Historia Clinica Pediatria Julian

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: Jaqueline Garcia Bernal Edad: 8 años

Sexo: Femenina

Lugar y Fecha de Nacimiento: Abril 8 2005, Tustin California, Estados Unidos Escolaridad: Tercero de Primaria

Domicilio: San Esteban 1229 Col. Santa Maria, Guadajalara, Jalisco.

Tipo de sangre: Desconoce Alergias: ninguna Teléfono: 36242282 Religion : Catolica

Madre:Gloria Bernal Reverbes Edad: 40 años Tipo de sangre: Desconoce Escolaridad: Secundaria Profesión: Ama de casa

Padre: Ricardo García Torres Edad: 39 años Tipo de sangre: Desconoce Escolaridad: Preparatoria Profesión: Mesero

Informante: Gloria Bernal Reverbes Parentesco: Madre

Fecha de elaboración: 29 de Julio 2013

MOTIVO DE CONSULTA:

Problemas para pasar ciertos alimentos solidos.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Abuelo Paterno: Falleció por DM no recuerdad edad

Abuela Paterno: viva de 73 anos con hipertensión desde hace 20 anos, Abuela Materno: viva aparentemente en buen estado

Abuelo Materno: Con marcapaso por presentar arritmias vivo desconoce edad

Madre: 40 anos aparentemente en buen estado de salud. Padre: 39 anos aparentemente en buen estado de salud. Estado civil de los padres: casados.

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Hermano: 14 años de edad aparentemente en buen estado de salud Otros datos familiares sin relevancia patológica

Dinámica familiar: Padres casados en la cual hay una buena relacion entre estos, además existe buena relación entre hermanos

Estado de salud de la persona que cuida al paciente: Madre, aparentemente en buen estado de salud.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades: Ninguna

Hospitalizaciones previas: ninguna

Antecedentes quirúrgicos: Absceso Retrofaringeo a los 3 anos y 8 meses Alérgicos: ninguno

Transfusiones: ninguna Traumáticos: ninguno

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Prenatales:Segunda gesta , 40 semanas la cual acudio a consultas durante el embarazo, ingirió hierro y acido fólico a partir de los 2 meses de la concepción Durante el embarazo no refiere haber tenido sangrados e hipertension, ni datos de infecciones, niega haber fumado y haber convivido con personas que fumaran durante el embarazo, ni ninguna otra complicación.

Natales: producto de parto, con un peso de: 5 lb. Talla: 50 cm al nacimineto respiro sin dificultal, desconoce el APGAR, no necesito incubadora ni tampoco tuvo que ser internado.

Postnatales: No volvió a ser internado, ni realizo interconsultas a algún servicio del hospital.

Alimentación: Recibio seno materno hasta el año y 9 meses de vida, no recibió formila comenzó su ablactación a los 6 meses con papillas, frutas, al ano de edad ya recibia gran variedad de alimentos.

Actualmente su alimentacion diaria es la siguente: desayuna yogurth y/o cereales y fruta, su comida en lo habitual son caldos de pollo con aguas de frutas y cena parecida al desayuno o leche con pan.

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Inmunizaciones y Pruebas Biológicas: No se pudo visualizar el esquema de vacunación ya que la madre no lo traia consigo, pere refiere contar con todas su vacunas.

Desarrollo Psicomotor: Motor:

Sostuvo su cabeza a los 4 meses, a los 6 meses se sentó por si solo, camino a los 11 meses sin ayuda de nadie.

Lenguaje:

Empezo a decir frases de una sola silaba a los 9 meses, palabras al año 2 meses empezó a formular frases al año y 6 meses.

Desempeño Escolar: Buen desempeño escolar, y relación con compañeros.

Condiciones de la Vivienda: Casa propia cuenta con solo planta baja, ventilada e iluminada, cuenta con todos los servicios. No tiene mascotas. Existen 4 cuartos y bano 1/2, 4 personas habitan la vivienda

PADECIMIENTO ACTUAL:

Lista de claves:

Faringoamigdalitis recurrente hace un mes Disfagia Transitoria por 2 anos

Secreción nasal 1 semana

Paciente femenina de 8 años de edad que es traída por su madre a chequeo rutinario de faringe, la cual refiere que su hija presenta disfagia transitoria a sólidos, solo que este aparece con comidas especificas, como son carne de res, verduras, y bolillo, aun que si puede deglutir otros sólidos como

hamburguesas y pizzas, además albóndigas de res, refiere que este padecimiento comenzó hace dos anos, aun que el padecimiento no ha empeorado ni mejorado, y que no se acompaña de ningúna otra

sintomatología, refiere la madre que su hija presenta además faringoamigdalitis de recurrencia, la cual padeció por última vez hace dos meses y por la cual asistió al doctor y recibió una dosis única de Penicilina Benzatinica 600 mil u. dosis única intramuscular, y la cual cedió el problema. No refiere que la disfagia le imposibilite realiza sus tareas cotidianas. Finalmente, refiere que a los 3 años y 8 meses presento un absceso retro faríngeo el cual fue removido

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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Órganos de los sentidos:

Visión: No usa lentes, distingue bien los colores, niega Fotofobia, diplopía, visión borroso, prutito ocular, epifora.

Audición: Distingue bien los sonidos, Niega hipoacusia, otalgia, otorrea, otorragia.

Olfato: Distingue bien los olores, niega rinorragia y epistaxis, o rinorrea. Gusto: Niega halitosis, gingivitis, gingivorragia.

Tacto: Refiere distinguir objetos, superficies y/o sus texturas y temperaturas. Piel y anexos: Niega cambios de coloración en la piel, cambio de tamaño de lunares o lunares nuevos, resequedad, o aparición de manchas.

Respiratorio: Niega tos, estertores, dolor torácico.

Cardiovascular: Niega cianosis, cambios de temperatura en los miembros superiores ni inferiores, edema en extremidades, astenia o adinamia, y dolor retroesternal.

Digestivo: Ademas de la disfagia referida, niega odinofagia, hemoptisis, reflujo gastroesofagico, pirosis, dolor abdominal, distensión abdominal, flatulencias, refiere una evacuación diaria con heces de consistencia características, sin agregados (pus, sangre fresca o seca, o grasas), sin cambio de olor al característico, sin pujo ni tenesmo rectal, sin rectorrogia, ni hematoquesia.

Genitourinario: Tiene una ingesta de agua de .5 litros de liquidos. 2 micciones diarias, de una coloración amarillenta clara , sin disuria, hematuria, poliaquiuria, o nicturia. Sin pujo ni tenesmo vesical

Músculo-esquelético: Niega mialgias, ni artralgias, ni ostealgias, sin rigides de articulaciones, o hematomas, calambres.

Neurológico: Duerme 10 horas por la noche, no presencia de enurecis, convulsiones y desmayos, cefalea, tics nerviosos, alucionaciones auditivas ni visuales, parestesias.

EXPLORACION FÍSICA:

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Peso: 20 kg Talla: 125 cms IMC: 12.8

SIGNOS VITALES:

FC: 107 FR: 28 TEMP: 36. °C

INSPECCIÓN GENERAL: Paciente prescolar de 6 años de edad del sexo femenino, que acude a consultada acompañada por la madre, deambula por su propio pie, consiente y orientada en tiempo lugar y espacio.

EXPLORACIÓN FÍSICA POR REGIONES: Cabeza:

Cabello: abundante, bien implantado y no se observan zonas de alopecia. Cráneo: se observa craneo normocéfalo, sin dolor a la palpación, sin presencia de masas ni tumefacciones.

Piel y anexos:

Cabello: abundante, delgado, bien implantado. Uñas: sin onicomicosis

Piel: Con buena hidratación sin presencia de cicatrices.

Ojos: simetricos, anexos bien implantados cejas, pestañas, conjuntivas no ictericas, , cornea y cristalino sin opacidad, fondo de ojo: vasos sanguineos no tortuosos, no presencia de hemoragias ni cuepos cotonosos ( a lo que se pudo observar)

Oídos: A la inspección se encuentran simétricos, no hay dolor a la palpación de pabellones auriculares. A la otoscopia se encuentran membrana timpanica integra con presencia de cerumen en ambos oídos.

Nariz: En la inspección se observa nariz simetrica bien implantada, sin dolor a la palpación, buena permeabilidad, cornetes sin alteraciones, mucosa bien hidratada, palpación de senos paranasales sin dolor.

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Boca: Labio superior e inferir simétricos a la inspección, sin cicatrices y cianosis, hidratados, encías de color rosadas, sin gingivitis, superiores e 10 inferiores, carie en tercer molar inferior izquierdo, lengua hidratada, mucosa general hidratada sin aftas, movimiento de la lengua presentes, paladar ojival, piso de la boca sin cambios en la coloración, mordida un poco retraida. Amigadalas no hiperemica o hipertróficas, sin exudado.

Cuello: Tráquea movil sin adenomegalias palpables, simetrico. Tórax:

Anterior: Tórax simétrico normolineo, normoneico , palpación y auscultación del choque de punta y focos cardiacos con buena frecuencia, ritmo e intensidad, sin soplos ni agregados.

Posterior: A la auscultación campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados. Percusion sin cambios de matidez.

Abdomen: A la inspección abdomen plano sin cicatrices visibles, sin cambios en la coloracion de la piel, ombligo se protruye al momento de frexionar el abdomen, no se observan masas. Aumentos de peristaltismo, matides de lado izquiero de abdomen. Sin dolor a la palpación superficial ni profunda ni viceromegalias.

Genitales Externos: No se exploro. Ano: No se exploro

Extremidades: A la inspección ambas extremidades tanto superiores como inferiores se encuentran simétricas, medición de segmentos inferiores: pierna izquierda 71.5 cm, derecha 72 cm, sin cambios de temperatura, buen llenado capilar y sin masas o tumefacciones visibles, pulsos presentes y sincrónicos.

Examen Neurológico: Reflejos osteotendinosos presentes.

DATOS SOBRE ETAPA PREVIA A SU INGRESO: Laboratorio y gabinete: Ninguno

Terapéutica empleada: Ninguna

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DIAGNOSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS (LISTA INICIAL DE PROBLEMAS) # Fecha Problemas Fecha de

inicio Fecha de termino Consignado 1 NO Disfagia 2011 NO NO 2 NO Faringoamigdalitis 2010 No Desconoce

Diagnóstico Pediátrico Básico

A) GRUPO ETARIO (EDADES VITALES).

DEFINICIONES.

FACTOR METODO DE ANALISIS DIAGNOSTICO O JUICIO.

Pre escolar 6 anos Preescolar femenino de 6 años

FACTOR. METODO DE ANALISIS

DIAGNOSTICO O JUICIO. B) CRECIMIENTO EDAD: 6 anos.

PESO: 20 KG. Tabla percentilar de

peso para la edad (niños) entre las percentiles 25-50.

TALLA: 125 cm. Percentil menor de 3

percentil Talla baja

Talla menor para su edad, peso bajo

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