PLAN OBLIGATORIO DE SALUD REGIMEN SUBSIDIADO - SUBSIDIOS TOTALES

(1)

SUBGERENCIA TECNICA

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

REGIMEN SUBSIDIADO - SUBSIDIOS TOTALES

• El Manual de actividades, procedimientos e intervenciones del

Plan Obligatorio de Salud, adoptado mediante Resolución 5261

ACUERDO 306 DE 2005

Plan Obligatorio de Salud, adoptado mediante Resolución 5261

de 1994, o las normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan

• El Manual de Medicamentos y Terapéutica, adoptado mediante

A d 228 236 263 336 282 d l CNSSS l l

Acuerdos 228, 236, 263, 336 y 282 del CNSSS, o las normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.

• El Conjunto dej Normas Técnicas y Guías de Atencióny adoptadasp

mediante Acuerdo 117 de 1998, Resolución número 412 del 2000, teniendo en cuenta lo establecido en el Acuerdo 229 y en las Resoluciones 3384 de 2000 y 968 de 2002 o las normas que las adicionen modifiquen o sustituyan

(2)

ACCIONES

1.

1. PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD

ENFERMEDAD ENFERMEDAD ENFERMEDAD

SI TIENEN DERECHO:

9 Atención Preventiva en Salud Bucal; ; NO $ COPAGO

9 Atención del Parto;

9 Atención al Recién Nacido;

9 Detección temprana de las alteraciones del Crecimiento y Desarrollo (menores de 10 años);

(menores de 10 años);

9 Detección temprana de las alteraciones del desarrollo del joven (10-29 años);

9 Detección temprana de las alteraciones del embarazo;p

9 Detección temprana de las alteraciones del Adulto (mayor de 45 años); 9 Detección temprana del cáncer de seno;

9 Detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual.

9 Colposcopia con biopsia y estudio anatomopatológico con coloraciones 9 Colposcopia con biopsia y estudio anatomopatológico con coloraciones

(3)

ACCIONES

1. PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA 1. PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD

ENFERMEDAD

NO HAY COBERTURA:

• Mamografia,

(Evento No POS – Corresponde Secretaria de Salud del ente territorial con

(4)

ACCIONES

ENFERMEDAD

A PARTIR ABRIL 2007 HAY COBERTURA:

Ø Promover la salud integral en los niños, niñas y adolescentes,

Ø Promover la salud sexual y reproductiva,

Ø Promover la salud en la tercera edad,

Ø Promover la convivencia pacífica con énfasis en el ámbito intrafamiliar,

Ø Desestimular la exposición al tabaco, al alcohol y a las sustancias

psicoactivas,

(5)

ACCIONES

ENFERMEDAD

A PARTIR ABRIL 2007 HAY COBERTURA:

Ø Vacunación,

Ø Atención en planificación familiar a hombres y mujeres.

ó d d

Ø Inserción de dispositivo intrauterino anticonceptivo – DIU,

Ø Suministro de anticonceptivos hormonales orales.

Ø Detección temprana del cáncer de cuello uterino.

Ø Citología cervicouterina,

Ø Estudio de coloración básica de citología vaginal tumoral (lectura y

(6)

ACCIONES

ENFERMEDAD LA EPS´S HACE:

Demanda inducida. Son todas las acciones encaminadas a informar y

d l bl ó f l d l f d d l l

educar a la población afiliada, con el fin de dar cumplimiento a las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica y detección temprana establecidas en las normas técnicas.

(7)

ACCIONES

2 . PARA LA RECUPERACION DE LA SALUD 2 . PARA LA RECUPERACION DE LA SALUD

9 SERVICIOS DE

1 1 NIVEL

NIVEL DE

DE COMPLEJIDAD

COMPLEJIDAD

*

Atención por médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico

*

Atención por médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico

y/o de otros profesionales de la salud no especializados, en forma ambulatoria, o con hospitalización.

Aquellos contrarreferidos para continuar su atención, manejo y control en el servicio de primer nivel de complejidad por indicación del especialista.

(8)

9 SERVICIOS DE 2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD

2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD

·

MATERNAS

*

Atención del proceso de embarazo, parto y puerperio.

*

Atención ambulatoria y hospitalaria por ginecobstetricia y por la

*

Atención ambulatoria y hospitalaria por ginecobstetricia y por la

especialidad médica que sea necesaria, durante el embarazo, parto y puerperio en los casos identificados como mediano y alto riesgo obstétrico.

*

Atenciones de cirugía propias de su embarazo, incluyendo Legrado.g p p , y g

*

Las afecciones y complicaciones del embarazo, parto y puerperio y de

las enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación normal

de los mismos, o que signifiquen un riesgo para la vida de la madre, la, q g q g p ,

(9)

9 SERVICIOS DE

2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD

e

MENOR DE 1 AÑO

e

MENOR DE 1 AÑO

( Los padres deben estar pendientes de la carnetización del recién nacido antes de cumplir el 1 mes de edad, para que pueda ser incluido en los antes de cumplir el 1 mes de edad, para que pueda ser incluido en los

beneficios de la EPS-S)

*

Cualquier atención ambulatoria, hospitalaria y de cirugía, por cualquier

*

Cualquier atención ambulatoria, hospitalaria y de cirugía, por cualquier

especialidad médica a partir del nacimiento hasta que cumpla el primer año de edad.

(10)

9 SERVICIOS DE

2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD

1 ATENCION PARA LOS OJOS

ATENCION PARA LOS OJOS

*

Consulta de oftalmología y optometría para los menores de 20 años y

mayores de 60 años. mayores de 60 años.

*

Estrabismo en menores de cinco años, quirúrgica y no quirúrgica.

*

Cirugía de Cataratas en cualquier edad

• Suministro del Lente Intraocular y su implantación.

• Atención de las complicaciones inherentes a las cataratas y a su tratamiento.

(11)

9 SERVICIOS DE

2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD

Ë

ORTOPEDIA

*

La atención ambulatoria de cualquier grupo de edad y en los casos o

*

La atención ambulatoria de cualquier grupo de edad y en los casos o

eventos de cualquier causa, que requieran atención en la especialidad de Ortopedia y Traumatología

*

La atención hospitalaria de cualquier grupo de edad y en los casos o

*

La atención hospitalaria de cualquier grupo de edad y en los casos o

eventos de cualquier causa, que requieran atención en la especialidad de Ortopedia y Traumatología, excepto mano.

*

Cirugías que se ordenen por parte del especialista

*

Cirugías que se ordenen por parte del especialista.

*

Atención en Fisiatría y Terapia Física

*

La ayuda diagnóstica de resonancia magnética solo para pacientes

h it li d l t i b l t i

(12)

9 SERVICIOS DE

2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD

Ú

CIRUGIAS

**

Apendicectomía.

*

Histerectomía.

*

Colecistectomía

*

Colecistectomía.

*

Herniorrafia inguinal.

*

Herniorrafia crural.

**

Herniorrafia umbilical.

*

Esterilización quirúrgica femenina (Pomeroy)

L b t t bl ti d l i ió d l di i t

La cobertura se establece a partir de la prescripción del procedimiento quirúrgico por parte del especialista e incluye

(13)

2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD

Í

REHABILITACION

**

Atención de las personas, en cualquier edad, con deficiencia,

discapacidad y/o minusvalía, cualquiera haya sido la afección causante o tiempo de evolución. (Terapias).

*

l d ó

*

El suministro de Prótesis y Ortesis.

9 Marcapasos, prótesis valvulares, y articulares y material de

osteosíntesis, siendo excluidas todas las demás.

9 En aparatos ortopédicos: muletas y estructuras de soporte para caminar,

[ No incluye zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de ruedas, medias

[ y p p , p , ,

(14)

9 SERVICIOS DE

ALTO COSTO

<

ENFERMEDADES CARDIACAS

<

ENFERMEDADES CARDIACAS

*

Atenciones de cirugía de enfermedades cardíacas, de aorta torácica y

abdominal vena cava vasos pulmonares y renales de cualquier causa y en abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales, de cualquier causa y en cualquier edad.

*

Actividades y procedimientos de Cardiología y Hemodinamía

**

Atención hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio.

*

Reprogramación de marcapasos durante los primeros treinta (30) días

posteriores al egreso.

*

Prótesis endovascular Stent Coronario Convencional no recubierto.

*

Cardiectomía del donante y el transporte o preparación del órgano en los

casos de trasplante de corazón casos de trasplante de corazón.

(15)

9 SERVICIOS DE

ALTO COSTO

/

AFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

*

Cirugías para afecciones del Sistema Nervioso Central de cualquier

causa y en cualquier edad, incluyendo las afecciones vasculares y neurológicas e intracraneales.u o óg a a a a

*

Atención de las afecciones de columna vertebral y/o del canal raquídeo

siempre que involucren daño o probable daño de médula como consecuencia

de un trauma que requiera cirugía, bien sea por Neurocirugía o porq q g , p g p

Ortopedia y Traumatología.

*

Medicina física y rehabilitación para las cirugías mencionadas

(16)

9 SERVICIOS DE

ALTO COSTO

7

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA O CRONICA

*

Atención ambulatoria y hospitalaria

*

Atención especializada de complicaciones de la enfermedad.

**

Hemodiálisis y la Diálisis Peritoneal.

*

Trasplante renal al paciente y la nefrectomía del donante.

*

Control permanente del trasplantado renal

*

Control permanente del trasplantado renal.

*

Control del donante hasta que sea dado de alta por el procedimiento

(17)

9 SERVICIOS DE

ALTO COSTO

0

GRAN QUEMADO

*

Paciente con quemaduras profundas mayores al 20% de extensión de

superficie corporal.

*

C d f d i é i

*

Con quemaduras profundas en cara, manos, periné o pies

independientemente de su extensión.

Hospitalización de cualquier complejidad que se requiera para su • Hospitalización de cualquier complejidad, que se requiera para su manejo.

• Cirugía plástica reconstructiva o funcional para el tratamiento de las secuelas

(18)

9 SERVICIOS DE

ALTO COSTO

¡

VIH

*

Paciente con diagnóstico confirmado de SIDA de cualquier edad,

relacionada con el síndrome y sus complicaciones.

• La atención ambulatoria y hospitalaria, de la complejidad necesaria.

• El suministro de medicamentos antirretrovirales e inhibidores de proteasa establecidos en e l Manual de Medicamentos vigente del

Sistema.

• La Carga Viral para VIH/Sida.

• Todos los estudios necesarios para el diagnóstico inicial del caso • Todos los estudios necesarios para el diagnóstico inicial del caso confirmado, así como los de complementación diagnóstica y de control.

(19)

9 SERVICIOS DE

ALTO COSTO

¡

CANCER

*

Paciente con diagnóstico confirmado de Cáncer.

• El tratamiento quirúrgico, los derechos de hospitalización.

• La quimioterapia, la radioterapia, incluyendo la Teleterapia con a qu o ap a, a ad o ap a, uy do a ap a o fotones con Acelerador Lineal

• El manejo del dolor e intervenciones de tipo paliativo para el paciente terminal

Medicamentos POS S • Medicamentos POS- S

En los casos no confirmados, los procedimientos y actividades realizadas no

serán pagados por la EPS-S si no están dentro del POS-S y corresponden a lap g p y p

(20)

9 SERVICIOS DE

ALTO COSTO

Ë

REEMPLAZO ARTICULAR PARCIAL O TOTAL DE CADERA

O RODILLA

*

Paciente que requieran reemplazo articular parcial o total de cadera o

Rodilla a partir de la prescripción del procedimiento por parte del especialista incluyendo:

, incluyendo:

• Los procedimientos quirúrgicos, la prótesis y hospitalización • Las actividades, intervenciones y procedimientos de medicina

física y rehabilitación para estos pacientes sometidos a reemplazo.y p p p

• En la fase preoperatoria, el estudio con la consulta especializada y

actividades, procedimientos e intervenciones de complementación

diagnóstica para la determinación de riesgos quirúrgicos y/o anestésicos diagnóstica para la determinación de riesgos quirúrgicos y/o anestésicos.

(21)

9 SERVICIOS DE

ALTO COSTO

¡

UCI

¡

UCI

*

Cuidados Intensivos:

• Pacientes críticamente enfermos de todas las edades: Neonatal,

Pediátrica y Adulto, toda la estancia siempre y cuando la IPS justifique losy , p y j q

criterios de UCI por el estado del usuario.

La cobertura de medicamentos está incluida durante el tiempo de permanencia en UCI de conformidad con lo establecido en el Manual de permanencia en UCI, de conformidad con lo establecido en el Manual de Medicamentos vigente del sistema.

(22)

9 SERVICIOS DE

¡

ORTESIS, PROTESIS Y DISPOSITIVOS BIOMEDICOS

**

Ayudas visuales el POS-S para los menores de 20 años y mayores de 60

años:

• Suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mínimo legal mensual vigente

• Suministro de lentes cada vez que por orden médica sea

(23)

9 SERVICIOS DE

¡

OTRAS AYUDAS PARA REHABILITACION, PROTESIS Y

ORTESIS

*

Aquellos cuya finalidad sea la de mejorar o complementar la capacidad

fisiológica o física del paciente:

S i i t ót i t i t ót i l l

• Se suministran prótesis, ortesis y otros : marcapasos, prótesis valvulares y articulares y material de osteosíntesis, siendo excluidas todas las demás.

• En aparatos ortopédicos se suministraran: muletas y estructuras de soporte En aparatos ortopédicos se suministraran: muletas y estructuras de soporte para caminar, siendo excluidos los zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de ruedas, medias con gradiente de presión o de descanso, corsés, fajas y todos los que no estén expresamente autorizados.

(24)

S

TRANSPORTE EN AMBULANCIA

S

TRANSPORTE EN AMBULANCIA

La EPS-S cubre el traslado solamente entre Instituciones (hospitales) de: La EPS S cubre el traslado solamente entre Instituciones (hospitales) de:

• Pacientes hospitalizados por enfermedades de alto costo, que por sus condiciones de salud y limitaciones en la oferta de servicios del lugar donde

á i d did i l d i l i d

están siendo atendidos, requieran un traslado a un nivel superior de atención.

• Pacientes en caso de urgencia que requieran traslado a otros niveles dePacientes en caso de urgencia que requieran traslado a otros niveles de atención cuando medie la remisión de un profesional de la salud.

(25)

<

URGENCIAS

*

ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

Las EPS´S garantiza la atención inicial de urgencias, así:

Debe ser definida por el médico de acuerdo a la clasificación del Triage, es decir si cumple con los criterios médicos para que en ese momento se decir si cumple con los criterios médicos para que en ese momento se encuentre compromiso de vida o funcionalidad del usuario

Una vez definido el ingreso a Urgencias, la ARS cubre, hasta: a) La estabilización de sus signos vitales;

a) La estabilización de sus signos vitales;

b) La realización de un diagnóstico de impresión;

La atención subsiguiente y/o el tratamiento definitivo solamente será La atención subsiguiente y/o el tratamiento definitivo solamente será garantizado por la ARS si corresponde a los casos y eventos que estén incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, es decir, los que hemos mencionado en este documento. Si no corresponde a alguno de ellos le corresponde a la Secretaria de Salud del ente territorial, con recursos del

(26)

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

REGIMEN SUBSIDIADO - SUBSIDIOS TOTALES

ACUERDO 395 DE 2008

• Servicios ambulatorios especializados en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado para la atención de pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 e Hipertensión Arterial

(27)

ACCIONES

1.

1. Servicios o prestaciones de II y III nivel de complejidad del POS, Servicios o prestaciones de II y III nivel de complejidad del POS, necesarias para la atención ambulatoria de mediana y alta

necesarias para la atención ambulatoria de mediana y alta necesarias para la atención ambulatoria de mediana y alta necesarias para la atención ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes hipertensos de 45 años o más complejidad de los pacientes hipertensos de 45 años o más

• Consulta médica especializada ambulatoria para evaluación o

valoraciones, incluyendo particularmente la necesaria para valoración del sistema visual, sistema nervioso, sistema cardiovascular y función renal. • Exámenes paraclínicos o complementarios:

- Potasio Sérico

- Electrocardiograma 12 derivaciones

- Ecocardiograma modo M y bidimensional

- Fotocoagulación con Láser para manejo de retinopatía

- Angiografía con Fluoresceína para manejo de retinopatía con - Angiografía con Fluoresceína para manejo de retinopatía, con fotografías a color de segmento posterior.

(28)

ACCIONES

1. Servicios o prestaciones de II y III nivel de complejidad, necesarias para la atención ambulatoria de mediana y alta necesarias para la atención ambulatoria de mediana y alta

complejidad de los pacientes diabéticos tipo 2 de 45 años o más

• Consulta médica especializada ambulatoria para evaluación o

valoraciones, incluyendo particularmente la necesaria para la valoración

d l i t i l d l f ió di l i l ió ifé i d l

del sistema visual, de la función cardiovascular y circulación periférica, del sistema nervioso, del sistema osteomuscular y para evaluación de la

función renal.

• Consulta ambulatoria con nutricionista

• Consulta ambulatoria de valoración por psicología • Exámenes paraclínicos o complementarios:

- HbA1c (Hemoglobina glicosilada) Electrocardiograma 12 derivaciones - Electrocardiograma 12 derivaciones

- Ecocardiograma modo M y bidimensional

- Fotocoagulación con Láser para manejo de retinopatía diabética - Angiografía con Fluoresceína para manejo de retinopatía, con fotografías a color de segmento posterior

(29)

Todas las patologías son POS´S cuando son

manejadas o tratadas en el I nivel de atención

(30)

$

COPAGOS

*

Acuerdo 260 de 2004 CNSSS

*

Acuerdo 260 de 2004 CNSSS

Son aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del

servicio que recibió el usuario y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema en beneficio de todos

financiar el sistema en beneficio de todos.

Se pagan copagos por todos los servicios del Plan Obligatorio de

Salud del Régimen Subsidiado, a excepción de 1. Servicios de promoción y prevención

2. Maternas

3 Enfermedades de Alto Costo 3. Enfermedades de Alto Costo 4. Atención Inicial de Urgencias

5. Consulta externa por medicina general y odontólogo 6. Formula de medicamentos

(31)

$ COPAGOS

NIVEL DE

SISBEN COPAGOVALOR

Nivel 1 de Sisben No hay para los eventos cubierto por Convida

Nivel 1 de Sisben (subsidios totales) Nivel 1 de Sisben (subsidios

i l )

No hay para los eventos cubierto por Convida. Si el evento es No POS´S la Secretaria de

Salud de Cundinamarca, cobra el 5% de cuota de recuperación.

parciales)

Nivel 2 de Sisben (subsidios totales) Nivel 2 y 3 de

10% del valor del servicio, sin exceder $230.750.

Valor máximo por año calendario permitido Nivel 2 y 3 de

Sisben (subsidios parciales)

Valor máximo por año calendario permitido por afiliado $ 461500

(32)

/

PERIODOS DE CARENCIA

*

En la EPS´S no existen períodos de carencia, es decir, el usuario no

requiere tener un mínimo de días de afiliación para recibir los servicios a que tiene derecho

*

En la EPS´S no hay pre-existencias, es decir, desde el momento de

la entrega del carnet al usuario como afiliado recibe servicios por todas las enfermedades que tenga, sin excluir ninguna de ellas; por esto la ARS garantiza su atención en todos aquellos eventos incluidos en el Plan de Beneficios de Régimen Subsidiado y los No Pos el en el Plan de Beneficios de Régimen Subsidiado y los No Pos el Estado los garantiza con recursos del subsidio a la oferta por medio del ente territorial respectivo.

(33)

/

AUTORIZACIONES

Se hace a través de la oficina del Promotor o en la oficina en

Bogotá, adjuntando:

Copia de documento de identidad y carné

Formato de referencia y contra-referencia completamente

diligenciado

Resumen de Historia Clínica donde conste el estado de la salud

del paciente (anamnesis, signos vitales, otras enfermedades,

si estan controladas, esquema terapéutico efectuada previo a

la solicitud)

(34)

/

AUTORIZACIONES

AMBULATORIAS:

Solo se requiere para S. Totales para:

• Cirugía de Catarata

• Histerectomía

• Colecistectomía

• Reemplazo articular cadera y rodilla

(35)

/

CAM

Es el Sistema de Referencia y Contrareferencia de la EPS´S,

y

,

funciona 24 horas, para la ubicación hospitalaria de los

pacientes remitidos a un mayor nivel de complejidad.

Teléfonos:

7491141, 7491148, 3153626

Linea Gratuita:

018000112902

Celular: 312-4804825

(36)

/

AUTORIZACIONES

AMBULATORIAS:

Para patologías de Alto Costo, se efectuan para

TRATAMIENTO INTEGRAL MENSUAL,

Que da la cobertura para la totalidad de actividades,

(37)

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

REGIMEN SUBSIDIADO

(38)

SUBSIDIOS PARCIALES

• Atención integral de alto costo

• Atención integral en ortopedia y traumatología, incluida la rehabilitación física necesaria en estos casos, cuando sea necesario para la atención de ortopedia y traumatología;

necesario para la atención de ortopedia y traumatología;

• La atención integral del embarazo, parto y puerperio, y sus complicaciones con servicios de cualquier nivel de complejidad,

• Atención integral al menor de un año en cualquier nivel de complejidad para toda enfermedad o afección de cualquier causa,

• Los medicamentos incluidos en el Manual de MedicamentosLos medicamentos, incluidos en el Manual de Medicamentos vigente del sistema; que sean formulados como parte de las atenciones señaladas anteriormente.

• Los medicamentos incluidos en el Manual de Medicamentos

i t d l Si t f l d t d l

vigente del Sistema que sean formulados como parte de la atención ambulatoria de primer nivel de complejidad ordenado por un profesional de la salud general de la red pública.

(39)

SUBSIDIOS PARCIALES

P l fili d di t b idi i l l i i

Para los afiliados mediante subsidio parcial, los servicios no incluidos, serán suministrados con los recursos del Sistema General de Participaciones para Salud u otros destinados a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda,

p p ,

(40)

/

AUTORIZACIONES

AMBULATORIAS:

Se tiene contrato por Evento

Para patologías de Alto Costo, se efectúan para

TRATAMIENTO INTEGRAL MENSUAL,

Que da la cobertura para la totalidad de actividades,

i t

i

di i t

i l id

l POS´S

intervenciones y procedimientos incluidos en el POS S

(41)

COBERTURA DE LO NO POS´S

CUANDO HAY UN EVENTO NO POS´S, LA EPS´S Y / O EPS´S DEBEN INFORMAR AL USUARIO Y HACER ENTREGA DEL FORMATO DE INFORMAR AL USUARIO Y HACER ENTREGA DEL FORMATO DE NEGACION DE SERVICIOS EXPLICANDO AL USUARIO LA FORMA DE

ACCEDER AL SERVICIO.

En razón a que en los casos de lo no cubierto por el POS´S el Estado con el En razón a que en los casos de lo no cubierto por el POS S el Estado con el

ánimo de garantizar el servicio público esencial de la salud en lo no cubierto en el POS´S dispone que a través de recursos de subsidio a la

oferta, el ente territorial en este caso Secretaria de Salud de

Cundinamarca debe garantizar la prestación de dichos servicios a

través de contratos con las entidades públicas o privadas cuyo objeto

(42)

COBERTURA DE LO NO POS´S

La prestación de servicios No POSs es responsabilidad de la entidad territorial respectiva según lo dispuesto en el artículo 42 del Acuerdo 244 de territorial respectiva, según lo dispuesto en el artículo 42 del Acuerdo 244 de 2003 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (el cual lo hace en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 212 de la Ley 100 de 1993). “Mecanismos de coordinación para prestación de servicios no

OS C

POSs. Con el propósito de garantizar el acceso a los servicios de salud en lo concerniente a los servicios no cubiertos por el Régimen Subsidiado, las

ARS en coordinación con las entidades territoriales, desarrollarán

mecanismos que procuren la eficiente prestación de dichos servicios y para mecanismos que procuren la eficiente prestación de dichos servicios y para ello se podrán celebrar convenios. En todo caso la responsabilidad por la prestación de estos servicios de manera oportuna, estará a cargo de la entidad territorial respectiva.

(43)

COMO ACCEDER A LA COBERTURA DE LO NO

POS´S

En cumplimiento de la circular Unica de la Superintendencia Nacional de Salud se expide el formato de negación de servicios, en el cual se indica al usuario la forma de acceder al servicio solicitado y el sustento

normativo de la negación y con el cual el usuario debe acudir a la

Secretaria de Salud (oficina de trabajo social del Hospital), para que esta expida las autorizaciones respectivas a través del SIS Master

(44)

COMO ACCEDER A LA COBERTURA DE LO NO

POS´S

Para los casos de cobertura de lo no incluido en el POS¨S, el usuario o un familiar debe acercarse a la oficina de autorizaciones del Hospital público cabecera de provincia más cercano o la Gobernación de Cundinamarca cabecera de provincia más cercano o la Gobernación de Cundinamarca Torre de Salud Piso 4 Secretaria de Salud Cundinamarca, con los documentos de identificación y la orden médica mensual o cuando esta se suceda para solicitar la respectiva autorización.

(45)

EJEMPLOS DE NO POS´S

Urología

Otorrinolaringología Medicina interna

Cirugía Plástica Estética Cirugía Plástica Estética Neumología

Cardiología, cuando se trate de eventos no quirúrgicos en mayores de 1 año

Neurología Adulto, cuando se trate de eventos no quirúrgicos en mayores de 1 año

Enfermedades del SNC No Qx Adulto – Pediátrica Neurología Pediátrica

(46)

EJEMPLOS DE NO POS´S

RNM Ambulatoria

Ginecología (Corrección de celes, Vejiga o Recto), Miomectomía, Mamografía)

Psiquiatríaq

Optometría (Suministro de lentes en edades entre 20 y 60 años y formulas especiales)

Medicamentos (formulado por especialista II y III nivel excepto Ortopedia) Medicamentos (formulado por especialista II y III nivel, excepto Ortopedia) Odontología especialista

Audifonos

Implantes cocleares Estudios de infertilidad

Estudios de origen genético o congénito (cariotipo)

(47)

EJEMPLOS DE NO POS´S

Gastroenterología (Endoscopias, Exámenes relacionados con el Sistema Gastrointestinal por eventos diferentes al cáncer)

Gastrointestinal por eventos diferentes al cáncer) Electroencefalograma

Casos de obesidad mórbida que requieren de procedimientos quirúrgicos q q p q g

de reciente utilización en el medio (Cx bariátrica y colocación del balón gástrico)

Análisis de marcha, ortoradiografía Dermatología

Litotripsia

Mamoplastia de reducción Cirugía de mano

Endocrinología (Diabetes Hipotiroidismo Hipertiroidismo) Endocrinología (Diabetes, Hipotiroidismo, Hipertiroidismo)

(48)

EJEMPLOS DE NO POS´S

Cirugía vascular periférica y exámenes relacionados (Doppler venoso) Trasplante de Hígado, Pulmón, Cornea

Pancreatitis Hepatitis Hepatitis

Enfermedades de Salud Pública (TBC, Fiebre Amarilla, Paludismo, Dengue, etc)

Nutrición, suplementos nutricionales (Ensure, Pediasure, Leches) Gastrointestinales (Obstrucción intestinal)

Oxígeno ordenado por especialista (excepto el menor de 1 año y Alto Costo) Oxígeno ordenado por especialista (excepto el menor de 1 año y Alto Costo) Y todos los eventos no contemplados en el Manual de Actividades y Procedimientos establecidos por el CNSSS Res 5261 de 1994

Y cualquier procedimiento no reconocido o experimental (Medicina

(49)

MEDICAMENTOS

Á

MEDICAMENTOS

Las EPS-S garantiza los medicamentos descritos en el Manual de Medicamentos vigente del sistema siempre y cuando se trate de los casos mencionados anteriormente.

mencionados anteriormente.

(50)

MEDICAMENTOS

Cobertura POS´S

Medicamentos ambulatorios POS´S

Medicamentos ambulatorios para Patologías de Alto Costo Medicamentos ambulatorios para Patologías de Alto Costo Medicamentos ambulatorios NO POS´S por CTC

Medicamentos ambulatorios NO POS´S por fallo de tutela Medicamentos Intrahospitalarios

Tramite ante CTC (Formatos)

Necesidad de formulas actualizadas Auditoria

Inventarios Inventarios

(51)

PRESTADOR DEL

SERVICIO MUNICIPIOS NIVEL DE ATENCION PROCEDIMIENTOS

MODALIDAD

DE PAGO TARIFAS

H.NUESTRA SEÑORA

DEL CARMEN DE TABIO TABIO

I Nivel Ambulatorio Hospitalario URGENCIAS

Medicina general, Odontología, Laboratorio clinico, ayudas

diagnósticas, traslado de pacientes(mismo nivel o nivel

superior)

CAPITADO 34.035%

I Nivel Ambulatorio Promoción y Prevención Res. 412 de CAPITADO 9 949% I Nivel Ambulatorio

2000 y Acuerdo 229 de 2002 CAPITADO 9.949% III Nivel Ambulatorio Laboratorios Toxoplasma, Igg, Igm,

VIH ,Hepatitis B EVENTO

SOAT ‐ 20

(52)

PRESTADOR DEL PRESTADOR DEL

SERVICIO NIVEL DE ATENCION PROCEDIMIENTOS MODALIDAD DE PAGO TARIFAS

H.NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE TABIO

I Nivel Ambulatorio Hospitalario URGENCIAS

Medicina general, Odontología, Laboratorio clinico, ayudas

diagnósticas, traslado de pacientes(mismo nivel o nivel

superior)

CAPITADO 34.035% Promoción y Prevención Res 412 de

I Nivel Ambulatorio Promoción y Prevención Res. 412 de

2000 y Acuerdo 229 de 2002 CAPITADO 9.949% III Nivel Ambulatorio Laboratorios Toxoplasma, Igg, Igm,

VIH ,Hepatitis B EVENTO SOAT ‐ 20 Consulta Especializada al menor de

un año, Consulta Especializada Obstétrica, Traumatología y Ortopedia (Consulta) Oftalmología

H. SAN JUAN DE DIOS DE ZIPAQUIRA

II Nivel Amb. Y Hosp. (incluye laboratorios y ayudas diagnósticas

para los procedimientos contratados)

Ortopedia (Consulta), Oftalmología (Consulta), Atención Hospitalaria al

menor de un año, Cesárea y legrados obstétricos, Partos con

Intervención por Ginecología, Manejo del Embarazo Ectópico,

Ligadura de Trompas, Traumatología y ortopedia (Tto

CAPITADO 8.545% contratados) Traumatología y ortopedia (Tto

Quirúrgico y Hospitalización), Oftalmología (Hospitalización y

Cirugía), Apendicectomía, Herniorrafía (incluida malla), crural,

inguinal y umbilical, Traslado de pacientes (mismo nivel o nivel superior), Terapias y Rehabilitación superior), Terapias y Rehabilitación OPTICA IRIS I Nivel Amb. Consulta de Optometría y Suministro

de Lentes CAPITADO 0.877% INSTITUTO ROOSVELT II Nivel Amb. Tto Menor de 1 año (apoyo) EVENTO SOAT ‐ 10% LABORATORIOS GILLETE II Nivel Amb. Suministro de Protesis y Ortesis EVENTO T. INST

CLINICA MEDICO OFTALMOLOGICA DEL ADULTO Y EL NIÑO III Nivel Amb. Y Hosp. Cirugía Cataratas apoyo a la red Alto riesgo quirurgico EVENTO $ 670,000 FUNDACION ARTHUR

(53)

PRESTADOR DEL SERVICIO NIVEL DE ATENCION PROCEDIMIENTOS MODALIDAD DE PAGO TARIFAS

III Nivel Amb. Ayudas diagnósticas EVENTO ISS vigentes ‐30% Alto Costo Sistema Nervioso Central, Trauma Mayor,

UCI Adulto, Ortopedia Adultos y Pediatrica. CAPITADO 7.96%

Alto Costo UCI pediatrica CAPITADO / EVENTO Capita 0.814% / Paquete: Día $760.000 Reemplazo Protésico Total Cadera $2.262.000; Reemplazo Protésico H. CARDIOVASCULAR DEL NIÑO DE CUNDINAMARCA UT Alto Costo Reemplazo Articular $ 6 000; ee p a o otés co Parcial Cadera $1.957.000; Reemplazo Protésico Total de Rodilla $2.266.000. Protésis Total Cadera $ 2.212.565; Protésisi Total Rodilla $ 5.402.384. Alto Costo SIDA, Maternidad Alto Riesgo y UCI Neonatal EVENTO ISS 2001 ‐ 16% Alto Costo Tratamiento Integral de Dialisis para

Insuficiencia Renal Crónica EVENTO ISS ‐ 15% Insuficiencia Renal Crónica

Alto Costo

Tto Quirurgico para Enfermedades del Corazón y Hemodinamia y Tto Quirurgico

para enfermedad de origen genetico o congenito CAPITADO/ EVENTO 2,496% / ISS VIGENTES ‐ 16% III Nivel Amb. Y Hosp. Cirugía Catarata, Histerectomia, Colecistectomia apoyo a la red Alto riesgo quirurgico EVENTO Histerectomia $1,000,000, Colecistectomia $1,000,000, Catarata $700,000 CENTRO DE ANALISIS CENTRO DE ANALISIS

MOLECULAR Alto Costo Laboratorios Cargas virales, VIH EVENTO T. Institucional PHARMA EXPRESS S.A I, II, III Nivel y Alto Costo y CTC Suministro de medicamentos ambulatorios

POS‐S y NO POS´S autorizados por CTC CAPITADO 10.490% UNIDAD MEDICA SANTA FE

UT Alto Costo

Tratamiento Integral Oncologico,

Radioterapia, Braquiterapia y Quimioterapia CAPITADO 6.694% H. SIMON BOLIVAR Alto Costo Gran Quemado EVENTO SOAT HOSPITAL CLINICA SAN

RAFAEL Alto Costo Trasplante Renal, Controles Pre y Pos EVENTO T. INST / ISS 2001+15% RAFAEL

AMBULANCIAS Y SERVICIOS

S.A Alto Costo Traslado Asistencial Medicalizado EVENTO ISS vigentes

S i i t d di t b l t i NO

El precio indicativo para la zona Bogotá Región Centro Oriente reportado en el Sistema de Información par ala Vigilancia de la Contratación Estatal menos el 10% En caso de no encontrarse, Del promedio que resulte de los precios estipulados en PHARMA EXPRESS S.A Fallos de Tutela Suministro de medicamentos ambulatorios NO

POS´S ordenados por fallos de tutela EVENTO

que resulte de los precios estipulados en PLM menos un 70% para genéricos y el 10% comerciales correspondiente al mes