INFORMACIÓN DEL PACIENTE
CUESTIONARIO SÍNTOMAS COVID–19
Paciente: ( ) – Nombre Apellidos (Paterno Materno) Teléfono / Celular Sí No ¿Se siente enfermo? Fecha: / /20
¿Tiene Tos? Día que sacó cita
¿Tiene Fiebre o Escalofríos? Conciente a que se le tome
¿Tiene Dificultad Respiratoria? la Temperatura —F ¿Tiene Dolor en el Pecho o Dolor Muscular? Se niega a que se le tome
¿Tiene Ojos Rojos?
¿Ha dado positivo a COVID-19? Firma:
¿Ha sido tratado para COVID-19? Recomendaciones: ¿Ha estado expuesto a alguien que dio positivo a COVID-19?
¿Ha viajado recientemente?
Sí No ¿Se siente enfermo? Fecha: / /20 ¿Tiene Tos? Día que se confirmó cita
¿Tiene Fiebre o Escalofríos?
¿Tiene Dificultad Respiratoria? NOTAS: ¿Tiene Dolor en el Pecho o Dolor Muscular? Plan Médico ¿Tiene Ojos Rojos? Contrato # ¿Ha dado positivo a COVID-19? Copago = $ ¿Ha sido tratado para COVID-19? RX = $ ¿Ha estado expuesto a alguien que dio positivo a COVID-19? Elegibilidad ¿Ha viajado recientemente?
Sí No ¿Se siente enfermo? Fecha: / /20 ¿Tiene Tos? Día de la cita
¿Tiene Fiebre o Escalofríos? Conciente a que se le tome
¿Tiene Dificultad Respiratoria? la Temperatura —F ¿Tiene Dolor en el Pecho o Dolor Muscular? Se niega a que se le tome
¿Tiene Ojos Rojos?
¿Ha dado positivo a COVID-19? Firma:
¿Ha sido tratado para COVID-19? Recomendaciones: ¿Ha estado expuesto a alguien que dio positivo a COVID-19?
¿Ha viajado recientemente?
REGISTRO / HISTORIAL VISITA DE SEGUIMIENTO
/ /
Fecha de NACIMIENTO Mes / Día / Año
# SS
- -
Sexo F M
Paciente
Nombre Inicial Apellido Paterno Apellido Materno # Record
Dirección Postal: Teléfonos Email:
Celular ¿Cuál es su Compañía del Cel?
Ocupación: Nos permite comunicarnos por Mensaje de Texto / Email Si No
Patrono / Escuela:
Si el paciente es menor o tiene tutor, indique la relación del acompañante con el paciente → Madre Padre Tutor
Nombre Tel. Padre / Tutor
Referido por: Tiene plan /seguro adicional: Si No
1. DE NO PODER ASISTIR A ALGUNA CITA PROGRAMADA, TENGO 24 HORAS
ANTES DEL DÍA DE LA CITA PARA CANCELAR. DE NO CANCELAR CON
ANTICIPACIÓN SE ME FACTURARAN $ 15.00 POR CITA.
2. Estoy de acuerdo con los términos y condiciones expresados en la Política de Privacidad.
SI
NO
3. Consiento el Uso y/o Divulgación de información de Salud Protegida para propósitos de
tratamiento, pago u operaciones (TPO).
SI
NO
4. Consiento a que se incluya mi información de salud en el Archivo Computarizado de
Empresas Robles, Inc.
SI
NO
5. DE TENER USTED 2 PLANES Y NO LOS PRESENTA AL MOMENTO DE RECIBIR
EL SERVICIO Y EL PLAN QUE PRESENTO NO PROCEDE CON EL PAGO,
TENDRÁ UN CARGO PRIVADO Y USTED SERÁ RESPONSABLE DE RECLAMAR
AL PLAN EL REEMBOLSO DEL MISMO.
6. EN CASO DE QUE SU PLAN NO CUBRA EL SERVICIO O PARTE ES SU ENTERA
RESPONSABILIDAD EL PAGO DEL SERVICIO/TRATAMIENTO NO CUBIERTO.
Relación con pacienteFirma Nombre en letra de molde
REGISTRO / HISTORIAL VISITA DE SEGUIMIENTO
Paciente: Edad: Fecha: / /20
Nombre Apellidos (Paterno Materno) Referido por: Dirección Postal:
Correo electrónico: Tel. Cel. Nos permite comunicarnos por mensaje de texto / email: Si No Compañía Cel
Ocupación: Si es estudiante, indique grado que cursa Ultimo Examen VISUAL Ultimo Examen MEDICO
Tiempo: Mes(es) / Año(s) Mes(es) / Año(s)
Dr(a) ó Sitio: Tratamiento dado:
Historial Médico (Marquen todas las que aplican)
¿Padece de algunas de estas condiciones?
Medicamentos que toma Frecuencia / Dosis tiene estas condiciones? ¿Quién en su familia AlergiasDiabetes / Hipoglicemia Sí Medicinas
Tipo 1 / Tipo 2 / A consecuencia de:
¿Usa Insulina? Sí
Presión Alta / Baja (Híper/Hipotensión) Sí Alimentos
Colesterol / Triglicéridos Altos Sí Tiroides (Hiper / Hipotiroidismo) Sí
ADD / ADHD Sí Ambiental
Artritis Sí
Asma / Sinusitis Sí
Cáncer Sí Otro(s)
Condición Cardiaca Sí
Condición del Hígado / Hepatitis Sí
Condición del Oído Sí
Condición Linfática Sí
Condición Neurológica (Parkinson, Alzheimer, MS, Derrame Cerebral) Sí
¿Estás embarazada? Sí
Condición Renal Sí
Culebrilla (Herpes Zoster) Sí Depresión, Ansiedad, Bipolaridad, Esquizofrenia Sí
¿Le han diagnosticado alguna otra condición?
Sí ¿Cuál? Epilepsia / Lupus / Tuberculosis / Sarcoidosis Sí
Dolores de Cabeza / Migraña Sí
Parálisis Facial Sí
SIDA / HIV / Enfermedades Venéreas Sí
¿Ha tenido alguna cirugía (menor/mayor)? Especifique la razón y el año en que fue la cirugía.
Historial Ocular (golpes, infecciones o cirugía): (Explique cada uno e indique en que ojo) Historial Ocular familiar: (Indique familiar y condiciones que padece)
¿Usa espejuelos? Sí No Año(s) ¿Cómo los usa? Todo el día Para leer solamente
¿Usa contactos? Sí No
¿Cuánto
tiempo tienen? Año(s) Ocasionalmente para:
PARA USO DE OFICINA
CC: Visual discomfort Subj Vis Complaint R/O Ocular pathologies / RE / RE changes NoVD NoOD NoHA
Negative for trauma, infection or surgery
Symptom Patient is interested in: Glasses
D = Description CL
F = Frequency PMHx Reviewed by: LASIK
L = Location (OD/OS/OU) S = Severity (Mild, Mod, Sev) O = Onset
Dr. Maria Robles Lic # 095 _______________ Dr. Lydia Roman Lic # 688 _______________
