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Las hipótesis se convierten en certezas.

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(1)

T h e D e n t a l C o m p a n y

T h e D e n t a l C o m p a n y

SISTEMAS CAD /CAM

| INSTRUMENTOS | SISTEMAS DE HIGIENE | UNIDADES DE TRATAMIENTO | SISTEMAS RADIOLÓGICOS

CEREC – ESTUDIOS CLÍNICOS

Las hipótesis se convierten en certezas.

Sirona Dental Systems · Fabrikstrasse 31 · D-64625 Bensheim

E-mail: contact@sirona.de · www.sirona.com

Salvo cambios técnicos o errores

, No de pedido A91100-M41-A907-01-7800, Impreso en Alemania, No de dispo 04605, 201305C6034 WS 0207X.

SISTEMAS CAD/CAM | INSTRUMENTOS | SISTEMAS DE HIGIENE | UNIDAD ES DE TRATAMIENTO | SISTEMAS RADIOLÓGICOS

SIRONA – COMPETENCIA EN SISTEMAS ÚNICA A ESCALA MUNDIAL PARA BIENES DE EQUIPO DENTALES

Sirona desarrolla y produce sistemas CAD/CAM para consultas (CEREC) y laboratorios (inLab), instrumentos

y sistemas de higiene, puestos de tratamiento, así como sistemas generadores de imagen. El objetivo de

Sirona es siempre suministrar productos que le garanticen el máximo nivel de rentabilidad, facilidad de uso e

innovación. Para beneficio de su consulta. Para el bien de sus pacientes. Así, con cada nuevo desafío que tenga

que afrontar a diario puede Ud. estar seguro: Hoy va a ser un buen día con Sirona.

(2)

Índice

Prólogo y agradecimientos . . . 03

1 | Comportamiento a largo plazo de las restauraciones CEREC . . . 04

1.1 «inlays» y «onlays» . . . 04

1.1.1 Estudio de larga duración con 2.328 «inlays»/«onlays» elaborados in situ . . . 04

1.1.2 Estudio de larga duración con 1.011 «inlays»/«onlays» en un plazo de 18 años . . . 05

1.2 Carillas . . . 06

1.3 Coronas . . . 07

1.4 Comparación con otras restauraciones . . . 08

1.4.1 Comparación clínica . . . 08

1.4.2 Durabilidad y efectividad de costes . . . 09

2 | El intersticio marginal . . . 10

2.1 Precisión CEREC . . . 10

2.1.1 Cámara/unidad fresadora . . . 10

2.1.2 Precisión del borde de las restauraciones . . . 10

2.2 Zona de ajuste . . . 11

2.2.1 Materiales . . . 11

2.2.2 Hermeticidad del borde . . . 12

2.2.3 Desgaste de la junta . . . 12

3 | Diseño oclusal . . . 13

3.1 Software . . . 13

4 | Estética . . . 14

4.1 Dientes laterales . . . 14

4.2 Dientes anteriores . . . 15

4.2.1 Carillas . . . 15

5 | Cerámicas . . . 16

5.1 Resistencia/comportamiento a la fractura . . . 17

5.2 Comportamiento a la abrasión . . . 17

Bibliografía CEREC . . . 18

Quod est est – Es lo que es.

Al final sólo cuentan los hechos y las pruebas – y justo esto es lo

que se pretende con este folleto. En él se resumen los estudios

clínicos actuales sobre CEREC de modo que Ud. pueda interpretar

y valorar los resultados científicos.

Pues CEREC figura entre tanto entre los métodos mejor investigados

de la Odontología – con un sinnúmero de estudios clínicos y una

abundancia apenas abarcable de publicaciones fundamentadas.

Universidades y consultas odontológicas que trabajan

científica-mente realizan en diversos estudios de larga duración el seguimiento

de las cuotas de durabilidad de los «inlays», «onlays», coronas

y carillas elaborados con CEREC y colocados en la misma sesión.

Los pronósticos de ellos resultantes alcanzan hasta un 84,4 % tras

18 años.

Esto supone que Ud. puede alcanzar con CEREC calidades de

restauración como mínimo iguales a las realizadas en oro y muy

superiores a otras restauraciones de laboratorio y empastes con

composites.

La Odontología moderna es ya segura – y fiable. Los intersticios

marginales han alcanzado nivel de laboratorio, el diseño de los

puntos de contacto proximales es fiable, las superficies

masticato-rias de las bases de datos dentales han sido diseñadas por

Uni-versidades y protésicos de renombre y CEREC tiene en cuenta la

articulación y los antagonistas. ¿Qué es lo que le falta aún? Sólo

un buen odontólogo como Ud.

Dpto. CEREC

En los últimos 20 años, muchos científicos han trabajado

intensiva-mente en el desarrollo posterior de la idea del profesor Mörmann

de realizar en una sola sesión una restauración de alto nivel en

cerámica integral. Esto incluye tanto al personal de los equipos de

investigación de las empresas Siemens, Sirona, Vita Zahnfabrik,

Ivoclar Vivadent, Merz, Zeiss y muchas pequeñas y medianas

em-presas. Por otra parte se han ocupado minuciosamente de este

tema más de 200 Universidades de todo el mundo, lo han

investi-gado detalle a detalle impulsando a CEREC año tras año en

innu-merables pequeños y grandes pasos. No sólo muchos usuarios y

supervisores de CEREC, sino también la Sociedad Internacional de

Odontología Informatizada con todas sus subsidiarias y todos los

instructores en el uso de CEREC ha contribuido no poco a que

CEREC sea hoy un componente integral de la Odontología

mo-derna. A todos ellos les expresamos nuestro más especial

agra-decimiento.

También le damos las gracias a la Sociedad Alemana para

Odonto-logía Informatizada, que además de habernos prestado su apoyo

en la redacción de este compendio nos ha ayudado con sus

cono-cimientos científicos específicos a seleccionar e interpretar los

estudios de que disponíamos.

Wilhelm Schneider

(3)

0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Use of Dentin Adhesive with dentin adhesive

without dentin adhesive

Bernd Reiss, Malsch Tratamiento pulpar No 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Años 0,1 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 S u pervivencia cu m ulativa

CEREC: HECHOS CLÍNICOS

1 | Comportamiento a largo plazo de las restauraciones CEREC

1.1.2 Estudio de larga duración con 1.011 «inlays»/«onlays»

en un plazo de 18 años

Se analizaron 1.011 «inlays»/«onlays» elaborados en los años

1987 a 1990 para 299 pacientes con CEREC 1. La mayoría de las

restauraciones fue realizada en cerámica VITA MK I, sólo pocas (22)

se hicieron en Dicor MGC. A partir de 1989, además imprimar el

esmalte con ácido fosfórico en lugar de un relleno con cemento

glasionómero, se empezó a usar el adhesivo dentinario Gluma. Las

zonas próximas a la pulpa se cubrían con un liner de CaOH

2

. El

análisis posterior abarcaba la calidad del borde, cambio de la

vitali-dad, anatomía del diente, complicaciones y pérdida. Los resultados

se agruparon según el tamaño y la ubicación de la restauración,

vitalidad inicial y uso de adhesivo dentinario. Durante los 18 años

de observación se perdieron 86 de 1.011«inlays»/«onlays». La

cau-sa principal (38 %) fueron fracturas de la cerámica. La probabilidad

de éxito de todas las restauraciones según Kaplan-Meier es con el

84,4 % tras 18 años extremadamente alta. Los premolares ofrecen

resultados algo mejores que los molares, los «inlays» bifaciales y

trifaciales mejores que los monofaciales. Una clara diferencia la

marcan los dientes avitales (50 %) frente a los dientes vitales

(88 %). El uso de un adhesivo dentinario pudo mejorar la cuota en

un 10 % y llegar al 90 %.

Hecho:

También las restauraciones CEREC grandes muestran un

excelente comportamiento a largo plazo – con

restauracio-nes adaptadas al daño y una técnica adhesiva cuidadosa

pueden evitarse muchas coronas totales.

Fuente: Reiss B, Eighteen-Year Clinical Study in a Dental Practice.

In Mörmann WH (ed.) State of the Art of CAD/CAM Restorations,

20 Years of CEREC, Berlin: Quintessence, 2006: 57–64

Kaplan-Meier estimator: Use of dentin adhesive, n = 1.011

1.1 «inlays» y «onlays»

1.1.1 Estudio de larga duración con 2.328 «inlays»/«onlays»

elaborados in situ

Se realizó un amplio estudio de larga duración con 2.328 «inlays»

y «onlays» elaborados in situ con CEREC y fijados en 794

pacien-tes. Todas las restauraciones CEREC fueron colocadas en una

con-sulta odontológica. En el periodo de 1990 a 1997 se trabajó con

CEREC 1, de 1997 a 1999 preponderantemente con CEREC 2.

44 dientes elegidos al azar fueron medidos con el micros copio

electrónico de barrido. El ancho medio de junta fue de

236 µm ± 96,8 µm.

La cuota de éxito tras 9 años fue del 95,5 %. Sólo se perdieron 35

restauraciones, la mayoría por la extracción del diente portador de

la restauración. No pudo apreciarse ninguna correlación entre los

fracasos y el tamaño de la restauración o su ubicación.

Hecho:

Aunque con CEREC 1 y CEREC 2 no se alcanzaba aún la

precisión actual y la calidad de la zona del ajuste no podía

lograr el estándar actual debido a los materiales de fijación

macroconsistentes, los resultados del 95,5 % tras 9 años

son excelentes.

Curva de supervivencia referida al tratamiento pulpar

Fuentes: Posselt A, Kerschbaum T, Longevity of 2328 chairside CEREC

inlays and onlays, Int J Comput Dent; 6: 231–248

(4)

1 | Comportamiento a largo plazo de las restauraciones CEREC

Fuentes: Bindl A, Survival of Ceramic Computer-aided

Design/Manufac-turing Crowns Bonded to Preparations with Reduced Macroretention

Geometry. Int J Prsthodont; 18: 219–224

Otto T, Computer-Aided Direct All-Ceramic Crowns: 4 Year Results.

In Mörmann WH (ed.) State of the Art of CAD/CAM Restorations,

20 Years of CEREC, Berlin: Quintessence, 2006: Poster

1.3 Coronas

Con CEREC 2 surgió la posibilidad de fabricar además de «inlays»

y carillas, también coronas completas.

Se fijaron con adhesivo 200 coronas CEREC de VITA Mark II en

136 pacientes. De ellas 70 coronas se colocaron con preparación

convencional, 52 coronas en dientes con preparaciones de muñón

reducido (baja macrorretención) y 86 coronas en dientes con

trata-miento endodóntico. En este caso, para mejorar la retención, se

rellenaba la cavidad pulpar con un pivote que era fresado junto

con la corona CEREC de un mismo bloque (endocorona).

La causa principal de los fracasos eran fracturas, probablemente

por una deficiente adhesión a la dentina. El mejor resultado, un

97 %, lo obtuvo la corona «clásica», seguida de la corona

«redu-cida» con un 92,9 %. En las endocoronas, los molares tuvieron,

con un 87,1 %, una puntuación relativamente buena mientras que

los premolares, con el 68,8 %, mostraron el peor resultado.

Hecho:

Las coronas CEREC de VITA Mark II o Ivoclar ProCad tienen

cuotas de éxito comparables a las de las coronas metálicas

integrales.

También las coronas CEREC revisadas posteriormente en una

consulta odontológica mostraron buenos resultados. Se revisaron

65 coronas completas fabricadas en VITA Mark II que tras el

fresa-do fueron pulidas a mano y fijadas con composite de curafresa-do dual.

Después de hasta 4 años se dieron 3 fracasos (2 fracturas de la

cerámica, 1 desprendimiento). La cuota de éxito según

Kaplan-Meier fue del 95,4 %.

Fuente: Wiedhahn K, CEREC Veneers: Esthetics and Longevity.

In Mörmann WH (ed.) State of the Art of CAD/CAM Restorations,

20 Years of CEREC, Berlin: Quintessence, 2006: 101–112

1.2 Carillas

La durabilidad de las carillas de cerámica fabricadas en el

laborato-rio está hoy bien comprobada. Las carillas y coronas parciales de

dientes anteriores elaboradas con CEREC 1 y CEREC 2 de VITA

Mark II (en su mayoría) e Ivoclar ProCad se revisaron durante un

periodo de 9,5 años. Se colocaron 509 carillas en dientes naturales

y 108 fueron para reparar o suplir coronas metálicas integrales

o revestimientos de oro y plástico.

La cuota de éxito en los elementos protéticos fue de un 91 % y en

los dientes naturales de un 94 % tras 9,5 años.

Hecho:

Las carillas de cerámica fabricadas con CEREC o en un

labo-ratorio no se diferencian en su comportamiento a largo plazo.

Ceramic build-ups comprising up to 2/3 of the veneer length

do not far worse

(5)

0 3 6 9 12 15

Observation period in years

CEREC vital (51/4)

Ceramic vital (94/30) Gold adhesive vital (93/3)

Gold phosphate vital (71/3)

0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

1.4.2

Durabilidad y efectividad de costes

En tiempos de dinero escaso resulta indicado valorar no sólo la

durabilidad o los costes de un tipo de restauración sino además

observar la relación entre ambos parámetros para ofrecer al

pa-ciente un tratamiento restaurador con efectividad de costes. Se han

analizado los valores medios de honorarios y costes de laboratorio

basándose en los datos de las facturas facilitadas por una gran

aseguradora alemana por concepto de «inlays» de oro (62),

«inlays» de cerámica de laboratorio (87) e «inlays» CEREC (91).

Un metaanálisis de 10 estudios apropiados a largo plazo, de 1994

a 2003 aportó la base de la durabilidad estadística de las diversas

clases de «inlays».

CEREC: HECHOS CLÍNICOS

1 | Comportamiento a largo plazo de las restauraciones CEREC

1.4.3

Durabilidad y costes de elaboración

Se ha visto que a causa de sus más altos costes de producción y su

algo más escasa probabilidad de éxito, los «inlays» de laboratorio

ofrecen la menor efectividad de costes. Los «inlays» de oro y los

«inlays» CEREC muestran una cuota de éxito semejante. Debido

a los mayores costes de laboratorio de los «inlays» de oro, los

«inlays» CEREC se muestran en este estudio como los «inlays» con

mayor efectividad de costes.

Hecho:

Bajo puntos de vista médico-económicos, los «inlays»

CEREC son más recomendables que los otros tipos de

«inlays».

Fuente: Kerschbaum T, A Comparison of the Longevity and

Cost-effecti-veness of Three Inlay-types. In Mörmann WH (ed.) State of the Art of

CAD/CAM Restorations, 20 Years of CEREC, Berlin: Quintessence,

2006: 73–82

1.4.1 Comparación clínica

Comparación de larga duración de «inlays» CEREC, de cerámica de

laboratorio y de oro durante 15 años.

En la Universidad de Graz/Austria están siendo observados desde

hace 15 años 358 «inlays» bifaciales y trifaciales. Se insertaron en

dientes vitales: «inlays» de oro con cemento de fosfato de cinc (93)

(grupo de control), «inlays» de oro con adhesivo (71), «inlays» de

cerámica de laboratorio (Dicor, Optec, Duceram, Hi-Ceram) (94) e

«inlays» CEREC de VITA Mark I (51). Se trataron dientes avitales:

oro/cemento (5), oro/adhesivo (14), cerámica de laboratorio (22)

y CEREC (14). Las restauraciones se evaluaron con arreglo a los

siguientes criterios: pérdida o fractura total, fractura parcial de la

restauración del diente o de la fijación, caries, pérdida de vitalidad.

Se calcularon probabilidades de supervivencia según Kaplan-Meier

para todos los grupos de «inlays». Los «inlays» en dientes avitales

tuvieron en todos los grupos resultados considerablemente peores

que en dientes vitales. Originariamente se incluyó también en la

observación otro grupo de «inlays» indirectos con composite que

fue retirado prematuramente por sus muy malos resultados.

Los grupos de «inlays» de oro y CEREC no mostraron diferencias

estadísticamente significantes (una cuota de éxito aprox. del 93 %

tras 15 años). Con un 68 %, los «inlays» de cerámica de

laborato-rio se quedaron muy atrás.

Hecho:

Los «inlays» CEREC muestran un comportamiento de larga

duración igual que el de las restauraciones en oro, mientras

que las cerámicas de laboratorio examinadas tienen peores

resultados.

Para tratar cavidades molares en la dentadura restante se dispone

de los siguientes materiales: amalgama, cementos glasionómeros

o derivados y composite. Como procedimiento indirecto pueden

elegirse «inlays» y «onlays» de oro, «inlays» y «onlays» de

compo-site, «inlays» y «onlays» de cerámica fabricados en laboratorio

e «inlays» y «onlays» CEREC. En cada grupo se han realizado

numerosos estudios de larga duración. La comparación muestra

considerables diferencias en la durabilidad. Es registrada la cuota

anual de pérdidas en cada tipo de restauración. En una secuencia

de peor a mejor se indican las siguientes cuotas de pérdidas:

7. Cementos glasionómeros y derivados (7,7 %)

6. Amalgama (3,3 %)

5. Empastes de composite (2,2 %)

4. «inlays» y «onlays» de composite (2,0 %)

3. «inlays» y «onlays» de cerámica (1,6 %)

2. «inlays» y «onlays» de oro (1,2 %)

1. «inlays» y «onlays» CEREC (1,1 %)

Hecho:

Las cuotas de éxito de las restauraciones CEREC son algo

mejores que las de los «inlays» y «onlays» de oro.

1.4 Comparación con otros tipos de restauraciones

Probability of failure in the four subgroups

Fuentes: Arnetzl G, Different Ceramic Technologies in a Clinical

Long-term Comparison. In Mörmann WH (ed.) State of the Art of CAD/

CAM Restorations, 20 Years of CEREC, Berlin: Quintessence, 2006:

65–72

Hickel R, Manhart J, Longevity of Restorations in Posterior Teeth and

Reasons for Failure. J Adhesive Dent; 3: 45–64

(6)

Operator Margin Axial Wall Dentist 61.8 ± 27.9 a 86.6 ± 20.9 b Assistant 60.8 ± 20.5 a 88.2 ± 19.1 b Lab Tech 69.1 ± 26.9 a 125.4 ± 29.9 a

2 | El intersticio marginal

2.2 Zona de ajuste

Para el éxito clínico de toda restauración cerámica integral es

decisivo el comportamiento de los materiales usados y de la

técnica aplicada.

2.2.1 Materiales

Al contrario que en las restauraciones basadas en metal, cuya

fija-ción se realiza principalmente mediante macrorretenfija-ción, la

cerá-mica integral tratable al ácido (cerácerá-mica de silicato/disilicato) se

une firmemente con la sustancia dentaria por técnica adhesiva,

o sea por microrretención. La fijación de restauraciones CEREC

(VITA Mark II, Ivoclar Empress CAD) no se diferencia de los

«inlays», «onlays» y carillas de materiales comparables fabricados

en laboratorio y en general se viene acreditando sin cambios desde

la introducción de los adhesivos dentinarios en el año 1991.

La preparación de las superficies de esmalte, dentina y cerámica

se realiza siempre en varias fases. ACONDICIONAR (por ejemplo

con ácido) para obtener una superficie limpia y microáspera. A

con-tinuación se aplica PRIMER, cuya función es humectar la superficie

limpia para que acepte el material adhesivo hidrófobo. La tercera

fase lógica es el llamado «bonding», o sea la aplicación de una

re-sina de «bonding» no cargada.

El «bonding» aplicado en la sustancia dentaria y en la superficie

cerámica es la capa de unión entre la superficie del diente, el

com-posite de fijación y la cerámica. Los sistemas adhesivos antiguos

trabajan con un material para cada fase funcional, los sistemas

más modernos intentan reducir el número de frascos.

Las cerámicas de óxido de alta resistencia, como inCeram, óxido

de aluminio y óxido de circonio, no pueden tratarse con ácido y

pueden cementarse de modo convencional. Entre tanto se usan

aquí también materiales de fijación autoadhesivos.

Hecho:

La fijación adhesiva de cerámicas de silicato está probada

desde hace años. Los materiales empleados tienen que

estar bien combinados entre sí.

Principles of adhesion illustrated on different substrates.

Fuentes: Krejci I, Bonding of Ceramic Restorations – State of the Art.

In Mörmann WH (ed.) State of the Art of CAD/CAM Restorations,

20 Years of CEREC, Berlin: Quintessence, 2006: 39–45

Sjögren G, Molin M, A 10-year prospective evaluation of CAD/CAM –

manufactured (CEREC) ceramic inlays cemented with a chemically

cured or dual-cured resin composite. Int J Prosthodont; 17: 241–246

Por su procedimiento de activación, los composites de cementación

pueden diferenciarse en materiales de curado químico, curado

fotopolimerizable y curado dual. En este estudio de 10 años se

compararon «inlays» CEREC 2 fijados con composites de curado

químico y de curado dual.

La cuota de éxito tras 10 años fue del 77 % en los «inlays» con

composite de curado dual y del 100 % en los «inlays» con

compo-site de curado químico.

Hecho:

Los composites de curado dual sólo deben usarse en

situa-ciones en las que los composites de curado químico o

foto-polimerizable no resultan apropiados.

Enamel Dentin Etchable

Ceramic Non-Etchable Ceramic Compo-site 1. Conditioner 35 to 37 % H3PO4 Self-con-ditioning Primer 5 % HF Coe Jet/ Al2O3 powder Al2O3 powder 2. Primer Hydro-phobic Bond Self-con-ditioning Primer Organic Silane 3. Layer-forming Component Hydro-phobic Bond Pre-cured Amphiphilic Bond Hydrophobic Bond

4. Luting Material Luting Composite

Fuente: Fasbinder D J, Multi-Center Trial: Margin Fit and Internal

Adaptation of CEREC Crowns. In Mörmann WH (ed.) State of the Art

of CAD/CAM Restorations, 20 Years of CEREC, Berlin: Quintessence,

2006: Poster

2.1.1 Cámara/unidad

fresadora

La exactitud del sistema se ve determinada por la capacidad

reso-lutiva de la cámara (25 µm) y por la capacidad de reproducción de

la unidad fresadora (

⫾ 30 µm). Sin tener en cuenta la influencia

in-ducida por el médico, como preparación, mateado y técnica de la

toma óptica, la exactitud del sistema de CEREC 3D es de

⫾ 55 µm.

2.1.2

Exactitud marginal de las restauraciones

La exactitud del borde de las restauraciones CEREC fresadas ha

mejorado de continuo desde CEREC 1, pasando por CEREC 2 hasta

la versión actual con software CEREC 3D. Un paso esencial en el

hardware fue la introducción de una fresa escalonada cuya punta

tiene un diámetro de sólo 1 mm. En este estudio de ubicación

múltiple (7 Universidades) fue medido el ajuste marginal e interior

de las coronas totales CEREC y comparado con el de las coronas

de cerámica prensada elaboradas en laboratorio. Odontólogos

du-chos en CEREC y un grupo de asistentes de dentista sin instrucción

especial diseñaron, elaboraron y pulieron 10 coronas para molares

en modelos estándar. Las coronas de VITA Mark II o Ivoclar ProCad

fueron fijadas con Variolink. Y también las coronas prensadas de

un laboratorio dental reconocido.

2.1 Precisión CEREC

Mean values in microns ± standard deviation. Groups that are significantly different are indicated by letters P < 0.05).

La exactitud del borde no mostró diferencias entre las coronas de

los odontólogos (61,6

⫾ 27,9 µm) y las de las asistentes (60,8 ⫾

20,5 µm). Los bordes de las coronas fabricadas en el laboratorio

eran algo más amplios (69,1

⫾ 26,9 µm), lo cual no tiene

rele-vancia estadística. En la adaptación axial a la pared, las coronas

CEREC obtuvieron resultados considerablemente mejores, en la

adaptación oclusal a la pared éstos fueron para las coronas de

laboratorio.

Hecho:

La exactitud del borde de las coronas CEREC es más bien

mejor que la de las coronas fabricadas en laboratorio.

(7)

CEREC: HECHOS CLÍNICOS

2 | El intersticio marginal

3.1 Software

En su versión actual, CEREC 3D ofrece diferentes procedimientos

de diseño de gran eficacia que permiten reflejar las características

estáticas y funcionales de oclusión y articulación del paciente y

em-plearlas para el diseño automatizado de la superficie masticatoria.

La BASE DE DATOS DENTALES contiene diversas bases de datos

dentales que pueden seleccionarse según la situación dada.

El programa CORRELACION crea una copia exacta y ajustable

de la situación dental que viene al caso.

REPLICACION permite la toma de cualquier superficie

mastica-toria (contralateral en el paciente o del modelo por separado)

y su posicionamiento manual sobre la preparación.

ANTAGONISTA forma la dentadura opuesta en oclusión

estática.

ARTICULACION capta la superficie de un registro funcional

FGP (functionally generated path)

Number of occlusal contacts of the casts before and after placement of the

different crowns (contacts of the restaurations excluded!).

Fuentes: Fasbinder D J, Predictable CEREC Occlusal Relationships.

In Mörmann WH (ed.) State of the Art of CAD/CAM Restorations,

20 Years of CEREC, Berlin: Quintessence, 2006: 93–100

Reich S, Static occlusal precision of two all-ceramic systems.

In Mörmann WH (ed.) State of the Art of CAD/CAM Restorations,

20 Years of CEREC, Berlin: Quintessence, 2006: Poster

Combinando la BASE DE DATOS DENTALES, CORRELACION o

REPLICACION con los programas de oclusión ANTAGONISTA y

ARTICULACION se pueden diseñar en pantalla bien de modo

ma-nual, bien semiautomático o automático superficies masticatorias

funcionales que sólo requieren escaso trabajo posterior. La

necesi-dad de retoque posterior puede ser reducida así de aprox. 400 µm

(BASE DE DATOS DENTALES) a aprox. 5 µm (CORRELACION con

ANTAGONISTA).

Mediante un ajuste previo apropiado de los parámetros del equipo

puede prescindirse por completo de las correcciones manuales.

Para comparar la exactitud del diseño de puntos de contacto

oclu-sales virtuales en coronas CEREC con los de coronas Empress de

laboratorio se comprobaron los contactos oclusales en modelos de

dientes naturales antes de la preparación y tras la colocación de

las coronas. No se constató ninguna diferencia significativa entre

las coronas CEREC y las Empress.

Hecho:

Ya en pantalla puede diseñarse una superficie masticatoria

oclusalmente correcta que prácticamente no tiene que ser

retocada en boca.

2.2.2 La

hermeticidad

intersticial

Naturalmente, en el periodo inicial de CEREC no había aún estudios

de larga duración y por eso era necesario saber si el ancho de la

zona de ajuste, o sea el grosor de la capa de cementación influía

en la hermeticidad intersticial.

Todos los análisis mostraron que es ventajoso que el borde de la

restauración se halle en el esmalte. Este análisis in vitro mostró

también en los tests de penetración cromática que el grosor de la

capa de cementación no influye en la hermeticidad del borde.

Los estudios de larga duración de restauraciones con CEREC 1 y

CEREC 2 descritos posteriormente confirmaron estos resultados.

Hecho:

El grosor de la junta de cementación no influye en la

hermeticidad del borde.

En cavidades profundas se plantea la cuestión de si un relleno

podría ser conveniente para proteger la pulpa.

Según un estudio de N. Krämer/Erlangen, el número de

hipersen-sibilidades iniciales aumenta al doble si además del adhesivo

dentinario se coloca un relleno. La cuota de pérdidas de «inlays»

cerámicos (aquí «Empress») incluso se triplica cuando se trabaja

con relleno.

Hecho:

Los rellenos bajo los «inlays» y «onlays» de cerámica están

contraindicados.

Fuentes: Magne P, An in Vitro Evaluation of the Marginal and Internal

Seals of CEREC Overlays. In Mörmann WH (ed.) International

Symposium on Computer Restorations, Berlin: Quintessence, 1991:

425–440 Schmelz/Dentinhaftung

Krämer N, Frankenberger R, IPS Empress inlay and onlays after

4 years – a clinical study. Journal of Dentistry; 27: 325–331

Krämer N, Frankenberger R, Leucite-reinforced glass ceramic inlays

after six years: wear of luting composites. Oper-Dent. 2000; 25: 466–472

2.2.3

Desgaste de la junta

El desgaste del composite en la zona de la junta adhesiva sometida

a cargas masticatorias fue medida en «inlays» de cerámica

Em-press que fueron fijados con Variolink low (baja viscosidad) o con

Tetric (alta viscosidad). El ancho de fuga inicial medio de 176 µm

aumentó por media a 207 µm tras 8 años. En el comportamiento

de desgaste no pudo apreciarse ninguna diferencia

estadística-mente significativa.

Hecho:

Para fijar «inlays» y «onlays» CEREC resultan igualmente

apropiados los composites de baja y alta viscosidad.

CEREC: HECHOS CLÍNICOS

3 | Diseño oclusal

no

. of contracts

0 2 4 6 8 10 12 14 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 cast no.

(8)

4 | Estética

Mathematical Proportion

Guides

Fuentes: Masek R, Ultimate CEREC Creations – Comprehensive Single

Visit Esthetic Dentistry. In Mörmann WH (ed.) State of the Art of

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Reich S, The effect of multicoloured machinable ceramics on the

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4.2 Dientes anteriores

Tras el fresado, las coronas CEREC para dientes anteriores pueden

ser pintadas y vitrificadas o ser sometidas a un fresado incisal

pos-terior y recubiertas con masas cerámicas transparentes de exigirlo

así un borde incisal especialmente traslúcido. Como material básico

para las coronas anteriores resultan apropiados los bloques

poli-cromos (VITA Triluxe o Empress CAD Multi) que, siendo de

intensi-dad estratificada, permiten imitar mejor el diente natural. Los

colo-res en forma de pasta (VITA Shading Paste, Ivoclar Shade y Stains

Kit) o el polvo para mezclas (VITA Akzent) permiten una

caracteri-zación rápida y segura de los dientes anteriores. En situaciones

sencillas, la cocción del pintado y vitrificado puede realizarse de

modo combinado. También son posibles varias cocciones

cromati-zadoras. El programa CORRELACION permite una simulación simple

de la forma en la boca del paciente con posterior fresado final. A

menudo se elaboran in situ coronas para dientes anteriores en una

sola sesión. Aquí se pueden usar técnicas de estratificación más

com-plejas, pero éstas exigen por regla general un proceso

indirec-to mediante molde y modelo. Así pueden realizarse incluso las

indi-vidualizaciones más difíciles.

Hecho:

Los dientes anteriores son un desafío que puede afrontarse

con bloques policromos y diferentes técnicas de

caracteriza-ción también en una sola sesión.

4.2.1 Carillas

Cada vez más, las carillas con CEREC forman parte del repertorio

del usuario de CEREC. Frente a la corona para incisivos, ahora se

usan más a menudo la corona parcial para dientes anteriores,

lámi-nas cerámicas de revestimiento y carillas de cerámica como

alter-nativa conservadora de la sustancia dentaria.

Además de las técnicas de caracterización con colores cerámicos y

masas transparentes ya descritas en la corona para dientes

anterio-res, en la mayoría de las situaciones puede lograrse una

individua-lización cromática rápida y de aspecto natural con una especie de

«pintura vitrificada». Antes de la colocación se aplican en la parte

posterior de las láminas de revestimiento composites coloreados

que se transparentan a través de la fina cerámica, generando un

efecto cromático «desde dentro».

El diseño fino, contorneo y texturización, así como el pulido a

espejo se realizan tras la cementación. El tiempo exigido por una

carilla equivale al de un «inlay» CEREC.

Hecho:

La carilla CEREC es una alternativa que ahorra sustancia

dentaria y tiempo frente a la corona para dientes anteriores.

Tsotsos S, Single-appointment, all-ceramic anterior restorations.

Int J Comput Dent 2001; 4: 263–272

Wiedhahn K, CEREC Veneers: Esthetics and Longevity. In Mörmann

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CEREC, Berlin: Quintessence, 2006: 101–112

Los «inlays» y «onlays» CEREC pueden caracterizarse con pintura

para cerámica y vitrificarse para ser colocados a continuación como

las restauraciones fabricadas en laboratorio.

Las calidades especiales de las cerámicas CEREC en base a su

adaptación cromático-mimética y la gran gama cromática

resul-tante de combinar claridad, traslucidez y color permiten prescindir

de la pintura en la mayoría de las situaciones.

La buena capacidad de pulido genera un brillo superficial que no

tiene nada que envidiar a un esmaltado.

Fuente: Sjögren G, Molin M, A 10-year prospective evaluation of CAD/

CAM – manufactured (CEREC) ceramic inlays cemented with a

chemi-cally cured or dual-cured resin composite. Int J Prosthodont; 17: 241–246

4.1 Molares

Diferentes estudios prueban la buena adaptación cromática según

los criterios de la CDA (California Dental Association) con un 87 %

de adaptación cromática excelente, o con los del USPHS (U.S.

Public Health Service), el cual clasifica la calidad superficial y

la adaptación cromática de todas las restauraciones como

«excelente» o «clínicamente buena».

Hecho:

Con una correcta elección de la cerámica y buena gestión

del pulido se puede prescindir casi siempre del pintado y

vitrificado mediante técnicas de laboratorio.

(9)

Cerámicas estéticas CEREC/inLab

Feldespato Sirona Blocs, VITA Mark II

Vidrio/leucita Empress CAD

Cerámicas para estructuras

Disilicato e.max CAD

MgAl2O4/Lantano inCeram Spinell

Al2O3/Lantano inCeram Alumina

Al2O3/ZrO3/Lantano inCeram Zirkonia

Al2O3 (policristalina) AL-Cubes

ZrO2 Ytt YZ-Cubes/e.max ZirCAD

5.2 Comportamiento a la abrasión

En especial las cerámicas de revestimiento tenían la fama de

des-gastar la dentadura opuesta por ser más resistentes a la abrasión

que el esmalte dental. Krejci demostró ya en 1991 que VITA Mark II

tiene el mismo comportamiento a la abrasión que el esmalte dental

natural.

Las superficies de las restauraciones CEREC tienen que ser pulidas

o vitrificadas. Esto no muestra diferencia alguna en su

comporta-miento abrasivo frente al esmalte dental.

En comparación con el oro, VITA Mark II no presenta diferencias

significativas de abrasividad y su propio desgaste es comparable

con el del oro.

Hecho:

Las cerámicas CEREC preservan los antagonistas y muestran

un comportamiento al desgaste semejante al del oro.

CEREC: HECHOS CLÍNICOS

5 | Cerámicas

Las cerámicas empleadas en Odontología se clasifican en dos

grupos según su microestructura:

1. Cerámicas estéticas, de óptica comparable al esmalte dental,

con una proporción de vidrio de más del 50 %. Mezclándoles

diferentes cargas se modifican sus propiedades físicas tales

como resistencia, dureza, comportamiento a la abrasión,

opacidad y color.

2. Cerámicas estructurales para puentes, llamadas cerámicas

poli-cristalinas que constan de partículas de estructura cristalina

idéntica. Estas cerámicas relativamente opacas son

considera-blemente más resistentes que las cerámicas vitrificadas.

Casi todas las variantes de material están disponibles como

cerá-micas de uso convencional en laboratorios y cerácerá-micas para fresar

con CEREC. Las cerámicas de óxido de circonio policristalino o de

óxido de aluminio sólo pueden procesarse mediante la tecnología

CAD/CAM.

5.1 Resistencia/comportamiento a la fractura

Hecho:

CEREC/inLab puede procesar todas las clases de material

relevantes y ofrece por tanto seguridad de futuro y uso de

carácter universal.

Fuentes: Kelly R, Machinable Ceramics. In Mörmann WH (ed.) State

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La cerámica CEREC más antigua es VITA Mark II, una cerámica

feldespá-tica fabricada en bloques monocromos y en muchos colores 3Dmaster.

Además, VITA fabrica del mismo material bloques VITA Triluxe

estratifi-cados, cuyas capas están coloreadas con diferentes intensidades. Los

bloques Sirona suministrados a partir de enero de 2007 son también de

cerámica feldespática.

Los bloques Ivoclar Empress CAD (antes ProCad) se componen de

cerá-mica vitrificada reforzada con leucita y están disponibles en los colores

A-D en dos niveles de traslucidez. También Ivoclar ofrece bloques

poli-cromos (Multi).

(10)

Este índice abarca el sistema CEREC así como materiales y métodos

relacionados con él en los sectores de «inlays», coronas parciales

(«onlays», «overlays»), coronas y carillas, sin incluir la tecnología

de puentes inEos/inLab.

1 | Técnica adhesiva

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Referencias

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