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REVISIÓN
R E V I S I Ó N
Tratamiento de la
periimplantitis.
Revisión bibliográfica
Daniel Oribe, Mónica Vicario, Deborah Violant, Antonio Santos
INTRODUCCIÓN
Los implantes dentales osteointegrados, utilizados cada vez más en odontología, proporcionan al paciente unas prótesis confortables, funcionales y estéticas que sustituyen a los dientes naturales perdidos.
El porcentaje de supervivencia de los implantes supera el 90% en la ma-yoría de estudios longitudinales, como el de Roos-Jansåker y cols. (2006a), en el que tras 9-14 años de seguimiento el éxito fue del 95,7%. Las causas del fra-caso del implante pueden ser la sobre-carga, la infección de los tejidos periim-plantarios o determinadas condiciones locales o sistémicas (Esposito y cols. 1998). El término periimplantitis se re-fiere a las reacciones inflamatorias que causan pérdida de soporte óseo alrede-dor del implante (Roos-Jansåker y cols. 2006b). Muchas de las bacterias que se pueden aislar en estos procesos son las clásicas que se asocian a la periodonti-tis, como Porphyromonas gingivalis,
Pre-votella intermedia, PrePre-votella nigrescens y Aggregatybacter actinomycetemcomitans,
pero sorprende la presencia de algunas otras que en principio no están
asocia-das a la enfermedad periodontal como
Staphylococcus spp., Enterococos y Can-dida spp (Leonhardt y cols. 1999).
Al igual que en la periodontitis, existen determinadas condiciones sis-témicas que afectan al desarrollo de la periimplantitis. Como ejemplos más significativos tenemos la diabetes me-llitus y el tabaquismo. La revisión de Mellado-Valero y cols. (2007) sobre el efecto de la diabetes en la osteointe-gración de los implantes constata un mayor índice de fracasos entre los pa-cientes diabéticos que entre los no dia-béticos, fracasos que sobre todo se dan en el primer año de carga, lo que apun-ta a los problemas de microcirculación asociados a la diabetes como posible causa del problema. En la revisión de la literatura llevada a cabo por Klok-kevold y Han (2007) se propone una relación entre la periimplantitis y la diabetes mellitus, aunque según los au-tores el número limitado de estudios no nos permite llegar a una conclusión de-finitiva. En cuanto al tabaco, los dis-tintos autores (Esposito y cols. 1998, Klokkevold y Han 2007, Roos-Janså-ker y cols. 2006c; y Leonhardt y cols. 2003) parecen estar de acuerdo en el
Daniel Oribe
Estudiante Máster en Periodoncia, UIC
Mónica Vicario
co-directora del Máster de Periodoncia, UIC
Deborah Violant
Coordinadora de investigación del Departamento de Peridoncia, UIC
Antonio Santos
Jefe del Área de Periodoncia y director del Máster de Periodoncia, UIC
Correspondencia a: Daniel Oribe Muguruza c/ Sancho de Ávila 163 5º 3ª, mail to: [email protected]
Palabras clave: periimplantitis, tratamiento, protocolo, periodontitis, osteointegración
Resumen: La sustitución de los dientes perdidos por implantes dentarios es cada día más habitual en las consultas dentales. Aunque el índice de supervivencia de los implantes es elevado, el odontólogo se encuentra con fracasos debidos fundamentalmente a la sobrecarga o a la infección de los tejidos de soporte del implante. En la literatura médica encontramos distintos enfoques en el tratamiento de la periimplantitis; el objetivo de este trabajo es analizar estas diferentes modalidades. En primer lugar se expondrá la importancia de la prevención de la periimplantitis y de los factores asociados a su aparición. A continuación se revisará la investigación realizada en animales, y por último los realizado en seres humanos, incluyendo estudios sobre el uso de antibióticos locales y sistémicos, la eficacia del tratamiento no quirúrgico, el uso del láser y las distintas técnicas y materiales que se pueden utilizar en el tratamiento quirúrgico.
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REVISIÓNefecto negativo que produce este hábi-to en la supervivencia y en el éxihábi-to de los implantes. También se ha demostra-do una peor respuesta al tratamiento de la periimplantitis entre los fumadores (Leonhardt y cols. 2003), al igual que ocurre con la periodontitis. Asimismo, la higiene oral deficiente favorece la aparición de estas lesiones (Ferreira y cols. 2006).
El objetivo de este trabajo es reali-zar una revisión bibliográfica sobre las diferentes posibilidades de tratamien-to de la periimplantitis. Revisaremos la utilidad del tratamiento con antibióti-cos locales y sistémiantibióti-cos, la eficacia del tratamiento no quirúrgico y las diferen-tes técnicas y materiales que podemos usar en el tratamiento quirúrgico.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para realizar esta revisión nos hemos ba-sado en los datos obtenidos en la bús-queda bibliográfica en la base de datos de Medline desde el año 1995 hasta la actualidad, tanto de artículos originales como de artículos de revisión que abor-daran el tema del tratamiento de la pe-riimplantitis. Como criterio de inclu-sión se estableció que los artículos deberían hacer mención del tratamien-to de la periimplantitis en el título o en el resumen en inglés. Finalmente se re-visaron un total de 62 artículos, de los que en 2 solamente pudimos conseguir
el resumen pero que incluimos porque pensamos que podían ser relevantes.
PREVENCIÓN Y RELACIÓN CON
PERIODONTITIS
Como ocurre con otras patologías, el mejor tratamiento de la periimplantitis pasa por un diagnóstico precoz y por una prevención de la patología (Lang y cols. 2000). Las figuras 1 y 2 nos mues-tran el aspecto radiográfico de unos im-plantes que ya muestran la enfermedad. Debemos intentar no llegar a esta situa-ción, ya que el tratamiento es más com-plicado cuanto mayor es la afectación. Para realizar una correcta prevención, sería interesante tener en cuenta la sus-ceptibilidad del paciente a la enferme-dad. La interleukina 1 alfa (IL1) juega un papel importante en la regulación de la respuesta inflamatoria de los tejidos periodontales. Polimorfismos del gen de la IL1 se han asociado con la suscepti-bilidad a la periimplantitis (Laine y cols. 2006) en un estudio en el que examina-ron a 120 pacientes portadores de im-plantes para valorar la posible relación entre la IL1 y la periimplantitis. Los au-tores concluyeron que al igual que ocu-rre con la periodontitis, la presencia de estos polimorfismos podría ser conside-rada un factor de riesgo para la periim-plantitis. Por otro lado, sabemos que puede haber una colonización de los te-jidos periimplantarios por las bacterias
que habitan en las bolsas periodontales (Quirynen y cols. 2006; Quirynen y cols. 2005). Esta colonización se demos-tró también en el estudio de Sumida y cols. (2002), en el que parece haber una transmisión de microorganismos como
Porphyromonas gingivalis y Prevotella in-termedia desde las bolsas periodontales
a los implantes. Por lo tanto, se debe rea-lizar un tratamiento periodontal en los pacientes candidatos a colocar implan-tes que padecen periodontitis (Klinge y cols. 2005).
En la literatura encontramos con-troversia respecto al tema de la suscep-tibilidad a la periimplantitis en pacien-tes con historia previa de periodontitis. Por un lado tenemos estudios como el de Nevins y Langer (1995), en el que colocan implantes a pacientes con his-toria de periodontitis refractaria total o parcialmente edéntulos. Los autores encontraron un porcentaje de éxito de los implantes similar al de la población general. El trabajo de revisión de Klok-kevold y Han (2007) tampoco encuen-tra diferencias en la supervivencia de los implantes en los pacientes con o sin historia de periodontitis. En cambio, estudios longitudinales (Roos-Jansåker y cols. 2006a, Karoussis y cols. 2004, Karoussis y cols. 2003) encuentran una asociación entre la historia previa de periodontitis y cambios en los tejidos periimplantarios al cabo de 10 años de seguimiento, por lo que sería importan-te eliminar patógenos periodontales de la cavidad oral antes de colocar implan-tes. La diferencia de interpretación en-tre los distintos estudios puede derivar del criterio de éxito de los implantes utilizado por los diferentes autores. Pues no es lo mismo hablar de éxito que de supervivencia. Aunque un im-plante no cumpla los criterios de éxi-to, puede permanecer en boca duran-te años, considerándose un implanduran-te superviviente. Así, las distintas revi-siones bibliográficas sobre el efecto de la periodontitis en los implantes suelen constatar un alto índice de superviven-cia de los implantes en pacientes con historia de periodontitis (Karoussis y cols. 2007, Schou y cols. 2006, Ong y cols. 2008, Quirynen y cols. 2007, Schou 2008).
Fig. 1 Aspecto radiográfico de periimplantitis en el sector anteriosuperior. Fig. 2 Aspecto radiográfico de periimplantitis en el sector posteroinferior.
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REVISIÓNEs interesante estudiar estas revisio-nes una a una para entender las sutiles diferencias entre ellas. Por una parte encontramos estudios como el de Ka-roussis y cols. (2007) que hacen una re-visión del pronóstico de la terapia con implantes en pacientes parcialmente edéntulos con historia de periodontitis tratada. Ellos no encontraron diferen-cias en la supervivencia de los implan-tes entre los pacienimplan-tes con o sin histo-ria de periodontitis crónica, aunque los que han padecido la enfermedad pare-cen presentar más profundidad de son-daje, pérdida marginal de hueso y ma-yor incidencia de periimplantitis que los sanos. Estos resultados concuerdan con los de las revisiones de Schou y cols. (2006) y Ong y cols. (2008), aun-que en esta última se hace hincapié en la dificultad de realizar un metanálisis debido a la heterogeneidad de los estu-dios que se quieren comparar. Por su parte, Quirynen y cols. (2007) confir-man la relación periodontitis-periim-plantitis pero insisten en la importan-cia de tener una superficie mínima o moderadamente rugosa en el implante para disminuir este impacto, aunque siempre en presencia de una terapia pe-riodontal de mantenimiento. La revi-sión más reciente de Schou (2008) lle-ga a la conclusión de que la terapia con implantes no está contraindicada en los pacientes susceptibles a la periodonti-tis siempre que haya un adecuado con-trol de la infección y un programa de mantenimiento personalizado.
El grado de afectación de la perio-dontitis es importante, como lo de-muestra el estudio retrospectivo de Aloufi y cols. (2008), en el que los pa-cientes con una periodontitis crónica más severa tenían mayor pérdida de hueso alrededor de los implantes y ma-yor probabilidad de desarrollar periim-plantitis que los pacientes con afecta-ción leve o moderada.
ESTUDIOS CON ANIMALES
Los estudios que hemos revisado sobre el tratamiento de la periimplantitis en ani-males han sido realizados todos ellos so-bre perros a los que se ha inducido la en-fermedad mediante ligaduras. Cabe destacar el trabajo de Sennerby y cols.
(2005) en el que estudiaban la estabili-dad de los implantes antes y después del tratamiento de la periimplantitis expe-rimental. Tras tratar los perros con anti-bióticos y terapia quirúrgica, observaron radiográfica e histológicamente que se había producido una cierta reosteointe-gración allá donde se había perdido hue-so, y que el éxito fue mayor en implan-tes con superficie rugosa. Este resultado nos hace pensar que la terapia puede re-sultar beneficiosa al igual que ocurre con el tratamiento de la periodontitis.
Para valorar el efecto de los antibió-ticos sistémicos solos o combinados con terapia quirúrgica tenemos el estudio con perros de Ericsson y cols. (1996) en el que demostraron que el uso sistémi-co de amoxicilina junto sistémi-con metroni-dazol durante 3 semanas no produjo ninguna mejora en el nivel óseo de las lesiones periimplantarias. En cambio, si a estos antibióticos se les añadía un tratamiento quirúrgico con raspado de la superficie de los implantes y un es-tricto control de placa, se conseguía la resolución de las lesiones aunque se producía recesión de los tejidos blan-dos periimplantarios.
En cuanto a las técnicas regenera-tivas de hueso hemos encontrado dos estudios relevantes que avalan el uso de este tipo de terapias. El primero es el de Persson y cols. (1996) en el que se eva-luaba el uso de una membrana de poli-tetrafluoretileno expandido (PTFE-e), y en el que se encontró que había una eliminación del proceso inflamatorio y un establecimiento de un tejido conec-tivo en contacto con la superficie del implante previamente expuesta. Ade-más se observó una formación de hue-so nuevo hue-sobre el tapón de cicatrización que habían cambiado en la cirugía. De todos modos en este estudio no había comparación con otro tipo de trata-miento, sólo se compararon los resulta-dos con un control al que no se le rea-lizó nada. En cambio, en el segundo estudio, Nociti y cols. (2000) cotejaron diferentes técnicas para la regeneración ósea, usando regeneración ósea guiada (ROG) sola, injerto de hueso solo, o una combinación de ambas. Los cam-bios observados tras el tratamiento me-diante histología no mostraron ningu-na diferencia significativa entre ellos.
En los últimos años cada vez es más frecuente el uso del láser en todas las especialidades médicas. En odontolo-gía podemos utilizarlo para el trata-miento de la periimplantitis, como lo demuestran ciertos estudios realizados en perros (Hayek y cols. 2005, Schwarz y cols. 2006a y Persson y cols. 2004). La terapia fotodinámica es una técni-ca no invasiva que puede ser usada para disminuir el número de patógenos en la periimplantitis (Hayek y cols. 2005). Schwarz y cols. (2006a) demos-traron que el láser de Er:YAG es más apropiado para promover la reosteoin-tegración que los ultrasonidos y que la combinación de curetas plásticas con un gel de metronidazol. Sin embargo, la aplicación del láser de CO2no pare-ce ofrepare-cer ningún beneficio sobre la formación de nuevo hueso ni favorece la reosteointegración (Persson y cols. 2004). Otro tipo de láser que ha de-mostrado ser eficaz en el tratamiento de la periimplantitis en perros, es el lá-ser de diodo usado en combinación con azul de toluidina (Shibli y cols. 2003)
ESTUDIOS EN HUMANOS
La periimplantitis es un problema que afecta a los humanos, especialmente cuando los pacientes pasan años sin te-rapia de soporte tras la colocación de los implantes (Roos-Jansåker y cols. 2006b).
La mayoría de la información que poseemos proviene de case reports, que a-portan pruebas sobre la efectividad de los tratamientos con seguimientos cor-tos en el tiempo (Roos-Jansåker y cols. 2003), por lo que deberíamos fijarnos más en los estudios longitudinales. El tratamiento de la periimplantitis debe-ría englobar varios aspectos como la eli-minación de la placa supragingival, un enfoque quirúrgico adecuado con re-moción del tejido de granulación y de-toxificación de la superficie del implan-te, la eliminación de las bacterias anaerobias mediante la reducción de las bolsas o por la regeneración de los tejidos duros periimplantarios, y la ins-tauración de un régimen de manteni-miento de higiene oral (Romeo y cols. 2004). Los estudios en animales, los
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REVISIÓNque hemos resumido más arriba y otros muchos, nos confirman que la regene-ración y la reosteointegregene-ración son po-sibles usando diferentes técnicas tera-péuticas. A continuación revisaremos la eficacia de los diferentes enfoques del tratamiento basándonos en la eviden-cia científica de los estudios.
USO DE ANTIBIÓTICOS TÓPICOS
Y SISTÉMICOS
La colonización microbiana de los im-plantes dentales y la infección de los tejidos periimplantarios pueden acabar produciendo la destrucción del hueso de soporte del implante y el fracaso del mismo (Klinge y cols. 2002). Por este motivo parece razonable que se haya de realizar algún tipo de terapia antimicro-biana. En una revisión de Klinge y cols. (2002) sobre el uso de antibióticos en el tratamiento de la periimplantitis vie-ron que pocos estudios valoraban la efectividad de los antibióticos sistémi-cos. Los autores concluyeron que serían necesarios más estudios con un ta-maño de muestra razonable y un se-guimiento en el tiempo más duradero para sacar conclusiones sobre la efec-tividad de los antibióticos sistémicos. De hecho sólo hallaron un estudio prospectivo de cohorte (Mombelli y Lang 1992), que mostraba una reduc-ción de la profundidad de las bolsas y la resolución de la inflamación mante-nidos durante un año tras la adminis-tración sistémica de ornidazol, así como la eliminación de placa supragingival y
la irrigación subgingival con clorhexi-dina de las bolsas.
Cuando se trata de antibióticos tó-picos el número de referencias encon-tradas en la literatura aumenta. Aun-que de nuevo la mayoría de estudios tienen muestra pequeña o poco segui-miento. En la figura 3 se muestra cómo se aplica tetraciclina a un implante para la detoxificación de la superficie. A continuación describiremos los ar-tículos más relevantes.
El uso de microesferas de minocicli-na en la terapia no quirúrgica de la pe-riimplantitis ha demostrado ser efecti-vo para la mejora de parámetros clínicos como la profundidad de bolsa y el san-grado al sondaje en un seguimiento de un año (Salvi y cols. 2007). Otro estu-dio demostró que con este tratamiento se conseguía una reducción significati-va de A. actinomycetemcomitans al cabo de un año de haberse iniciado el trata-miento (Persson y cols. 2006).
En un estudio clínico aleatorizado de Renvert y cols. (2006) se quiso com-parar el uso de microesferas de minoci-clina y la aplicación de gel de clorhe-xidina como soporte al tratamiento mecánico de la periimplantitis. Los pa-cientes fueron examinados repetidas veces al cabo del año, y al final de los 12 meses se vio que las ganancias obte-nidas en la reducción de la profundidad de la bolsa en el grupo de tratados con minociclina eran estables durante todo el año. En el grupo del gel de clorhexi-dina sólo hubo ligeras mejoras en el ín-dice de sangrado.
Por último, otro estudio controla-do aleatorizacontrola-do de Büchter y cols. (2004a) demostró que la aplicación de Atridox®, que libera doxiciclina
lenta-mente, conseguía una reducción esta-dísticamente significativa del índice de sangrado además de mejora en los ni-veles de inserción y disminución de la profundidad de sondaje.
DETOXIFICACIÓN DE LA
SUPERFICIE DEL IMPLANTE
Los microorganismos y los productos producidos por ellos deben ser elimina-dos de la superficie del implante. Se han sugerido numerosos métodos para descontaminar la superficie del implan-te como parimplan-te del tratamiento de la pe-riimplantitis. Algunos de ellos son in-apropiados como las curetas metálicas, las puntas clásicas de ultrasonidos y al-gunos tipos de láser, ya que pueden da-ñar la superficie del implante. En cam-bio otros como el esprai abrasivo, la aplicación de ácido cítrico o la combi-nación de la clorhexidina y el suero sa-lino pueden disminuir la carga bacte-riana sin dañar la superficie del implante o creando solo pequeños cam-bios en la superficie (Schou y cols. 2004). La comparación entre los dife-rentes métodos no ha revelado difercias estadísticamente significativas en-tre ellos (Lang y cols. 2004).
Asimismo, en la bibliografía apare-cen estudios sobre el uso del láser como un método de descontaminación, y de-pendiendo de la intensidad se pueden conseguir cuotas de reducción de bac-terias de hasta el 99,4% (Sánchez y Gay 2004). Existen diferentes tipos de láser, y según Kreisler y cols. (2002) el Nd:YAG y el Ho:YAG no son adecua-dos para el uso sobre implantes debido a su capacidad para alterar la superficie de éste, pero el Er:YAG y el láser de CO2sí que pueden utilizarse una vez que se ha adecuado la potencia. El uso del láser Er:YAG tiene ventajas si lo comparamos con el raspado con cure-tas de plástico combinado con clorhe-xidina, ya que Schwarz y cols. (2005) encontraron una disminución estadís-ticamente significativa del sangrado al sondaje tras revaluar a los dos grupos a los 6 meses. Sin embargo, Schwarz y
Fig. 3 Detoxificación con tetraciclina de la superficie de un implante.
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REVISIÓNcols. (2006b) en otro estudio conclu-yeron que el tratamiento con una sola sesión de raspado no quirúrgico con lá-ser Er:YAG no era suficiente para el mantenimiento de implantes que estu-vieran fallando, ya que a pesar de que los parámetros clínicos mejoraron, las muestras histológicas de las biopsias de los tejidos periimplantarios presenta-ban todas un infiltrado inflamatorio en un conectivo desorganizado.
En cuanto al uso del láser de CO2, Deppe y cols. (2007) estudiaron las po-sibles ventajas de esta herramienta co-mo coadyuvante del tratamiento qui-rúrgico resectivo y del tratamiento quirúrgico regenerativo con fosfato tri-cálcico. Tras evaluar en el tiempo a los pacientes del estudio y al grupo de con-trol, concluyeron que en las técnicas resectivas podría estar justificado el uso del láser de CO2, ya que la distancia del hombro del implante al hueso era favo-rable en este grupo. Sin embargo, en las técnicas de aumento de hueso las dife-rencias no eran significativas.
En estudios in vitro se ha demostra-do que el láser de diodemostra-do de 980 nm no daña la superficie de los implantes de titanio (Romanos y cols. 2000 y Castro y cols. 2001), ni la de los implantes de zirconio (Stübinger y cols. 2008). Ade-más, en un estudio sobre 15 pacientes con periimplantitis (Dörtbudak y cols. 2001), se demostró, con muestras mi-crobiológicas antes y después del trata-miento, que la aplicación de azul de to-luidina combinada con el láser de diodo de 690 nm eliminaba significati-vamente bacterias periodontopatóge-nas como A. actinomycetemcomitans,
P. gingivalis y P. intermedia.
Otra modalidad de tratamiento no quirúrgico de la periimplantitis es el uso de los ultrasonidos con puntas de fi-bra de carbono. Tang y cols. (2002) de-mostraron que el uso de estos instrumen-tos es comparable en efectividad al uso de gel de metronidazol al 25%, excepto en lo referente a la disminución de la profundidad de sondaje, donde, a pesar de que disminuyó en los dos grupos, sólo en el grupo del metronidazol la diferen-cia fue estadísticamente significativa.
El sistema Vector de ultrasonidos tampoco demostró ser más efectivo que las curetas de fibra de carbono para
dis-minuir el sangrado al sondaje ni para disminuir las bolsas tras revaluar a los pacientes al cabo de 6 meses (Karring y cols. 2005).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1. CIRUGÍA RESECTIVA
El colgajo de reposición apical es la pri-mera línea de tratamiento de la periim-plantitis frente a una pérdida ósea ho-rizontal y unos defectos moderados (menores de 3 mm), para reducir la profundidad de sondaje y facilitar la hi-giene oral (Sánchez y Gay 2004). Es importante destacar el estudio de Leon-hardt y cols. (2003), en el que se valo-raban parámetros clínicos, radiográfi-cos y microbiológiradiográfi-cos de las lesiones de periimplantitis tratadas con técnicas quirúrgicas resectivas asociadas al tra-tamiento sistémico con antibióticos. A los 5 años solamente se obtuvo éxito en el 58% de los implantes con periim-plantitis avanzada tratada con este pro-cedimiento.
Algunos autores recomiendan que en las técnicas resectivas se utilice tam-bién la implantoplastia (Sánchez y Gay 2004). Este procedimiento consiste en la modificación de la superficie del im-plante para pulir las superficies rugosas y disminuir así la capacidad de las bac-terias de adherirse al implante. De he-cho, Romeo y cols. (2007) y Romeo y cols. (2005) demuestran la eficacia de la implantoplastia en 2 estudios en los que hacen un seguimiento de tres años de unos implantes de 9 pacientes de control tratados sólo con cirugía resec-tiva y 20 implantes de 10 pacientes tra-tados también con implantoplastia. En uno de los estudios presentan los pará-metros clínicos (Romeo y cols. 2005), y en el otro los radiográficos (Romeo y cols. 2007), y en ambos justifica el uso de esta técnica a tenor de los beneficios obtenidos.
2. CIRUGÍA REGENERATIVA
Las técnicas de regeneración ósea guia-da se recomienguia-dan en los casos en que la pérdida de hueso es severa o cuando el implante es estratégicamente impor-tante para conservar la prótesis o por un compromiso estético (Sánchez y Gay
2004). Al igual que pasa con los dien-tes naturales, los defectos verticales o circunferenciales son mejores candida-tos para estas técnicas (Romeo y cols. 2007). En las figuras 4 y 5 se observa un defecto circunferencial alrededor de un implante y el posterior relleno con hue-so bovino mezclado con huehue-so autólo-go. Se pueden proponer infinidad de va-riables entre estas técnicas, pero el clínico debería buscar la evidencia en estudios clínicos aleatorizados longitu-dinales, ya que lo que abundan son los
case report que proponen una técnica
concreta. Valga como ejemplo de este tipo de estudios el artículo de Büchter y cols. (2004b), en el que se propone el uso de hueso autógeno y una membra-na reabsorbible de polímero que libera doxiciclina (Atridox®). Sin embargo,
no hay ningún grupo de control ni se-guimiento en el tiempo en este estudio. De hecho, un trabajo reciente de Kot-sovilis y cols. (2008) hace una revisión exhaustiva de las diferentes modalida-des de tratamiento de la periimplanti-tis con unos criterios muy estrictos a la hora de aceptar estudios para su revi-sión. Estos criterios incluyen el que haya al menos 5 pacientes en cada gru-po de estudio con un período de segui-miento de al menos 6 meses. Finalmen-te solamenFinalmen-te aceptaron 6 trabajos para su revisión, y de ellos, sólo uno (Schwarz y cols. 2006c) que comenta-remos más adelante hablaba de alguna técnica quirúrgica en el grupo de estu-dio. La falta de estudios comparables es tal que los autores de la revisión de Kot-sovilis y cols. (2008) afirman que hoy en día sería imposible hacer un meta-análisis sobre el tratamiento de la pe-riimplantitis.
Una de las cuestiones que preocu-pan al clínico es si hay necesidad o no de membrana cuando se realizan técni-cas de regeneración sobre implantes. Roos-Jansåker y cols. (2007a) presen-taron un estudio prospectivo de cohor-te en el que analizaban el uso de mem-brana en la colocación de un sustituto de hueso (Algipore®, cerámica
com-puesta de fosfato de calcio con la estruc-tura cristalina hexagonal de la hidroxia-patita). El estudio se llevó a cabo con 36 pacientes y el seguimiento fue de un año: no se encontraron diferencias
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REVISIÓNnificativas entre los 2 grupos. Por otra parte, el tratamiento con xenoinjerto (Bio-oss®) y membrana e-PTFE resultó
ser altamente predecible en un estudio con seguimiento de 1-9 años por De Bo-ever y De BoBo-ever (2005) sobre 60 im-plantes en 13 pacientes no fumadores. Para comparar la colocación de hidro-xiapatita nanocristalina (Ostim®) con
el uso de xenoinjerto combinado con una membrana de colágeno (Bio-Gide®), tenemos el estudio de Schwarz
y cols. (2006c). Los autores realizaron las 2 técnicas sobre 22 pacientes y to-maron registros clínicos al inicio y a los 6 meses del tratamiento. Las 2 técnicas dieron buenos resultados y no encon-traron diferencias entre ellas. Posterior-mente publicaron los resultados a dos años comparando la hidroxiapatita na-nocristalina con hueso natural
minera-lizado asociado a membrana de coláge-no (Schwarz y cols. 2008), y encontra-ron que la aplicación de hueso natural con membrana tenía mayor ganancia clí-nica de inserción y mayor reducción de la bolsa que la hidroxiapatita nanocris-talina sola.
Por otra parte, una serie de casos publicados por Roos-Jansåker y cols. (2007b) señalan que el tratamiento de la periimplantitis usando injertos de sus-tituto de hueso (Algipore®) con
mem-brana y con una técnica sumergida, ob-tiene un relleno de los defectos y una situación clínica más sana.
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
En nuestra revisión no hemos encon-trado más que 2 protocolos de trata-miento de la periimplantitis. Uno de
ellos es el Cumulative Interceptive Sup-portive Therapy (CIST) de Lang y cols. (2000). Este protocolo podría resumir-se de la siguiente manera: si la profundi-dad de sondaje es menor o igual a 3 mm y no hay placa asociada ni sangrado al sondaje, el implante no necesita trata-miento. Si hubiera placa y sangrara al sondaje se deberían dar instrucciones de higiene oral y un desbridamiento con curetas de plástico para eliminar el cál-culo. A partir de este punto, el trata-miento es acumulativo, es decir, hay que hacer lo descrito hasta el momen-to más la nueva pauta que se marque. Si la profundidad de sondaje es de 4 o 5 mm se realizará un desbridamiento acompa-ñado de un antiséptico además de todo lo anterior. Si la bolsa es mayor de 5 mm se debe hacer una radiografía y valorar la pérdida de hueso. Si no hay pérdida de hueso haremos solamente lo expli-cado hasta ahora. Si la pérdida es igual o menor a 2 mm se deben aplicar anti-bióticos locales o sistémicos. Por últi-mo, si la pérdida es mayor a 2 mm se debe plantear la cirugía resectiva o re-generativa. (Fig. 6)
Por otro lado, tenemos el protoco-lo de Mombelli (2002), en el que se propone el siguiente esquema: lo pri-mero que se ha de valorar es la movili-dad del implante, y si se mueve debería ser explantado. Si no se mueve se de-ben sondar los tejidos periimplantarios. Si el sondaje es inferior o igual a 3 mm
Fig. 4 Aspecto intraquirúrgico de la pérdida ósea en un implante. Fig. 5 Relleno de la lesión con hueso bovino y autógeno.
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REVISIÓNy no hay signos de inflamación, no se necesita tratamiento, pero si hubiera signos de inflamación se considera una mucositis que debe ser tratada. El tra-tamiento consiste en dar instrucciones de higiene oral, limpiar con clorhexi-dina los implantes y corregir los tejidos blandos si fuera necesario.
Si el sondaje es mayor de 3 mm de-beríamos hacer una radiografía peria-pical. Si no se observa pérdida ósea el tratamiento sigue siendo el mismo. Si hay pérdida ósea se considera una pe-riimplantitis. Se debe valorar entonces la profundidad del defecto. Si es poco profundo se deben añadir al tratamien-to agentes antibacterianos. Si es pro-fundo se debe valorar la extensión. Si es localizado se añade al tratamiento la cirugía resectiva o regenerativa. Si es generalizado además se deberían admi-nistrar antibióticos sistémicos (Fig. 7).
DISCUSIÓN
El tratamiento de la periimplantitis comprende un abanico amplio de po-sibilidades de actuación que pueden confundir al clínico. Como ya hemos dicho, los estudios clínicos aleatoriza-dos en los que se comparan las
diferen-tes técnicas son escasos y los paráme-tros que se miden en cada estudio ha-cen que sea difícil comparar los estu-dios entre sí.
A la hora de tratar esta patología el terapeuta debe tener en cuenta en pri-mer lugar la importancia de la preven-ción, ya que los autores coinciden al de-cir que es la mejor terapia (Lang y cols. 2000 y Klinge y cols. 2005). La relación entre la periodontitis y la periimplan-titis está ampliamente documentada en la literatura, y algunos estudios sugie-ren que no hay ningún problema a la hora de tratar con implantes a pacien-tes con historia de periodontitis (Ne-vins y Langer 1995 y Klokkevold y Han 2007). En cambio otros autores pien-san que los parámetros clínicos y radio-gráficos pueden verse perjudicados en el tiempo cuando se coloca implantes a pacientes de estas características (Roos-Jansåker y cols. 2006a, Karous-sis y cols. 2004 y KarousKarous-sis y cols. 2003). La última revisión sobre el tema que hemos encontrado (Schou 2008) hace hincapié en la importancia del mantenimiento para el éxito a largo plazo. Es decir, que siempre que haya un programa de mantenimiento perso-nalizado, el hecho de que el paciente
haya padecido periodontitis no impli-ca un peor pronóstico de los implantes. Los estudios con animales han de-mostrado que las técnicas regenerati-vas pueden ser eficaces a la hora de for-mar hueso nuevo alrededor del implante, incluso se ha visto en mues-tras histológicas (Sennerby y cols. 2005).
El tratamiento no quirúrgico de la periimplantitis puede incluir el uso de antibióticos tópicos y la detoxificación de la superficie del implante. En cuan-to al uso de antibióticos tópicos parece que el uso de microesferas de minocicli-na podría ser efectivo para la mejora de ciertos parámetros clínicos (Salvi y cols. 2007) y microbiológicos (Persson y cols. 2006). En cuanto a la detoxificación de la superficie, la literatura avala el uso de técnicas como el esprai abrasivo o la aplicación de ácido cítrico, con el fin de no dañar la superficie del implante (Schou y cols. 2004). El láser de diodo se ha demostrado eficaz contra patóge-nos periodontales in vivo (Dörtbudak y cols. 2001) sin dañar la superficie del implante (Romanos y cols. 2000; Cas-tro y cols. 2001).
El enfoque del tratamiento quirúr-gico ha de ser siempre el más conserva-dor, y se intentarán técnicas regenera-tivas cuando sea posible. Cuando comparamos la utilización o no de membrana en la cirugía regenerativa, parece que su uso no estaría justificado (Roos-Jansåker y cols. 2007a). Pero no-sotros consideramos que los estudios no son suficientes, y algunos estudios donde se aplican técnicas que usan membrana obtienen resultados a largo plazo satisfactorios y estables (De Boe-ver y De BoeBoe-ver 2005, Roos-Jansåker y cols. 2007b y Schwarz y cols. 2008).
Cuando no se puedan usar técnicas regenerativas la literatura nos ha de-mostrado que el clínico puede usar téc-nicas resectivas con un índice de éxito no despreciable del 58% a los 5 años (Leonhardt y cols. 2003).
CONCLUSIONES
La terapia con implantes está cada vez más extendida, pero no está exenta de problemas. Uno de estos problemas es la periimplantitis, que debe ser tratada
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REVISIÓNcon un enfoque dirigido a eliminar las bacterias causantes de la enfermedad y a mantener los implantes en unas con-diciones de salud y función aceptables. La relación entre periodontitis y periim-plantitis está demostrada por la litera-tura, por lo que el principal enfoque en el tratamiento de la periimplantitis debe ser el de la prevención mediante el tratamiento periodontal de los pa-cientes parcialmente edéntulos previo a la colocación de implantes.
Para lograr el control de la periim-plantitis, hemos de desbridar la super-ficie de los implantes usando materia-les que no los dañen, si es posible hemos de modificar la superficie para evitar la recolonización de los microor-ganismos, y hemos de dar una forma adecuada al hueso para soportar los te-jidos blandos y dejar una anatomía fá-cilmente higienizable. De todas formas, la modificación de la superficie ha de ser mínima para evitar dañarla, para lo
que podríamos usar técnicas con láser como el Er-YAG o el láser de diodo.
Cuando se pueda utilizaremos téc-nicas regenerativas para recuperar en la medida de lo posible el hueso perdi-do, y cuando no sea posible realizare-mos técnicas resectivas que eliminen bolsas en la medida de lo posible.
Se necesitan más estudios contro-lados aleatorizados longitudinales para valorar cuál puede ser la terapia más efectiva a largo plazo.
BIBLIOGRAFÍA
Aloufi F, Bissada N, Ficara A, Faddoul F, Al-Zahrani MS. (2008) Clinical Assessment of Peri-Implant Tissues in Patients with Varying Severity of Chronic Periodontitis. Abstract. Clinical Implant Dentistry and Related Research
10. (Epub ahead of print)
Büchter A, Kleinheinz J, Meyer U, Joos U. (2004b) Treatment of severe peri-implant bone loss using autogenous bone and a bioabsorbable polymer that delivered doxycycline (Atridox). British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery
5, 454-456.
Büchter A, Meyer U, Kruse-Lösler B, Joos U, Kleinheinz J. (2004a) Sustained release of doxycycline for the treatment of peri-implantitis: randomised controlled trial. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery
5, 439-444.
Castro GL, Gallas M, Núñez IR, Borrajo JL, Álvarez JC, Varela LG. (2007) Scanning electron microscopic análisis of Diode laser-treated titanium implant surfaces. Photomedicine and Laser Surgery 2, 124-128 De Boever AL, De Boever JA. (2005) Guided bone regeneration around non-submerged implants in narrow alveolar ridges: a prospective long-term clinical study. Clinical Oral Implants Research 5, 549-556. Deppe H, Horch HH, Neff A. (2007)
Conventional versus CO2 laser-assisted treatment of peri-implant defects with the concomitant use of pure-phase beta-tricalcium phosphate: a 5-year clinical report. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 1, 79-86.
Dörtbudak O, Haas R, Bernhart T, Mailath-Pokorny G. (2001) Lethal photosensitization for decontamination of implant surfaces in the treatment of periimplantitis. Clinical Oral Implants Research 2, 104-108.
Ericsson I, Persson LG, Berglundh T, Edlund T, Lindhe J. (1996) The effect of antimicrobial therapy on periimplantitis lesions. An experimental study in the dog. Clinical Oral Implants Research 4, 320-328.
Esposito M, Hirsch J-M, Lekholm U, Thomsen P. (1998) Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants (II). Etiopathogenesis. European Journal of Oral Science 106, 721-764.
Ferreira SD, Silva HLM, Cortelli JR, Costa JE, Costa FO. (2006) Prevalence and risk variables for peri-implant disease in Brazilian subjects. Journal of Clinical Periodontology 33, 929-935.
Hayek RA, Araújo NS, Gioso MA y cols. (2005) Comparative study between the effects of photodynamic therapy and conventional therapy on microbial reduction in ligature-induced peri-implantitis in dogs. Journal of Periodontology 76, 1275-81.
Karoussis IK, Kotsovilis S, Fourmousis I. (2007) A comprehensive and critical review of dental implant prognosis in periodontally
compromised partially edentulous patients. Clinical Oral Implants Research 6, 669-679. Karoussis IK, Müller S, Salvi GE, Heitz-Mayfield
LJ, Brägger U, Lang NP. (2004) Association between periodontal and peri-implant conditions: a 10-year prospective study. Clinical Oral Implants Research 1, 1-7. Karoussis IK, Salvi GE, Heitz-Mayfield LJ,
Brägger U, Hämmerle CH, Lang NP. (2003) Long-term implant prognosis in patients with and without a history of chronic periodontitis: a 10-year prospective cohort study of the ITI Dental Implant System. Clinical Oral Implants Research 3, 329-339.
Karring ES, Stavropoulus A, Ellegaard B, Karring T. (2005) Treatment of peri-implantitis by the Vector system. Clinical Oral Implants Research
3, 288-293.
Klinge B, Gustafsson A, Berglundh T. (2002) A systematic review of anti-infective therapy in the treatment of peri-implantitis. Journal of Clinical Periodontology 29, 213-25. Klinge B, Hultin M, Berglundh T. (2005)
Peri-implantitis. Dental Clinics of North America 3, 661-676.
Klokkevold PR, Han TJ. (2007) How do smoking, diabetes, and periodontitis affect outcomes of implant treatment? International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 22, 173-202. Kotsovilis S, Karousis IK, Trianti M, Fourmousis I.
(2008) Therapy of peri-implantitis: a systematic review. Journal of Clinical Periodontology 35, 621-629.
Kreiler M, Götz H, Duschner H. (2002) Effect of Nd:YAG, Ho:YAG, Er:YAG, CO2, and GaAIAs laser irradiation on surface properties of endosseous dental implants. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2, 202-211.
Laine ML, Leonhardt A, Roos-Jansaker AM y cols. (2006) IL-1RN gene polymorphism is associated with peri-implantitis. Clinical Oral Implants Research 4, 380-385.
Lang NP, Berglund T, Heitz-Mayfield LJ, Pjetursson BE, Salvi GE, Sanz M. (2004) Consensus statements and recommended clinical procedures regarding implant survival and complications. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 19, 150-154. Lang NP, Wilson TG, Corbet EF. (2000) Biological
complications with dental implants: their prevention, diagnosis and treatment. Clinical Oral Implants Research 11, 146-155. Leonhardt A, Dahlén G, Renvert S. (2003)
Five-year clinical, microbiological, and radiological outcome following treatment of peri-implantitis in man. Journal of Periodontology 10, 1415-1422. Leonhardt A, Renvert S, Dahlén G. (1999)
Microbial findings at failing implants. Clinical Oral Implants Research 5, 339-345. Mellado-Valero A, Ferrer García JC, Herrera
Ballester A, Labiag Rueda C. (2007) Effects of diabetes on the osseointegration of dental implants. Medicina Oral Patología Oral y Cirugía Bucal 1, 38-43.
Mombelli A, Lang NP. (1992) Antimicrobial treatment of peri-implant infections. Clinical Oral Implants Research 3, 162-168. Mombelli A. (2002) Microbiology and
antimicrobial therapy of peri-implantitis. Periodontology 2000 28, 177-189. Nevins M, Langer B. (1995) The successful
use of osseointegrated implants for the treatment of the recalcitrant periodontal patient. Journal of Periodontology 66, 150-157. Nociti FHJr, Caffesse RG, Sallum EA, Machado
MA, Stefani CM, Sallum AW. (2000) Evaluation of guided bone regeneration and/or bone grafts in the treatment of ligature-induced peri-implantitis defects: a morphometric study in dogs. Journal of Oral Implantology 4, 244-249. Ong CT, Ivanovski S, Needleman IG y cols.
(2008) Systematic review of implant outcomes in treated periodontitis subjects. Journal of Clinical Periodontology 5, 438-462. Persson GR, Salvi GE, Heitz-Mayfield LJ, Lang
NP. (2006) Antimicrobial therapy using a local drug delivery system (Arestin) in the treatment of peri-implantitis. I: Microbiological outcomes. Clinical Oral Implants Research 4, 386-393.
Persson LG, Ericsson I, Berglundh T, Lindhe J. (1996) Guided bone regeneration in the treatment of periimplantitis. Clinical Oral Implants Research 4, 366-372.
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t
fo
r
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i
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s
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c
e
REVISIÓN BIBLIOGRAFÍAPersson LG, Mouhyi J, Berglundh T, Sennerby L, Lindhe J. (2004) Carbon dioxide laser and hydrogen peroxide conditioning in the treatment of periimplantitis: an experimental study in the dog. Clinical Implant Dentistry and Related Research 4, 230-238.
Quirynen M, Vogels R, Pawels M y cols. (2005) Initial subgingival colonization of “pristine” pockets. Journal of Dental Research 4, 340-344. Quirynen M, Abarca M, Van Assche N, Nevins
M, van Steenberghe D. (2007) Impact of supportive periodontal therapy and implant surface roughness on implant outcome in patients with a history of periodontitis. Journal of Clinical Periodontology 9, 805-815. Quirynen M, Vogels R, Peeters W, van
Steenberghe D, Naert I, Haffajee A. (2006) Dynamics of initial subgingival colonization of “pristine” peri-implant pockets. Clinical Oral Implants Research 1, 25-37. Renvert S, Lessem J, Dahlén G, Lindahl C,
Svensson M. (2006) Topical minocycline microspheres versus topical chlorhexidine gel as an adjunct to mechanical debridement of incipient peri-implant infections: a randomized clinical trial. Journal of Clinical Periodontology
5, 362-369.
Romanos GE, Everts H, Nentwig GH. (2000) Effects of diode and Nd:YAG laser irradiation on titanium discs: a scanning electron microscope examination. Journal of Periodontology 5, 810-815.
Romeo E, Ghisolfi M, Carmagnola D. (2004) Peri-implant diseases. A systematic review of the literature. Minerva Stomatologica 5, 215-230. Romeo E, Ghisolfi M, Murgolo N, Chiapasco
M, Lops D, Vogel G. (2005) Therapy of peri-implantitis with resective surgery. A 3-year clinical trial on rough screw-shaped oral implants. Part I: clinical outcome. Clinical Oral Implants Research 1, 9-18.
Romeo E, Lops D, Chiapasco M, Ghisolfi M, Vogel G. (2007) Therapy of peri-implantitis with resective surgery. A 3-year clinical trial on rough screw-shaped oral implants. Part II: radiographic outcome. Clinical Oral Implants Research 2, 179-187.
Roos-Jansåker A-M, Lindahl C, Renvert H, Renvert S. (2006a) Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part I: implant loss and associations to various factors. Journal of Periodontology 33, 283-289.
Roos-Jansaker A-M, Renvert H, Lindahl C, Renvert S. (2007b) Submerged healing following surgical treatment of peri-implantitis: a case series. Journal of Clinical Periodontology
34, 723-7.
Roos-Jansaker A-M, Renvert H, Lindahl C, Renvert S. (2007a) Surgical treatment of peri-implantitis using a bone substitute with or without a resorbable membrane: a prospective cohort study. Journal of Clinical Periodontology
34, 625-632.
Roos-Jansaker A-M, Renvert H, Lindahl Ch, Renvert S. (2006c) Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part III: factors associated with peri-implant lesions. Journal of Periodontology 33, 296-301.
Roos-Jansaker A-M, Renvert S, Egelberg J. (2003) Treatment of peri-implant infection: a literature review. Journal of Clinical Periodontology 6, 467-485.
Roos-Jansaker M_M, Lindahl C, Renvert H, Renvert S. (2006b) Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part II: presence of peri-implant lesions. Journal of Periodontology 33, 290-295.
Salvi GE, Persson GR, Heitz-Mayfield LJ, Frei M, Lang NP. (2007) Adjunctive local antibiotic therapy in the treatment of peri-implantitis II: clinical and radiographic outcomes. Clinical Oral Implants Research 3,281-285. Sánchez MÁ, Gay C. (2004) Periimplantitis.
Medicina Oral Patología Oral y Cirugía Bucal 9, 63-74.
Schou S, Berglundh T, Lang NP. (2004) Surgical treatment of peri-implantitis. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants
19,(Suppl):140-149.
Schou S, Holmstrup P, Worthington HV, Esposito M. (2006) Outcome of implant therapy in patients with previous tooth loss due to periodontitis. Clinical Oral Implants Research
17, Suppl 2:104-123.
Schou S. (2008) Implant treatment in
periodontitis-susceptible patients: a systematic review. Journal of Oral Rehabilitation 35 Suppl 1:9-22.
Schwarz F, Bieling K, Latz T, Nuesry E, Becker J. (2006c) Healing of intrabony peri-implantitis defects following application of a
nanocrystalline hydroxyapatite (Ostim(r)) or a bovine-derived xenograft (Bio-oss(r)) in combination with a collagen membrane (Bio-Gide(r)). A case series. Journal of Clinical Periodontology 33, 491-9.
Schwarz F, Bieling K, Nuesry E, Sculean A, Becker J. (2006b) Clinical and histological healing pattern of peri-implantitis lesions following non-surgical treatment with an Er:YAG laser. Lasers in Surgery and Medicine 7, 663-671.
Schwarz F, Jepsen S, Herten M, Sager M, Rothamel D, Becker J. (2006a) Influence of different treatment approaches on non-submerged and non-submerged healing of ligature induced peri-implantitis lesion: an experimental study in dogs. Journal of Periodontology 33, 584-595. Schwarz F, Sculean A, Bieling K, Ferrari D,
Rothamel D, Becker J. (2008) Two-year clinical results following treatment of peri-implantitis lesions using a nanocrystalline hydroxyapatite or a natural bone mineral in combination with a collagen membrane. Journal of Clinical Periodontology 1, 80-87. Schwarz F, Sculean A, Rothamel D, Schwenzer K,
Georg T, Becker J. (2005) Clinical evaluation of an Er:YAG laser for nonsurgical treatment of peri-implantitis: a pilot study. Clinical Oral Implants Research 1, 44-52.
Sennerby L, Persson LG, Berglundh T, Wennerberg A, Lindhe J. (2005) Implant stability during initiation and resolution of experimental periimplantitis: an experimental study in the dog. Clinical Implant Dentistry and Related Research 3, 136-140.
Shibli JA, Martins MC, Nociti FH Jr, García VG, Marcantonio E Jr. (2003) Treatment of ligature-induced peri-implantitis by lethal photosensitization and guided bone regeneration: a preliminary histologic study in dogs. Journal of Periodontology 3, 338-345
Sumida S, Ishihara K, Kishi M, Okuda K. (2002) Transmission of periodontal disease-associated bacteria from teeth to osseointegrated implant regions. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 5, 696-702.
Tang Z, Cao C, Sha Y, Lin Y, Wang X. (2002) Effects of non-surgical treatment modalities on peri-implantitis. Abstract. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 3, 173-175.