Uso de plasma rico en plaquetas (PRP) como terapia regenerativa en lesiones articulares degenerativas (osteoartritis) en caballos deportivos

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Facultad de Ciencias Veterinarias

-UNCPBA-

Uso de Plasma Rico en Plaquetas (PRP) como

terapia regenerativa en lesiones articulares

degenerativas (osteoartritis) en caballos

deportivos

Diego Zapata Gonzalez, Fernando Gutiérrez, Paula Viviani, Carlos Hernán Moscuzza

Julio, 2019.

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Uso de Plasma Rico en Plaquetas (PRP) como terapia

regenerativa en lesiones articulares degenerativas

(osteoartritis) en caballos deportivos

Tesina de la Orientación Producción Animal, presentada como parte

de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante

Diego Zapata Gonzalez.

Tutor: MV Fernando Gutiérrez

Director: Dr. Carlos Hernán Moscuzza

Codirector: Vet. Viviani Paula

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Agradecimientos

Agradezco a Cecilia Redolatti por haberme guiado en el comienzo del armado

de la tesina. A Paula Viviani, Hernán Moscuzza y a Maria del Carmen Mascioli

por haberme ayudado a finalizar el escrito de la misma. A Yanina Ingliso por su

pasión y su enseñanza sobre el uso del plasma en caninos. A Diego Quinteros

y Clara Sardoy por haberme dado la oportunidad de trabajar con ellos en

equinos deportivos y conocer esta técnica. A Gustavo Perkins por todas las

oportunidades que me dio y por su cariño. A Fernando Gutiérrez por haberme

acompañado en mi residencia y por haberme ayudado en la elección de la

temática de esta tesis. Y finalmente a la facultad pública, a todos sus docentes

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Dedicatoria

A mis padres por su amor, sus valores y por haberme dado la oportunidad de

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Resumen

El plasma rico en plaquetas (PRP) es una fracción concentrada del plasma (2 a

6 veces más que lo normal) que se obtiene por centrifugación de sangre

entera. Esta fracción rica en plaquetas es separada para luego ser

administrada al mismo animal (PRP autólogo) donde fuera necesario. Esta

novedosa terapia regenerativa comenzó a utilizarse en humanos hacia finales

de la década del noventa en cirugías estéticas y maxilofaciales. Hacia el año

2003 se empezaron a notificar los primeros usos del plasma en equinos y

animales de compañía con resultados positivos. El PRP cuenta con factores de

crecimiento (FC) que, aunque se encuentran en diversas partes del cuerpo, se

ha comprobado que se hallan también en concentraciones elevadas en los

gránulos citoplasmáticos de las plaquetas. La importancia de estos factores de

crecimiento plaquetarios es que contribuyen a una regeneración tisular, es

decir a la restauración del tejido con propiedades indistinguibles del original y

sin formación de cicatriz, lo que ayuda a que el cartílago recupere su anatomía

y su función en procesos de osteoartritis. El objetivo de esta tesina fue el de

realizar una revisión bibliográfica dirigida a demostrar la utilidad del uso de PRP

como tratamiento de enfermedades articulares degenerativas (osteoartritis) en

equinos deportivos, así como describir sus ventajas y desventajas, y la técnica

de obtención de esta fracción del plasma. Se recurrió a la recopilación de datos

de diferentes materiales bibliográficos que abordan el tema de interés. Dicha

recopilación permitió comprender y confirmar la importancia de seguir

realizando estudios que avalen su uso como tratamiento de patologías

articulares equinas. Se abordaron además todos los aspectos referidos a la

patogenia de la osteoartritis así como su tratamiento convencional. Se culmina

esta tesina con la descripción de distintas posturas de varios autores respecto

de las técnicas, materiales y resultados obtenidos con el uso de PRP, basados

en estudios de casos.

Palabras clave

Equinos, plasma rico en plaquetas, osteoartritis, plaquetas, terapias

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INDICE

1- Introducción ………..…….…. pág.1 2- Metodología………..…….. pág.3 3- Resultados: Matriz de datos .……….…...… pág.4 4- Anatomía y composición de la articulación………... pág.8 5- Enfermedad articular degenerativa………...… pág.11

5.1-Diagnóstico de la OA……….…. pág.14 5.2- Tratamiento de la OA………...pág.17 6- Plasma rico en plaquetas y OA………..…………pág.22 6.1- Historia y uso……….……….. pág.22 6.2- Qué es el PRP………..…pág.23

6.3- Técnica de obtención de PRP……….………..….pág.23

6.4- Anticoagulantes……….…….. pág.25

6.5- Activadores……….………….. pág.26

6.6- Rol de los leucocitos en el PRP……….………pág.26

6.7- Estudios que prueban la eficiencia del uso de PR…………..pág.27

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Introducción

Esta revisión bibliografía está enfocada en la utilización de plasma rico en

plaquetas (PRP) para el tratamiento de enfermedades crónicas y degenerativas

en articulaciones de los miembros de los equinos, en particular de la

osteoartritis, antes conocida como artrosis.

La osteoartritis (OA) es una enfermedad articular que corresponde a una de las

causas más comunes de cojera en el equino, con importantes pérdidas

económicas. Este problema puede ser causado por diversos factores tales

como traumatismo constante, inestabilidad articular, edad, infección,

alteraciones en la osificación endocondral, entre otros (Jara y Correa, 2016).

En el equino, esta enfermedad corresponde aproximadamente al 60% de los

problemas de claudicación. La OA es una de las enfermedades más

debilitantes y prevalentes que afectan al equino y posee un notable impacto

económico en la industria hípica. El costo médico y quirúrgico de cojeras

relacionadas a OA fue mayor a 700 millones de dólares dentro de Estados

Unidos en 1998 (Jara y Correa, 2016).

Por razones deportivas, esta revisión está enfocada en articulaciones de los

miembros aunque el PRP se puede usar en cualquier articulación y en diversos

tejidos. La articulación metacarpo falángica es la más comúnmente afectada

por OA en equinos de carrera, seguida por las articulaciones del carpo (Muller,

2007).

La OA se manifiesta primero por una degeneración molecular con alteración del

metabolismo del cartílago que lleva a daño histológico y degradación

anatómica. Las cadenas de glucosaminoglucanos del cartílago junto con el

colágeno tienen la capacidad de atraer agua y por lo tanto de darle lubricación

a la articulación. En procesos degenerativos estos componentes del cartílago

se pierden y por ende se pierde la capacidad de atraer agua, la elasticidad y la

funcionalidad. El hueso subcondral de las articulaciones, a diferencia del

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dolor ya está instalado el daño del cartílago en la OA es avanzado. Por lo tanto

de una degeneración molecular llegamos hasta una alteración fisiológica de la

articulación que culmina en enfermedad dolor e incapacidad motriz. Si bien la

edad es uno de los factores predisponentes, hay ejemplares de alta

performance que manifiestan signos de cojera a temprana edad y por lo tanto

en edad deportiva. Un diagnóstico temprano de las claudicaciones de origen

articular sería lo ideal para comenzar un tratamiento regenerativo que permita

estabilizar la articulación y así poder optimizar la carrera deportiva (Jara y

Correa, 2016).

Los tratamientos para OA son solo paliativos y se enfocan en recuperar la

lubricación articular y reducir la inflamación sinovial. Estos tratamientos

requieren varios meses de rehabilitación sin obtener un 100% de tejido

funcional, obteniendo como resultado un tejido cicatrizal que difiere en la

composición con el original, de menor calidad y con una mayor cantidad de

colágeno tipo 3. Algunos de estos son infusiones de corticoesteroides,

antiinflamatorios no esteroides (AINES) o hialuronato. Las nuevas propuestas

regenerativas de infusión de PRP autólogo pueden favorecer la reparación del

cartílago original (Jara y Correa, 2016).

El objetivo de esta revisión es la actualización bibliográfica sobre el uso de PRP

en el tratamiento de enfermedades crónicas y degenerativas en las

articulaciones de los miembros de los equinos. Se describirán los posibles

usos, las ventajas y las desventajas de esta terapia. También se describirán

distintas posturas de autores respecto de las técnicas, materiales y resultados

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Metodología

Se han utilizado para la recopilación de información: libros de texto, revistas

científicas, artículos originales, artículos de investigación, tesinas de libre

acceso en Internet y tesinas solicitadas a las instituciones correspondientes. Se

recurrió principalmente a artículos de investigación científica de la web del

National Center for Biotechnology Information (www.ncbi.nlm.nih.gov), del International Veterinary Information Service (http://www.ivis.org), https://www.researchgate.net y www.sciencedirect.com.

El criterio de selección fue temporal, primero se recabaron datos de las

primeras etapas en que se comenzó a utilizar esta técnica en los años noventa,

su evolución, y finalmente se recabó información lo más actualizada posible de

lo que se utiliza eficientemente en este momento y cómo se podría

perfeccionar. Se buscaron en primera instancia aquellos artículos orientados a

la especie equina y sus articulaciones en particular. Al finalizar esta búsqueda,

se continuó profundizando sobre equinos y PRP en el aparato locomotor en

general, finalizando la búsqueda de PRP en diversas especies, extrapolando lo

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Resultados

En la Tabla 1 se presenta la matriz de datos correspondiente a las fuentes bibliográficas utilizadas para la elaboración de la presente revisión bibliográfica.

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Anatomía y composición de la articulación normal

La articulación es un órgano compuesto por hueso subcondral, cartílago,

cápsula articular y líquido sinovial. Al igual que el esqueleto óseo, estas

estructuras deben absorber y transmitir las fuerzas generadas por la

locomoción, y además deben permitir el deslizamiento de un hueso sobre otro

(Jara y Correa, 2016). Las estructuras de la articulación normal se ilustran en la

Figura 1.

El hueso subcondral soporta el cartílago y está conectado con él a través de

una capa de cartílago calcificado. Típicamente, el hueso subcondral se

compone de una capa de hueso compacto directamente adyacente a la capa

de cartílago calcificado seguido por un hueso trabecular el cual es

aproximadamente 10 veces más deformable que el hueso compacto. Esta

conformación posee consecuencias mecánicas: el plato subcondral compacto

provee un soporte firme, pero es rígido, mientras que el componente trabecular

provee algo de elasticidad (Jara y Correa, 2016).

Otro componente de la articulación es la membrana sinovial que reviste la

cavidad articular. Es una membrana delgada, muy irrigada e inervada, y

frecuentemente forma pliegues y vellosidades que se proyectan dentro de la

cavidad articular. Está formada por sinoviocitos de tipo A con actividad

fagocítica y por sinoviocitos de tipo B que sintetizan el ácido hialurónico que

forma parte del líquido sinovial. La membrana sinovial participa en la formación

del líquido sinovial, que es un ultra-filtrado del plasma sanguíneo. Así, en el

líquido sinovial se encuentran sinoviocitos y condrocitos, células derivadas de

la membrana sinovial y del cartílago, respectivamente, y células propias del

plasma sanguíneo, como monocitos, linfocitos y polimorfonucleares (PMN).

Este líquido tiene múltiples funciones como lubricar la articulación, transportar

material nutricio hacia el cartílago articular, eliminar productos de desecho del

cartílago y amortiguar las fuerzas de presión que soportan estas articulaciones

(Müller, 2007).

Otro componente de gran importancia es el cartílago de tipo hialino que recubre

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vasos sanguíneos, por lo que la nutrición de los condrocitos depende del

líquido sinovial(Müller, 2007).

Figura 1. Corte sagital que muestra las principales estructuras de la articulación

metacarpo-falange equino. (Müller 2007)

Histológicamente, la matriz del cartílago está formada por proteoglicanos que

son la proteína central de este tejido a la cual se unen glicosaminoglucanos

formando así glicoproteínas con gran cantidad de grupos sulfato. Otros

componentes de interés dentro del cartílago son el colágeno y los condrocitos

que sintetizan colágeno y proteoglicanos de la matriz. Los proteoglicanos

atraen agua y junto al colágeno le proporcionan características visco elásticas a

la articulación. El colágeno tipo II que predomina dentro del cartílago tiene

como función principal la resistencia a la presión intermitente, que se asocia a

las distintas fuerzas que actúan sobre las fibrillas de colágeno, ejerciendo

tracciones y desplazamientos sobre ellas y provocando su compactación. El

proteoglicano más importante es el condroitín sulfato formado por ácido

glucurónico y N-acetil D-galactosamina sulfato. El condroitín 6 sulfato se

encuentra en cartílagos maduros (en baja concentración en la articulación

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Otro componente de la matriz del cartílago es el ácido hialurónico que es un

polímero de ácido glucurónico y N-acetilglucosamina. Los condrocitos en el

cartílago y los sinoviocitos en el líquido sinovial son los encargados de producir

estos componentes de la matriz (Müller, 2007). Las cadenas de

glucosaminoglucanos como el condroitín 6 sulfato y el ácido hialurónico poseen

alta carga negativa en sus moléculas, lo que atrae 50 veces su peso en agua

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Enfermedad articular degenerativa

Se cree que las enzimas proteolíticas sintetizadas por los condrocitos y

sinoviocitos son los mayores mediadores de la disminución de matriz. Enzimas

como proteinasas y metaloproteinasas (MMP) contribuyen a la degradación del

cartílago produciendo lisis de colágeno tipo 2 y de proteoglicanos (Jara y

Correa 2016). Esto resulta en pérdida de la capacidad de retener agua y

pérdida de funcionalidad (Müller, 2007). Las MMP son las más potentes y se

han encontrado en concentraciones elevadas en cartílagos lesionados. Las

MMP asociadas a OA son colagenasa 1, 2 y 3, estromelisina 1 y dos

gelatinasas (Jara y Correa, 2016). En una articulación enferma, se observa

pérdida de la estructura de la matriz extracelular (MEC) del cartílago, por lo que

hay disminución de sus componentes, como el condroitín-sulfato y el colágeno

lo que lleva a una pérdida de agua en la articulación (Müller, 2007).

Dentro de las enfermedades musculo-esqueléticas, las tendinosas son la

principal causa de bajo rendimiento y las articulares la segunda causa; esto

depende de la actividad ecuestre (Jara y Correa, 2016). Los pura sangre de

carrera suelen lesionarse el nudo, carpo y tarso. Los caballos que realizan

endurance y prueba de rienda suelen lesionarse el tarso y las articulaciones

interfalángicas (Perrone, 2016).

El 70% del peso de un equino se encuentra distribuido en el miembro anterior

y dentro de este, la articulación metacarpo falángica es la que mayor peso y

mayor fuerza de compresión tiene que soportar, lo que genera predisposición a

inflamación y degeneración (Müller, 2007).

Como se observa en el Esquema 1, las causas desencadenantes del proceso

de OA pueden ser varias e incluyen traumatismo constante, inestabilidad

articular, edad, infección, alteraciones de la osificación endocondral, entre

otros. Esto lleva a que se produzca estrés celular y degradación de la matriz

extracelular (ME), que activa respuestas pro inflamatorias de inmunidad innata

seguidas por degeneración anatómica (degradación de la matriz del cartílago,

remodelación ósea con formación de osteofitos y esclerosis, inflamación

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fisiológica. Se ha observado que el hueso trabecular (epífisis) es

aproximadamente 10 veces más deformable que el hueso compacto. En

procesos de OA el hueso subcondral pierde su elasticidad agravando así el

cuadro al no permitir la óptima amortiguación articular. Este hueso, a diferencia

del cartílago, está altamente vascularizado y tiene bien desarrollado el aporte

nervioso por lo que al formarse fisuras en él comienza a manifestarse el dolor;

esto quiere decir que la OA se encuentra avanzada. Otra degradación

anatómica se manifiesta por la formación de osteofitos, inflamación y pérdida

de función articular normal (Jara y Correa, 2016).

Esquema 1. Ruta de degradación del cartílago articular secundaria al trauma

articular (Perrone, 2016).

En resumen, se puede decir que la patogenia de la OA está dada por una

cascada de procesos que se inician con un daño de diversa etiología, seguido

por inflamación, aumento de flujo sanguíneo, aumento de la permeabilidad

capilar, atracción de células fagocíticas que liberan enzimas lisozomales y

mediadores proinflamatorios como las citoquinas interleucina 1 y factor de necrosis tumoral alfa (IL-1 y TNF-α respectivamente) dentro de los más

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Estas citoquinas aumentan la producción de proteinasas degradativas del

cartílago y aumentan la producción de fosfolipasa A en células que sintetizan

prostaglandina E2 (PgE2). Esta se libera al medio y aumenta a su vez la

producción de MMP. Esto confluye en degradación de proteoglicanos y

disminución de su síntesis. La PgE2 es sintetizada por leucocitos, condrocitos y

sinoviocitos. La prostaglandina produce vasodilatación, potencia el dolor y

estimula la degradación de proteoglicano (Carmona y Giraldo- Murillo, 2006).

En procesos de OA, los receptores de condrocitos para citoquinas (IL-1, TNF-α)

están aumentados; estas citoquinas inducen a condrocitos y sinoviocitos a

producir otras citoquinas (IL 8 y 6) que agravan el cuadro (Jara y Correa. 2016).

La IL1, además, estimula la formación de radicales libres como óxido nítrico

(NO) y también estimula eventos proliferativos (formación de osteofitos)(Jara y

Correa, 2016).

Esquema 2: Componentes endógenos que participan en la homeostasis del

cartílago (Mcilwraith 2009)

En resumen, los cambios histológicos más importantes son fibrilación

superficial que puede progresar a fisuras verticales hasta el hueso subcondral y

necrosis de condrocitos (Muller, 2007). Este proceso es seguido por un proceso

antioxidante de regeneración, pero cuando se prolonga en el tiempo y la

capacidad antioxidante es sobrepasada se produce estrés oxidativo. Se

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dando radicales como anión superóxido y radical oxidrilo. En el caso del

equino, la suplementación con antioxidantes podría mejorar su estado de salud

general existiendo en el mercado suplementos orales que combinan ácido

hialurónico, condroitín sulfato, ácido ascórbico entre otros. Estos tratamientos

deben ser combinados con otras terapias tradicionales (Muller, 2007)

Diagnóstico de la OA

La herramienta más utilizada para detectar problemas articulares sigue siendo

la clínica (Jara y Correa, 2016).La anamnesis puede orientar en la clasificación

del proceso en agudo o crónico. La inspección, confirmará la presencia de

claudicaciones y/o cambios en la biomecánica según la articulación afectada,

así como cambios en su anatomía. La palpación-presión ubicará zonas álgidas

en la articulación. La evaluación de la respuesta al dolor en un miembro, se

evalúa primariamente por el grado de claudicación que este presenta en

diferentes aires y sobre distinto tipo de superficies. Estos exámenes se

completarán con la maniobra de flexión forzada y las anestesias diagnósticas

tronculares e intraarticulares (Perrone, 2016).

La OA se manifiesta clínicamente con mayor frecuencia como una lenta y

progresiva cojera que puede, a menudo, ser bilateral. Esta cojera puede ser

debido a dolor articular, disminución del rango de movimiento articular, variable

efusión articular o inflamación sin efectos sistémicos. En algunas

enfermedades articulares, la localización del problema en una articulación en

particular puede ser difícil, y la realización de pruebas de flexión puede ser útil

para acentuar la claudicación en un miembro. Esta prueba se basa en

mantener una articulación en flexión forzada durante un minuto

aproximadamente para luego dejar al animal que camine o trote y que si hay

algún dolor o molestia presente, esto se manifieste durante la marcha. En

general, las respuestas más severas a las pruebas de flexión son más

confiables para ser tomadas en cuenta. Los caballos sanos pueden mostrar

una respuesta positiva en las pruebas de flexión y esta respuesta varía

directamente con la presión aplicada al miembro, por lo que se debe tener

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Sin embargo, el lugar del problema se define de mejor forma con bloqueos

peri-neurales o intraarticulares (Jara y Correa, 2016).

La efusión es un factor común de OA y se manifiesta en el miembro equino

como una visible y palpable distensión de los recesos articulares. Aunque el

incremento del líquido sinovial puede ser iniciado por un evento inflamatorio

articular, la efusión sinovial es en parte resultado de una permeabilidad

vascular incrementada (fenómeno de ingreso) y un disminuido drenaje linfático

(fenómeno de egreso) (Jara y Correa, 2016). Carmona et al. (2007 y 2009)

clasificaron el grado de efusión articular de 0 a 3, donde 0 = articulación de

apariencia normal; 1 = efusión articular ligeramente palpable, sin

engrosamiento de la cápsula articular; 2 = efusión articular palpable, cápsula

articular moderadamente engrosada y ligera reacción dolorosa durante la

palpación articular profunda; y 3 = efusión articular evidente, engrosamiento

marcado de la membrana sinovial acompañado de signos clínicos de

inflamación y con reacción dolorosa acentuada durante la palpación superficial

de la cápsula articular y la movilización pasiva de la articulación (Perrone

2017).

A continuación se describen algunas pruebas complementarias para respaldar

el diagnóstico.

Análisis de líquido sinovial

Según Frisbie (2012) y Caron (2011), se observan cambios en el contenido del

líquido sinovial en la mayoría de los casos de OA y la reducción en la

viscosidad del líquido sinovial es un hallazgo frecuente en caballos con sinovitis

activa. La viscosidad del líquido sinovial es resultado de la polimerización del

hialuronato. En combinación con la observación física del líquido sinovial que

usualmente es amarillo claro libre de material floculante, la determinación de

proteínas totales del líquido sinovial en laboratorio a menudo guarda relación

con el grado de sinovitis y daño del cartílago articular. Steel (2008) afirma que

la examinación citológica es la parte más importante del análisis del líquido

sinovial. En el análisis citológico del líquido sinovial, el conteo de leucocitos y la

citología proveen importante información diagnóstica sobre la causa del

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Ultrasonografia

Otro buen método para detectar cambios del líquido sinovial así como cambios

en otras estructuras blandas articulares puede ser el uso de ultrasonido

(Perrone, 2016). El principal beneficio de un examen ultrasonográfico

comparado con la radiografía convencional es la superioridad para demostrar

las anormalidades de los tejidos blandos como alteraciones en la vaina sinovial,

cápsula articular, ligamentos periféricos articulares y presencia de daño

intraarticular. La técnica implica un cuidadoso aprendizaje y conocimiento de la

anatomía. La indicación para examinación ultrasonográfica de la articulación en

equinos incluye distensión por líquido sinovial, hinchazón local, dolor a la

manipulación pasiva de la articulación o analgesia peri-neural y hallazgos

radiológicos y gammagráficos positivos. Aunque el ultrasonido no puede

penetrar la corteza, las características de la superficie ósea pueden ser

evaluadas, incluyendo osteofitos periarticulares, fragmentos osteocondrales e

irregularidades del plato subcondral (Jara y Correa, 2016).

Radiografía

Este método diagnóstico es útil para descubrir osteofitos o estrechamiento de

la articulación, todos estos cambios morfológicos de una OA avanzada (Jara y

Correa, 2016). La mayor desventaja de la radiografía es que los cambios

radiográficos pueden no estar presentes en etapas tempranas de OA que se

caracteriza por la degradación del cartílago. Esto puede retrasar el diagnóstico

y tratamiento disminuyendo consecuentemente el pronóstico a largo plazo.

Artroscopia

La cirugía artroscópica es el avance más importante y uno de los más

relevantes métodos diagnósticos y terapéuticos de la enfermedad articular en

equinos. Esta técnica posee una alta sensibilidad y especificidad. El uso de

artroscopia para la examinación de articulaciones supone ventajas tales como

la reducción del trauma a ser realizado mediante pequeñas incisiones y la

disminución del riesgo de daño a tejidos blandos articulares. Además, permite

un rápido retorno al trabajo del equino y es más versátil al posibilitar el acceso

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visualización directa del cartílago, sinovia y ligamentos intra-articulares y es

más sensible en la identificación de degeneración del cartílago leve a

moderada. Nos permite así detectar signos tempranos de degeneración que la

radiografía no sería capaz de identificar (Jara y Correa, 2016; Perrone 2016).

Biomarcadores

Los biomarcadores (BM) se definen como cualquier indicador molecular directo

o indirecto que corresponde a un componente normal o a un subproducto de

los procesos metabólicos del tejido articular (Perrone, 2016)

Como se explicó previamente, los procesos inflamatorios resultantes de la OA

producen citoquinas proinflamatorias que activan MMP, que retroalimentan el

proceso de destrucción de la MEC. Mario Perrone (2016) estudió la aplicación de BM del líquido sinovial (TNF-α; IL1, 3, 6; MMP) y de sus efectos en la

cascada inflamatoria en el diagnóstico precoz de la OA.

La modificación o elevación de citoquinas y MMP es un signo precoz que

antecede a la presentación de los signos clínicos. En este estudio se demostró

la ausencia de BM en animales sanos, mientras que sí se detectó su presencia

en animales con OA activa. Sin embargo en animales con ausencia de signos

clínicos fue posible encontrar BM elevados como indicador precoz de OA

(Perrone, 2016). Se demostró que los BM no sirven solo para detectar OA

precozmente, sino también para seguir la evolución de la enfermedad (Perrone,

2016).

Se observaron animales sanos o en periodos de remisión de la enfermedad sin

signos de OA pero con aumento de BM en líquido sinovial. Meses después, se

presentaron signos de cojera. Este estudio concluye que la modificación en los

valores de los BM antecede a los signos clínicos y signos radiológicos por lo

cual es una herramienta de gran valor diagnóstico (Perrone, 2016).

Tratamiento de la OA

Los tratamientos convencionales están enfocados a bloquear las enzimas

ciclooxigenasa (Cox) o fosfolipasa A para aliviar los signos clínicos, pero no

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tenemos fármacos que actúan a nivel paliativo para el dolor y la efusión como

AINES y corticoides; y tenemos fármacos modificadores de la OA que detienen

o retrasan la destrucción del cartílago y algunos pueden actuar a nivel

signológico o no. Estos son el ácido hialurónico, los glucosaminoglucanos,

entre otros (Carmona y Giraldo-Murillo, 2007).

Según Goodrich y Nixon (2006) y McIlwraith (2011), el objetivo del tratamiento

temprano de la OA se enfoca en inhibir los cambios degenerativos. Una terapia

temprana y enfocada a tratar la inflamación podría reducir estos cambios

degenerativos. Además de reducir el grado de cojera y permitir el retorno del

caballo al trabajo, la supresión de la sinovitis y capsulitis son medidas

importantes para evitar que los productos de la inflamación comprometan el

cartílago articular y empeoren la OA (Jara y Correa, 2016).

Cortico-esteroides intra-articulares

Los cortico-esteroides son los fármacos más comúnmente usados para

tratamiento intra-articular de sinovitis, con un potente efecto anti-inflamatorio y

actividad analgésica. Goodrich y Nixon (2006) afirman que en algunos reportes

se han comprobado efectos adversos del uso de corticoides en el cartílago

articular tales como disminución del tamaño y/o necrosis de condrocitos,

pérdida de proteoglicanos y disminución de su síntesis. Esto se acentúa al

realizar repetidas inyecciones de cortico-esteroides combinadas con ejercicio

continuo (Jara y Correa, 2016). Al utilizar cortico-esteroides, debemos

contemplar las posibles limitaciones y complicaciones de este tipo de fármacos

a nivel sistémico. Los corticoides administrados en forma prolongada están

contraindicados tanto en enfermedades degenerativas articulares como en

diversos estados sistémicos. Se debe limitar su uso en hembras gestantes ya

que existe riesgo de aborto, y se debe contemplar también su uso previo a

cirugías por el retraso en la cicatrización que estos producen. En infecciones

bacterianas o virales, así como en aplicación de vacunas, los cortico-esteroides

pueden deprimir el sistema inmune produciendo riesgo de infección o

potenciandola.

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El principio básico del reposo es reducir la fuerza y estrés en el tejido dañado y

permitir que los procesos reparativos normales procedan. La reparación del

cartílago es complicada debido a la metaplasia del tejido durante el proceso.

Dicha reparación toma alrededor de 4 a 6 meses. El cese de la actividad no

tendría que ser total; según algunos autores, tiene que haber una actividad

pasiva en el animal para mantener así las concentraciones normales de

proteoglicanos en el cartílago dañado. Este periodo prolongado de descanso

no siempre es respetado ya que la ansiedad y la ignorancia del dueño o

cuidador suelen acortar los tiempos recomendados de reposo logrando así que

el animal no sane correctamente. Por lo tanto, la calidad y cantidad de reposo

dependen de la severidad de la lesión y del tejido afectado, así como del

temperamento del animal y del conocimiento de sus cuidadores. Sin embargo

McIlwraith (2004) explica que la inmovilización es importante cuando hay

cualquier tipo de lesión desestabilizante pero no es lo ideal si el problema está

limitado a una sinovitis/capsulitis puesto que la inmovilización prolongada

puede conducir a la atrofia muscular y a la formación de adherencias dentro de

la articulación, así como también a la atrofia del cartílago articular (Jara y

Correa, 2016).

Anti inflamatorios no esteroides (AINES)

La fenilbutazona (FBZ) es el AINES más comúnmente usado para el manejo de

inflamaciones músculo esqueléticas y dolor en caballos. Goodrich y Nixon

(2006) mencionan que existe inhibición de la síntesis de proteoglicanos in vivo

asociada a la administración de FBZ; por el contrario Frean et al (2002)

mencionan que el fármaco no interfiere con la síntesis de proteoglicanos. La

FBZ comúnmente es comparada con otros AINES. Por ejemplo, flunixin

meglumine y FBZ parecen tener un efecto analgésico similar en caballos con

síndrome navicular. Aunque FBZ es un inhibidor de la Cox como muchos otros

AINES, inhibe la síntesis de prostaglandinas a una dosis mucho más baja que

aquellas requeridas para suprimir el edema o el acúmulo leucocitario en los

focos inflamatorios (Jara y Correa, 2016)

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El objetivo de la terapia regenerativa articular es restaurar la estructura normal

y fisiológica de la superficie articular, hueso subcondral, ligamentos, meniscos,

membrana sinovial y otras estructuras alrededor de la articulación afectada,

dañadas por trauma, degeneración o procesos inflamatorios (Sandoval et al.,

2013).

Dentro de los glucosaminoglucanos inyectables por vía intraarticular, el ácido

hialurónico es un glicosaminoglucano no sulfatado producido por sinoviocitos y

se encarga de la lubricación articular. Interfiere entre proteínas catabólicas y

sus receptores, inhibe la migración de células blancas, atrapa radicales libres y

tiene acción condroprotectora al promover la síntesis de proteoglicanos

(Carmona y Giraldo-Murillo, 2006). También se pueden utilizar

glucosaminoglucanos sulfatados, que son polisacáridos ricos en sulfato

producidos por condrocitos y componen la matriz extracelular del cartílago.

Dentro de sus funciones protectoras, disminuyen los niveles de óxido nítrico

(NO) y de metalopreoteinasa-1. También es condroprotector al promover la

síntesis de procolágeno 2 (Carmona y Giraldo-Murillo, 2006). Existen también

glucosaminoglucanos orales (condroitín sulfato y glucosamina) que previenen

la producción de NO, liberan proteoglicanos e inhiben la colagenasa y

gelatinasa (Carmona y Giraldo-Murillo, 2006).

Una nueva terapia que aún se encuentra en estudio es el uso de tiludronato el

cual es un bifosfonado recientemente indicado. Actúa sobre el metabolismo de

osteoclastos inhibiendo la resorción ósea. Luego de administrado, sigue

actuando por uno o dos meses y puede usarse hasta 3 veces al año. La mayor

dificultad que hay en su uso se encuentra en las pruebas de doping pudiendo

dar positivos no deseados en caballos deportivos (Carmona y Giraldo-Murillo,

2006).

Dentro de las terapias regenerativas se encuentra el plasma rico en plaquetas

el cual es un concentrado natural de FC autólogos obtenidos desde la sangre.

Es fácil de realizar, de bajo costo, y la obtención de la muestra es mínimamente

invasiva (Hassan et al, 2015; Jara y Correa, 2016). Este concentrado contiene

factores de crecimiento angiogénicos que incrementan la vascularización del

(27)

21

constitutivas. Algunos FC también son quimiotáxicos para células madre,

particularmente en la membrana sinovial. Estas proteínas además, inducen la

diferenciación de estas células a condrocitos. Otros FC actúan como

anti-inflamatorios y proteínas anabólicas (Sandoval et al., 2013; Jara y Correa,

(28)

22

Plasma rico en plaquetas y OA

Historia y uso

Se ha descubierto que las plaquetas, además de su papel en la coagulación,

contienen grandes cantidades de factores de crecimiento alojados en gránulos

alfa citoplasmáticos (Figura 2), que al activarse son liberados al medio

(Fernández-Delgado et al., 2012). Los factores de crecimiento (FC) son

péptidos con acción anabólica y proliferativa que actúan sobre receptores de

condrocitos y matriz extracelular (Carmona y Giraldo-Murillo, 2006).

El primer FC fue descubierto en 1948 por Rita Levi Mortalcini y el segundo en

1952 por Stanley Cohen. Ambos fueron galardonados con el premio Nobel

(Sánchez, 2010). A finales de los años 80 se empezó a usar la fibrina adhesiva

en distintas aplicaciones de cirugía maxilo-facial. El objetivo principal era sellar

e impedir el sangrado. Posteriormente se utilizó este adhesivo de fibrina en

cirugía ortopédica. Ya a fines de la década del 90 se pone en evidencia, en el

campo de la cirugía maxilo-facial, el papel de la fibrina y las plaquetas en la

regeneración tisular (Sánchez 2010). El uso de concentrados plaquetarios data

de los años 90 cuando se usaron para sustituir a la fibrina por sus propiedades

selladoras. Esto fue porque el costo de la producción de fibrina era alto y la

técnica era compleja. (Sánchez., 2010).

Knighton et al (1990) hallaron que estos concentrados podían disminuir en un

50% el tiempo de sanado de úlceras crónicas. Durante esta década se

descubrió que la administración de FC derivados de concentrados plaquetarios

podía estimular a los fibroblastos, células endoteliales y células

osteoprogenitoras (Shamekhi et al., 2017).

La fibrina se empezó a usar en lesiones ortopédicas en equinos pero el tiempo

de preparado era una limitante por lo que se empezó a utilizar PRP homólogo

(Nixon 2010).

El gel autólogo plaquetario fue descubierto a principios de los años 90 como

(29)

23

tensibilidad y adhesividad para formar un depósito de liberación sostenida de

FC (Nixon 2010).

Qué es el PRP

Los equinos presentan un promedio de 150.000-300.000 plaquetas/uL.(Maia

2009). PRP se define como plasma con 2 o más veces incemetada su

concentración en plaquetas (Fortier 2010).

El concepto de que PRP mejora las enfermedades articulares, se basa en los

efectos fisiológicos de las plaquetas. Estas modulan la respuesta inflamatoria,

promueven la angiogénesis local y atraen células madres locales circulantes.

(Fortier 2010).

En el citoplasma plaquetario, se encuentran gránulos alfa que luego de la

activación plaquetaria liberan su contenido al medio. Estos gránulos contienen

distintos FC en su interior como lo son el factor de crecimiento transformante

beta (TGF-b), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor de

crecimiento similar a la insulina tipo 1 y 2 (IGF-1,-2), factor de crecimiento

fibroblástico (FGF), factor de crecimiento epidérmico (EGF) y factor de

crecimiento celular endotelial entre otros (Mcilraith 2015).

Los FC son liberados por la degranulación de granulos alfa del citoplasma

plaquetario tras la activación. El PRP realza el proceso fisiológico de reparación

tisular estimulando la regeneración intrínseca al estimular la angiogénesis,

proliferación y migración de fibroblastos, síntesis de colágeno y quimiotaxis de

macrófagos. (Ashraf 2015).

Técnica de obtención de PRP

Hasta el momento se han descrito cuatro técnicas generales para producir

concentrados plaquetarios en equinos: aféresis (automatizada), capa

leucoplaquetaria (semiautomatizada), capa leucoplaquetaria más filtro y

centrifugado en tubo (manual). En un estudio en el que se compararon los

efectos de los factores intrínsecos del equino en el conteo plaquetario y de FC,

se explica que los protocolos para concentrar plaquetas deben ser

estandarizados en función de los factores intrínsecos del animal en estudio.

(30)

24

realmente la influencia de estos factores intrínsecos sobre el potencial

terapéutico del PRP. La técnica que se describirá es la de centrifugado simple y

doble en tubo que ha adquirido gran popularidad en clínica equina ya que es un

procedimiento fácil de realizar y económico pero aún no se encuentra

estandarización en las técnicas que demuestren ser óptimas (Carmona et al.,

2008).

Para la extracción se prepara asépticamente la zona yugular y se obtiene

sangre por punción mediante catéter mariposa 23 G y fue depositada en tubos

Vacutainer® de 5 ml de capacidad con 3,2% de citrato de sodio. (Carmona et

al., 2009; Carmona et al., 2005). Luego de la extracción viene la centrifugación

para separar la fracción del plasma que contiene plaquetas de la fracción de

eritrocitos y células blancas. La primera centrifugación se suele hacer a bajas

revoluciones (120 G por 5 minutos) y luego una segunda centrifugación a

revoluciones elevadas (240 G por 5 minutos) que se puede hacer o no. Esta se

suele hacer para crear más concentración de plaquetas en la misma capa que

las células blancas.Luego de la primer centrifugación, el primer supernadante

(50%) adyacente a la capa leucoplaquetaria se obtuvo bajo condiciones

asépticas en cámara de flujo laminar para ser centrifugado nuevamente. Luego

de la segunda centrifugación, el 25% de la primera fracción fue obtenido y

aspirado a jeringas y activado con cloruro de calcio (Carmona et al., 2005) La

centrifugación simple resulta en una concentración final de plaquetas 2 a 3

veces de la muestra inicial. En cambio con la técnica doble se obtienen de 3 a

8 veces más plaquetas que la muestra inicial. Una vez obtenido el PRP, se

preparan asépticamente las articulaciones para la inyección. Los pacientes son

sedados con detomidina y tartrato de butorfanol en bolo intravenoso. Con esta

técnica se obtuvo 250.000 +/- 70 plaquetas/uL de PRP. La cantidad (ml) usada

en cada articulación dependio subjetivamente dependiendo el tipo y tamaño de

la articuación asi como el peso del paciente (Carmona et al., 2005).

En otra técnica descrita, la sangre venosa es mezclada con anticoagulante y se

centrifuga a 250 g por 10 min. Luego el plasma y la capa leucoplaquetaria se

colectan y centrifugan a 1000 g por 15 min. Luego la capa superior de plasma

(31)

25

colectadas y usadas para PRP con alta concentración leucocitaria (Tsuzuki et

al., 2014).

Según Carmona et al. (2009), para obtener PRP la muestra se centrifuga a 120

g por 5 minutos. La primera fracción sobrenadante (50%) es obtenida,

depositada en tubos sin aditivo y se centrifuga a 240 g por 5 minutos. Luego se

extrae el 25% del fondo del tubo y se deposita en jeringas estériles para ser

activada con cloruro de calcio previa inyección intraarticular.

Otra tecnica se basa en la recolección de sangre por punción yugular que luego

se deposita en tubos Vacutainer de 8,5 mL de capacidad con ACD solución A

como anticoagulante. Estos tubos con sangre entera son llevados a la

centrífuga a 120 g por 5 minutos; el 50% del plasma que se encuentra por

encima de la capa leucoplaquetaria es recolectado y centrifugado nuevamente

ahora a 240 g por 5 minutos. La fracción superior se identifica como PPP y se

descarta, y la fracción del fondo se considera PRP y se recolecta para la

aplicación intraarticular. Se calcula un volumen entre 3 y 6 mL de PRP total a

inyectar dependiendo de la articulación. Este PRP obtenido puede ser activado

o no previo a la aplicación dependiendo del criterio del profesional (Giraldo et

al., 2013).

Anticoagulantes

El uso de anticoagulantes en PRP evita la coagulación y agregación

plaquetaria durante su preparado. En el equino aun es un tema de debate qué

anticoagulante usar para preparar PRP (Giraldo et al., 2015). Según resultados

de un estudio se encontraron menos leucocitos en plasma con citrato de sodio

que con ácido citrato dextrosa, aunque la presencia y el rol de los glóbulos

blancos en el PRP aún está en debate (Miranda et al., 2018). El resto de los

resultados fueron similares aunque se concluyó que de acuerdo a estos

hallazgos los recuentos de plaquetas y leucocitos no tienen utilidad como

indicadores para la elección del anticoagulante para preparar PRP (Giraldo et

al., 2015).

Por otro lado, el EDTA no es buen anticoagulante para PRP ya que produce la

(32)

26

anticoagulante ideal debe prevenir la activación plaquetaria por el mayor tiempo

posible y no debe interferir en análisis de laboratorio (Miranda et al., 2018).

Activadores

En reparación de cartílagos, el PRP es activado para formar gel plaquetario con

la adición de trombina bovina o gluconato calcio, lo que le da mayor poder de

adherencia y liberación sostenida (Nixon 2010).

Una vez aislado, el PRP puede ser inyectado en la articulación con agente

activador (gel de PRP) o sin este. Se puede incorporar el agente activador

antes o durante la inyección (Fortier 2010).

Las plaquetas se pueden activar con agentes fisiológicos como trombina,

colágeno, tromboxano, serotonina y epinefrina. Y también con agentes

farmacológicos como calcio y cloruro de calcio (Maia et al., 2009).

Rol de los leucocitos en el PRP

Hay mucha especulación acerca del rol de los leucocitos en el PRP (Miranda et

al., 2018).

Los leucocitos están relacionados con las plaquetas en diversas funciones de

defensa del cuerpo; por citar un ejemplo, los leucocitos mandan señales para

permitir la transmigración de las plaquetas y estas a su vez, envían señales de

reclutamiento de leucocitos hacia la zona inflamada (Lansdown y Fortier, 2017).

Las plaquetas en caso de trauma endotelial, producen un coágulo liberando FC

y citoquinas. Esto es el resultado de una compleja comunicación entre células

madre y leucocitos (Jiménez et al., 2017).

Diferentes estudios han mostrado que la presencia de leucocitos no es

beneficiosa en inyecciones intraarticulares. Se ha documentado mayor

inflamación y cojeras en aquellas formulaciones que contenían leucocitos;

asimismo, en pruebas in vitro se han encontrado sustancias que no favorecían

el anabolismo del cartílago en formulaciones ricas en leucocitos. (Lansdown y

Fortier, 2017). Negata et al. (2010) explican que los leucocitos liberan

proteasas y especies reactivas de oxígeno que promueven una liberación

(33)

27

reacciones inflamatorias adversas en humanos con OA (Miranda et al 2018).

Algunos autores, sin embargo, sostienen que los leucocitos poseen funciones

inmunomoduladoras capaces de acelerar la regeneración tisular, optimizando

así el efecto del PRP. Por su parte la presencia de células rojas en PRP no es

beneficiosa y puede afectar su calidad al secretar sustancias vasodilatadoras

(ATP, NO). La hemoglobina también puede liberar componentes citotóxicos

(Miranda et al., 2018).

Según un estudio in vitro donde se comparaba la liberación de distintos FC de

dos preparados plaquetarios equinos ricos en coágulos de fibrina, se llegó a la

conclusión de que algunos FC fueron producidos por leucocitos del coágulo

que contiene plaquetas ricas en fibrina, mientras que otros FC fueron

producidos en mayor cantidad por la degranulación de esas plaquetas.

También se observó que estos últimos FC eran producidos también, en menos

cantidad, por los leucocitos del coágulo demostrando así el poder de los

leucocitos en la regeneración de heridas (Jimenez et al., 2017).

Estudios que prueban la eficiencia del uso de PRP

En un estudio que incluyó artropatias, se evaluó el efecto clínico de la inyección

intraarticular de un concentrado autólogo de plaquetas (APC) en 7 caballos con

enfermedad articular grave (4 con osteoartritis y 3 con osteocondrosis). Se

documentó el grado de cojera (GC) y distensión articular (DA). Se aplicaron

tres inyecciones de APCs con un intervalo de dos semanas entre cada

aplicación. Los caballos fueron evaluados antes de cada inyección y dos meses

después del último tratamiento. Se realizó seguimiento clínico durante un año.

Se determinaron los niveles de plaquetas y leucocitos y los niveles de factor de crecimiento transformante beta 1 (TGF-β1⋅) por ml de APC. El APC preparado

presentó un promedio de 250 (rango: 140-480) x 106 plaquetas y 8,68 (3,3-18) x106 leucocitos por y 12,5 (3-15) ng de TGF.β1. La inyección de los APCs

produjo una mejoría clínica en el GC y DA. La mejoría más marcada se

observó dos meses después del último tratamiento y persistió durante ocho

meses posinyección. No se observaron signos clínicos adversos significativos

(34)

28

claudicación por 8 meses y luego mostraron un incremento (Carmona et al.,

2009).

En otro estudio, se perforaron quirúrgicamente ambos carpos y luego se

inyectó una solución que contenía gelatina hidrogel de PRP y en la articulación

contralateral que se usó como control, se inyectó solución salina. Las

inyecciones se realizaron a los días 1, 14 y 28 observándose los resultados a

los 4 meses. La perforación subcondral iatrogénica estimularía la acción de

células madre que junto con la inyección de PRP promovería una buena

regeneración del cartílago hialino. A los 4 meses se eutanasiaron los 6

animales para realizar análisis histológicos. Macroscópicamente el área de

lesión en las articulaciones con PRP se vio más suave que en las

articulaciones control. Histológicamente se vio más colágeno 2 en lesiones con

PRP y más cobertura de cartílago hialino (Tsuzuki et al., 2014).

Brossi et al. (2015), realizaron una revisión bibliográfica del uso del PRP en

terapia ortopédica en distintas especies, haciendo hincapié su búsqueda en

humanos y equinos. Los objetivos de esta revisión fueron evaluar resultados de

estudios clínicos y experimentales para comparar la efectividad del PRP en la

curación de tendones, ligamentos y articulaciones en pacientes equinos y

humanos. Incluyeron 123 estudios experimentales y clínicos. Dentro de los

estudios clínicos, el 46,7% arrojó resultados positivos, y el 73% dentro de los

estudios experimentales resultaron positivos. Sin embargo, encontraron

distintos defectos en los estudios analizados como número insuficiente de

muestra utilizada, lo que resulta en muestras no representativas así como

cortos periodos de seguimiento de ensayo (menor a 12 meses). También

encontraron que los métodos empleados para la preparación y administración

de PRP no fueron homogéneos en todos los estudios. Algunos estudios

realizaron una sola centrifugación para obtener el PRP, otros 2 y otros 3.

Dentro de esos estudios, algunos autores activaban el PRP previo a su

inyección, otros no lo activaban y otros no contaban con dicha información. Se

observó mayor porcentaje de estudios clínicos positivos en la especie equina

que en humanos. Dentro de los ensayos en humanos se vio que los diseños

utilizados en estos ensayos fueron más rigurosos y completos, a diferencia de

(35)

29

en los ensayos de equinos que arrojaron resultados positivos. Dentro de los

estudios clínicos, el uso de PRP en las lesiones cartilaginosas obtuvo mayor

cantidad de resultados positivos en comparación con tendinopatias o lesiones

ligamentosas. En cambio, en los estudios experimentales, se halló más

porcentaje de resultados positivos al uso de PRP en tendinopatias. Esta

revisión sugiere el uso del PRP pero no demuestra completamente su eficacia.

Se encontró mayor cantidad de estudios rigurosos en humanos y también

mayor porcentaje de efectos negativos en esta especie. (Brossi et al, 2015).

Un estudio in vitro de la función metabólica de los condrocitos en PRP en

comparación con plasma pobre en plaquetas mostró el impacto positivo de

PRP en la función de los condrocitos (Figura 2) (Nixon 2010).

Figura 2: Cultivo in vitro de cartílagos expuesto a distintos tipos de preparados

plaquetarios. B) Se observan nódulos de condrocitos metabólicamente activos

expuestos a PRP. C) No se observan nódulos significativos al ser expuesto a

PPP.

En un estudio se cultivaron sinoviocitos de pacientes con OA en PRP,

demostrando un aumento significativo de producción de ácido hialurónico

sugiriendo que el PRP puede servir potencialmente como fuente endógena

condroprotectora y lubricante de articulaciones luego de la inyección

intraarticular (Fortier et al., 2010).

En un estudio sobre el efecto pro-inflamatorio y/o antiinflamatorio del PRP

sobre enfermedades articulares, se aplicó 4 ml de plasma en articulaciones

metacarpo-falángicas de 10 equinos elegidas al azar y luego se midieron

distintos componentes del líquido sinovial para analizar cómo estos varían. Se

tomaron muestras de líquido sinovial a las 3, 6, 24 y 48 horas post-inyección y

(36)

30

solución salina y se utilizaron como pruebas control. Se vió un aumento de IL-1

y PGE2 a las 3 horas, volviendo esta última a valores basales a las 24 horas.

Las células nucleadas también fueron evaluadas evidenciando aumento de

estas a las 6 horas post-inyección, volviendo a valores basales a los 7 días

post-inyección. Por otro lado, los valores de condroitín sulfato aumentaron a las

24 horas y volvieron a valores basales a los 7 dias post-inyección. El autor

concluye en que es posible que la acción del plasma sea pro-inflamatoria y

conduzca a un mayor catabolismo de los proteoglicanos de la matriz, que estos

a su vez, tienen actividad anabólica (Baccarin et al., 2013).

En otro estudio también se evaluaron las propiedades pro-inflamatorias del

PRP. El autor sostiene que las plaquetas no son solo FC; estas contienen

gránulos densos con distintos componentes como interleucinas, citoquinas,

serotonina, dopamina, histamina, glicoproteínas, hormonas, electrolitos y

cientos de proteínas. Todos estos componentes podrían ser activos en la

homeostasis tisular y la respuesta inflamatoria, sin embargo en ensayos

clínicos no se han visto efectos dañinos y los hallazgos sugieren que el PRP

tiene una acción leve y transitoria pro-inflamatoria que no conduce al

catabolismo del cartílago (Michelacci et al., 2013).

En otro estudio in vitro, se evaluaron los efectos pro-inflamatorios y los efectos

anabólicos del PRP gel sobre cultivos de membrana sinovial. Estos cultivos se

expusieron a preparados de PRP leucoreducido (Lr) y PRP leucoconcentrado

(Lc), ambos a concentraciones altas (50%) y bajas (25%) de plaquetas. Se

evaluaron las concentraciones de distintas metaloproteinas, colágeno tipo 1 y

2, y proteína oligomerica de la matriz del cartílago (COMP), todas ellas

implicadas en la homeostasis y patología articular. También se evaluaron las

concentraciones de PDGF-BB y TGF-b1. En los resultados se vio aumento

significativo de PDGF-BB en los preparados a los que se añadió PRP-Lc. Se

vió también una disminución de MMP en PRP-Lc y -Lr versus los cultivos

controles; y a su vez, mayor disminución de MMP en los PRP

leucoconcentrados. Los mejores efectos antiinflamatorios se vieron con PRP-Lc

y -Lr al 50%, pero se evidenció un pequeño efecto catabólico en los

leucoconcentrados. El colágeno de tipo 1 aumento en los controles y disminuyo

(37)

31

fibrocartílago y en procesos traumáticos de artritis, evitaría la consiguiente

formación de fibrosis de la membrana sinovial. Se vio aumento de colágeno

tipo 2 en PRP versus control, y dentro de estos, se vio mayor anabolismo en el

PRP-Lr al 25%, lo que acompaña a algunas teorías de que el PRP con altas

concentraciones plaquetarias inhibiría la regeneración. El PRP-Lc (50%) indujo

mayor aumento de IL-1 (Catabolica), y el PRP-Lr (25%) indujo mayor aumento

de IL-4 (Anabólica) (Carmona et al., 2017).

Durante abril de 2005 y octubre de 2008, Abellanet ha realizado un interesante

estudio el cual justifica una descripción más detallada. En este estudio se

incluyeron 42 caballos de diferente raza, edad, sexo y aptitudes. El objetivo de

este trabajo fue el de evaluar la posible eficacia del tratamiento de lesiones

agudas y crónicas en articulaciones de caballos de distintas disciplinas

deportivas, mediante la administración de PRP autólogo obtenido por el método

del tubo y doble centrifugación, y obtener conclusiones que puedan ayudar a

establecer un protocolo de tratamiento mediante el recuento plaquetario, el

número de dosis de PRP administrado, los resultados clínicos y deportivos

obtenidos y los resultados bioquímicos. Dentro de esos 42 caballos, un primer

grupo de 12 equinos con lesiones antiguas y recurrentes se trataron con PRP

intraarticular en 12 articulaciones en donde se inyecto 24 dosis de PRP. Este

grupo se usó como control ya que se conocía su historial de lesiones y no

respondieron bien a tratamientos convencionales previos. Un segundo grupo

de 30 caballos, de los cuales 10 presentaban lesiones recientes y los otros 20

padecian lesiones antiguas y recidivantes. Se trataron 30 articulaciones y se

administraron 56 dosis de PRP. Previo al ensayo, se realizó un examen

completo de cojera determinando el grado de la misma, bloqueos perineurales

e intraarticulares, radiografías y ecografías. Se volvieron a evaluar antes de

cada tratamiento (cada 10 a 15 días) y a intervalos no definidos hasta que se

reincorporaron al entrenamiento. Se utilizó análisis T para comparar la

evolución de las cojeras antes y luego del tratamiento. También se utilizó test ANOVA para evaluar la influencia en el resultado final de las variables “lesiones agudas o crónicas”, “cambios radiográficos”, “recuento plaquetario”, “número de dosis de PRP”. En los caballos de carrera, se consideraron favorables aquellos

(38)

32

del grupo 1, de 12 caballos, 9 volvieron a competir y 3 de ellos recayeron tras

alcanzar el nivel de competición (Es decir, el 50% volvió a competición). Estos

pacientes experimentaron evolución más favorable y más duradera que la que se obtenía con tratamientos convencionales. El factor “número de dosis de PRP” no resultó significativo entre 2 y 3 dosis. El factor “cambios radiológicos” si resulto relevante en el resultado final. El factor “recuento plaquetario” no

resultó significativo. En el grupo de 30 caballos, el análisis T también mostró

diferencias significativas entre la situación clínica previa y posterior al

tratamiento ya que 21 caballos consiguieron volver a competición y solo 2

recayeron al llegar a ese nivel (el 63,3% volvió a competición y se mantuvo sin cojera de forma estable). El factor “lesión aguda o crónica” resultó relevante, y

el resto de las variables arrojo valores similares al grupo 1. Las recaídas antes

de alcanzar el nivel de competición, se vieron influenciadas por el factor

“cambios radiológicos”. La disminución del dolor frente a la prueba de flexión ha

sido evidente luego de la primera dosis de PRP. En total, se administraron 80

dosis de PRP entre los 42 equinos del estudio y no se observó ninguna reacción adversa. Finalmente, el factor “cambios radiológicos” ha resultado

muy influyente sobre las posibilidades de recuperación del nivel atlético previo

o sobre el regreso a la competición, lo que hace pensar que el PRP puede ser

altamente recomendado en lesiones de tejido blando articular y en situaciones

que se observen cambios radiológicos limitados (Abellanet 2009).

Factores intrínsecos del equino que pueden afectar el recuento de FC y el recuento plaquetario

Un estudio reunió 20 caballos criollos argentinos y 20 caballos criollos

colombianos los cuales fueron muestreados y analizados por laboratorio para

comparar la composición celular de PRP con sangre completa y PPP. También

se comparó la concentración de FC transformante beta y FC plaquetario de

isoformas BB entre PRP, PRG (gel) y PPP. Luego de estos análisis, se usaron

pruebas estadísticas T-test y ANOVA para ver la correlación de efectos de

raza, género y edad sobre el conteo celular y la concentración de FC en cada

tipo de sangre(Giraldo et al., 2013).

En cuanto a la raza, se observó que los criollos colombianos tenían mayores

(39)

33

de FC de isoformas BB también fue mayor. Respecto al sexo, los conteos

plaquetarios fueron mayores en hembras así como las concentraciones de

ambos FC. Una teoría en este caso sería que las hormonas ejercerían distintos

efectos sobre estos conteos en cada género. Y en cuanto a la edad, no se

encontraron diferencias estadísticamente significativas (Giraldo et al., 2013).

Si bien este estudio tiene su relevancia en comparación con otros realizados ya

que la muestra (n=40) es aceptable, se concluye que los factores intrínsecos

influyen en los resultados estadísticos pero son diferencias poco significativas e

inapreciables a niveles clínicos. Se deberían realizar más estudios para

analizar el poder terapéutico de cada plasma según estos factores intrínsecos

(40)

34

Discusión

El uso de PRP en enfermedades osteoarticulares en equinos es una técnica

que lleva no más de 20 años de desarrollo y hay limitadas publicaciones

científicas que avalen su uso. Hay muchos estudios que avalan la efectividad

de PRP pero están restrictos a la literatura humana de OA.Hay estudios in vitro

en equinos que arrojan datos prometedores, pero utilizan número de muestra

pequeña o usan sangre de un solo donador para todos los cultivos analizados.

Como varios autores lo repiten, se deberán realizar aún más estudios

poblacionales y análisis de laboratorio para profundizar más en su eficacia y

poder estandarizar así su empleo en la medicina veterinaria equina. Algunos

valores, como el grado de dolor, son de carácter subjetivo en la actividad hípica

por lo que se hace aun mayor énfasis en la recolección de nuevos datos

clínicos que avalen su uso. Está comprobado que el tiempo de reparación del

cartílago articular equino requiere de 6 a 12 meses; lapso que la mayoría de los

estudios no llega a abarcar. Otros autores señalan que el PRP homólogo ha

demostrado ser un tratamiento fácil de obtener y de bajo costo económico así

como seguro ya que al provenir de la sangre del mismo paciente, no es tóxico y

no hay posibilidad de rechazo ni contagio. Por otro lado, varios estudios avalan

que clínica e histológicamente, en equinos que presentaban OA, se han visto

notables mejorías al ser tratados con PRP intraarticular.

Respecto a la técnica de obtención y preparado de PRP, y la concentración

óptima de plaquetas en el preparado, aún no se cuenta con estandarización de

técnicas ni valores científicos que establezcan una concentración óptima

plaquetaria.

Una limitación en el uso de PRP es la necesidad de poseer una centrífuga y

una de sus desventajas es la necesidad de tomar los mayores recaudos de

esterilización posibles para no producir una infección intraarticular iatrogénica.

Otro aspecto a tener en cuenta es que la respuesta biológica a la aplicación de

PRP depende tanto de la concentración de FC (dato que aún no está

establecido) en el preparado como de los receptores celulares de cada

(41)

35

Conclusiones

Si bien se reconoce actualmente el uso de PRP como tratamiento de OA en

equinos deportivos por parte de profesionales de la medicina veterinaria, no se

puede demostrar aun su eficacia científicamente. De acuerdo a la recopilación

bibliográfica de esta revisión, y a pesar de los efectos aparentemente positivos

del PRP en varios estudios con aval científico, es limitado el número de

equinos con enfermedad articular degenerativa in vivo que han sido utilizados

en dichos estudios. Con lo cual, así como lo describen varios autores, se

deberán realizar más estudios poblacionales para profundizar aún más su

eficacia y poder estandarizar la técnica de obtención y preparado de PRP para

(42)

36

Referencias

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