T h e D e n t a l C o m p a n y
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SISTEMAS CAD /CAM
| INSTRUMENTOS | SISTEMAS DE HIGIENE | UNIDADES DE TRATAMIENTO | SISTEMAS RADIOLÓGICOS
CEREC – ESTUDIOS CLÍNICOS
Las hipótesis se convierten en certezas.
Sirona Dental Systems · Fabrikstrasse 31 · D-64625 Bensheim
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Salvo cambios técnicos o errores
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SIRONA – COMPETENCIA EN SISTEMAS ÚNICA A ESCALA MUNDIAL PARA BIENES DE EQUIPO DENTALES
Sirona desarrolla y produce sistemas CAD/CAM para consultas (CEREC) y laboratorios (inLab), instrumentos
y sistemas de higiene, puestos de tratamiento, así como sistemas generadores de imagen. El objetivo de
Sirona es siempre suministrar productos que le garanticen el máximo nivel de rentabilidad, facilidad de uso e
innovación. Para beneficio de su consulta. Para el bien de sus pacientes. Así, con cada nuevo desafío que tenga
que afrontar a diario puede Ud. estar seguro: Hoy va a ser un buen día con Sirona.
Índice
Prólogo y agradecimientos . . . 03
1 | Comportamiento a largo plazo de las restauraciones CEREC . . . 04
1.1 «inlays» y «onlays» . . . 04
1.1.1 Estudio de larga duración con 2.328 «inlays»/«onlays» elaborados in situ . . . 04
1.1.2 Estudio de larga duración con 1.011 «inlays»/«onlays» en un plazo de 18 años . . . 05
1.2 Carillas . . . 06
1.3 Coronas . . . 07
1.4 Comparación con otras restauraciones . . . 08
1.4.1 Comparación clínica . . . 08
1.4.2 Durabilidad y efectividad de costes . . . 09
2 | El intersticio marginal . . . 10
2.1 Precisión CEREC . . . 10
2.1.1 Cámara/unidad fresadora . . . 10
2.1.2 Precisión del borde de las restauraciones . . . 10
2.2 Zona de ajuste . . . 11
2.2.1 Materiales . . . 11
2.2.2 Hermeticidad del borde . . . 12
2.2.3 Desgaste de la junta . . . 12
3 | Diseño oclusal . . . 13
3.1 Software . . . 13
4 | Estética . . . 14
4.1 Dientes laterales . . . 14
4.2 Dientes anteriores . . . 15
4.2.1 Carillas . . . 15
5 | Cerámicas . . . 16
5.1 Resistencia/comportamiento a la fractura . . . 17
5.2 Comportamiento a la abrasión . . . 17
Bibliografía CEREC . . . 18
Quod est est – Es lo que es.
Al final sólo cuentan los hechos y las pruebas – y justo esto es lo
que se pretende con este folleto. En él se resumen los estudios
clínicos actuales sobre CEREC de modo que Ud. pueda interpretar
y valorar los resultados científicos.
Pues CEREC figura entre tanto entre los métodos mejor investigados
de la Odontología – con un sinnúmero de estudios clínicos y una
abundancia apenas abarcable de publicaciones fundamentadas.
Universidades y consultas odontológicas que trabajan
científica-mente realizan en diversos estudios de larga duración el seguimiento
de las cuotas de durabilidad de los «inlays», «onlays», coronas
y carillas elaborados con CEREC y colocados en la misma sesión.
Los pronósticos de ellos resultantes alcanzan hasta un 84,4 % tras
18 años.
Esto supone que Ud. puede alcanzar con CEREC calidades de
restauración como mínimo iguales a las realizadas en oro y muy
superiores a otras restauraciones de laboratorio y empastes con
composites.
La Odontología moderna es ya segura – y fiable. Los intersticios
marginales han alcanzado nivel de laboratorio, el diseño de los
puntos de contacto proximales es fiable, las superficies
masticato-rias de las bases de datos dentales han sido diseñadas por
Uni-versidades y protésicos de renombre y CEREC tiene en cuenta la
articulación y los antagonistas. ¿Qué es lo que le falta aún? Sólo
un buen odontólogo como Ud.
Dpto. CEREC
En los últimos 20 años, muchos científicos han trabajado
intensiva-mente en el desarrollo posterior de la idea del profesor Mörmann
de realizar en una sola sesión una restauración de alto nivel en
cerámica integral. Esto incluye tanto al personal de los equipos de
investigación de las empresas Siemens, Sirona, Vita Zahnfabrik,
Ivoclar Vivadent, Merz, Zeiss y muchas pequeñas y medianas
em-presas. Por otra parte se han ocupado minuciosamente de este
tema más de 200 Universidades de todo el mundo, lo han
investi-gado detalle a detalle impulsando a CEREC año tras año en
innu-merables pequeños y grandes pasos. No sólo muchos usuarios y
supervisores de CEREC, sino también la Sociedad Internacional de
Odontología Informatizada con todas sus subsidiarias y todos los
instructores en el uso de CEREC ha contribuido no poco a que
CEREC sea hoy un componente integral de la Odontología
mo-derna. A todos ellos les expresamos nuestro más especial
agra-decimiento.
También le damos las gracias a la Sociedad Alemana para
Odonto-logía Informatizada, que además de habernos prestado su apoyo
en la redacción de este compendio nos ha ayudado con sus
cono-cimientos científicos específicos a seleccionar e interpretar los
estudios de que disponíamos.
Wilhelm Schneider
0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Use of Dentin Adhesive with dentin adhesive
without dentin adhesive
Bernd Reiss, Malsch Tratamiento pulpar No Sí 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Años 0,1 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 S u pervivencia cu m ulativa
CEREC: HECHOS CLÍNICOS
1 | Comportamiento a largo plazo de las restauraciones CEREC
1.1.2 Estudio de larga duración con 1.011 «inlays»/«onlays»
en un plazo de 18 años
Se analizaron 1.011 «inlays»/«onlays» elaborados en los años
1987 a 1990 para 299 pacientes con CEREC 1. La mayoría de las
restauraciones fue realizada en cerámica VITA MK I, sólo pocas (22)
se hicieron en Dicor MGC. A partir de 1989, además imprimar el
esmalte con ácido fosfórico en lugar de un relleno con cemento
glasionómero, se empezó a usar el adhesivo dentinario Gluma. Las
zonas próximas a la pulpa se cubrían con un liner de CaOH
2. El
análisis posterior abarcaba la calidad del borde, cambio de la
vitali-dad, anatomía del diente, complicaciones y pérdida. Los resultados
se agruparon según el tamaño y la ubicación de la restauración,
vitalidad inicial y uso de adhesivo dentinario. Durante los 18 años
de observación se perdieron 86 de 1.011«inlays»/«onlays». La
cau-sa principal (38 %) fueron fracturas de la cerámica. La probabilidad
de éxito de todas las restauraciones según Kaplan-Meier es con el
84,4 % tras 18 años extremadamente alta. Los premolares ofrecen
resultados algo mejores que los molares, los «inlays» bifaciales y
trifaciales mejores que los monofaciales. Una clara diferencia la
marcan los dientes avitales (50 %) frente a los dientes vitales
(88 %). El uso de un adhesivo dentinario pudo mejorar la cuota en
un 10 % y llegar al 90 %.
Hecho:
También las restauraciones CEREC grandes muestran un
excelente comportamiento a largo plazo – con
restauracio-nes adaptadas al daño y una técnica adhesiva cuidadosa
pueden evitarse muchas coronas totales.
Fuente: Reiss B, Eighteen-Year Clinical Study in a Dental Practice.
In Mörmann WH (ed.) State of the Art of CAD/CAM Restorations,
20 Years of CEREC, Berlin: Quintessence, 2006: 57–64
Kaplan-Meier estimator: Use of dentin adhesive, n = 1.011
1.1 «inlays» y «onlays»
1.1.1 Estudio de larga duración con 2.328 «inlays»/«onlays»
elaborados in situ
Se realizó un amplio estudio de larga duración con 2.328 «inlays»
y «onlays» elaborados in situ con CEREC y fijados en 794
pacien-tes. Todas las restauraciones CEREC fueron colocadas en una
con-sulta odontológica. En el periodo de 1990 a 1997 se trabajó con
CEREC 1, de 1997 a 1999 preponderantemente con CEREC 2.
44 dientes elegidos al azar fueron medidos con el micros copio
electrónico de barrido. El ancho medio de junta fue de
236 µm ± 96,8 µm.
La cuota de éxito tras 9 años fue del 95,5 %. Sólo se perdieron 35
restauraciones, la mayoría por la extracción del diente portador de
la restauración. No pudo apreciarse ninguna correlación entre los
fracasos y el tamaño de la restauración o su ubicación.
Hecho:
Aunque con CEREC 1 y CEREC 2 no se alcanzaba aún la
precisión actual y la calidad de la zona del ajuste no podía
lograr el estándar actual debido a los materiales de fijación
macroconsistentes, los resultados del 95,5 % tras 9 años
son excelentes.
Curva de supervivencia referida al tratamiento pulpar
Fuentes: Posselt A, Kerschbaum T, Longevity of 2328 chairside CEREC
inlays and onlays, Int J Comput Dent; 6: 231–248
1 | Comportamiento a largo plazo de las restauraciones CEREC
Fuentes: Bindl A, Survival of Ceramic Computer-aided
Design/Manufac-turing Crowns Bonded to Preparations with Reduced Macroretention
Geometry. Int J Prsthodont; 18: 219–224
Otto T, Computer-Aided Direct All-Ceramic Crowns: 4 Year Results.
In Mörmann WH (ed.) State of the Art of CAD/CAM Restorations,
20 Years of CEREC, Berlin: Quintessence, 2006: Poster
1.3 Coronas
Con CEREC 2 surgió la posibilidad de fabricar además de «inlays»
y carillas, también coronas completas.
Se fijaron con adhesivo 200 coronas CEREC de VITA Mark II en
136 pacientes. De ellas 70 coronas se colocaron con preparación
convencional, 52 coronas en dientes con preparaciones de muñón
reducido (baja macrorretención) y 86 coronas en dientes con
trata-miento endodóntico. En este caso, para mejorar la retención, se
rellenaba la cavidad pulpar con un pivote que era fresado junto
con la corona CEREC de un mismo bloque (endocorona).
La causa principal de los fracasos eran fracturas, probablemente
por una deficiente adhesión a la dentina. El mejor resultado, un
97 %, lo obtuvo la corona «clásica», seguida de la corona
«redu-cida» con un 92,9 %. En las endocoronas, los molares tuvieron,
con un 87,1 %, una puntuación relativamente buena mientras que
los premolares, con el 68,8 %, mostraron el peor resultado.
Hecho:
Las coronas CEREC de VITA Mark II o Ivoclar ProCad tienen
cuotas de éxito comparables a las de las coronas metálicas
integrales.
También las coronas CEREC revisadas posteriormente en una
consulta odontológica mostraron buenos resultados. Se revisaron
65 coronas completas fabricadas en VITA Mark II que tras el
fresa-do fueron pulidas a mano y fijadas con composite de curafresa-do dual.
Después de hasta 4 años se dieron 3 fracasos (2 fracturas de la
cerámica, 1 desprendimiento). La cuota de éxito según
Kaplan-Meier fue del 95,4 %.
Fuente: Wiedhahn K, CEREC Veneers: Esthetics and Longevity.
In Mörmann WH (ed.) State of the Art of CAD/CAM Restorations,
20 Years of CEREC, Berlin: Quintessence, 2006: 101–112
1.2 Carillas
La durabilidad de las carillas de cerámica fabricadas en el
laborato-rio está hoy bien comprobada. Las carillas y coronas parciales de
dientes anteriores elaboradas con CEREC 1 y CEREC 2 de VITA
Mark II (en su mayoría) e Ivoclar ProCad se revisaron durante un
periodo de 9,5 años. Se colocaron 509 carillas en dientes naturales
y 108 fueron para reparar o suplir coronas metálicas integrales
o revestimientos de oro y plástico.
La cuota de éxito en los elementos protéticos fue de un 91 % y en
los dientes naturales de un 94 % tras 9,5 años.
Hecho:
Las carillas de cerámica fabricadas con CEREC o en un
labo-ratorio no se diferencian en su comportamiento a largo plazo.
Ceramic build-ups comprising up to 2/3 of the veneer length
do not far worse
0 3 6 9 12 15
Observation period in years
CEREC vital (51/4)
Ceramic vital (94/30) Gold adhesive vital (93/3)
Gold phosphate vital (71/3)
0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
1.4.2
Durabilidad y efectividad de costes
En tiempos de dinero escaso resulta indicado valorar no sólo la
durabilidad o los costes de un tipo de restauración sino además
observar la relación entre ambos parámetros para ofrecer al
pa-ciente un tratamiento restaurador con efectividad de costes. Se han
analizado los valores medios de honorarios y costes de laboratorio
basándose en los datos de las facturas facilitadas por una gran
aseguradora alemana por concepto de «inlays» de oro (62),
«inlays» de cerámica de laboratorio (87) e «inlays» CEREC (91).
Un metaanálisis de 10 estudios apropiados a largo plazo, de 1994
a 2003 aportó la base de la durabilidad estadística de las diversas
clases de «inlays».
CEREC: HECHOS CLÍNICOS
1 | Comportamiento a largo plazo de las restauraciones CEREC
1.4.3
Durabilidad y costes de elaboración
Se ha visto que a causa de sus más altos costes de producción y su
algo más escasa probabilidad de éxito, los «inlays» de laboratorio
ofrecen la menor efectividad de costes. Los «inlays» de oro y los
«inlays» CEREC muestran una cuota de éxito semejante. Debido
a los mayores costes de laboratorio de los «inlays» de oro, los
«inlays» CEREC se muestran en este estudio como los «inlays» con
mayor efectividad de costes.
Hecho:
Bajo puntos de vista médico-económicos, los «inlays»
CEREC son más recomendables que los otros tipos de
«inlays».
Fuente: Kerschbaum T, A Comparison of the Longevity and
Cost-effecti-veness of Three Inlay-types. In Mörmann WH (ed.) State of the Art of
CAD/CAM Restorations, 20 Years of CEREC, Berlin: Quintessence,
2006: 73–82
1.4.1 Comparación clínica
Comparación de larga duración de «inlays» CEREC, de cerámica de
laboratorio y de oro durante 15 años.
En la Universidad de Graz/Austria están siendo observados desde
hace 15 años 358 «inlays» bifaciales y trifaciales. Se insertaron en
dientes vitales: «inlays» de oro con cemento de fosfato de cinc (93)
(grupo de control), «inlays» de oro con adhesivo (71), «inlays» de
cerámica de laboratorio (Dicor, Optec, Duceram, Hi-Ceram) (94) e
«inlays» CEREC de VITA Mark I (51). Se trataron dientes avitales:
oro/cemento (5), oro/adhesivo (14), cerámica de laboratorio (22)
y CEREC (14). Las restauraciones se evaluaron con arreglo a los
siguientes criterios: pérdida o fractura total, fractura parcial de la
restauración del diente o de la fijación, caries, pérdida de vitalidad.
Se calcularon probabilidades de supervivencia según Kaplan-Meier
para todos los grupos de «inlays». Los «inlays» en dientes avitales
tuvieron en todos los grupos resultados considerablemente peores
que en dientes vitales. Originariamente se incluyó también en la
observación otro grupo de «inlays» indirectos con composite que
fue retirado prematuramente por sus muy malos resultados.
Los grupos de «inlays» de oro y CEREC no mostraron diferencias
estadísticamente significantes (una cuota de éxito aprox. del 93 %
tras 15 años). Con un 68 %, los «inlays» de cerámica de
laborato-rio se quedaron muy atrás.
Hecho:
Los «inlays» CEREC muestran un comportamiento de larga
duración igual que el de las restauraciones en oro, mientras
que las cerámicas de laboratorio examinadas tienen peores
resultados.
Para tratar cavidades molares en la dentadura restante se dispone
de los siguientes materiales: amalgama, cementos glasionómeros
o derivados y composite. Como procedimiento indirecto pueden
elegirse «inlays» y «onlays» de oro, «inlays» y «onlays» de
compo-site, «inlays» y «onlays» de cerámica fabricados en laboratorio
e «inlays» y «onlays» CEREC. En cada grupo se han realizado
numerosos estudios de larga duración. La comparación muestra
considerables diferencias en la durabilidad. Es registrada la cuota
anual de pérdidas en cada tipo de restauración. En una secuencia
de peor a mejor se indican las siguientes cuotas de pérdidas:
7. Cementos glasionómeros y derivados (7,7 %)
6. Amalgama (3,3 %)
5. Empastes de composite (2,2 %)
4. «inlays» y «onlays» de composite (2,0 %)
3. «inlays» y «onlays» de cerámica (1,6 %)
2. «inlays» y «onlays» de oro (1,2 %)
1. «inlays» y «onlays» CEREC (1,1 %)
Hecho:
Las cuotas de éxito de las restauraciones CEREC son algo
mejores que las de los «inlays» y «onlays» de oro.
1.4 Comparación con otros tipos de restauraciones
Probability of failure in the four subgroups
Fuentes: Arnetzl G, Different Ceramic Technologies in a Clinical
Long-term Comparison. In Mörmann WH (ed.) State of the Art of CAD/
CAM Restorations, 20 Years of CEREC, Berlin: Quintessence, 2006:
65–72
Hickel R, Manhart J, Longevity of Restorations in Posterior Teeth and
Reasons for Failure. J Adhesive Dent; 3: 45–64
Operator Margin Axial Wall Dentist 61.8 ± 27.9 a 86.6 ± 20.9 b Assistant 60.8 ± 20.5 a 88.2 ± 19.1 b Lab Tech 69.1 ± 26.9 a 125.4 ± 29.9 a
2 | El intersticio marginal
2.2 Zona de ajuste
Para el éxito clínico de toda restauración cerámica integral es
decisivo el comportamiento de los materiales usados y de la
técnica aplicada.
2.2.1 Materiales
Al contrario que en las restauraciones basadas en metal, cuya
fija-ción se realiza principalmente mediante macrorretenfija-ción, la
cerá-mica integral tratable al ácido (cerácerá-mica de silicato/disilicato) se
une firmemente con la sustancia dentaria por técnica adhesiva,
o sea por microrretención. La fijación de restauraciones CEREC
(VITA Mark II, Ivoclar Empress CAD) no se diferencia de los
«inlays», «onlays» y carillas de materiales comparables fabricados
en laboratorio y en general se viene acreditando sin cambios desde
la introducción de los adhesivos dentinarios en el año 1991.
La preparación de las superficies de esmalte, dentina y cerámica
se realiza siempre en varias fases. ACONDICIONAR (por ejemplo
con ácido) para obtener una superficie limpia y microáspera. A
con-tinuación se aplica PRIMER, cuya función es humectar la superficie
limpia para que acepte el material adhesivo hidrófobo. La tercera
fase lógica es el llamado «bonding», o sea la aplicación de una
re-sina de «bonding» no cargada.
El «bonding» aplicado en la sustancia dentaria y en la superficie
cerámica es la capa de unión entre la superficie del diente, el
com-posite de fijación y la cerámica. Los sistemas adhesivos antiguos
trabajan con un material para cada fase funcional, los sistemas
más modernos intentan reducir el número de frascos.
Las cerámicas de óxido de alta resistencia, como inCeram, óxido
de aluminio y óxido de circonio, no pueden tratarse con ácido y
pueden cementarse de modo convencional. Entre tanto se usan
aquí también materiales de fijación autoadhesivos.
Hecho:
La fijación adhesiva de cerámicas de silicato está probada
desde hace años. Los materiales empleados tienen que
estar bien combinados entre sí.
Principles of adhesion illustrated on different substrates.
Fuentes: Krejci I, Bonding of Ceramic Restorations – State of the Art.
In Mörmann WH (ed.) State of the Art of CAD/CAM Restorations,
20 Years of CEREC, Berlin: Quintessence, 2006: 39–45
Sjögren G, Molin M, A 10-year prospective evaluation of CAD/CAM –
manufactured (CEREC) ceramic inlays cemented with a chemically
cured or dual-cured resin composite. Int J Prosthodont; 17: 241–246
Por su procedimiento de activación, los composites de cementación
pueden diferenciarse en materiales de curado químico, curado
fotopolimerizable y curado dual. En este estudio de 10 años se
compararon «inlays» CEREC 2 fijados con composites de curado
químico y de curado dual.
La cuota de éxito tras 10 años fue del 77 % en los «inlays» con
composite de curado dual y del 100 % en los «inlays» con
compo-site de curado químico.
Hecho:
Los composites de curado dual sólo deben usarse en
situa-ciones en las que los composites de curado químico o
foto-polimerizable no resultan apropiados.
Enamel Dentin Etchable
Ceramic Non-Etchable Ceramic Compo-site 1. Conditioner 35 to 37 % H3PO4 Self-con-ditioning Primer 5 % HF Coe Jet/ Al2O3 powder Al2O3 powder 2. Primer Hydro-phobic Bond Self-con-ditioning Primer Organic Silane 3. Layer-forming Component Hydro-phobic Bond Pre-cured Amphiphilic Bond Hydrophobic Bond
4. Luting Material Luting Composite
Fuente: Fasbinder D J, Multi-Center Trial: Margin Fit and Internal
Adaptation of CEREC Crowns. In Mörmann WH (ed.) State of the Art
of CAD/CAM Restorations, 20 Years of CEREC, Berlin: Quintessence,
2006: Poster
2.1.1 Cámara/unidad
fresadora
La exactitud del sistema se ve determinada por la capacidad
reso-lutiva de la cámara (25 µm) y por la capacidad de reproducción de
la unidad fresadora (
⫾ 30 µm). Sin tener en cuenta la influencia
in-ducida por el médico, como preparación, mateado y técnica de la
toma óptica, la exactitud del sistema de CEREC 3D es de
⫾ 55 µm.
2.1.2
Exactitud marginal de las restauraciones
La exactitud del borde de las restauraciones CEREC fresadas ha
mejorado de continuo desde CEREC 1, pasando por CEREC 2 hasta
la versión actual con software CEREC 3D. Un paso esencial en el
hardware fue la introducción de una fresa escalonada cuya punta
tiene un diámetro de sólo 1 mm. En este estudio de ubicación
múltiple (7 Universidades) fue medido el ajuste marginal e interior
de las coronas totales CEREC y comparado con el de las coronas
de cerámica prensada elaboradas en laboratorio. Odontólogos
du-chos en CEREC y un grupo de asistentes de dentista sin instrucción
especial diseñaron, elaboraron y pulieron 10 coronas para molares
en modelos estándar. Las coronas de VITA Mark II o Ivoclar ProCad
fueron fijadas con Variolink. Y también las coronas prensadas de
un laboratorio dental reconocido.
2.1 Precisión CEREC
Mean values in microns ± standard deviation. Groups that are significantly different are indicated by letters P < 0.05).
La exactitud del borde no mostró diferencias entre las coronas de
los odontólogos (61,6
⫾ 27,9 µm) y las de las asistentes (60,8 ⫾
20,5 µm). Los bordes de las coronas fabricadas en el laboratorio
eran algo más amplios (69,1
⫾ 26,9 µm), lo cual no tiene
rele-vancia estadística. En la adaptación axial a la pared, las coronas
CEREC obtuvieron resultados considerablemente mejores, en la
adaptación oclusal a la pared éstos fueron para las coronas de
laboratorio.
Hecho:
La exactitud del borde de las coronas CEREC es más bien
mejor que la de las coronas fabricadas en laboratorio.
CEREC: HECHOS CLÍNICOS
2 | El intersticio marginal
3.1 Software
En su versión actual, CEREC 3D ofrece diferentes procedimientos
de diseño de gran eficacia que permiten reflejar las características
estáticas y funcionales de oclusión y articulación del paciente y
em-plearlas para el diseño automatizado de la superficie masticatoria.
■
La BASE DE DATOS DENTALES contiene diversas bases de datos
dentales que pueden seleccionarse según la situación dada.
■
El programa CORRELACION crea una copia exacta y ajustable
de la situación dental que viene al caso.
■
REPLICACION permite la toma de cualquier superficie
mastica-toria (contralateral en el paciente o del modelo por separado)
y su posicionamiento manual sobre la preparación.
■
ANTAGONISTA forma la dentadura opuesta en oclusión
estática.
■
ARTICULACION capta la superficie de un registro funcional
FGP (functionally generated path)
Number of occlusal contacts of the casts before and after placement of the
different crowns (contacts of the restaurations excluded!).
Fuentes: Fasbinder D J, Predictable CEREC Occlusal Relationships.
In Mörmann WH (ed.) State of the Art of CAD/CAM Restorations,
20 Years of CEREC, Berlin: Quintessence, 2006: 93–100
Reich S, Static occlusal precision of two all-ceramic systems.
In Mörmann WH (ed.) State of the Art of CAD/CAM Restorations,
20 Years of CEREC, Berlin: Quintessence, 2006: Poster
Combinando la BASE DE DATOS DENTALES, CORRELACION o
REPLICACION con los programas de oclusión ANTAGONISTA y
ARTICULACION se pueden diseñar en pantalla bien de modo
ma-nual, bien semiautomático o automático superficies masticatorias
funcionales que sólo requieren escaso trabajo posterior. La
necesi-dad de retoque posterior puede ser reducida así de aprox. 400 µm
(BASE DE DATOS DENTALES) a aprox. 5 µm (CORRELACION con
ANTAGONISTA).
Mediante un ajuste previo apropiado de los parámetros del equipo
puede prescindirse por completo de las correcciones manuales.
Para comparar la exactitud del diseño de puntos de contacto
oclu-sales virtuales en coronas CEREC con los de coronas Empress de
laboratorio se comprobaron los contactos oclusales en modelos de
dientes naturales antes de la preparación y tras la colocación de
las coronas. No se constató ninguna diferencia significativa entre
las coronas CEREC y las Empress.
Hecho:
Ya en pantalla puede diseñarse una superficie masticatoria
oclusalmente correcta que prácticamente no tiene que ser
retocada en boca.
2.2.2 La
hermeticidad
intersticial
Naturalmente, en el periodo inicial de CEREC no había aún estudios
de larga duración y por eso era necesario saber si el ancho de la
zona de ajuste, o sea el grosor de la capa de cementación influía
en la hermeticidad intersticial.
Todos los análisis mostraron que es ventajoso que el borde de la
restauración se halle en el esmalte. Este análisis in vitro mostró
también en los tests de penetración cromática que el grosor de la
capa de cementación no influye en la hermeticidad del borde.
Los estudios de larga duración de restauraciones con CEREC 1 y
CEREC 2 descritos posteriormente confirmaron estos resultados.
Hecho:
El grosor de la junta de cementación no influye en la
hermeticidad del borde.
En cavidades profundas se plantea la cuestión de si un relleno
podría ser conveniente para proteger la pulpa.
Según un estudio de N. Krämer/Erlangen, el número de
hipersen-sibilidades iniciales aumenta al doble si además del adhesivo
dentinario se coloca un relleno. La cuota de pérdidas de «inlays»
cerámicos (aquí «Empress») incluso se triplica cuando se trabaja
con relleno.
Hecho:
Los rellenos bajo los «inlays» y «onlays» de cerámica están
contraindicados.
Fuentes: Magne P, An in Vitro Evaluation of the Marginal and Internal
Seals of CEREC Overlays. In Mörmann WH (ed.) International
Symposium on Computer Restorations, Berlin: Quintessence, 1991:
425–440 Schmelz/Dentinhaftung
Krämer N, Frankenberger R, IPS Empress inlay and onlays after
4 years – a clinical study. Journal of Dentistry; 27: 325–331
Krämer N, Frankenberger R, Leucite-reinforced glass ceramic inlays
after six years: wear of luting composites. Oper-Dent. 2000; 25: 466–472
2.2.3
Desgaste de la junta
El desgaste del composite en la zona de la junta adhesiva sometida
a cargas masticatorias fue medida en «inlays» de cerámica
Em-press que fueron fijados con Variolink low (baja viscosidad) o con
Tetric (alta viscosidad). El ancho de fuga inicial medio de 176 µm
aumentó por media a 207 µm tras 8 años. En el comportamiento
de desgaste no pudo apreciarse ninguna diferencia
estadística-mente significativa.
Hecho:
Para fijar «inlays» y «onlays» CEREC resultan igualmente
apropiados los composites de baja y alta viscosidad.
CEREC: HECHOS CLÍNICOS
3 | Diseño oclusal
no
. of contracts
0 2 4 6 8 10 12 14 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 cast no.4 | Estética
Mathematical Proportion
Guides
Fuentes: Masek R, Ultimate CEREC Creations – Comprehensive Single
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2006: 131–138
Reich S, The effect of multicoloured machinable ceramics on the
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4.2 Dientes anteriores
Tras el fresado, las coronas CEREC para dientes anteriores pueden
ser pintadas y vitrificadas o ser sometidas a un fresado incisal
pos-terior y recubiertas con masas cerámicas transparentes de exigirlo
así un borde incisal especialmente traslúcido. Como material básico
para las coronas anteriores resultan apropiados los bloques
poli-cromos (VITA Triluxe o Empress CAD Multi) que, siendo de
intensi-dad estratificada, permiten imitar mejor el diente natural. Los
colo-res en forma de pasta (VITA Shading Paste, Ivoclar Shade y Stains
Kit) o el polvo para mezclas (VITA Akzent) permiten una
caracteri-zación rápida y segura de los dientes anteriores. En situaciones
sencillas, la cocción del pintado y vitrificado puede realizarse de
modo combinado. También son posibles varias cocciones
cromati-zadoras. El programa CORRELACION permite una simulación simple
de la forma en la boca del paciente con posterior fresado final. A
menudo se elaboran in situ coronas para dientes anteriores en una
sola sesión. Aquí se pueden usar técnicas de estratificación más
com-plejas, pero éstas exigen por regla general un proceso
indirec-to mediante molde y modelo. Así pueden realizarse incluso las
indi-vidualizaciones más difíciles.
Hecho:
Los dientes anteriores son un desafío que puede afrontarse
con bloques policromos y diferentes técnicas de
caracteriza-ción también en una sola sesión.
4.2.1 Carillas
Cada vez más, las carillas con CEREC forman parte del repertorio
del usuario de CEREC. Frente a la corona para incisivos, ahora se
usan más a menudo la corona parcial para dientes anteriores,
lámi-nas cerámicas de revestimiento y carillas de cerámica como
alter-nativa conservadora de la sustancia dentaria.
Además de las técnicas de caracterización con colores cerámicos y
masas transparentes ya descritas en la corona para dientes
anterio-res, en la mayoría de las situaciones puede lograrse una
individua-lización cromática rápida y de aspecto natural con una especie de
«pintura vitrificada». Antes de la colocación se aplican en la parte
posterior de las láminas de revestimiento composites coloreados
que se transparentan a través de la fina cerámica, generando un
efecto cromático «desde dentro».
El diseño fino, contorneo y texturización, así como el pulido a
espejo se realizan tras la cementación. El tiempo exigido por una
carilla equivale al de un «inlay» CEREC.
Hecho:
La carilla CEREC es una alternativa que ahorra sustancia
dentaria y tiempo frente a la corona para dientes anteriores.
Tsotsos S, Single-appointment, all-ceramic anterior restorations.
Int J Comput Dent 2001; 4: 263–272
Wiedhahn K, CEREC Veneers: Esthetics and Longevity. In Mörmann
WH (ed.) State of the Art of CAD/CAM Restorations, 20 Years of
CEREC, Berlin: Quintessence, 2006: 101–112
Los «inlays» y «onlays» CEREC pueden caracterizarse con pintura
para cerámica y vitrificarse para ser colocados a continuación como
las restauraciones fabricadas en laboratorio.
Las calidades especiales de las cerámicas CEREC en base a su
adaptación cromático-mimética y la gran gama cromática
resul-tante de combinar claridad, traslucidez y color permiten prescindir
de la pintura en la mayoría de las situaciones.
La buena capacidad de pulido genera un brillo superficial que no
tiene nada que envidiar a un esmaltado.
Fuente: Sjögren G, Molin M, A 10-year prospective evaluation of CAD/
CAM – manufactured (CEREC) ceramic inlays cemented with a
chemi-cally cured or dual-cured resin composite. Int J Prosthodont; 17: 241–246
4.1 Molares
Diferentes estudios prueban la buena adaptación cromática según
los criterios de la CDA (California Dental Association) con un 87 %
de adaptación cromática excelente, o con los del USPHS (U.S.
Public Health Service), el cual clasifica la calidad superficial y
la adaptación cromática de todas las restauraciones como
«excelente» o «clínicamente buena».
Hecho:
Con una correcta elección de la cerámica y buena gestión
del pulido se puede prescindir casi siempre del pintado y
vitrificado mediante técnicas de laboratorio.
Cerámicas estéticas CEREC/inLab
Feldespato Sirona Blocs, VITA Mark II
Vidrio/leucita Empress CAD
Cerámicas para estructuras
Disilicato e.max CAD
MgAl2O4/Lantano inCeram Spinell
Al2O3/Lantano inCeram Alumina
Al2O3/ZrO3/Lantano inCeram Zirkonia
Al2O3 (policristalina) AL-Cubes
ZrO2 Ytt YZ-Cubes/e.max ZirCAD
5.2 Comportamiento a la abrasión
En especial las cerámicas de revestimiento tenían la fama de
des-gastar la dentadura opuesta por ser más resistentes a la abrasión
que el esmalte dental. Krejci demostró ya en 1991 que VITA Mark II
tiene el mismo comportamiento a la abrasión que el esmalte dental
natural.
Las superficies de las restauraciones CEREC tienen que ser pulidas
o vitrificadas. Esto no muestra diferencia alguna en su
comporta-miento abrasivo frente al esmalte dental.
En comparación con el oro, VITA Mark II no presenta diferencias
significativas de abrasividad y su propio desgaste es comparable
con el del oro.
Hecho:
Las cerámicas CEREC preservan los antagonistas y muestran
un comportamiento al desgaste semejante al del oro.
CEREC: HECHOS CLÍNICOS
5 | Cerámicas
Las cerámicas empleadas en Odontología se clasifican en dos
grupos según su microestructura:
1. Cerámicas estéticas, de óptica comparable al esmalte dental,
con una proporción de vidrio de más del 50 %. Mezclándoles
diferentes cargas se modifican sus propiedades físicas tales
como resistencia, dureza, comportamiento a la abrasión,
opacidad y color.
2. Cerámicas estructurales para puentes, llamadas cerámicas
poli-cristalinas que constan de partículas de estructura cristalina
idéntica. Estas cerámicas relativamente opacas son
considera-blemente más resistentes que las cerámicas vitrificadas.
Casi todas las variantes de material están disponibles como
cerá-micas de uso convencional en laboratorios y cerácerá-micas para fresar
con CEREC. Las cerámicas de óxido de circonio policristalino o de
óxido de aluminio sólo pueden procesarse mediante la tecnología
CAD/CAM.
5.1 Resistencia/comportamiento a la fractura
Hecho:
CEREC/inLab puede procesar todas las clases de material
relevantes y ofrece por tanto seguridad de futuro y uso de
carácter universal.
Fuentes: Kelly R, Machinable Ceramics. In Mörmann WH (ed.) State
of the Art of CAD/CAM Restorations, 20 Years of CEREC, Berlin:
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La cerámica CEREC más antigua es VITA Mark II, una cerámica
feldespá-tica fabricada en bloques monocromos y en muchos colores 3Dmaster.
Además, VITA fabrica del mismo material bloques VITA Triluxe
estratifi-cados, cuyas capas están coloreadas con diferentes intensidades. Los
bloques Sirona suministrados a partir de enero de 2007 son también de
cerámica feldespática.
Los bloques Ivoclar Empress CAD (antes ProCad) se componen de
cerá-mica vitrificada reforzada con leucita y están disponibles en los colores
A-D en dos niveles de traslucidez. También Ivoclar ofrece bloques
poli-cromos (Multi).
Este índice abarca el sistema CEREC así como materiales y métodos
relacionados con él en los sectores de «inlays», coronas parciales
(«onlays», «overlays»), coronas y carillas, sin incluir la tecnología
de puentes inEos/inLab.
1 | Técnica adhesiva
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