A. Nombre completo: Nombre completo del cónyuge: B. Seguro Social: Seguro Social de su cónyuge. C. Edad y fecha de nacimiento:

(1)

Conteste todas las preguntas. Si usted y su cónyuge no viven juntos, y no hay posibilidad de que se vayan a declarar en quiebra juntos no tiene que contestar las preguntas de su cónyuge a menos que la pregunta le indique

específicamente que lo haga.

1. Nombre e información residencial:

A. Nombre completo: _________________________________________________________________________

Nombre completo del cónyuge: _______________________________________________________________ B. Seguro Social: ____________________________________________________________________________

Seguro Social de su cónyuge_________________________________________________________________ C. Edad y fecha de nacimiento: _________________________________________________________________

Edad y fecha de nacimiento de su cónyuge:______________________________________________________ D. Haga una lista de todos los nombres que usted y su cónyuge han usado (incluyendo su nombre de soltera), y de

todas las formas en que ha firmado su nombre en papeles y cheques en los últimos ocho años:

E. Haga una lista de nombres comerciales y Números de Identificación del Empleador (sigla en inglés EIN) usado por usted o por su cónyuge. Incluya los nombres comerciales o los nombres que haya utilizado para hacer negocios en los últimos ocho años:

F. ¿Está casado? Si ____ No ____

G. Dirección actual:

___________________________________________________________________________________

(Calle)

___________________________________________________________________________________

(Cuidad) (Condado) (Código Postal)

H. Número de teléfono: ______________________________________________

I. Correo electrónico: ________________________________________________

J. Haga una lista de todas las direcciones que ha tenido en los últimos tres años, las fechas de cuando vivió ahí, y los nombres que usó cuando vivió ahí. Si usted y tu cónyuge están presentando la bancarrota juntos haga una lista de sus direcciones por los últimos tres años (incluyendo calle, cuidad, y código postal).

Dirección Fecha de llegada Fecha de salida Nombre Usado

(2)

2. ¿Bancarrota previa? ¿Alguna vez usted y su cónyuge han estado involucrados en bancarrota (capitulo 7, 11, 12, o 13)? SI___ NO___. Si contestó afirmativamente, traiga todos los papeles del caso o casos a nuestra oficina.

¿Qué Capitulo? Fecha ¿Fue liquidado Afirmativo, diga la fecha Si su caso fue desestimado indique

su caso? cuando y la razón por la que se desestimó

3. Otras bancarrotas: ¿Se ha declarado en bancarrota alguien que no haya sido usted o su cónyuge para parar un juicio hipotecario en contra de su casa? SI___ NO___ Si afirmativo, escribe los datos:

4. Ocupación e ingresos: (Si usted y su cónyuge no están separados, complete esta información aunque no estén declarando juntos. Si usted y su cónyuge tienen más de un trabajo, indique la información para cada trabajo separadamente.)

A. Tipo de trabajo:

_________________________________________________________________________________________ B. Nombre y dirección del empleador:

_________________________________________________________________________________________ C. Trabajo del cónyuge:

_________________________________________________________________________________________ D. Nombre y dirección del empleador de su cónyuge:

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ E. ¿Cuánto tiempo ha estado en su trabajo? __________________ ¿Y su cónyuge?________________________

F. Haga una lista de todos sus ingresos, incluyendo los de su cónyuge en los últimos seis meses (no incluyas los ingresos de su cónyuge si no están declarando quiebra juntos y están legalmente separados):

(Traiga una copia de todos sus recibos de pago u otros registros de su empleador de los últimos sesenta días. Si usted trabaja por su propia cuenta o tiene ingresos de una operación de negocios, traiga las

declaraciones que muestran los ingresos brutos de su negocio).

Ingresos Recibidos

(Ingresos brutos, como aparecen en la declaración de impuestos)

Fuente (Nombre y dirección del empleador o especifique seguro social, asistencia pública, desempleo, alimento para hijos menores, trabajo por

cuenta propia, inversiones, etcétera) De quién (usted o cónyuge)

1 Hace un mes:________________________________________________________________________________

(3)

3 meses atrás: ________________________________________________________________________________

4 meses atrás: ________________________________________________________________________________

5 meses atrás: ________________________________________________________________________________

6 meses atrás: ________________________________________________________________________________

Haga una lista de todos los ingresos recibidos este año y en los últimos dos años por usted o su cónyuge:

Ingresos Recibidos

(Ingresos brutos, como aparecen en la declaración de impuestos)

Fuente (Nombre y dirección del empleador o especifique seguro social, asistencia pública, desempleo, alimento para hijos menores, trabajo por

cuenta propia, inversiones, etcétera) De quién (usted o cónyuge)

Este año: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Año pasado: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Año antepenúltimo: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

G. ¿Han estado usted y su cónyuge en un negocio propio o con otros en los últimos cuatro años? SI__ NO___. Si afirmativo, indique las fechas, el tipo de negocio, el nombre del negocio, la dirección, nombre del tenedor de libros o contador, y los nombres de los otros en el negocio con usted o su cónyuge).

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ __________________________________________

H. ¿Tienen deudas de su negocio anterior? SI___ No___. En caso afirmativo, haga una lista de ellos en pregunta 32 y 33 y explíquelos aquí:

______________________________________________________________________________________________________________

I. (1) ¿Si usted empleó a alguien (como empleados, porteros, jardineros, niñeros), todavía le deben haberes? En

caso afirmativo, dé su nombre, fechas trabajadas, cuánto se le debe, y qué tipo de trabajo realizó.

___________________________________________________________________________________________

(4)

(2) ¿Alguien le ha dado dinero para comprar propiedad o servicios que no fueron capaces de proporcionar? SI___ NO___. En caso afirmativo, dé detalles:

____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ J. ¿Han recibido asistencia pública, como los beneficios TANF (Asistencia Temporal Para Familias Necesitadas)

entre los últimos dos años? ¿Alguien en su familia inmediata? SI___ NO___. Si contestó afirmativo a cualquiera de las preguntas especifique las personas, fechas, cuanto ha recibido, y lugares (si lo recibió del departamento de asistencia pública, indique el nombre del estado y agencia; si del departamento de asistencia pública local, indique el nombre de la ciudad y la agencia).

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ K. ¿En algún momento recibió o le fue notificado haber recibido dinero de más (sobrepago) de un programa del

gobierno (como seguro social, asistencia pública, compensación por desempleo, cupones de alimentos, etcétera)? SI ___ NO ___. En caso afirmativo, dé detalles:

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ L. ¿Le debe su empleador tiempo de vacaciones? SI ___ NO___ ¿En caso afirmativo, cuánto tiempo?

_________________________________________________________________________________________ M. ¿Tiene un IRA (incluyendo a Roth o educación IRA) u otras planes de pensión? SI__ NO__. En caso

afirmativo, dé detalles:

_________________________________________________________________________________________ N. ¿Ha pagado o ha contribuido a un programa de matrícula de exención de impuestos, o ha comprado los

créditos de matrícula o certificados?

_________________________________________________________________________________________ O. ¿Ha pagado o contribuido fondos a una cuenta exenta de impuestos como la de Achieving Better Life

Experiences (ABLE, por su sigla en ingles) para ayudar a cuidar de un niño o dependiente con discapacidad? SI___ NO___ En caso afirmativo, dé detalles:

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ P. ¿Es usted el beneficiario de un fideicomiso o interés futuro? SI____ NO_____ En caso afirmativo, dé detalles:

_________________________________________________________________________________________ Q. ¿Espera usted recibir más de una pequeña cantidad de dinero o propiedad en cualquier momento en el futuro

cercano por medio de un seguro de regalo o un seguro de vida? SI___ NO___ En caso afirmativo, dé detalles: _________________________________________________________________________________________ R. (1) ¿Espera usted heredar dinero o propiedad en el futuro cercano? SI ___ NO____ En caso afirmativo, dé

detalles:

(5)

(2) ¿Alguien ha muerto y le ha dejado dinero (incluyendo beneficios de seguro)? SI___ NO___ En caso afirmativo, dé detalles:

_________________________________________________________________________________________ 5. Devolución de impuestos y créditos: (Traiga consigo a nuestra oficina una copia de sus formularios W-2 y

cualquier declaración de impuestos que haya llenado durante el último año):

A. ¿Ha recibido las devoluciones de impuestos este año? SI ___ NO ____ Estado $:______ Federal $: _____ B. ¿Qué reembolsos de impuestos espera recibir este año? Estado $:______ Federal $:_____

C. ¿Incluye esta cantidad Créditos por Ingresos del Trabajo (EITC sigla en inglés) o Crédito Tributario por los Hijos? SI ___ NO___

D. ¿Ya ha aplicado para el reembolso o crédito? SI___ NO___

E. ¿Cuándo espera recibir el reembolso o crédito? __________________________________________________ F. ¿Sabe si alguien tiene la intención de tomar o interceptar su reembolso de impuestos o crédito? SI ____

NO___ En caso afirmativo, dé detalles:

_________________________________________________________________________________________

G. ¿Firmó un acuerdo o préstamo de reembolso anticipado con un preparador de impuestos para recibir su reembolso o crédito temprano? SI___ NO____

H. ¿Hay otra persona (como su cónyuge) que tenga derecho a parte de su reembolso o crédito? SI____ NO____

6. Impuestos Adeudados (Lleve con usted ha nuestra oficina una copia de las declaraciones de impuestos que ha archivado en los últimos cuatro años):

A. ¿Ha declarado impuestos sobre la renta cada año en los últimos siete años? SI____ NO____

B. ¿Tiene copias de sus impuestos sobre la renta de los últimos cuatro años? En caso negativo, indique los años para los que no tiene copias: _________________________________________________________________ C. ¿Debe impuestos a los Estados Unidos? SI____ NO____ En caso afirmativo, indique el nombre y dirección

del departamento o agencia a la que se le debe impuesto, el tipo de impuesto que se debe, y los años por los cuales se adeuda el impuesto:_________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ D. ¿Debe impuestos a un estado? SI____ NO_____ En caso afirmativo, indique el estado, el nombre y dirección

del departamento o agencia a la que se le debe el impuesto, el tipo de impuesto que se debe, y los años por los cuales se adeuda el impuesto:

________________________________________________________________________________ E. ¿Debe impuestos a un condado, distrito, o ciudad? SI____ NO_____ En caso afirmativo, dé el nombre del

condado, distrito, o cuidad, el tipo de impuesto que se debe, y los años que por los cuales se adeuda el

impuesto:_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ F. ¿Además de los impuestos, debe dinero a otra rama del gobierno de los Estados Unidos (por ejemplo, FHA,

VA, embargos o préstamos, impuestos retenidos [si estaba en un negocio], o dinero debido la Administración de Pequeñas Empresas)? En caso afirmativo, identifique la rama, dirección, cuanto se debe, y la razón: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

(6)

7. Deudas Repagados

A. Si ha hecho pagos totalizando mas de $600 a un acreedor en los últimos noventa días, dé el nombre del acreedor, las fechas, y la cantidad de pagos:

Nombre y dirección del acreedor

¿El acreedor es un pariente?

Fechas de los pagos Cantidad de los pagos

Por favor asegúrese de traer todos los libros de pago que tiene con usted

B. Ha hecho pagos en el último año a acreedores que son o fueron gente con información privilegiada (por ejemplo, parientes o compañeros de negocio) SI___ NO___ En case afirmativo, de detalles:

C. (1) ¿Ha tenido préstamos de estudiante o a cofirmado por otra persona con préstamos estudiantiles? SI ___ NO___ Si contestó afirmativamente a cualquiera de las dos preguntas, por favor, indique lo siguiente para cada préstamo:

(2) ¿Quién le prestó el dinero? ________________________________________________________________ (3) ¿Para qué escuela fue hecho el préstamo? ____________________________________________________ (4) ¿Usted o el estudiante terminó el curso de estudio en la escuela? SI___ NO___ En caso negativo, indique la razón por la cual no termino:_______________________________________________________________ (5) ¿Quién está tratando de cobrar la deuda? ___________________________________________________ (6) ¿Cuánto ha pagado sobre la deuda (incluyendo cualquier cantidad interceptada de devolución de impuestos o cantidad embargada de su pago)?____________________________________________________________ (7) ¿Alguien más ha hecho pagos sobre la deuda? SI___ NO___ ¿Cuánto? $____________________________ (8) ¿Está haciendo pagos sobre la deuda o está en un plan de pago basado en sus ingresos? SI___ NO___ En caso afirmativo, dé detalles:__________________________________________________________________ (9) ¿Hay alguna cantidad de dinero que esté saliendo de su sueldo automáticamente para pagar el préstamo de estudiante (incluyendo un embargo de salario administrativo? SI____ NO____ En caso afirmativo, dé detalles:

8. Demandas y Casos: (Traiga con usted todos los documentos relacionadas con las demandas, acciones judiciales o casos criminales)

A. ¿Ha sido demandado por una persona, compañía u organización? SI____ NO____ En caso afirmativo, indique:

Nombre del caso Número del caso Nombre y dirección de la corte Tipo de caso Resultado del caso

(7)

C. ¿Ha demandado a una persona, compañía u organización? SI___ NO___ En caso afirmativo, indique:

D. ¿Tiene algún cargo criminal o condenas? SI___ NO___ En caso afirmativo, indique:

E. ¿Ha estado involucrado en casos con agencias administrativas (desempleo, compensación, discriminación en el empleo, compensación de trabajadores, etcétera) en los últimos doce años? SI___ NO___ En caso afirmativo, indique:

F. ¿Tiene alguna razón para demandar a alguien por daños a su propiedad o por lesiones a sí mismo o a otros miembros de su familia? SI___ NO____ En caso afirmativo, a quién puede demandar, cuánto dinero está involucrado y por qué puede demandar?

9. Embargo, El Apego y la Subasta Judicial:

A. ¿Alguna vez ha tenido una propiedad que haya sido listada o vendida por juicio hipotecario, impuesto sobre venta, o subasta judicial? SI___ NO____ En caso afirmativo, traiga con usted los documentos relativos a dichas acciones a la oficina e indique:

Que propiedad fue vendida o se encuentra en venta

Valor de la propiedad Fecha Nombre y dirección del acreedor

B. ¿Ha sido embargado dinero de su cheque de pago o cuenta bancaria o tomado o congelado por un acreedor, incluyendo su banco o cooperativa de crédito, a causa de una deuda? SI____ NO____ En caso afirmativo, indique lo siguiente:

(8)

10. Embargos y Devoluciones

A. ¿Ha tenido alguna propiedad o mercancía embargada durante los últimos dos años? SI___ NO___ En caso afirmativo, traiga todos los documentos, incluyendo todas las cartas que le anuncian la toma de posesión o venta.

Descripción de la propiedad

Mes y año de la toma de posesión

Quien lo embargó (Nombre y Dirección)

Valor de la Propiedad cuando fue embargada

B. ¿Ha regresado voluntariamente propiedad o mercancía al vendedor en los últimos dos años? SI____ NO____ En caso afirmativo, indique:

Mes y año regresado al vendedor

Nombre y dirección del vendedor

Valor de la propiedad al momento de la devolución

11. Propiedad suya retenida por otra persona

A. ¿Hay otra persona que tiene cualquiera de sus bienes? (Esto incluye cualquier cheque que pudo haber dado a un prestamista de los que le cobran el día de su pago o a un servicio de cambio de cheques): SI___ NO___ En caso afirmativo, enumera lo siguiente:

B. ¿Hay alguna propiedad que aparece bajo su nombre a pesar de que usted no tiene ni utiliza la propiedad? (Por ejemplo, el título de un automóvil pudo haber sido puesto a su nombre para ayudar a otra persona a obtener un préstamo para comprar el auto.) SI ___ NO ___. En caso afirmativo, indique lo siguiente:

C. ¿Ha dado o hecho una concesión de cualquiera de sus bienes en beneficio de sus acreedores o cualquier acuerdo con sus acreedores en los últimos dos años? SI___ NO___ En caso afirmativo, indique el nombre y la dirección del acreedor y los términos y condiciones en que usted dio la propiedad al acreedor o llegó a un acuerdo con el acreedor:

D. ¿Se encuentra cualquiera de sus bienes en manos de una persona de oficio (un receptor), o en las manos de una persona que está reteniéndola para su beneficio y uso (un administrador)? SI___ NO ___. En caso afirmativo, dé detalles:

Tipo de propiedad Valor Está en Manos de ¿Por qué retiene la propiedad esta persona?

(9)

E. ¿Está su propiedad en posesión de una casa de empeño, empresa de almacenamiento o reparador? SI___ NO___ En caso afirmativo, describa y dé su valor:

12. Regalos y transferencias

A. ¿Ha hecho ventas de propiedad, hipotecas, regalos, contribuciones de caridad, o transferencias de cualquier propiedad sustancial o dinero en efectivo dentro los últimos cuatro años? SI___ NO____ En caso afirmativo, da lo siguiente:

Nombre de la persona que recibió la propiedad

Mes y año del regalo o venta

¿La venta o regalo fue para un pariente?

B. ¿Ha utilizado dinero de la venta o ha transferido propiedad dentro de los últimos diez años para comprar o mejorar su vivienda actual, o para pagar la hipoteca? SI___ NO ___. En caso afirmativo, da el siguiente: Descripción de la

propiedad vendida o transferida

Mes y año de la

venta o transferencia ¿Cuánto recibió usted de la venta o transferencia ¿Cuánto de este dinero fue usado _{para comprar o mejorar su casa?}

13. Pérdidas

A. ¿Ha perdido una cantidad sustancial de dinero como consecuencia de incendio, robo, o los juegos de azar durante el año pasado? SI___ NO ___. En caso afirmativo, indique lo siguiente:

B. ¿Pagó el seguro alguna parte de la pérdida o espera recibir un pago? SI____ NO____ En caso afirmativo, cual fue la fecha del pago: _____________________________________________________

¿Cuánto fue pagado? $____________ ¿Cuánto espera recibir? $________________________ 14. Pagos o Transferencias a Abogados, Asesores de Crédito o Deudas de las Empresas:

A. Dar la fecha, el nombre y dirección de cualquier abogado o consultor de la quiebra (preparador de petición, servicio de mecanografía, servicio de preparación de documentos, asistente legal independiente) que haya consultado durante el año pasado:

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ B. Dé la razón por la cual usted consultó a un abogado o a un consultor de quiebras: ______________________

_________________________________________________________________________________________ C. ¿Cuánto le pago al abogado o al consultor de quiebras? $_______________________________________

(10)

D. ¿Prometió pagarle dinero al abogado o consultor de quiebras? SI___ NO ___. En caso afirmativo, indique la cantidad y términos del acuerdo:

E. Dé el nombre y dirección de cualquier agencia de asesoría de crédito, empresa de liquidación de deuda, o compañía de ayuda hipotecaria que haya consultado durante el año pasado y la fecha en que la ha consultado: F. ¿La agencia lo inscribió en un plan para pagar o liquidar sus deudas? SI___ NO___ En caso afirmativo,

indique la cantidad y términos del acuerdo (lleve con usted una copia del acuerdo a nuestra oficina):

G. ¿Cuánto le ha pagado a la agencia o compañía? $_________________________________________________

H. ¿Le ha consultado a alguien más sobre sus deudas en el último año? SI____ NO___ En caso afirmativo, indique el nombre, dirección, y cantidad pagado por el servicio:

I. ¿Son algunas de sus deudas el resultado de una refinanciación o un préstamo de consolidación? SI___ NO___ En caso afirmativo, ¿cuáles?

15. Cuentas Bancarias Cerradas:

Nombre y dirección del banco Numero de cuenta Tipo de cuenta (ahorro / comprobaciones) Otros nombres en

la cuenta Fecha cerrada Saldo final

¿Ha tenido usted o su cónyuge, durante los últimos doce meses, su nombre en una cuenta bancaria (tales como ahorros, comprobaciones, certificados de depósito) que ahora se encuentra cerrada? SI____ NO ___. En caso afirmativo, indique:

16. Caja de Seguridad

¿Ha tenido usted o su cónyuge una caja de seguridad durante el último año? SI___ NO____

En caso afirmativo, anote el nombre y la dirección del banco, el nombre y dirección de todos los que tuvieron acceso a la caja, el contenido de la caja y, si ya no tiene la caja, la fecha en que fue cerrada:

(11)

17. Propiedad retenida para otra persona:

¿Tiene usted dinero, bienes, muebles, etc., que pertenecen a otra persona o que usted tiene para el beneficio de otra persona (en depósito)? SI__ NO ___. En caso afirmativo, ¿cuál es la propiedad, quién es el dueño de ella, y cuál es el valor? Incluya el nombre y dirección de los propietarios:

¿En qué dirección está manteniendo esta propiedad? ______________________________________________ 18. Arrendamientos y contratos

A. ¿Tiene actualmente un arrendamiento de auto, contrato de teléfono celular, un contrato de alquiler con opción a compra o transacción de alquiler con opción de compra? SI___ NO ___. En caso afirmativo, dé detalles, incluyendo la cantidad que tiene que pagar y si está al día:

______________________________________________________________________________________________________________

B. ¿Ha tenido un auto de alquiler, contrato de teléfono celular, un contrato de alquiler con opción a compra, o la

transacción de alquiler con opción de compra en el pasado? SI___ NO____ En caso afirmativo, dé detalles, incluyendo cuándo el contrato de arrendamiento o contrato terminó y si usted todavía debe algo:

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 19. Cooperativas: ¿Es usted miembro de un tipo de cooperativa (vivienda, alimentación, agricultura, etcétera)?

SI___ NO___ En caso afirmativo, dé detalles:

20. Pensión alimenticia, manutención de hijos y propiedad de asentamientos:

A. ¿Ha tenido matrimonios anteriores? SI___ NO ___. En caso afirmativo, ¿cuál es el nombre de su ex-cónyuge?

_________________________________________________________________________________________ Por favor asegúrese de que cualquier deuda de matrimonios anteriores, que nunca fueron pagados, se enumeran con sus otras deudas.

B. ¿Alguien le debe dinero o apoyo infantil? SI___ NO ___

¿Quien?_________________________________________ ¿Cuánto? $_______________________________ C. ¿Alguna vez ha sido ordenado a pagar manutención de los hijos? SI_____ NO_____

¿Alimentos? SI____ NO_____ ¿Solución de propiedad? SI_____ NO______

(12)

Si contestó afirmativamente a alguna pregunta, indique:

(1) ¿A quién le hace los pagos?_______________________________________________________________ (2) ¿Está usted atrasado en sus pagos?__________________________________________________________ (3) ¿Las personas que están apoyando están en el bienestar?_________________________________________ (4) ¿Tiene audiencia pendiente en la corte de familia? SI___ NO___ En caso afirmativo, explique e indique las fechas:___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ D. ¿Espera estar involucrado en un acuerdo de propiedad con su cónyuge o ex cónyuge en un futuro? SI___NO___

21. Accidentes y licencia de conducir:

A. ¿Ha estado involucrado en un accidente de tráfico en los últimos cuatro años? SI___ NO ___ B. ¿Ha estado su vehículo involucrado en un accidente en los últimos cuatro años? SI__ NO ___ C. ¿Han herido sus hijos a alguna persona o dañado propiedad ajena? SI___ NO___

D. ¿Ha perdido alguna vez su licencia de conducir? SI___ NO___ En caso afirmativo, dé detalles:____________

______________________________________________________________________________________________________________

22. Fiadores y deudas contraídas para otras personas:

A. ¿Hubo cofirmadores en cualquiera de las deudas que usted ha enumerado en estas formas? SI___ NO____ En caso afirmativo, dé el nombre y dirección del cosignatario, y cuales fueron las deudas cofirmadas:

_________________________________________________________________________________________ B. ¿Alguna vez ha sido el aval de préstamo o deuda de otra persona que no ha sido pagado? En caso afirmativo,

indique lo siguiente para cada uno de las deudas: Nombre y dirección del

acreedor

Fecha de la deuda Cuánto debía Nombre y dirección de la persona por la que usted cofirmó

C. ¿Ha tomado dinero prestado para el beneficio de otra persona? SI___ NO____ En caso afirmativo, indique lo siguiente, a menos que esté seguro de que el préstamo o deuda ha sido pagada:

Nombre y dirección del acreedor

Agencia de colecciones o

abogados Fecha de la deuda y cuál _{de los cónyuges lo debe} Para qué? Cantidad actual de la reclamación

D. Si puso alguna de su propiedad como garantía en una deuda que firmó conjuntamente, anote lo siguiente:

Acreedor Tipo de propiedad Cuánto vale la propiedad ahora

(13)

23. Tarjeta de Crédito, Préstamos de Día, y Finanzas de la Compañía de Deudas:

A. ¿Ha obtenido avances en efectivo de más de $ 925 en los últimos setenta días o utilizó cualquier tarjeta de crédito para comprar más de $650 dólares en bienes o servicios en los últimos noventa días? SI___ NO___ En caso afirmativo, da detalles: __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

B. ¿Alguna vez ha ido por encima de su límite de crédito en cualquier tarjeta de crédito? SI___ NO___ En caso afirmativo, da detalles:______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ C. Si alguno de sus deudas enumeradas en este formulario se debe a empresas de financia, ¿firmaste un acuerdo

que enumera algunos de sus bienes (por ejemplo, un segundo aparato de televisión o un reproductor de DVD) y declaró que la propiedad sería de seguridad o garantía para el préstamo? SI___ NO ___. En caso afirmativo, ¿cuáles?__________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ D. ¿Usted debe dinero por un préstamo de día de pago, préstamo de título de auto, o para un servicio de cambio

de cheques? SI___ NO____ En caso afirmativo, da detalles:________________________________________ _________________________________________________________________________________________ E. ¿Tiene alguna propiedad en manos de una casa de empeño? SI___ NO ___. En caso afirmativo, da detalles:

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 24. Desalojos

A. ¿Lo ha demandado su arrendador o traído una demanda de desalojo en contra de usted? SI__ NO___ En caso afirmativo, indique lo siguiente:

Nombre del Caso

Numero del Caso

Nombre y Dirección

de la Corte Razón de la demanda o Desalojo Resultado del Caso (¿juicio del desalojo) o Fecha de la Audiencia

B. ¿Su arrendador tiene un juicio de desalojo o una orden en contra de usted? SI___ NO ___. En caso afirmativo, y el desalojo se basa en su falta de pago, anote lo siguiente:

Pago regular de la Renta

(Especifica Mes, Semanal, u Otro) ¿Cuando se Debe los Pagos de La Renta? Renta Atrasada que debe

_______________________________________________________________________________________________________________

C. ¿El arrendador planea traer una demanda de desalojo encentra de usted? SI____ NO____ En caso afirmativo,

da detalles e indique si su arrendatario afirma que ha dañado la propiedad o usado drogas ilegales en la propiedad: _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

(14)

25. Deudas Garantizadas (responda a cada pregunta)¿Usted debe dinero por propiedades o bienes que puedan ser embargados por falta de pagos? SI____ NO ___

¿Ha hecho algún acuerdo con cualquier acreedor que pueda embargar cualquiera de sus posesiones, como su automóvil o sus muebles de casa, si no se mantiene al día con sus pagos? SI___ NO___

¿Tiene alguna hipoteca o gravamen sobre su propiedad? SI__ NO ___. Por todas estas deudas, indique lo siguiente, incluyendo el nombre completo y la dirección del acreedor y el abogado o agencia de colección.

Nombre y Dirección del Acreedor,

Agencia de Colección y Abogado Número de Cuenta

Fecha y Propósito de la deuda

Que propiedades tiene como garantía o sujeta a Gravamen Valor de la Propiedad Monto Original Adeudado Saldo Actual Pagos Mensuales, Número de Pagos Atrasados y la Fecha del Último Pago hecho ¿Quien lo debe? (¿Cuál de los Cónyuges?)

Si la garantía (la propiedad que garantiza el préstamo) es una casa o un automóvil, ¿tiene el seguro en esa propiedad? SI__ NO___ ¿Está cualquiera de estas garantías situada en algún lugar que no sea su casa? SI___ NO ___. En caso afirmativo, de detalles:

_______________________________________________________________________________________________________________________________ ________________ ¿Usted disputa cualquiera de estas deudas? SI__ NO___ En caso afirmativo, ¿cuáles?

_______________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Tiene un FHA, FmHA (vivienda rural), o una hipoteca VA? SI NO ___. En caso afirmativo, da detalles:

_______________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Ha solicitado o ha sido aprobado para un HAMP u otra modificación de préstamo de su hipoteca? SI___ NO ___.

En caso afirmativo, de detalles e indique si usted está en un plan de prueba o modificación permanente:

(15)

26. Deudas no Garantizadas: Enumere todos los acreedores, incluyendo aquellos que han emitido sentencias por parte de los tribunales o cuyas

solicitudes usted disputa. Enumere cualquier persona que usted piensa que pueda tener una demanda en su contra, incluso si la demanda es vieja. Para cada deuda, proporcione toda la información solicitada. Si una agencia de colección o un abogado está involucrado, enumérelos y también indique la persona o empresa que originalmente le debía.

Nombre y Dirección del Acreedor

Nombre y Dirección de la Agencia de Cobros

y el del Abogado , si los hay.

Numero de Cuenta Fecha de la

Deuda

¿

Para qué es la deuda? Cantidad del Reclamo ¿Cuál Cónyuge lo debe? ¿Fiadores?

¿Disputa usted alguna de estas deudas? SI___ NO___ En caso afirmativo, ¿cuáles?

Ahora revise todas las deudas que usted ha enumerado en esta página y la última. ¿Ha olvidado alguna?: _______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ • ¿facturas medicas? • ¿tarjeta de crédito? • ¿cargos de la tienda? • ¿fracturas de cable? • ¿préstamos de día de pago? • ¿facturas de venta por correo? • ¿juicios?

• ¿compañías de préstamos?

• ¿deudas que fiado?

• ¿proporcionado a sus dependientes? • ¿Escuelas?

• ¿préstamos estudiantiles? • ¿deudas de asistencia pública? • ¿alquiler atrasado?

• ¿evaluaciones de condominios? • ¿multas de tráfico o estacionamiento?

• ¿deudas de restitución criminal facturas por bienes o servicios? • ¿facturas adeudadas a las propiedades

antiguas?

• ¿facturas de electricidad o teléfono? • ¿préstamos de familiares?

• ¿dinero adeudado a los acreedores quien embargado su propiedad?

(16)

27. Lista de propiedades

(Si usted está casado y vive con su cónyuge, indique los artículos que no son propiedad conjunta.) A. BIENES INMUEBLES (Domicilio):

(1) ¿Es dueño de bienes raíces que utiliza como su casa? SI___ NO___ Indique la ubicación de esta propiedad (casa, casa móvil, condominio, cooperativa, tierra, etc.) en la que usted mantiene un interés:

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (2) Copropietarios:_________________________________________________________________________ (3) Precio de Compra:_________________________________ Fecha de Compra:_______________________ (4) Cantidad de Hipoteca Original________________________ Cantidad del Anticipo:__________________ (5) ¿Usted ha utilizado fondos que no ha prestado para adquirir o mejorar su casa? SI___ NO ___. En caso afirmativo, enumere las cantidades y de detalles: _________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (6) Si no compró la propiedad usted mismo, indique cuándo y cómo la adquirió (herencia, donación, etc.): _________________________________________________________________________________________ (7) Valor actual de su casa:___________________________________________________________________ (8) Balance pendiente de la hipoteca: __________________________________________________________ (9) ¿Hay otras hipotecas? SI___ NO____ En caso afirmativo, indique el nombre y dirección de cada

compañía: ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (10) ¿Tiene hipotecas aseguradas por la FHA, VA, o una compañía privada de seguros de hipoteca? SI___ NO___ En caso afirmativo, da detalles: ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ B. BIENES INMUEBLES (Otros Bienes Inmuebles):

(1) ¿Es dueño de otros bienes inmuebles, como tierras o propiedades de alquiler? SI___ NO___ Indique la ubicación de todos los bienes inmuebles (lotes, casas, condominios, cooperativas, tierras, terrenos en el cementerio, etcétera) en donde usted mantiene un interés:

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (2) Copropietarios:_________________________________________________________________________ (3) Balance Pendiente de la Hipoteca: __________________________________________________________ (4) Nombre de la Compañía Hipotecaria: ____________________________________________________________________ (5) Precio de Compra:_________________________________ Año de Compra:________________________ (6) Valor actual de su casa:___________________________________________________________________ (7) ¿Hay otras hipotecas? SI___ NO____ En caso afirmativo, indique el nombre y dirección de cada

compañía:________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

(17)

(8) ¿Tiene hipotecas aseguradas por la FHA, VA, o una compañía privada de seguros de hipoteca? SI___ NO___ En caso afirmativo, da detalles: ________________________________________________________ C. Propiedad Personal

(1) Efectivo en caja: $_______________________________________________________________________ (2) ¿Tiene depósitos de dinero en bancos, asociaciones de ahorro y préstamos, o cooperativas de crédito, o su nombre aparece en cualquier otra cuenta en la que otra persona tiene depósitos de dinero? En caso afirmativo, indique el nombre y dirección del banco, la asociación de bancos de ahorro y préstamo, o cooperativa de crédito, el importe en la cuenta, y los nombres de todas las personas que figuran en la cuenta:

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (3) ¿Ha dado un depósito de seguridad a cualquier arrendador, utilidad, o cualquier otra persona? SI___ NO ___. En caso afirmativo, indique el nombre y dirección de la persona o empresa y la cantidad:

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (4) Enumere los elementos principales de su propiedad, como estufa, refrigeradora, televisión, máquina de coser, muebles, armas, etcétera, dando aproximadamente la edad y el valor (lo que podría obtener si lo vendiera). (Estos productos generalmente se pueden proteger, pero hay que enumerarlos para protegerlos.)

Valor (Lo que podría obtener

Objeto Edad Aproximada si lo Vendiera )

Si cualquiera de los objetos anteriores son financiados a través de una empresa, enumere el artículo y el nombre y dirección de la empresa a continuación:

(5) De un estimo del valor (lo que podría obtener si lo vendiera) de lo siguientes:

Todos sus muebles no enumerados: $______________________ Toda su ropa: $________________________ Todos los aparatos de menor importancia que no ha incluido: $______________________________________ Todos los artículos de su hogar que no ha incluido (platos, utensilios, alimentos, etc.): $__________________ _________________________________________________________________________________________ (6) Anote cada artículo de joyería que pósese, y una estimación de su valor (lo que podría obtener si

lo vendiera):

(18)

D. COCHES, CASAS MÓVILES, REMOLQUES Y BOTES

¿Tiene algunos automóviles, camiones, casas rodantes, barcos, remolques o motocicletas? SI___ NO ___. En caso afirmativo, de el año, marca, modelo, kilometraje aproximado, el valor, que está financiando, y cantidad adeudada: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ E. Otras Propiedades

¿Es dueño de pólizas de seguro de vida? SI___NO ___.

En caso afirmativo, indique el nombre y dirección de la compañía de seguros:

_________________________________________________________________________________________ ¿Cuánto tiempo ha tenido cada póliza?_______________________ ¿Valor del rescate? $________________ ¿Tiene algún otro seguro, incluyendo seguro de crédito? SI__ NO___ En caso afirmativo, da detalles:

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ¿Usted espera recibir dinero de algún seguro en el futuro próximo? SI___ NO___ En caso afirmativo, da

detalles: _________________________________________________________________________________________

¿Es dueño de algún bolso de valores? SI__ NO__ Valor: $_____________________________________ ¿Es dueño de cualquier bono (incluyendo bonos de ahorro de EE.UU.)? SI___ NO___

Valor: $_____________________________________

¿Es dueño de las máquinas, herramientas o accesorios utilizados en su negocio o trabajan? SI___ NO___ En caso afirmativo, enuméralos e indique por cuanto lo pudiera vender:

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ¿Es dueño de cualquier animal o mascota? SI___ NO___ En caso afirmativo, da detalles y el valor (por cuanto lo pudiera vender):

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ¿Tiene derecho a recibir comisiones u otros pagos de su trabajo actual o de cualquier trabajo anterior? SI___ NO___ ¿Alguien le debe dinero? SI___ NO___ En caso afirmativo, indique sus nombres, dirección y cuanto te deben:

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ¿Tiene libros, grabaciones o fotografías, sellos o monedas, o artículos deportivos de valor considerable? SI___ NO___ En caso afirmativo, de detalles y estime el valor:

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ¿ Tiene acciones a la venta (inventario)? SI___ NO ___. En caso afirmativo, de detalles y estime el

(19)

¿Es dueño de alguna propiedad que este en almacenamiento? SI___ NO___ En caso afirmativo, describe la propiedad e indique la ubicación de la empresa de almacenamiento:

_________________________________________________________________________________

¿Es dueño de cualquier otra cosa que no haya mencionado anteriormente? SI__ NO__ En caso afirmativo, de detalles e indique el valor (por cuanto lo pudiera vender):

_________________________________________________________________________________

¿Alguna propiedad de la que es dueño podría ser una amenaza a la salud o la seguridad pública? SI__ NO__ ¿El daño es inminente? SI__ NO__

¿Alguna vez alguien alegó que cualquier propiedad que usted posee es una amenaza a la salud pública? SI___ NO___

¿Alguien ha alegado que cualquiera de los bienes que posee representa una amenaza inminente de daño para la salud o la seguridad pública? SI__ NO___

¿Es la amenaza inminente? SI___ NO___

De detalles sobre cualquier amenaza o supuesta amenaza para la salud o la seguridad pública, incluyendo la identificación de la propiedad y la naturaleza del daño potencial o presunto daño.

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

28. Información del presupuesto: (Si usted o su cónyuge tienen más de un trabajo, indique la información para cada puesto de trabajo separadamente):

A. ¿Cómo recibe su sueldo o otros ingresos? (marque uno):

Usted

Su Cónyuge

Semanal ______________ ______________

Cada dos Semanas ______________ ______________

Mensual ______________ ______________

Otro ______________ ______________

B. ¿Cuál es la cantidad cobrada en salarios u otros ingresos (antes de impuestos u otras deducciones)?

Usted Su Cónyuge

______________ ______________

C. ¿Qué deducciones le sacan?

Usted Su Cónyuge

Impuestos ______________ ______________

Seguro ______________ ______________

Cuotas Sindicales ______________ ______________

Otro (identifique: ______________) ______________ ______________

D. ¿Cuál es la cantidad habitual de su cheque (cantidad que usted lleva a casa)?

Usted Su Cónyuge ______________ ______________

(20)

E. ¿Su trabajo está sujeto a cambios de temporada o de otro tipo?

Usted: SI____ NO____

Cónyuge: SI____ NO____

F. ¿Cuál fue su ingreso bruto (reportado en el formulario W-2 y declaración de impuestos) para el año pasado?

Usted Su Cónyuge

______________ ______________

G. Si recibe una pensión alimenticia, mantenimiento o apoyo, ¿cuál es la cantidad que obtiene regularmente?

Usted Su Cónyuge ______________ ______________ H. Enumerar todos los dependientes de usted y su cónyuge.

NOMBRE EDAD RELACIÓN

Usted _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Su Cónyuge _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ I. Enumere todos los miembros de su hogar.

NOMBRE EDAD RELACIÓN _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

J. ¿Espera que sus ingresos aumenten o disminuyan en el próximo año? SI___ NO____ En caso afirmativo, da detalles:

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ K. ¿Espera tener algún aumento o disminución de los gastos (como facturas médicas) en un futuro próximo?

SI___ NO___ En caso afirmativo, da detalles:

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

(21)

L. ¿Usted, su cónyuge o sus dependientes recibe ingresos de cualquier otra fuente distinta de trabajo, pensión alimenticia, mantenimiento o asistencia indicado anteriormente (como la ayuda del gobierno, asistencia de vivienda, compensación por desempleo, seguro social, SSI, pensión, etc.)? SI___ NO___ En caso afirmativo, indique lo siguiente:

Fuente de Ingreso A Quién Pagadero Cantidad por Mes

M. ¿Usted, su cónyuge o sus dependientes reciben contribuciones regulares a sus gastos de la casa de otra fuente no mencionados anteriormente?

Fuente de Contribución A Quién Pagadero Cantidad por Mes

N. ¿Es su familia elegible para cupones de alimentos (beneficios SNAP)? SI___ NO ___.

En caso afirmativo, ¿cuánto en cupones de alimentos es lo que recibe por mes? $________________________________________________________________

O. Gastos. (De estimados realistas. Si sus gastos ascienden a más de los ingresos que usted ha enumerado, o menos de sus ingresos, esté preparado para explicar por qué.)

Enumere el presupuesto de gastos mensuales para usted y su familia. En caso de que reciba asistencia pública para pagar algunos de estos gastos como estampillas (SNAP) Enumeré la cantidad completa del gasto y la ayuda completa recibida en repuesta a la pregunta 28 L o 28 N; por ejemplo, si usted gasta $200 de su bolsa y $150 en beneficios de SNAP cada mes para comida y mantenimiento de la casa sumando un total de $350 al mes, Marque $350 bajo “Comida y mantenimiento de la casa” y $150 bajo la pregunta 28 N. De usted ser pagado de cualquier otra forma que no sea mensual deberá ajustar las cantidades para que reflejen un gasto mensual. (Por ejemplo, multiplicar por 4.3 lo que recibe semanalmente) Si no está seguro de cómo hacer esto, déjenos saber sobre cualquier pago que no haga mensualmente. Si los gastos incluyen pagos ha personas que no son sus dependientes lístelos e identifíquelos a continuación bajo “Otros gastos.” o en respuesta a la pregunta Q o en una hoja separada.

Alquiler o hipoteca $ __________

Promedio de gastos mensuales

Enumere cualquier aumento o disminución esperada en el próximo año

¿Incluyen los impuestos de bienes raíces?____

¿Incluyen impuesto a la propiedad?____

Cuota de la asociación de Condominio o propietarios de viviendas $_______________

__ $_________________ Recolección de basura $_______________ __ $_________________ Electricidad $_______________ __ $_________________ Calor $_______________ __ $_________________ Agua $_______________ __ $_________________ Teléfono Domicilio $_______________ __ $_________________ Teléfono móvil $_______________ __ $_________________

(22)

Otras Utilidades Internet $_______________ __ $_________________ T.V. cable o satélite $_______________ __ $_________________ Otro $_________________ $_________________

Cuidado personal (cortes de pelo, etcétera.) $_________________ $_________________ Mantenimiento del hogar (reparaciones y mantenimiento) $_________________ $_________________ Alimentos y Suministros de limpieza $_________________ $_________________ Cuidado de niños y costos de la educación de los niños $_________________ $_________________

Ropa $_________________ $_________________

Lavandería y limpieza $_________________ $_________________

Medicamentos $_________________ $_________________

Otros gastos médicos y dentales (co-pagos,

cuidado de los ojos, etc.) _{$_________________} _{$_________________}

Transporte público $_________________ $_________________

Mantenimiento del automóvil (reparaciones y mantenimiento) $_________________ $_________________ Registro automático y derechos de licencia $_________________ $_________________

La gasolina y el aceite $_________________ $_________________

Periódicos, revistas, libros de texto $_________________ $_________________

Recreación $_________________ $_________________

Contribuciones caritativas $_________________ $_________________

Club y cuotas sindicales

(No deducidos de los salarios) $_________________ $_________________

Seguranza (No deducidos de los salarios)

Propietarios o inquilinos $_________________ $_________________

Vida $_________________ $_________________

Salud $_________________ $_________________

Auto $_________________ $_________________

Otros Impuestos (No deducidos de los salarios _{$_________________} _{$_________________} o incluido en el pago de la hipoteca) $_________________ $_________________ Honorarios de preparación de declaraciones de impuestos $_________________ $_________________ Cuenta de cheques bancarios y otros cargos $_________________ $_________________

Pagos a plazos de préstamos

Auto $_________________ $_________________

Otro _________________ $_________________ $_________________

Pagos de pensión alimenticia, mantenimiento o apoyo $_________________

$_________________

Manutención de los hijos y otros pagos para el apoyo de las personas

dependientes $_________________ $_________________

Gastos de funcionamiento de su negocio _{$_________________} $_________________ Otros gastos (Enumere los gastos, por ejemplo, cigarrillos, pañales,

sistema de seguridad, útiles escolares, regalos, mascotas) Indique: _________________ _________________ _________________ $_________________ $_________________ $_________________ $_________________ $_________________ $_________________

(23)

P. Si usted y su cónyuge no están presentando la petición de bancarrota juntos, ¿tiene su cónyuge (el que no esta presentando la petición de bancarrota) gastos mensuales mencionados anteriormente que no se pagan hacia sus gastos de la casa (por ejemplo, pagos de manutención que su cónyuge hace hacia un ex cónyuge o pagos su cónyuge hace hacia deudas separadas)? SI___ NO ___. En caso afirmativo, indique:

Describe artículo del costo ¿A Quién Pagadero? Cantidad por Mes

Q. ¿Tiene algún gasto mensual no mencionados anteriormente, que paga por el cuidado y apoyo de un anciano, enfermo crónico, persona con discapacidad en su familia o su familia inmediata? SI ___ NO ___. En caso afirmativo, da detalles:

R. ¿Usted tiene gastos mensuales, no mencionados anteriormente, que usa para mantener a su familia alejada de la violencia doméstica? SI___ NO ___.

S. ¿Usted paga los gastos de sus hijos dependientes menores de dieciocho años para asistir a una escuela primaria o secundaria privada o pública? SI__NO ___. En caso afirmativo, describa:

______________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

(24)