.
Terapia ocupacional: cuando se ha conseguido aumentar la amplitud de movimiento, la fuerza y disminución del dolor.
Tema 4: Tratamiento de complicaciones de fracturas. Rigideces:
Termoterapia: infrarrojos y onda corta. •
Movilizaciones: pasivas (suaves), activas y asistidas, progresivamente. •
Anquilosis: actuamos sobre articulaciones vecinas y músculos vecinos, para intentar suplir la articulación desaparecida.
Ejemplo: anquilosis de cadera.
Potenciación de la musculatura lumbar. ♦
Corrección de hiperlordosis. ♦
Potenciación de rodilla, tobillo y miembro contralateral. ♦
Potenciación de miembros superiores (por las muletas si colocamos una prótesis) y rehabilitación de la marcha.
♦ Problemas especiales: Miositis osificante:
Osificación de tejidos blandos durante el proceso curativo. Secundario a hemorragia o hematoma de músculos o partes blandas.
Tratamiento: onda corta, de 1 mes − 1 año (no suele dar buenos resultados). Prohibidos ejercicios excesivos y estiramientos en el músculo afectado.
Atrofia:
Aparece como consecuencia de la inmovilización. Afecta tanto al hueso (disminuye el tanto por ciento de calcio) como al músculo.
Tratamiento: termoterapia (para relajar al paciente y eliminar el dolor) y ejercicio activo. Distrofia simpático refleja o algodistrofia:
Proceso por alteración vascular. Hay una alteración en el Sistema Nervioso Simpático. Contractura o retracción isquémica de Volkmann:
Es frecuente en fracturas supracondíleas de húmero, y de antebrazo. Causa: compresión dentro de la fascia de músculos y nervios. Pseudoartrosis:
Desarrollo de una articulación anormal en la zona de la fractura debido a la falta de consolidación de esta. Esta articulación permite cierto grado de movilidad con el consiguiente dolor.
Tratamiento: únicamente quirúrgico. Úlceras por presión:
Patología de la inmovilización. Típicas de los pacientes encamados.
Necrosis del tejido subcutáneo comprimido entre dos puntos de apoyo, uno óseo y otro que está constituido por el plano en el que reposa el paciente o la escayola.
Evolución:
Amenaza de escara: Enrojecimiento cutáneo. •
Edema local.
Ampolla epidérmica.
Escara constituida: Abierta: Supurante. •
Aspecto necrótico o purulento.
Cerrada: Con una placa de gangrena cutánea negra. Tratamiento preventivo:
En pacientes de riesgo: personas ancianas, con alteraciones del nivel de consciencia, con alteraciones sensitivo−motoras (hemiplejías), alteraciones del Sistema Nervioso Periférico.
Cambios posturales. •
Colchones adecuados (colchones antiescaras). •
Masaje trófico circular profundo en zonas de contacto. •
Movilizaciones regulares para mejorar la circulación. •
Vigilar signos de alarma (enrojecimiento). •
Tratamiento curativo: Amenaza de escara:
Tratamiento preventivo: insistir con el masaje trófico. •
Escara constituida:
Masaje trófico manual (a veces con hielo). •
Desbridamiento: quitar el tejido necrótico (enfermería). •
Tratamiento quirúrgico: injerto cutáneo. •
Escara cicatrizada:
Continuar tratamiento preventivo. •
Masaje ligero, regular para evitar adherencias cicatriciales, o desprender la cicatriz adherida. •
Tema 5: Tratamiento fisioterápico de la osteoporosis.
Osteoporosis: pérdida de masa ósea. El hueso se vuelve más frágil, más poroso y con mayor tendencia a fracturarse.
Tipos:
Posmenopáusica: se produce por disminución de los estrógenos. •
Senil: aparece a edades más avanzadas (65−70 años), aunque sigue siendo más frecuente en mujeres. •
Predominio: 10 mujeres por cada hombre. Factores de riesgo:
Inactividad física. •
Dieta pobre en calcio. •
Consumo de tóxicos: café, tabaco y alcohol. •
Determinados fármacos: corticoides, antiácidos, •
Sexo femenino. •
Menopausia precoz (30 años). • Fracturas más habituales: En vértebras. • En cuello de fémur. •
Fractura de Colles (algo menos frecuente). •
Tratamiento:
Beneficios del ejercicio:
La actividad física es fundamental, debido a la correlación entre masa ósea y muscular.
En la raza blanca hay más osteoporosis que en la raza negra, en parte debido al menor tanto por ciento de masa muscular.
Relación entre sedentarismo y masa muscular esquelética disminuida.
Una de las formas más frecuentes de la osteoporosis es por inmovilización. Ejemplo: − Pacientes encamados. Tratamiento con yeso de una fractura.
♦
Enfermedades paralizantes. ♦
Astronautas (inmovilización más ingravidez). ♦
La recuperación de la actividad física lo antes posible es una de las medidas más eficaces tanto profiláctica como terapéutica de la osteoporosis.
En astronautas se realizan ejercicios isométricos y se utilizan tirantes que producen compresión discontinua como tratamiento preventivo.
Objetivos: Fase preventiva:
Lucha contra los factores que favorecen la evolución de la osteoporosis: •
Inmovilización. ♦
Falta de ejercicio. ♦
Procurar evitar las deformaciones. ♦
Tratamiento de la osteoporosis constituida y secuelas:
Alivio del dolor: debido a aplastamientos vertebrales o a alteraciones de la estática raquídea. •
Disminución de la contractura muscular. •
Prevenir la aparición de deformaciones por falta de actividad física. •
Mantener la movilidad articular. •
Potenciar globalmente la musculatura. •
Mejorar la capacidad respiratoria. •
Mantener la estática correcta. •
Tratamiento preventivo: Tratamiento postural:
Tratamiento postural: enseñar al paciente a: •
Evitar posiciones en flexión de columna. ♦
Evitar hiperlordosis e hipercifosis, que aceleran los factores de compresión anterior de los cuerpos vertebrales, produciendo fracturas por aplastamiento.
♦
Bipedestación: enseñarle a corregir la lordosis. ♦
Sedestación: recomendar que se siente en una silla recta, dura y no muy baja. ♦
Decúbito: recomendar que duerma siempre en colchón duro y almohada baja, en decúbito supino. La posición en prono no es recomendable, pero si la adopta que mantenga cadera y rodilla de un lado en flexión.
♦
Higiene postural: •
Coger objetos del suelo flexionando rodillas con la espalda en posición erguida. ♦
Coger pesos de forma lenta evitando movimientos bruscos, con ambas manos. ♦
Cargar el peso alternativamente sobre los miembros inferiores en bipedestación prolongada. ♦
Enseñar al paciente que siempre es mejor arrastrar un objeto o empujarlo que llevarlo a cuestas. Es mejor empujar que arrastrar un objeto, ya que el arrastre se hace de forma asimétrica y con rotación, lo que aumenta la lordosis lumbar.
♦
Al mover un objeto pesado, empujar con los pies separados, adelantando uno de ellos, aprovechando el propio peso del cuerpo.
♦
Corrección postural: •
Se deben realizar ejercicios de corrección de la lordosis, realizando báscula pélvica, con contracción de abdominales y región dorsal erguida. Mantener de 15 a 20 segundos y relajar.
Se repiten varias veces durante 5 − 10 minutos. Realizar el ejercicio 2 ó 3 veces al día. En bipedestación, los pies estarán separados de la pared 25 − 30 cm.
Ejercicio físico:
Antes de los 30 años: el ejercicio físico aumenta la masa ósea. Después de los 30 años: mantenimiento de la masa ósea.
Ejercicios libres de miembros superiores e inferiores, insistiendo en articulaciones de riesgo. •
Carpo y hombro en miembro superior. ♦
Cadera y tobillo en miembro inferior. ♦
En periodos de inmovilización por fractura: ejercicios isométricos. •
Ejercicios de potenciación de la musculatura (bicicleta, nadar,). •
Ejercicios de columna (tienen especial importancia): •
Potenciación de extensores de tronco y abdominales (antilordosantes). Comenzar por isométricos y luego activos con corrección de lordosis.
♦
Ejercicios de estiramiento de la columna. ♦
Ejercicio contraindicado: pacientes con riesgo de osteoporosis. •
Todos los ejercicios forzados. ♦
Ejercicios flexibilizantes de tronco. ♦
Tratamiento de la osteoporosis constituida y complicaciones:
El alivio del dolor es el objetivo fundamental, pues es el síntoma principal en el enfermo osteoporótico. Tipos de dolor:
Agudo:
Generalmente por fractura vertebral (algún hueso). Tratamiento:
Reposo en cama, además del tratamiento postural y de mantenimiento. •
Termoterapia superficial. •
Masaje suave. •
Una vez resuelta la fase aguda y reestablecida la estabilidad en el foco de la fractura, hay que replantear el tratamiento, teniendo en cuenta la fragilidad del esqueleto y llevando a cabo ejercicios ligeros al principio y progresivos después, por el riesgo de que aparezcan nuevas fracturas.
No realizaremos movilizaciones analíticas ni manipulaciones de la zona lesionada. Crónico:
Medidas posturales. •
Ejercicios adaptados individualmente. •
Termoterapia, electroterapia, hidroterapia, masoterapia, etc. •
En osteoporosis localizada parece que la magnetoterapia es capaz de favorecer la mineralización ósea. •
Ayudas ortopédicas: faja tipo CAMP. •
Tema 6: Tratamiento de la algodistrofia o distrofia simpático refleja.
Conjunto de artropatías caracterizado por un síndrome doloroso vasomotor y trófico que es el resultado de una perturbación neurovegetativa (no es muy bien conocida pero se le atribuyen diferentes causas).
Afecta fundamentalmente a articulaciones de extremidades y se caracteriza por una evolución lenta (hasta a veces desesperante) pero el pronóstico final es siempre favorable si el tratamiento ha sido el correcto. Tipos:
Formas primitivas raras: no existe patología de base. •
Formas secundarias: después de traumatismos, inmovilizaciones prolongadas, ciertos problemas viscerales o neurológicos.
•
Otras denominaciones:
Osteoporosis álgica postraumática. •
Algoneurodistrofia. •
Síndrome de Sudeck. •
Síndrome hombro−mano (cuando se localiza en el miembro superior). •
Evolución (3 periodos):
Comienzo: es casi siempre progresivo, y se caracteriza por dolor, edema y trastornos vasomotores. Piel cianótica y brillante.
•
Periodo de estado: aparecen trastornos tróficos en la piel y tejido celular subcutáneo. El dolor remite y toma características mecánicas. La piel recobra su coloración normal y aparecen signos radiológicos de osteoporosis.
•
Secuelas o fase de remisión: hay una rigidez, incluso anquilosis, atrofia muscular (amiotrofia) y dolor.
•
Tratamiento fisioterápico: Tratamiento preventivo: Va dirigido a suprimir las causas.
Movilización precoz, regular, activa y prudente de todos los pacientes susceptibles (pacientes hemipléjicos, pacientes con traumatismos en miembros y pacientes con patología coronaria). •
Vigilancia del yeso (que no comprima) y de la posición del miembro lesionado. •
Cinesiterapia bien dosificada y no dolorosa. •
Disminución de la sensibilidad en el terreno psicoafectivo (tratamiento psicológico en pacientes con depresión, ansiedad, ).
•
Tratamiento curativo: Miembro superior:
Comienzo: tratamiento médico con analgésicos y antiinflamatorios. •
Tratamiento antiálgico o de dolor local: crioterapia, masaje transverso profundo de Cyriax, electroterapia analgésica (corrientes de baja frecuencia), técnicas de relajación muscular. Si el dolor es muy intenso: férulas de inmovilización temporal.
♦
Tratamiento de las alteraciones circulatorias: masaje antiedema y descontracturante, termoterapia superficial, hidroterapia (baños de contraste), movilizaciones de articulaciones vecinas y movilización de la articulación afectada (de forma muy prudente).
♦
Fase de estado: seguimos utilizando las técnicas de la fase anterior. •
Movilizaciones activas y autopasivas después de masaje y termoterapia. ♦
Continuar con baños de contraste y movilizaciones bajo el agua. ♦
También se puede utilizar:
Electroterapia (para aliviar el dolor). ♦
Técnicas de relajación. ♦
Posturas osteoarticulares (férulas seriadas o progresivas). ♦
Estiramientos cápsulo−ligamentosos. ♦
En el caso de que no mejore:
Periodo de secuelas: seguimos con el tratamiento anterior insistiendo en las movilizaciones y añadimos técnicas de facilitación (Kabat).
•
Miembro inferior:
Casi siempre el origen es traumático y la articulación que más se afecta es el tobillo y el pie.
El comienzo es progresivo, al igual que en el miembro superior, pero le provoca impotencia funcional que impide el apoyo del miembro en el suelo.
Periodo de comienzo: el tratamiento es el mismo que en el miembro superior. Se suele utilizar además la presoterapia o vendajes elásticos antiedema, y los primeros 15 días o el primer mes el paciente debe estar con el miembro en descarga.
•
Periodo de estado: se realiza lo mismo que en el miembro superior, además, empezamos el apoyo progresivo del pie. Al final de este periodo realizamos reeducación a la marcha.
•
Tanto en el miembro superior como en el inferior el tratamiento lo haremos a diario, y en el periodo de secuelas se realizará en días alternos.
En los casos en los que fracasa el tratamiento y aparece rigidez hay que recurrir a movilizaciones bajo anestesia, o incluso a cirugía.
Tema 7: Tratamiento rehabilitador del paciente inmovilizado. Alteraciones del aparato locomotor:
El aparato locomotor es el órgano más afectado por el reposo, ya que es el que se encarga directamente del movimiento.
Los efectos de la inmovilización sobre los diferentes órganos los podemos resumir en los siguientes puntos: Afectación articular:
Se produce transformación fibrilar e incluso necrosis y formación de quistes en el cartílago, que se rellenan de tejido fibroso y conducen a una anquilosis. El tejido conjuntivo fibroso llega a obliterar la cavidad articular. Hay articulaciones especialmente sensibles a la inmovilización, sobretodo si se inmovilizan en mala posición. Tobillo (equinismo), rodilla y cadera (flexo).
También hay una pérdida de la elasticidad, engrosamiento y acortamiento de la cápsula articular y ligamentos. Las fibras colágenas se hacen menos distensibles y tienen tendencia a fijar la articulación en la posición en la que está inmovilizada. Inmovilizar siempre en posición funcional.
Afectación muscular:
Atrofia: aparece a velocidad doble si el músculo se inmoviliza en posición acortada.
Perdida de fuerza: los músculos de extremidades inferiores, sobretodo los antigravitatorios (cuádriceps), pierden fuerza a velocidad doble que los músculos de las extremidades superiores. La recuperación de fuerza es más lenta que su pérdida.
Rigidez: parece debida al aumento de tejido conjuntivo. Osteoporosis:
Debida a inmovilización es la forma de osteoporosis secundaria más frecuente. Se observa tras la
inmovilización por fractura y aparece frecuentemente en parálisis neurogénicas. La causa es multifactorial: Mecánica: al disminuir la tensión que genera la contracción muscular y las tracciones tendinosas sobre el periostio.
•
Neurovascular: en lesiones cerebrales y medulares se produce una alteración vasomotora. Es mayor en parálisis flácidas que en espásticas.
•
Hormonal: alteración en el metabolismo de la PTH (paratohormona) y la vitamina D. •
Alteraciones en el Sistema Nervioso Central:
Disminución de estímulos cinestésicos, visuales, auditivos, táctiles y sociales, que producen alteración en la coordinación, el equilibrio y la percepción.
Debido a todos los factores anteriores, está claro que es fundamental plantearse un tratamiento preventivo, con movilización del paciente, e inicio de la carga y ejercicio muscular lo más precoz posible.
Tratamiento físico del paciente inmovilizado: Debilidad y atrofia muscular:
Prevención:
Ejercicio isométrico: es el indicado cuando la movilidad articular es imposible, está contraindicada o es dolorosa.
•
Estimulación eléctrica: para mantener el trofismo muscular. En el músculo inmovilizado se utilizan las corrientes bifásicas. La aplicación más habitual es la estimulación del cuádriceps en el
postoperatorio de cirugía de rodilla. •
Estiramientos musculares mantenidos. •
Tratamiento:
Ejercicios dinámicos: isotónicos e isocinéticos. •
Estimulación eléctrica: polémica como método de potenciación, ya que no puede sustituir el ejercicio voluntario. Se utiliza como método auxiliar del programa de tratamiento.
•
Hidrocinesiterapia: la resistencia que ofrece el agua es proporcional a la velocidad del movimiento, originando un ejercicio que se asemeja al isocinético.
•
Rigidez articular y retracción muscular: Prevención:
Movilización activa, o en su defecto pasiva, lenta y cuidadosa de todas las articulaciones
inmovilizadas. Un número mínimo de movilizaciones (6−10), repartidas en 2 sesiones diarias puede ser suficiente.
•
Aparatos de movilización continua pasiva (se utiliza mucho en patología de la rodilla). •
Electroestimulación. •
Tratamiento:
Estiramientos: es la mejor técnica para el tratamiento de contracturas. Es más eficaz si es suave, lento y progresivo.
•
Férulas dinámicas: para mantener la articulación en el máximo recorrido articular que se ha conseguido.
•
Termoterapia profunda: para facilitar la elongación del tejido (ultrasonido continuo). •
Hidroterapia en agua caliente: para ablandar los tejidos. •
Hidroterapia en agua fría: para disminuir la espasticidad. •
Osteoporosis por desuso: Prevención:
Mayor acción osteogénica de los ejercicios isométricos que los isotónicos, por los efectos de tracción longitudinal y compresión axial que provocan en el hueso.
•
Puesta en carga del paciente: planos inclinados, bitutores, • Electroestimulación funcional. • Hidroterapia: verticalización. • Tratamiento:
En general, los ejercicios que proporcionan carga vertical y taloneo (choque osteogénico) incrementan más el contenido mineral óseo, pero hay que tener en cuenta el riesgo de fracturas en ejercicios vigorosos en carga vertical.
•
El mejor tratamiento de la osteoporosis por desuso es la prevención. •
Alteraciones del SNC. Pérdida del control motor e incoordinación: Prevención:
Ejercicios activos. •
Cuando se produce parálisis, primero hay que reforzar el control motor y luego reentrenar la coordinación. Cinesiterapia.
•
Biofeedback. •
Electroestimulación funcional: sustituye o complementa a la acción voluntaria. •
Entrenamiento de la coordinación: hidrocinesiterapia, Kabat, Bobath, isocinéticos. •
Úlceras por presión: Prevención:
Cambios posturales periódicos. •
Tratamiento postural del paciente encamado:
Constituye uno de los principios básicos de programación del tratamiento en rehabilitación y es el elemento clave en el cuidado del paciente con graves discapacidades.
El objetivo final del tratamiento postural es conseguir que el paciente abandone el encamamiento sin sufrir la iatrogenia derivada del mismo.
Objetivos a nivel del aparato locomotor:
Prevenir las alteraciones cartilaginosas y de retracciones de partes blandas. •
Obtener un raquis estable y recto, sobre una pelvis horizontal, para permitir en el futuro una bipedestación y deambulación adecuadas.
•
Conseguir una estabilidad y alineación de miembros inferiores, para poder soportar peso y adoptar la posición de bipedestación y marcha.
•
Mantener las articulaciones de miembros superiores libres, para preservar la manipulación, alimentación y resto de AVD (Actividades de la Vida Diaria).
•
Aliviar el dolor articular. •
Evitar el desarrollo de reflejos posturales anormales y respuestas patológicas en pacientes con alteraciones del Sistema Nervioso Central y espasticidad.
•
Para conseguir todo esto, la postura debe ser ortopédicamente correcta en todas las articulaciones y segmentos del aparato locomotor. Ambos lados deben estar simétricos, con articulaciones y segmentos corporales en posición funcional.
Deben programarse cambios posturales frecuentes y regulares, lo que supone una simulación de estímulos mecánicos para el organismo y variación de la posición articular, lo que supone el mantenimiento del recorrido articular fisiológico.
Objetivos a nivel cutáneo:
Evitar la formación de UPP (úlceras por presión). •
Objetivos a nivel respiratorio:
Prevenir las complicaciones respiratorias asociadas a la inmovilización, tales como neumonías por aspiración (contenido gástrico que va al pulmón) y atelectasias (colapso de bronquios).
En decúbito lateral permite una mayor movilización de las costillas del hemitórax superior, y una mayor solicitación del hemidiafragma en contacto con la cama.
•
Objetivos a nivel del Sistema Nervioso Periférico: Evitar lesiones nerviosas por compresión. •
Ejemplo: es característica la lesión del nervio ciático poplíteo externo a nivel de la cabeza del peroné, debido a la tendencia de la cadera a la rotación externa.
El último de estos objetivos es proporcionar comodidad al paciente. Programa postural:
Decúbito supino:
Cabeza en línea media y tronco alineado. •
Cintura pélvica y escapular equilibradas. •
Extremidades inferiores en extensión, evitando la rotación externa. •
Tobillo a 90º, en rotación neutra y apoyando toda la planta del pie para evitar el equinismo (es útil colocar un plano de apoyo o un arco para evitar el peso de la ropa de la cama sobre el pie). •
Los miembros superiores se colocan en diversas posiciones de forma alternante. •
Decúbito lateral:
Tiende a disminuir el desequilibrio muscular entre extensores y flexores de tronco, pero favorece la flexión de tronco, caderas y rodillas.
Lado que contacta con la cama:
Cadera y rodilla en extensión y tobillo a 90º. •
Hombro en flexión de 60º−80º y rotación externa, codo en ligera flexión y antebrazo en supinación. •
Lado superior:
Cadera y rodilla en flexión. Colocar una almohada entre las dos piernas para evitar roces. •
El miembro superior apoyado sobre una almohada. Con el hombro en ligera flexión y codo en flexión con prono−supinación neutra.
•
Una posición más cómoda es la de decúbito lateral a 30º. Decúbito prono:
Poco utilizada. Se reserva para conseguir extensión completa de caderas y aliviar la presión en región toracolumbar.
Mal aceptada, ya que dificulta la función respiratoria. Es importante vigilar la respiración y posición de cabeza y cara.
Contraindicada en casos de :
Hidrocefalia: ya que aumenta la presión intracraneal. •
Problemas cardiorrespiratorios. •
Pacientes con control cefálico deficiente. •
Colocación:
Cabeza a uno de los lados. •
Miembros superiores a lo largo del cuerpo o por encima de la cabeza. Hombros en ligera abducción y con un rodillo debajo para evitar su caída.
•
Caderas y rodillas en extensión completa. Tobillos a 90º, con la planta apoyada en una tabla. •
Dosificación:
Suelen hacerse cada 2−3 horas inicialmente y luego ajustarlos a la tolerancia del paciente.
De la correcta realización de los cambios dependen en gran medida las posibilidades de recuperación, la funcionalidad, calidad de vida y reintegración social y laboral.
Tema 8: Tratamiento fisioterápico de los procesos degenerativos e inflamatorios. Proceso degenerativo articular. Artrosis (artropatía crónica no inflamatoria): Se caracteriza por:
Degeneración del cartílago articular. •
Proliferación del tejido óseo subcondral. • Lesiones congestivas. • Fibrosis sinoviales. • Causas:
Mecánicas: agotamiento articular. En este desempeña un papel muy importante el aumento de presión. • Predisposición: Edad. • Herencia. •
Trastornos metabólicos, endocrinos y circulatorios. •
Sintomatología: Dolor articular. •
Limitación de movimientos: va relacionada con una deformación de las articulaciones. •
Lesiones:
Monoarticular: suele ser secundaria a un traumatismo. •
Poliarticular. •
Artropatías inflamatorias: artritis reumatoide.
aunque también puede ser extraarticular (tenosinovitis, bursitis, atrofia muscular, alteraciones cutáneas). Características: Dolor. • Rigidez matutina. • Edema. • Deformaciones: •
Destructivas: por erosiones óseas. ♦
Antiálgicas. ♦
Evolución:
Evoluciona en brotes de forma progresiva hasta una extensión general y habitualmente simétrica. Etiología:
Está en relación con ciertos tipos de predisposición genética. Tratamiento fisioterápico (de los dos procesos anteriores): Objetivos:
Disminuir el dolor. •
Aumentar el recorrido articular. •
Aumentar o mantener la fuerza muscular. •
Mantener la independencia en las Actividades de la Vida Diaria (AVD). •
En el caso de que existan secuelas, desarrollar adaptaciones para conseguir una función eficaz. •
Tratamiento:
Educación del paciente: Protección articular:
Recomendar el reposo. •
Disminuir el estrés articular. •
Evitar el sobreesfuerzo. •
Control postural adecuado. •
Conservación de energía:
Intentar mediante ortesis mejorar la biomecánica articular. •
Programar periodos de descanso durante el día. •
Mantener una postura adecuada. •
Mantener la fuerza y el recorrido articular. •
Aspectos vocacionales:
Enfocar a la persona hacia otra actividad laboral si la que tenía con anterioridad no la puede desempeñar. Intervención psicosocial:
Atención psicológica. Reposo:
Local:
Mediante ortesis o férulas que consiguen disminuir el dolor y prevenir rigideces. Las articulaciones en las que se colocan más frecuentemente las ortesis son: rodilla y articulación de muñeca y mano.
Se suelen utilizar en el reposo nocturno o en las AVD. Sistémico (reposo en cama):
Es recomendado en los casos de artritis reumatoide muy evolucionada, cuando hay una afectación poliarticular y la inflamación no ha respondido al tratamiento médico y antiinflamatorio. Ha de ser como máximo de 4 semanas.
Efectos:
Disminuye el número de articulaciones inflamadas. •
Mejora la movilidad articular. •
Disminuye la rigidez. •
Aumenta la fuerza muscular. •
Periodos cortos de descanso:
Hacer un descanso después de haber realizado AVD durante 30 minutos. También se suele recomendar periodos de 30 minutos a 2 horas una o dos veces al día cuando la artritis está avanzada.
Hay que reconocer las actividades que causan fatiga y dolor, y modificarlas. Cinesiterapia:
Esta perseguirá diferentes objetivos dependiendo de la fase en la que se encuentre: Periodo agudo: mantener el recorrido articular.
•
Periodo subagudo: aumentar la movilidad activa y mejorar la fuerza muscular. •
Periodo crónico: alcanzar objetivos funcionales específicos. •
Hemos de conseguir un equilibrio entre el ejercicio y el reposo. Cinesiterapia pasiva:
Está indicada cuando existe un dolor importante que impide el movimiento o una debilidad muscular severa. Está contraindicada en fase inflamatoria aguda.
Cinesiterapia activa:
Ejercicios para mejorar la amplitud articular. •
Activos asistidos: cuando ha disminuido el dolor y la inflamación. ♦
Activos libres: cuando no existe ni inflamación ni dolor. En la fase de convalecencia o entre ♦
crisis.
Ejercicios para el fortalecimiento muscular. •
Isométricos: son los más utilizados, porque no aumentan la presión intraarticular, pero en fase inflamatoria aguda no está clara su utilización.
♦
Isotónicos resistidos: cuando no existe dolor ni inflamación. Con resistencias pequeñas y con recorrido articular limitado.
♦
Isocinéticos: se usan poco en patología reumática. Han de utilizarse a velocidades altas porque producen menor tensión articular.
♦
Estimulación eléctrica: se suele utilizar en las fases posquirúrgicas de la artritis reumatoide. ♦
Ejercicios para aumentar la resistencia aeróbica. •
Ejercicios para aumentar el nivel funcional del paciente entre una crisis y otra. Ejemplos: caminar, nadar, montar en bicicleta.
Ejercicios para la mineralización ósea. •
Isotónicos resistidos: para evitar o tratar la osteopenia por desuso. ♦
Estiramientos:
Para aumentar el recorrido articular y prevenir rigideces.
Precaución: no deben hacerse estiramientos en episodios inflamatorios agudos. Hidrocinesiterapia:
Método muy tolerado porque disminuye la compresión intraarticular. Termoterapia:
Calor como analgésico y como calentamiento previo al ejercicio. No utilizar termoterapia profunda en fases inflamatorias agudas. Crioterapia:
Teniendo en cuenta que no debemos tener más de 5 minutos por riesgo de que aumente la rigidez articular. Efecto: analgésico, antiedema, antiespasticidad.
Ortesis:
Para el descanso articular: reducen el dolor y la inflamación. •
Para descargar peso de las articulaciones. •
Para estabilizar una articulación. •
Aumentar la movilidad articular y corregir rigideces: férulas seriadas o progresivas. •
Se colocan una vez conseguido un recorrido articular.
Como prevención de deformidades en el postoperatorio, no para corregirlas. •
Disminución de la fuerza muscular, que puede ser reversible. •
Retracción articular: reversible si la férula se lleva menos de 4 semanas. •
Osteoporosis por inmovilización. •
Transferencia de estrés a otras articulaciones. •
Ayudas adaptativas:
Ayudas para la marcha: descargan el peso de articulaciones dolorosas. •
Ayudas para las transferencias. •
Ayudas para las AVD. •
Diseño del medio. •
Proceso degenerativo e inflamatorio tendinoso: Alteraciones:
Tendinitis:
Inflamación del tendón. Causas:
Sobrecarga: cuando el paciente realiza un esfuerzo puntual por encima de sus posibilidades. •
Microtraumatismos repetidos: repetición exagerada de una actividad concreta (se suelen dar en el medio laboral o deportivo).
•
Proceso degenerativo tendinoso: degeneración del tendón por el paso del tiempo. •
Calcificación:
Depósito de calcio en el tendón. Causas:
Tendinitis degenerativa previa. •
Roturas parciales del tendón: lo que hace que se produzca un hematoma que posteriormente se calcifica. • Rotura: Solución de continuidad. Causas: Traumatismo directo. •
Por degeneración previa. •
Tratamiento fisioterápico de la tendinitis: Fase aguda:
Reposo articular: no es necesaria una limitación de la movilidad estricta. Reducción de la actividad. •
Tratamiento antiálgico y antiinflamatorio. •
Termoterapia: •
Ultrasonido: pulsátil a dosis bajas. ♦
Corrientes de alta frecuencia: onda corta y microonda. ♦
Masaje con hielo: aplicación de 5 a 7 minutos. ♦
Fase subaguda: El dolor ha disminuido.
Masaje transverso profundo de Cyriax. •
Movilizaciones pasivas y activas asistidas. •
Masaje descontracturante: en caso de contracturas. •
Fase de resolución:
Desaparición del dolor. Se tratan las secuelas (recorrido articular y potencia muscular). Ejercicios contrarresistidos.
•
Técnicas de facilitación (Kabat). •
Tema 9: Tratamiento fisioterápico general en quemados.
La quemadura es la lesión más traumática y dolorosa que puede sufrir el hombre.
La quemadura tiene trascendencia humana y social superior a cualquier otro traumatismo, por dejar secuelas cicatriciales cuya desaparición es prácticamente imposible ni con cirugía plástica.
Clasificación:
Mecanismo productor:
Térmico: llamaradas, sólido o líquidos calientes (escaldaduras). • Químico. • Eléctrico. • Radiación. • Profundidad:
1er grado: afectan a epidermis. Cicatrizan espontáneamente. •
2º grado: afectan a epidermis y parte de la dermis. •
Superficiales: no afectan a la capa germinativa de la dermis. Cicatrizan espontáneamente con cuidados mínimos.
♦
Profundas: afectan a la capa germinativa pero no al folículo pilosebáceo. Cicatrización lenta con formación de cicatrices hipotróficas o queloideas.
♦
3er grado: afectan a todo el espesor de la piel. Cicatriza a partir de los bordes o mediante injerto. •
Extensión:
Cabeza y cuello: 9%. • Tronco anterior: 18%. • Tronco posterior: 18%. • Miembro superior: 9%. • Miembro inferior: 9%. • Pelvis: 1%. •
Clínica en el aparato locomotor:
La destrucción tisular es más importante en zonas de poco volumen (dedos, muñeca, ). Alteración en el crecimiento del hueso:
Puede haber:
Fusión completa del cartílago de crecimiento, con acortamiento. •
Fusión parcial: apareciendo una deformidad. •
Crecimiento excesivo. •
En adultos la lesión en hueso más frecuente es la aparición de osteocitos. Lo más frecuente es en el codo.
•
Alteraciones de osificación y calcificación periarticular: en codo, cadera (en niños) y hombro (en adultos).
•
Deformidades raquídeas por quemaduras asimétricas en tronco, cintura escapular y cadera. Produce actitud escoliótica.
•
Luxaciones y subluxaciones: en metacarpofalángicas, metatarsofalángicas, cadera y hombro. Se recomiendan férulas en posición funcional para prevenir.
•
Artritis sépticas. •
Necrosis óseas: quemadura directa o circulatoria. •
Amputaciones: en el momento de la quemadura o posterior. •
Lesiones neurológicas:
Locales: zona de quemadura. •
A distancia: en quemaduras eléctricas. •
Neuropatías periféricas: subescapular, radial, mediano y femoral. •
Lesiones debidas a mal tratamiento postural. •
Lesiones de plexo braquial por elongación. •
Lesiones del SNC: pérdida de memoria, alteraciones de la personalidad y problemas psicológicos. •
Tratamiento fisioterápico:
Se debe iniciar en cuanto el quemado haya salido de la fase de trastornos electrolíticos. Objetivos:
Impedir o dificultar la producción de retracciones cicatriciales, mediante férulas graduadas. •
Conservar la movilidad articular y el tono muscular. El tratamiento fisioterápico solo será
interrumpido durante el tiempo de prendimiento de los injertos (inmovilización 4 − 5 días, de la zona receptora), aunque seguimos tratando las zonas no afectadas directamente por la lesión.
•
Favorecer la deambulación en el menor tiempo posible. Tratamiento postural más bipedestación (cama circoeléctrica, plano inclinado).
Técnicas:
Cuidado de la piel y las heridas: •
Hidroterapia: en cuanto no queden zonas de piel abierta. Para mejorar la hidratación. ♦
Lubrificación de la piel: para evitar la aparición de grietas y prurito (debido a la fragilidad extrema de la piel nueva).
♦
Duchas filiformes: mejoran la calidad de la cicatriz evitando queloides, aplicándolas con ligera presión.
♦ Cinesiterapia: •
Prevención de bridas y retracciones cicatriciales: mediante aplicación de parafina, seguido de estiramiento lento y progresivo (asegurándonos que la piel no se rompe).
♦
Prevención de contracturas: ejercicios resistidos de musculatura antagonista. ♦
Programa de fortalecimiento muscular. ♦
Férulas especializadas: •
Se utilizan lo más pronto posible, y a pesar de todo surgen complicaciones ortopédicas o sindactilias (fusión de dos dedos).
Férulas posturales o correctoras: Deben ajustarse con asiduidad. Las más usadas son: ♦
Para evitar contracturas palmares. ◊
Para evitar contractura en flexión del 5º dedo. ◊
Para evitar rigidez entre 1er y 2º dedo. ◊
Para la contractura en flexión del cuello. ◊
Cadera en flexión, abducción y rotación externa. ◊
Contractura en flexión dorsal de tobillo. ◊
Una zona afectada con frecuencia, y para la que no existe férula es la contractura en pronación del antebrazo. Mallas: Producen compresión para prevenir la aparición de cicatrices queloides (inhiben el flujo sanguíneo a nivel de los vasos de la cicatriz). Se usan 1 ó 2 años hasta el fin del proceso de cicatrización.
♦ Masoterapia: •
Sin forzar, centrándonos en zonas pericicatriciales reepitelizadas, antes y después de la cinesiterapia. Electroterapia:
•
Analgésica: se utiliza en el hombro doloroso. ♦
Estimulante: para prevenir adherencias en tendones próximos a tejidos cicatrizados. ♦
Ultrasonidos: asociado al hielo y masaje puede ser útil en cicatrices hipertróficas. ♦
Fisioterapia respiratoria: •
En fase aguda. Muy importante si hubo inhalación de humos. Rehabilitación psicológica del quemado:
•
Es muy importante, debido a la frecuencia de secuelas estáticas y funcionales. Tema 10: Concepto y tipos de ortesis.
Definición: dispositivo o aparato externo que se utiliza para sostener, alinear o prevenir deformidades, o mejorar la función de partes móviles del cuerpo.
Clasificación:
Ortesis de miembro superior. •
Ortesis de miembro inferior. •
Ortesis de columna. •
Indicaciones:
Inmovilizar una articulación o un segmento corporal. •
Prevenir deformidades. •
Controlar, facilitar y/o restringir el movimiento en una dirección determinada. •
Mejorar la función: ortesis dinámicas. •
Complicaciones:
Reacciones alérgicas al material. •
Restricción de la circulación periférica. •
Desarrollo de úlceras. •
Todas las complicaciones de la inmovilización. •
Ortesis de miembro superior: Fines:
Auxiliar o sustituir la energía motora. •
Proteger la mano del dolor o de una deformidad futura. •
Corregir una deformidad preexistente. •
Tipos: Estáticas:
Proporcionan reposo, protección, soporte y/o corrección. Ejemplos:
Ortesis para la mano reumática:
Eliminan el dolor, disminuyen la inflamación y evitan la progresión de las deformidades (férulas de muñeca y manos, férulas para el 1er dedo).
Ortesis para la mano paralítica:
Estabilizan mano y muñeca para evitar actitudes viciosas (ortesis para parálisis cubital, mediano y radial). Ortesis para la mano quemada:
Evitan cicatrices retráctiles manteniendo la mano en posición funcional. Ortesis para el codo:
músculos (para epicondilitis: brazaletes y coderas). Ortesis para el hombro:
Mantienen el miembro superior en reposo eliminando la gravedad (cabestrillos y dispositivos en ocho). Ortesis dinámicas:
Permiten la movilidad articular y facilitan la función de músculos débiles o paralizados, mediante fuerzas y presiones específicas, a través de poleas, palancas, articulaciones móviles a las que puede irse añadiendo grados de movilidad y fuerzas externas (elásticos, muelles-, ).
Ejemplos:
Ortesis para la mano reumática:
Facilita la movilidad de articulaciones afectadas (ortesis interfalángica). Ortesis para la mano paralítica:
Mantienen pasivamente el movimiento afectado permitiendo activamente el movimiento contrario (ortesis para parálisis cubital, mediano y radial).
Ortesis para la mano traumática:
Se utilizan tras la sutura de tendones flexores o extensores (Kleinert y Kleinert invertido). Ortesis para el codo:
Son para prevenir o tratar rigideces de codo tras inmovilización. Ortesis de miembros inferiores:
Fines:
Eliminar el dolor. •
Soporte del peso del cuerpo. •
Posibilitar la locomoción. •
A veces tienen fines funcionales específicos: Utilizar la movilidad residual del pie. •
Reducción y control de deformidades graves para permitir la bipedestación o sedestación. •
Clasificación funcional:
Estabilizadoras o de soporte (estática): Permiten controlar un segmento o todo un miembro al estabilizar las articulaciones.
•
Funcionales (dinámicas): Poseen un elemento contráctil activo, elástico, muelle o resorte,
dispositivos hidráulicos o eléctricos, con el fin de realizar una función en un segmento de un miembro paralizado o parético.
•
Correctoras (estáticas o dinámicas): Para corregir una deformidad (corrigen esta deformidad •
mientras se llevan puestas, al quitarlas el segmento vuelve a su posición inicial).
Protectoras (estáticas): Descarga de un miembro o alineación de un miembro lesionado. •
Indicaciones:
Afectación de la neurona motora inferior (2ª N): traumatismos, tumores, tóxicos, procesos metabólicos.
•
Ejemplo: Parálisis del ciático poplíteo externo: ortesis tipo rancho de los amigos, evita el equinismo. Afectación de la motoneurona superior (1ª N):
•
Accidente cerebro vascular (ACV): ortesis estabilizadoras de tobillo. ♦
Síndromes medulares: aparatos largos o cortos de marcha (bitutor). ♦
Síndromes reumáticos: •
Ejemplo: ortesis de descarga. Poco útiles las correctoras.
Fracturas: Evitan yesos pesados y dejan libres articulaciones que no interfieran en la consolidación. •
Ortesis de pie (plantillas): Tipos: Correctoras. • Compensadoras. • De apoyo. • Indicaciones: Pie plano−valgo. •
Metatarsalgia: alteración de las cabezas de los metatarsianos. •
Talalgias: alteración en el calcáneo. •
Hallux valgus: juanete. •
Ortesis de columna: Ortesis cervical:
Collarín cervical: Para inmovilizaciones de columna cervical en: •
Estabilización posquirúrgica. ♦
Fracturas o luxaciones. ♦
Hernias discales agudas. ♦
Esguinces cervicales. ♦
Osteopatías con peligro de compresión radicular o medular o enfermedades degenerativas del disco.
♦
Ortesis dorsales y lumbares:
Ortesis con la misión de reducir la movilidad, aliviar el dolor, prevenir y corregir deformidades.
Correctoras: evitan la evolución de las desviaciones vertebrales (corsé de Milwaukee y corsé de Boston).
Inmovilizadoras: se aplican para limitar la movilidad de la columna vertebral, con el fin de aliviar el dolor y/o descargar determinados segmentos vertebrales (fajas y corsés rígidos/semirrígidos).
•
Tema 11: Iniciación a las ayudas técnicas. Definición:
Adaptaciones terapéuticas: diseño y reestructuración del ambiente físico para asistir en el desempeño de cuidados profesionales, trabajo, juego o esparcimiento. Esto incluye seleccionar, obtener, adaptar y fabricar equipamiento, instruir a la familia y al paciente en la utilización apropiada y el mantenimiento del mismo. Las categorías de adaptación terapéutica son:
Ortesis. •
Prótesis. •
Equipamiento de asistencia: proporciona apoyo o ayuda. •
Equipamiento adaptado: realizar un ajuste o adaptación, a menudo por modificación del equipamiento habitual.
•
Las dos primeras no son ayudas técnicas propiamente dichas. Objetivo:
Ayudar a los pacientes a maximizar su independencia en las AVD.
Algunos dispositivos se encuentran disponibles en el mercado, pero a menudo son diseñados por terapeutas ocupacionales.
Principios básicos para maximizar la función:
Los pacientes con limitación del recorrido articular deben compensar la falta de alcance y excursión articular (mangos extendidos).
•
Si existe disminución de fuerza se utiliza la asistencia de la gravedad o pesos ligeros. •
Si existe incoordinación hay que estabilizar los segmentos proximales de los miembros, colocando peso en los distales.
•
Si existe disminución de la función manual se pueden utilizar ortesis o puños universales. •
Si hay baja energía (se fatiga enseguida) se utilizan las técnicas de conservación de la energía o simplificación del trabajo tales como priorización, organización, ritmo y utilización del equipamiento que mejore la eficacia.
•
Condiciones previas:
El paciente necesita entender el propósito del dispositivo. •
Se han de tener en cuenta las necesidades del paciente y sus cuidadores, la motivación y las consideraciones socioculturales.
•
Se ha de valorar la necesidad clínica, solamente se utilizarán las que sean absolutamente necesarias. •
Se ha de adiestrar al paciente y sus cuidadores en la utilización de las ayudas técnicas apropiadamente.
•
Se ha de valorar la utilidad funcional, es decir, que facilite el desempeño funcional, el incremento de la seguridad, la disminución de la energía o el consumo del tiempo, y si el equipamiento es fiable. •
También son importantes los factores económicos. •
Ayudas técnicas para miembros superiores:
Están indicadas en pacientes que tienen problemas de movilidad en miembros superiores, sobretodo manos y dedos, déficits de fuerza, falta de coordinación y equilibrio, etc., para facilitar el desempeño de las AVD. Clasificación:
Ayudas para la alimentación: cubiertos adaptados (engrosamiento de mangos, curvados,), puño universal, vasos cerrados con pico surtidor y dos asas, platos hondos con reborde, cuchillos eléctricos, •
Ayudas técnicas para la higiene: cepillo de dientes eléctrico, grifos monomando, surtidores para el gel o el champú, jabón en cuerda,
•
Ayudas para el vestido: velcros, botones grandes, prendas abiertas por delante, cinturas y cordones elásticos, auxiliares para colocarse las medias, .
•
Ayudas para el baño y control de esfínteres: barras de seguridad, albornoz de toalla, guante para el lavado, asiento de bañera o ducha, .
•
Ayudas para la comunicación: •
Para la lectura: soporte para libro, girador de páginas eléctrico, . ♦
Para la escritura: lápices o bolígrafos engrosados, ordenador, máquina eléctrica, . ♦
Para el uso del teléfono: botones grandes para pulsar, teléfono sin soporte, . ♦
Ayudas para el manejo en el hogar: ollas con asas dobles, tablas para cortar con ventosas, abridores de latas eléctricos, tijeras eléctricas, .
•
Ayudas técnicas para miembros inferiores:
Son fundamentalmente las ayudas para la deambulación. Objetivo:
Aumentar la base de apoyo y conseguir el equilibrio necesario para la marcha. •
Conseguir la descarga total o parcial de un miembro inferior. •
Clasificación:
Bastones y muletas: indicadas en los déficits funcionales de uno o ambos miembros inferiores, tanto en patología músculo−esquelética como neurológica.
•
Andadores: son ayudas para la marcha, cuando existen alteraciones de la coordinación, que se manipulan con los dos miembros superiores y proporcionan una amplia base de sustentación. Con frecuencia se utilizan como paso previo a las muletas.
•
Sillas de ruedas: se utilizan para el desplazamiento de un paciente que no puede hacerlo por otros medios. Pueden ser:
•
Manuales: aquellas que se impulsan por el propio paciente o son empujadas por un acompañante.
♦
Eléctricas: que llevan incorporado algún dispositivo eléctrico que propulsa la silla. ♦
Bloque II: Patología traumática y reumática del miembro superior. Tema 12: Patología del hombro.
Complejo articular del hombro:
Escapulohumeral (glenohumeral): 60º. •
Subacromial: no es una verdadera articulación. •
