El pago de la indemnización por gastos médicos y fallecimiento en el trámite del seguro obligatorio de accidentes de tránsito Soat

Texto completo

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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES

“UNIANDES”

FACULTAD DE JURISPRUDENCIA

CARRERA DE DERECHO

TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ABOGADA DE

LOS TRIBUNALES DE LA REPÚBLICA

TEMA:

“EL PAGO DE LA INDEMNIZACION POR GASTOS MEDICOS Y FALLECIMIENTO EN EL TRAMITE DEL SEGURO OBLIGATORIO DE

ACCIDENTES DE TRANSITO SOAT”.

Autor:

Vanessa Tatiana Calderón Pérez

TUTOR:

Dr. David Narváez

Ambato – Ecuador

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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES

Ambato, 25 de Octubre del 2014

CONSTANCIA DE APROBACIÓN POR PARTE DEL TUTOR

Yo, Dr. David Narváez, en calidad de Asesor de Tesis, designado por disposición de Cancillería de la UNIANDES, certifica que la alumna: Vanessa Tatiana Calderón Pérez de la FACULTAD DE JURISPRUDENCIA, CARRERA DE DERECHO, ha culminado con su trabajo de Tesis, previa a la obtención del título de ABOGADA DE LOS JUZGADOS DE LA REPÚBLICA, con el tema: “EL PAGO DE LA INDEMNIZACION POR

GASTOS MEDICOS Y FALLECIMIENTO EN EL TRAMITE DEL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO SOAT” la misma que ha cumplido con todos los requerimientos exigidos por lo que se aprueba la misma.

Es todo cuanto puedo decir en honor a la verdad, facultando a los interesados hacer el uso de la presente, así como también se autoriza la presentación para la evaluación por parte del jurado respectivo.

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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES

UNIANDES

1.1.

RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA DE LA TESIS

Yo, Vanessa Tatiana Calderón Pérez, indico que soy responsable de todas las ideas expuestas en el presente trabajo de investigación, y que para la obtención de la información, he tomado como referencia datos que constan en la bibliografía consultada, de lo cual dejo constancia en las respectivas notas de pie de página; recalcando que los derechos de autoría pertenecen a la Universidad Regional Autónoma de los Andes ―UNIANDES‖ y pueden ser utilizados como bibliografía para futuras investigaciones relacionadas con el tema planteado.

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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES

UNIANDES

AGRADECIMIENTO

Indudablemente, desde pequeña todas las lecciones pequeñas o grandes, tristes o alegres, duras o fáciles, todos los esfuerzos y afortunadamente todos los logros, que en la vida he alcanzado, tengo la bendición de compartirlos con Dios, mi familia, padres y abuelos mi ejemplo de lucha y mi soporte, mis hermanos y sobrinos mi inspiración.

A todos y cada uno mi respeto, cariño y gratitud por siempre.

Tatiana

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Resumen Ejecutivo

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Executive Summary

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INDICE GENERAL

CONSTANCIA DE APROBACIÓN POR PARTE DEL TUTOR ... 2

RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA DE LA TESIS... 3

AGRADECIMIENTO ... 4

RESUMEN EJECUTIVO ... 5

EXECUTIVE SUMMARY ... 6

INDICE GENERAL ... 1

INDICE DE GRAFICOS ... 3

INDICE DE CUADROS ... 5

INTRODUCCIÓN ... 1

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA. ... 2

PROBLEMA CIENTÍFICO. ... 3

OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ESTUDIO. ... 3

IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN. ... 3

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN. ... 4

IDEA A DEFENDER. ... 4

VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN. ... 4

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN. ... 5

TIPO DE INVESTIGACIÓN: ... 5

MÉTODOS: ... 6

TÉCNICAS: ... 7

ESQUEMA DE CONTENIDOS: ... 7

CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO ... 9

1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS ... 9

1.1. HISTORIA DEL SEGURO ... 9

1.2. CONCEPTO DE SEGURO ... 14

1.3. ANTECEDENTES ... 15

1.4. CONCEPTO DE ACCIDENTE DE TRÁNSITO ... 16

EPÍGRAFE II ... 20

1.2. EL SEGURO EN EL ECUADOR ... 20

1.2.1. SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO... 20

1.2.2. BREVE ANÁLISIS REFERENTE AL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO (SOAT). ... 20

1.2.3. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS ASEGURADOS. ... 23

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1.3. DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS Y PRIVADOS. ... 25

1.3.1. PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN MÉDICA Y LIQUIDACIÓN DE SERVICIOS DEL PACIENTE CUBIERTO POR EL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO SOAT EN LOS SERVICIOS DE SALUD ... 26

1.3.2. IDENTIFICACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD ... 28

1.3.3. IDENTIFICACIÓN DE LA PÓLIZA Y DE LA ASEGURADORA ... 28

1.3.4. EXCLUSIONES DEL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO SOAT. ... 30

1.3.5. DE LOS PROCEDIMIENTOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA. ... 31

1.3.6. PROCEDIMIENTOS PARA LA FACTURACIÓN DEL SERVICIO BRINDADO A LA VÍCTIMA DEL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO SOAT ... 34

1.3.7. ADMINISTRACIÓN DE INGRESOS Y EGRESOS DEL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO SOAT EN LOS SERVICIOS DE SALUD. ... 36

1.3.8. DE LA COMISIÓN DE SALUD Y SEGURO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO. .... 36

1.3.9. CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD, DISCAPACIDAD Y MORTALIDAD QUE TIPIFICAN LOS ACCIDENTES DE TRÁNSITO. ... 37

EPÍGRAFE IV ... 38

1.4. LEGISLACIÓN COMPARADA ... 38

1.4.1. EN COLOMBIA ... 38

1.4.2. EN BOLIVIA ... 39

1.4.3. EN CHILE ... 40

1.4.4. EN EL ECUADOR ... 41

1.4.5. CONCLUSIONES PARCIALES ... 44

CAPÍTULO II MARCO METODOLÓGICO ... 45

2.1. CARACTERIZACIÓN DEL PROBLEMA SELECCIONADO PARA LA INVESTIGACIÓN ... 45

2.2. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO ... 46

2.3. TIPOS DE INVESTIGACIÓN. ... 47

2.4. POBLACIÓN Y MUESTRA. ... 47

2.4.1. MUESTRA ... 48

2.5. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Y ANÁLISIS DE DATOS DE LA ENCUESTA APLICADA A USUARIOS DEL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO. ... 48

2.6. VERIFICACIÓN DE LA IDEA A DEFENDER. ... 55

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CAPÍTULO III PROPUESTA DE LA INVESTIGACIÓN ... 56

3.1. TEMA ... 56

3.2. SITUACIÓN ACTUAL ... 56

3.3. PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ... 57

3.4. CONCLUSIONES PARCIALES: ... 66

4. CONCLUSIONES GENERALES ... 67

5. RECOMENDACIONES ... 68

BIBLIOGRAFÍA: ... 69

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INDICE DE GRAFICOS

GRÁFICO 1. ... 49

GRÁFICO 2. ... 50

GRÁFICO 3. ... 51

GRÁFICO 4. ... 52

GRÁFICO5. ... 53

GRÁFICO 6. ... 54

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INDICE DE CUADROS

CUADRO N. 1 ... 48

CUADRO N. 2 ... 49

CUADRO N. 3 ... 50

CUADRO N. 4 ... 51

CUADRO N. 5 ... 52

CUADRO N. 6 ... 53

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INTRODUCCIÓN

Antecedentes de la Investigación

Desde el año 2008, cuando entró en vigencia la actual Constitución de la República del Ecuador, se creó también el cobro del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT, adoptando y adaptando este proceso ya instaurado exitosamente en países como Colombia, cuya prima recaudada se aplica a todos los vehículos que actualmente circulan en el territorio ecuatoriano sin exoneración de ningún tipo, el valor económico que cada automotor debe cancelar varía dependiendo de las características de cada uno, es decir, cilindraje, año de fabricación, tracción, etc., esto con el propósito de medir la siniestralidad y el tipo de riesgo que representa (mientras más antiguo más riesgo representa, y mayor valor deberá cancelar), mediante convenios estratégicos el gobierno conjuntamente con las principales compañías aseguradoras del país, son los encargados de recibir y realizar esta recaudación, que estará destinada a cubrir los gastos médicos, ya sea medicinas, intervenciones quirúrgicas, tratamientos o rehabilitación, de las personas que a causa de un accidente de tránsito ocurrido por cualquier motivo resulten afectadas físicamente y requieran intervención hospitalaria, o a su vez si como resultado de un siniestro fallecieran, mediante esta póliza los accidentados o sus familiares pueden contar con la cobertura respectiva que desde el 25 Junio del año 2012, ascendió a USD 3.000.00 por reembolso de gastos médicos y USD 5.000.00 en el caso de indemnización por fallecimiento, o incapacidad, adicionalmente como un servicio extra de cada compañía se procede con la cobertura de gastos funerarios por el monto de hasta USD 400.00

El trámite pertinente se lo realiza una vez que en el parte policial se determina la responsabilidad del vehículo, una vez identificado se verifica y convalida la información correspondiente para asignar la cobertura a la compañía donde fue emitida la póliza SOAT, en el caso de que no se conozca el causante del accidente, es decir, el automotor responsable sea ¨fantasma¨ el gobierno creó una institución denominada Fondo Obligatorio de Accidentes de Tránsito FONSAT, entidad encargada de tramitar estos casos específicos. Además, la disposición actual es que la tramitación por la indemnización de estos gastos se la realice de dos maneras:

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2. Mediante reembolso, cada paciente cubre sus gastos y presenta las facturas para proceder con la devolución respectiva hasta el monto máximo de cobertura en el caso de gastos médicos.

Los requisitos necesarios para la tramitación son: En el caso de gastos médicos:

 Copia certificada del parte policial

 Copia del SOAT del vehículo involucrado

 Formulario de Emergencia 008

 Formulario Epicrisis 006

 Formulario Único de reclamación de gastos SOAT

 Copia de cédula de identidad

 Facturas originales

De ser el caso, informe médico determinando la incapacidad o el tiempo de rehabilitación necesario y el valor de los gastos.

Reporte de gastos emitido por la casa de salud correspondiente En el caso de fallecimiento:

 Partida integra de defunción

 Copia certificada del parte policial

 Copia del SOAT

 Posesión efectiva (en el caso de existir más de un beneficiario y las partes así lo acuerden, el respectivo poder notariado)

 Facturas de gastos funerarios

Una vez entregada la documentación es analizada por empresas auditoras como SER MEDICAL, antes empresa conocida como VIENASEG, en el caso de gastos médicos, autorizada por el gobierno para revisar estos casos u O&O en el caso de fallecimiento, luego de esto, el informe definitivo de cada caso es remitido a la aseguradora correspondiente para la emisión de los pagos a los beneficiarios y con esto finaliza el proceso.

Situación Problemática.

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Obligatorio de Accidentes de Tránsito, que rija y generalice este proceso en todas las compañías aseguradoras.

La falta de conocimiento en la población sobre cuál es el proceso a seguir en el caso de ser víctimas de un accidente de tránsito, así como los beneficios que les corresponden como tratamiento indemnizatorio por la cobertura del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, representaban un conflicto al momento de ser atendidos en las diferentes casas de salud, que muchas veces desconocían o no aplicaban la disposición gubernamental de atender sin costo alguno hasta el límite establecido de la cobertura del seguro a los pacientes de accidentes de tránsito.

En el caso de fallecimiento los familiares recurrían a una asesoría pagada innecesaria para conocer a donde deben acudir como beneficiaros de este seguro y efectivizar su derecho.

Problema Científico.

La falta de un reglamento general a ser aplicado por todas las aseguradoras en el trámite de indemnización del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito producía incumplimiento y retraso en la calidad de atención a los beneficiarios.

Objeto de investigación y campo de estudio.

Objeto de investigación: El objeto de estudio de la presente investigación se centró en la Ley de Tránsito y pago de la investigación del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT.

Campo de Acción: Su campo de acción fueron las compañías aseguradoras en donde no existía un sistema unificado que permita compartir datos e información sobre el trámite de un siniestro, creando, malestar en el cliente al no obtener una atención adecuada.

Lugar: QBE- Seguros Colonial

Tiempo: Mayo - Septiembre 2014.

Identificación de la línea de investigación.

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Objetivos de la Investigación. Objetivo General:

Elaborar un reglamento general de procedimiento para el pago de la indemnización por gastos médicos, incapacidad y muerte en el trámite del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT; a fin de garantizar los derechos de los beneficiarios.

Objetivos Específicos:

 Fundamentar teóricamente los antecedentes históricos del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT, su creación, componentes, las compañías aseguradoras y los procesos de indemnización.

 Demostrar la afectación a los beneficiarios en los procedimientos para el pago de la indemnización del Seguro Obligatorio de Accidentes de tránsito

 Elaborar los componentes necesarios para la creación de un reglamento general que determine un procedimiento para la indemnización por gastos médicos, incapacidad y muerte en el trámite del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT, que garantizará los derechos de los beneficiarios.

 Crear un sistema de cooperación entre compañías de seguros, casas de salud, policía nacional y demás instituciones, que facilite la accesibilidad de datos.

Idea a defender.

Con la creación de un reglamento general que determine un procedimiento para el pago de la indemnización por gastos médicos, incapacidad y muerte en el trámite del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, se garantizaron los derechos de los beneficiarios, según lo estipulado en la Constitución de la República del Ecuador

Variables de la investigación. Variable Independiente:

La elaboración del reglamento general que determinó un procedimiento para el pago puntual de la indemnización por gastos médicos, incapacidad y muerte en el trámite del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito.

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Con la estandarización del reglamento del pago de la indemnización por gastos médicos y fallecimiento en el trámite del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT, se garantizaron los derechos de los beneficiarios y se viabilizó el pago puntual de la indemnización.

Metodología de la Investigación.

El presente estudio adoptó una modalidad cuali-cuantitativa, por las siguientes razones:

Cualitativa: Debido a que el presente estudio para establecer un reglamento que permitió tener mayor control y eficiencia en los trámites del pago de indemnizaciones, se basa en el contacto directo y la realidad que diariamente tienen que afrontar los beneficiarios y usuarios de este servicio, está sujeto a las leyes y normas vigentes en el Ecuador y a los principios Constitucionales consagrados.

Cuantitativa: Para determinar la necesidad de establecer un reglamento que regule este proceso, fue necesario realizar tabulaciones y considerar los tiempos promedios de atención a cada reclamo. Se debió además tener en cuenta los procesos administrativos y contables internos de cada compañía de seguros, desde que se presenta la documentación hasta que se realiza la entrega formal del cheque o depósito por concepto de indemnización o reembolso del pago correspondiente al SOAT.

Tipo de investigación:

Considerando que el problema existente es real y cada vez , debido a los diferentes medios de comunicación y la publicidad que se realiza tanto por las compañías de seguros que cada vez ofrecen más alternativas para los usuarios en el mercado y a las campañas de gobierno que publicitan el pago del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT como un beneficio para los usuarios, fue necesario que el tipo de investigación sea de campo, ya que fue pertinente estar en contacto indefectiblemente con los beneficiaros de este servicio quienes expusieron sus inquietudes al respecto.

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Finalmente, en función del problema y los objetivos planteados, esta investigación es de tipo explicativa-propositiva.

Métodos:

Para el desarrollo de la investigación, se aplicaron los siguientes métodos:

Inductivo – Deductivo

Mediante este método se consiguió, previo al análisis correspondiente llegar a establecer las causas y posibles soluciones de este problema, dando respuestas ágiles que facilitaron el flujo y despacho de cada caso, concluyendo en el reglamento los debidos y eficaces procesos de tramitación de cada reclamo

Con la aplicación de los métodos se logró los objetivos propuestos y se permitió verificar las variables planteadas.

Analítico – Sintético

Al profundizar en esta problemática se pudo concluir y recomendar posibles soluciones y parámetros que permitan solventar las reales inquietudes en el procedimiento en el pago de la indemnización por gastos médicos y fallecimiento en el trámite del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT¨

La aplicación de los métodos que anteceden hizo posible la comprensión de todos los hechos, casos e ideas a lo largo de la presente investigación.

Histórico-lógico

Permitieron analizar los hechos relacionados con respecto al manejo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT, sus coberturas y forma de atención al usuario de este servicio.

Bibliográfico

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Técnicas:

Se realizaron a la población determinada para el efecto, a fin de conocer sus expectativas, esto es a los profesionales inscritos en el Foro de Abogados de Tungurahua, personal de salud, asesores de seguros y usuarios

Encuestas: Se realizaron encuestas que contuvieron preguntas abiertas o cerradas, las que permitieron realizar una tabulación y establecer datos reales,

Entrevistas: Se realizaron a Gerentes, asesores de seguros, médicos, abogados y usuarios.

Herramientas:

 Cuestionarios.

 Guía de entrevista.

 Estructura de la tesis

Esquema de contenidos:

La investigación contiene tres capítulos: El capítulo I se relacionó con el marco teórico, en el que se investigó el contenido científico en los siguientes epígrafes:

El epígrafe I que contiene temas como historia del seguro y sus conceptos, temas de gran importancia ya que nos ayudaron a conocer de una manera más profunda sobre el tema de seguros.

El epígrafe II que se relacionó con el estudio del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT, de esta manera se llegó a conocer las falencias que existen en este tipo de seguro.

El epígrafe III se refirió a la indemnización de seguros, estudiando las políticas de las empresas aseguradoras se pudo comprender de qué manera se manejan los pagos de dicha póliza.

El epígrafe IV se estudia la legislación comparada, con lo cual se obtuvieron datos de la manera en que se manejan las pólizas de seguros en otros países.

Al final del capítulo se encuentran las conclusiones parciales.

El capítulo II contiene el marco metodológico, el planteamiento de la propuesta con sus respectivas conclusiones parciales.

El capítulo III se refiere a la validación de la propuesta con las conclusiones parciales del capítulo.

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Aporte Teórico

El aporte que se desarrolló en la presente investigación, es el establecimiento de reglas claras y plazos determinados para que las compañías aseguradoras públicas o privadas del Ecuador, se rijan a una estructura general y al incumplir lo dispuesto en el reglamento sean sancionadas.

Significación Práctica

Se estableció un reglamento general de procedimiento en el pago de la indemnización por gastos médicos y fallecimiento en el trámite del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT, este será válido y vigente en todo el territorio ecuatoriano y será acatado por todas las compañías de seguros del país.

Novedad científica

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CAPÍTULO I MARCO TEORICO Epígrafe I

1 Antecedentes Históricos

1.1. Historia del Seguro

La historia del Seguro se remonta a las antiguas civilizaciones en donde se utilizaban prácticas que constituyeron los inicios de nuestro actual sistema de Seguros. Probablemente las formas más antiguas de Seguros fueron iniciadas por los Babilonios y los Hindús. Estos primeros contratos eran conocidos bajo el nombre de Contratos a la Gruesa y se efectuaban, esencialmente, entre los banqueros y los propietarios de los barcos. Con frecuencia, el dueño de un barco tomaría prestados los fondos necesarios para comprar carga y financiar un viaje.1

Etapas de la Historia del Seguro

Primera Etapa

Antigüedad y Edad Media hasta el siglo XIV

Abarcada desde la pre -historia del seguro, la cual comprende desde los orígenes del ser humano hasta el siglo IV. Algunos autores hacen referencia a los siguientes hechos y fechas que han ido quedando registrados en la historia.

Babilonia: En el segundo milenio antes de Cristo, se hallan recogidos en el Código Anmurabí (1955-1912 a.C.), Manú (s XII a.C.) entre otros, diferentes sistemas de ayuda mutua como pueden ser indemnizaciones por accidentes de trabajo entre profesionales de un mismo sector, mutualidades para compartir los gastos en caso de pérdidas causadas a las caravanas del Desierto, o la contribución del conjunto de la comunidad para sufragar los gastos de reemplazar un barco hundido por una tempestad.

1 Autor: Gabriel Tortella Casares, dir. ; Leonardo Caruana de las Cagigas, José Luis García Ruíz, Alberto

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Egipto: Se manejaba la idea de ayuda mutua entre los socios de una institución, para ayudar en los ritos funerarios del socio que falleciera.

Grecia: En la Ley de Rodas se estipula que todos los propietarios de mercancías transportadas marítimamente, se hacían copartícipes de las posibles pérdidas ocasionadas a una parte de la mercancía o a la totalidad.

Roma: Existían asociaciones militares en las que sus miembros contribuían con cuotas para crear un fondo, que se utilizaba para pagar los gastos funerarios de sus miembros así como indemnizaciones en caso de retiro obligatorio a causa de invalidez.

Creación del Préstamo a la Gruesa Ventura: El propietario de una nave de mercancías pedía prestado a diferentes acreedores una suma de dinero igual al valor de la mercancía transportada. Si la nave llegaba sin problemas, devolvía la suma con un interés de hasta un 15%; si se perdía la mercancía, el préstamo se entendía cancelado.

Edad Media

Existían ayudas mutuas como:

Monasterios: Daban socorro y caridad a huérfanos, viudas y desempleados, por medio de limosna.

Tontinas: De origen italiano. Consistían en sumas fijas de dinero cuyo total se dividía entre el número de supervivientes a fecha dada.

Las GUILDAS fueron precursoras de las Compañías de Seguros. Eran estas asociaciones o hermandades para socorros mutuos, especialmente para en caso de muerte, aunque se desarrollaron muchos casos por accidente o enfermedad y aún por incendio.

El Seguro Marítimo

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Este hecho histórico representó un gran auge en el comercio de ultramar y, paralelamente, el desarrollo del seguro marítimo, que fue perfeccionándose a través de las instituciones que se crearon y la regulación del contrato de seguros en las distintas ordenanzas que formaron parte importante de las Leyes de Indias.

Anteriormente en 1492, ante la necesidad económica de responder a los grandes riesgos, surgió la creación del Seguro Marítimo, proveniente del elemento extraño y hostil en el que la navegación se desarrollaba y de la ausencia de un régimen de protección de la comunidad dedicada a las actividades comerciales.

La prohibición canónica del préstamo marítimo con interés, hizo que los especialistas se esforzasen por formular el seguro del modo más opuesto posible a aquel contrato. Para conseguirlo, la obligación del asegurador se disimulaba bajo la forma de un contrato de compra. Aquél decía comprar al asegurado los objetos de que se trataba de asegurar y se reconocía deudor del precio estipulado, conviniéndose en que el contrato sería nulo si estos objetos llegaban sanos y salvos al punto de destino. Es decir, que la indemnización pactada revestía en el contrato la forma de precio2.

Esta ficción, empleada primero para el seguro marítimo, se hizo luego extensiva a los contratos de seguros de vida, pero como aquí no podían designarse como objeto del contrato de compraventa las personas aseguradas, se acudía al recurso de hacer recaer el contrato sobre una cantidad de objetos y mercaderías.

Segunda Etapa.

Del Siglo XIV al XVII

Comprende el período que va desde el Siglo XIV hasta el Siglo XVII y es la del desarrollo y formación del Seguro, aparecen las primeras Instituciones de Seguros en los Ramos de Marítimo, Vida e Incendio.

Las primeras manifestaciones se dan con el florecimiento del comercio, ya que se hacen más evidentes los peligros del transporte marítimo y terrestre. Se procura dar legislación

2 Autor: Gabriel Tortella Casares, dir. ; Leonardo Caruana de las Cagigas, José Luis García Ruíz, Alberto

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sobre tal fenómeno promoviendo la protección necesaria para comerciantes y transportistas.

Los primeros contratos de Seguro de Vida se dan en el Siglo XIV y eran para mujeres embarazadas.

El primer contrato de Seguro conocido, relativo al Seguro Marítimo, data de 1347, suscrito en Génova, amparaba tanto los accidentes de transporte como la tardanza en la llegada del buque a su destino.

Las primeras Pólizas de Seguro de Vida se extendieron en Londres en The Royal Exchange por comisionistas que se reunían. Siendo emitida la primera Póliza de este ramo en 1583. Las primeras manifestaciones del Seguro de Incendio se dan en 1667, en Inglaterra, a raíz del famoso incendio de Londres, que destruyeron 13,200 casas y 90 iglesias. Se crearon entonces las oficinas de Seguros llamadas ―FIRE Office* y ―Friendly Society‖,

En 1677 en Hamburgo, se fundó la primera caja General Pública de Incendio, formada por varios propietarios que reunían cierta cantidad para socorrerse entre ellos en caso de incendios. En 1686 surge Lloyd's como la más poderosa empresa aseguradora.

En cuanto a la regulación Jurídica del Seguro, ésta se inicia con los estatutos de Florencia, en 1369; Barcelona, 1435; Burgos, 1494; Sevilla, 1554.

Tercera Etapa.

Del siglo XVI hasta nuestros días.

Comienza a finales del siglo XVI, Hasta nuestros días en la que se afianzan los fundamentos técnicos y jurídicos del Seguro.

En 1634 Blas Pascal, famoso matemático de su tiempo, da lugar al nacimiento del cálculo de probabilidades y a la teoría de los Grandes Números. En Inglaterra, Edmund Halley elabora la primera tabla de mortalidad, técnicamente construida.

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reaseguradoras en el mundo, sobre bases altamente técnicas y científicas, usando los elementos y conceptos más modernos conforme se les fue descubriendo y por la regulación jurídica a través del control administrativo.

Antes de la independencia, la Corona española funda en las Provincias Americanas, simultáneamente a la Metrópoli, entidades locales o establece sucursales que operaban en España.

En la ―Nueva España‖, la industria aseguradora es antigua: la primera compañía de seguros de la que se tiene conocimiento fue fundada en el mes de enero de 1789 en el Puerto de Veracruz: la compañía es de seguros marítimos, con un capital mínimo de 200.000 pesos, formado por cuarenta y seis acciones de cinco mil pesos cada una, y el 9 de julio de 1802, a consecuencia de la prosperidad mercantil que disfrutaba el Puerto de Veracruz, se funda otra compañía, denominada ―Compañía de Seguros Marítimos de Nueva España‖, bajo la inmediata protección de la virgen de Guadalupe3.

En la zona de Centroamérica y el Caribe las actividades aseguradoras, por regla general, no nacieron con el concepto actual hasta principios del siglo XX, de manos de entidades extranjeras, fundamentalmente estadounidenses y mexicanas.

En América Latina

La evolución del seguro en América Latina, se dio por influencias de naciones europeas, sobre todos los países de Francia, Inglaterra y España. Una de las manifestaciones más antiguas en este sentido data de 1543, en que por primera vez llegaron al Perú mercancías aseguradoras de España.

En 1.784 se establece en Argentina la Agencia de una compañía de seguros Terrestres y Marítimos de Madrid, a mediados del siglo XIX las agencias de aseguradoras Inglesas comienzan a operar intensamente en varios mercados de Sudamérica y el Caribe.

3 Autor: Gabriel Tortella Casares, dir. ; Leonardo Caruana de las Cagigas, José Luis García Ruíz, Alberto

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Pero ya en esta época surgen las primeras compañías de América en relación a seguros: en el año de 1789 en México, 1795 en Cuba, 1796 en Argentina, 1808 en Brasil, 1854 en Uruguay, 1876 en Ecuador y en 1895 en Perú.

Entre las más antiguas fundaciones y que actualmente existen se cuentan: una compañía Chilena que fue autorizada en 1853, una Brasileña que comenzó a operar en 1858 y una Argentina, establecida en 1865.

Entre las más recientes fundaciones y que existen están: en 1910 la Compañía Internacional de Seguros en Panamá, en 1915 La Centro Americana en el Salvador, en 1917 El Ahorro Hondureño S.A. Compañía de Seguros en Honduras, en 1940 la Comanda Nacional de Seguros en Nicaragua y 1948 Granai y Townson S.A. en Guatemala.

1.2. Concepto de Seguro

El término seguridad proviene de la palabra latín ―securitas o securus‖ que significa libre y exento de todo peligro. Se puede referir a la seguridad como la ausencia de riesgo o también a la confianza en alguien.4

El seguro es un contrato por el cual una de las partes (el asegurador) se obliga, mediante una prima que le abona la otra parte (el asegurado), a resarcir un daño o cumplir la prestación convenida si ocurre el evento imprevisto, como puede ser un accidente o un incendio, entre otras.

El seguro es un contrato por el que una entidad aseguradora se compromete a satisfacer al asegurado o al beneficiario de la póliza, a cambio de la entrega de una prima, determinada cantidad de dinero en caso de que se produzca un siniestro (robo, incendio, etc.) o una circunstancia previamente acordada (fallecimiento, jubilación, etc.).

El contratante o tomador del seguro, que puede coincidir o no con el asegurado, por su parte, se obliga a efectuar el pago de esa prima, a cambio de la cobertura otorgada por el asegurador, la cual le evita afrontar un perjuicio económico mayor, en caso de que el siniestro se produzca.

4 Desarrollo comercial del seguro colectivo de dependencia en España Autor: Joaquín Pedruelo Jauregui

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1.3. Antecedentes

La legislación y la doctrina ecuatoriana, al igual que las extranjeras, casi con absoluta unanimidad, entienden que el objeto del seguro es un interés que tiene el asegurado en precaverse contra una pérdida de riqueza, que aminora el patrimonio privado y el público; si bien es cierto que el seguro no evita la pérdida o destrucción de riqueza pero compensa al titular o titulares de la pérdida, con la distribución de la restante riqueza (primas de los demás asegurados) donde es de ver cómo surge, una vez más la idea de la comunidad, que es una de los fundamentos del seguro5.

Al tratar el objeto del seguro, es preciso no confundirlo con el objeto del contrato de seguros, por ser dos cosas distintas. El contrato de seguro no es más que forma; es el ropaje o concreción a la vida jurídica del fenómeno económico y social del seguro.

Criterio Fundamental del Seguro

El propósito básico de un seguro, consiste en cubrir mediante el pago de una prima, "todo hecho particular, imprevisto o fortuito" que esté dentro de las leyes.

Principios Básicos del Seguro

Principio de Buena Fe: Este principio es fundamental, es la base para que el contrato se realice; porque tiene que existir confianza de que ambas partes dicen la verdad al momento de realizar el contrato, evitando así el dolo.

Interés Asegurable: Hace que el seguro proteja el valor económico de un bien hasta una suma máxima de pérdida, pero sin exceder el valor real total de dicho bien.

Principio de Indemnización: El seguro no es para ganar, el seguro es para no perder, trata de evitar un afán de lucro por parte del asegurado. Sucede cuando se repone el artículo asegurado antes de que ocurra el siniestro, Ejemplo: reparar daños del vehículo y dejarlo funcionando como antes del siniestro.

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Principio de Subrogación: La compañía de seguros se convierte en representante del asegurado, pagando o resarciendo el daño producido y en el caso de existir un causante, cobrando al tercero que lo provoca.

Elementos del Seguro

Los elementos del seguro se clasifican en:

Elementos personales:

El asegurador. El asegurado.

Y en los seguros de vida y en otros de capitalización surge, el beneficiario.

Elementos reales:

El objeto del asegurado. El riesgo que se previene. La prima.

La cantidad que se percibe en caso de siniestro o de cumplirse el plazo o condición del seguro, la suma asegurada.

Elementos formales: El seguro es un contrato solemne de: Obligada constancia documental y ajuste estricto a sus cláusulas.

1.4. Concepto de accidente de tránsito

En términos generales accidente es un hecho eventual, imprevisto, que genera una desgracia o un daño.

En materia de tránsito accidente es el suceso imprevisto producido por la participación de un vehículo o más en las vías o carreteras y que ocasiona daños materiales o lesiones a personas y hasta la muerte de las mismas6.

También podemos decir que es el perjuicio ocasionado a una persona o bien material, en un determinado trayecto de movilización o transporte, debido (mayoritariamente) a la acción riesgosa, negligente o irresponsable, de un conductor, pasajero o peatón; como también a fallas mecánicas repentinas, errores de transporte de carga, condiciones ambientales desfavorables y cruce de animales.

Durante el tráfico, sólo puede hablarse de "accidente involuntario" cuando nos referimos a la parte pasiva de la acción, es decir, a quien se involucra en un accidente de tránsito sin

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poder soslayarlo debido a que, salvo la intervención de la naturaleza, gran parte de los accidentes son predecibles y evitables.

Un porcentaje menor de ellos se debe a fallas de fabricación de vehículos, lo cual no excluye atribuirles un "error humano consciente". Posteriores investigaciones de estos "incidentes" han corroborado esta afirmación.

Los accidentes de tránsito suelen ocurrir principalmente por los siguientes factores:

Factor humano: Los factores humanos son la causa del mayor porcentaje de accidentes de tránsito. Pueden convertirse en agravantes a la culpabilidad del conductor causante, dependiendo de la legislación de tránsito o relacionada de cada país.

Conducir bajo los efectos del alcohol (mayor causalidad de accidentes), uso de medicinas y estupefacientes.

Realizar maniobras imprudentes y de omisión por parte del conductor: Efectuar adelantamientos en lugares prohibidos (Choque frontal muy grave).

Atravesar un semáforo en rojo, desobedecer las señales de tránsito. Circular por el carril contrario (en una curva o en un cambio de rasante).

Conducir a exceso de velocidad (produciendo vuelcos, salida del automóvil de la carretera, derrapes).

Usar inadecuadamente las luces del vehículo, especialmente en la noche. Salud física y mental del conductor o peatón no aptas. (Ceguera, daltonismo, sordera, etc.).

Peatones que cruzan por lugares inadecuados, juegan en carreteras, lanzan objetos resbaladizos al carril de circulación (aceites, piedras, etc.).

Factor mecánico:

Vehículo en condiciones no adecuadas para su operación (sistemas averiados de frenos, dirección o suspensión).

Mantenimiento inadecuado del vehículo.

Factor climatológico y otros:

Niebla, humedad, derrumbes, zonas inestables, hundimientos. Semáforo que funciona incorrectamente.

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Los accidentes de tráfico tienen diferentes escalas de gravedad, el más grave se considera aquel del que resultan víctimas mortales, bajando la escala de gravedad cuando hay heridos graves, heridos leves, y el que origina daños materiales a los vehículos afectados.

Siempre hay una causa desencadenante que produce un accidente, que se puede agravar de forma considerable si por él resultan afectadas otras personas, además de la persona que lo desencadena.

Asimismo, un accidente puede verse agravado si no se ha hecho uso adecuado de los medios preventivos que no lo evitan pero reducirían su gravedad. Por ejemplo, no llevar ajustado el cinturón de seguridad o no llevar puesto el casco si se conduce una motocicleta.

Elementos:

Del análisis del concepto de accidentes de tránsito se puede extraer los siguientes elementos que conforman el mismo:

1. Es un suceso eventual;

2. Debe ser sin intención pero con culpa; 3. Interviene un vehículo o vehículos a motor; 4. Se produce en la vía;

5. Participan seres humanos.

Relación entre lo humano y lo material

Para una mayor comprensión, diremos que el accidente de tránsito es un suceso derivado de un error en la circulación y del cual se producen daños materiales y/o lesiones a personas y hasta la muerte; aquí por tanto, encontramos una estrecha vinculación entre lo humano y lo material, el primero constituido por los peatones, los conductores y los pasajeros y el segundo por las vías y los vehículos.

Hasta aquí la conceptualización jurídica del accidente de tránsito; ya desde el punto de vista social, éste constituye una lacra que destruye, que mina a un país, que limita el desarrollo de las personas, que no les permite su participación activa o que definitivamente les impide seguir brindando su contingente.

Factor principal de muerte

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"En el mundo más de 300.000 individuos mueren por accidentes de tránsito, de 10 a 15 millones de personas quedan heridas y lesionadas cada año; las víctimas de accidentes de tránsito ocupan más de 10% de todas las causas hospitalarias".

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Epígrafe II

1.2. El seguro en el ecuador

1.2.1. Seguro obligatorio de accidentes de tránsito. Concepto.

Es un mecanismo de apoyo para la aplicación de una Política de Estado en materia de salud pública, que se instrumenta con un contrato de seguro privado con características muy especiales, que garantiza una cobertura universal para todos los ecuatorianos y extranjeros que se movilizan en el país, por las consecuencias de los accidentes de tránsito que ocurran dentro del territorio nacional, con sujeción a las disposiciones reglamentarias, condiciones generales del seguro, coberturas y límites determinados.

1.2.2. Breve análisis referente al seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT).

Ante las alarmantes cifras de accidentes de tránsito registradas históricamente en el Ecuador, la ciudadanía imploraba por el establecimiento de un sistema de aseguramiento universal en este campo, es así como a partir del año 2008 entró en vigencia el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), mediante el cual todos los vehículos motorizados deben adquirir una póliza que cubra los siniestros derivados de accidentes de tránsito.

Para efectos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT, se entiende por accidente de tránsito el suceso súbito, imprevisto y ajeno a la voluntad de las personas, en el que haya intervenido al menos un vehículo automotor en circulación en una vía pública o privada con acceso al público, destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales, y que como consecuencia de su circulación o tránsito, cause lesiones corporales, funcionales u orgánicas a la persona, incluyendo la muerte o discapacidad.

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de este instrumento, de garantizar la atención médica y la asistencia oportuna universal e integral para las personas afectadas por el siniestro.

Lo anterior implica, que el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) a través de las Aseguradoras que operen en el ramo SOAT o el FONSAT, se encargarán de pagar los gastos correspondientes a la atención médica, quirúrgica, farmacéutica, hospitalaria, incapacidad permanente, gastos funerarios además de una indemnización por fallecimiento a los familiares de las víctimas y los gastos de transporte en que se incurran para atender a los lesionados de un accidente de tránsito, de acuerdo a los límites señalados en la respectiva póliza. De la misma forma, el seguro tiene incorporado coberturas especiales en caso de presentarse víctimas.

Para financiar las prestaciones otorgadas por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT y garantizar la viabilidad financiera de largo plazo de este seguro, la legislación ecuatoriana establece dos condiciones fundamentales respecto del mismo: el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT es un seguro de obligatoria adquisición por parte de los propietarios de vehículos y de obligatoria expedición por parte de las compañías de seguros autorizadas para operar en este ramo. Esto implica que todos los vehículos nacionales y extranjeros que circulan por el territorio nacional deben estar asegurados por dicha póliza.

Los servicios de salud públicos y privados, juegan un papel fundamental en la prestación de la atención médica emergente a las víctimas de accidentes de tránsito en general y en especial a aquellas que están cubiertas por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT, ya que están obligadas a prestar la atención médica, quirúrgica, farmacéutica, hospitalaria necesaria.

Se considera vehículo a motor, todo automotor que se desplace por las vías terrestres del país y que para este fin requiera de una matrícula o permiso para poder transitar, según la ley y otras normas que rijan esta materia.

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víctima tiene derecho, como máximo, a la totalidad de la cobertura de la póliza en cada uno de sus amparos.

En este marco y con la finalidad de establecer lineamientos específicos acerca de la operación del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, se ha diseñado un Manual del Sistema Operativo del SOAT (SOS) para los servicios de salud.

El SOAT es un Sistema en el que participan distintos actores, públicos y privados, diseñado para brindar una protección adecuada a las víctimas de accidentes de tránsito, procurando que reciban una atención médica oportuna o una indemnización por muerte o invalidez.

Tal vez el principal beneficio del SOAT es el de constituirse en una herramienta ideal que permite romper con las barreras de acceso, especialmente económicas, que puede tener la población afectada por lesiones causadas por el tránsito, facilitando de esta manera su atención médica y garantizando a las casas de salud públicas o privadas, el pago de tales servicios.

El Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT es un tipo de seguro privado, que busca alcanzar una cobertura para todas las personas que se movilizan en el país y que presenten un siniestro como consecuencia de un accidente de tránsito ocurrido dentro del territorio nacional.

Este sistema busca que las personas que han sido víctimas de un accidente de tránsito reciban atención médica oportuna y/o una indemnización por muerte o invalidez.

Es una unidad de Gestión Administrativa, que se encarga de recuperar valores en dinero por concepto de atención médica realizada a pacientes que han sufrido lesiones en accidentes de tránsito.

La naturaleza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT es la de ser un seguro solidario, que permite el acceso a atención médica y funeraria a todas las personas, mismas que debido a las brechas económicas no llegaban a los sectores más vulnerables de la población.

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Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (FONSAT) que se financia con el 22% de las primas que recaudan las empresas de seguros, así como de las multas por infracciones de tránsito.

Toda persona víctima de accidente tránsito ocurrido en el territorio nacional, tiene plenos derechos a las coberturas del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT y no se le podrán oponer exclusión de ninguna naturaleza, salvo las que expresamente se indiquen en el reglamento del seguro.

1.2.3. Derechos y responsabilidades de los asegurados.

Todas las víctimas de accidentes de tránsito que sean atendidas en un servicio de salud público o privado gozan de los siguientes derechos y responsabilidades:

 Recibir todas las prestaciones de salud necesarias para proteger su vida y su salud ante situaciones derivadas del accidente de tránsito, sin ser discriminado por ninguna condición personal, social o de otra índole.

 Las prestaciones de salud serán otorgadas en forma oportuna, de acuerdo con la capacidad resolutiva, prácticas y estándares profesionales aceptados nacional e internacionalmente.

 Ser informado clara y personalmente, o a través de sus familiares, en la medida que las circunstancias lo permitan, de los procedimientos a seguirse o seguidos por el personal del servicio de salud ante la situación suscitada por el accidente de tránsito.

 Cuando el caso lo amerite y siempre que sea posible, los procedimientos clínicos o quirúrgicos a seguir, estarán respaldados por el consentimiento informado, para lo cual el paciente o familiar responsable, autorizará por escrito, exceptuando los casos en los cuales el médico tratante considere que se encuentra en inminente peligro la vida o la integridad física de la víctima del accidente de tránsito.

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 Ser informado sobre los procedimientos para acceder a los beneficios del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT.

 Derecho a la confidencialidad en el manejo de la información médica.

 Asumir la diferencia de los costos de las prestaciones ejecutadas a su favor que excedan la cobertura del SOAT, de acuerdo a las disposiciones internas de los servicios de salud.

 Presentar su reclamación cuando considere que sus derechos han sido afectados.

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Epígrafe III

1.3. De los servicios públicos y privados.

El servicio público o privado que recibe y atiende a una persona asegurada por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT tiene los siguientes derechos y responsabilidades:

 Cumplir con los requisitos legales y técnicos para su funcionamiento, otorgados por la Autoridad Sanitaria Nacional.

 Brindar todas las prestaciones necesarias para proteger la vida y la salud de las víctimas, de forma oportuna, utilizando los instrumentos, medicamentos e insumos necesarios, de acuerdo con la capacidad resolutiva del servicio de salud, así como la aplicación de las prácticas y estándares profesionales aceptados nacional e internacionalmente.

 Suscribir las respectivas constancias de atención por las prestaciones de salud realizadas, a fin de que éstas sirvan de sustento para que el servicio de salud pueda solicitar el reembolso de pago ante las compañías de seguros o el FONSAT, en los formatos y cumpliendo con los requisitos definidos en el presente manual de procedimientos.

 Referir inmediatamente a la víctima, luego de haber superado el estado de emergencia y estabilizado, a un servicio de mayor complejidad de acuerdo a la red de atención de emergencias médicas en accidentes de tránsito, en caso de que la institución no tenga la capacidad resolutiva suficiente para el efecto. El servicio que es requerido para la atención de una emergencia no puede negarse injustificadamente a brindar la prestación médica.

 Reportar el hecho a la Policía Nacional o autoridad competente dentro de las doce horas siguientes al accidente a fin de que la Policía emita y envíe ágilmente a los servicios de salud correspondientes, el informe policial dentro de las 48 horas siguientes. En caso de no existir el informe o parte policial, el servicio de salud registrará su atención a través del formulario No. 008 de la Historia Clínica Única (formulario de Emergencia), el cual servirá como certificación o prueba de la atención médica y respaldo de la ocurrencia del accidente.

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datos del vehículo involucrado en el accidente, el nombre de la compañía de seguros y el número de la póliza.

 Solicitar a la compañía de seguros o al FONSAT según corresponda, el código de confirmación/autorización de la cobertura de la persona accidentada, el cual deberá ser entregado al prestador de servicios dentro de un plazo máximo de 2 horas de su solicitud verbal o escrita.

 Notificar a las aseguradoras y a los prestadores de salud la existencia de una planilla de gastos por asistencia previa a la víctima, por otro prestador, a fin de que el asegurador conozca y defina el techo de la cobertura.

 Facturar por cada una de las víctimas, luego de los procesos de atención médica, en un plazo no mayor de los 30 días y obtener el reembolso

1.3.1. Procedimientos para la atención médica y liquidación de Servicios del paciente cubierto por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT en los servicios de salud

Transporte asistido

Es el servicio que brinda una ambulancia de una unidad de salud pública o privada y que tiene la responsabilidad de: brindar atención de salud pre hospitalaria durante el traslado de la víctima desde el lugar de ocurrencia del accidente hacia el servicio de salud más cercano de acuerdo con la red geográfica de atención de emergencias, de realizar el triage a la(s) víctima (s) y de referir a una institución prestadora de servicios de salud sea pública o privada de acuerdo con el nivel de complejidad necesario para proteger la vida de la víctima.

La red de comunicación se realizará a través de las centrales de emergencia de cada localidad, ella será la encargada de coordinar con el servicio de ambulancias y a la vez con la red de servicios de salud para la recepción de los pacientes.

Cuando el servicio de salud cuente con servicio de ambulancia, incluirá en la facturación a la compañía de seguros o al FONSAT los servicios del transporte asistido o de referencia y contra referencia intrahospitalaria.

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El formulario que se empleará para documentar dicho transporte asistido es el formulario-Anexo 02 – ―Atención Pre hospitalaria‖ de la nueva Historia Clínica.

La Admisión

El inicio del proceso de atención de la víctima se hará desde su admisión en las unidades de emergencia del servicio de salud y la atención tendrá el carácter de prioritaria frente a los trámites administrativos.

Se considerará que el proceso de admisión tanto en emergencias como en áreas de hospitalización, se encuentra debidamente finalizado cuando:

 El personal asistencial del servicio de salud ha realizado el triage de la víctima.

 Se ha identificado la póliza SOAT a la cual se irá facturando la provisión de servicios, medicamentos, insumos y honorarios médicos. De no existir el dato de la póliza, se facturará al FONSAT.

 Se ha identificado las condiciones de referencia de la víctima, de ser este el caso.

 Se haya registrado el código de autorización de la aseguradora para la reserva del siniestro correspondiente. Es compromiso de los prestadores el notificar a las aseguradoras de existir una planilla de gastos por asistencia previa al usuario por otro prestador, a fin de que el asegurador conozca y defina el techo de la cobertura.

 La víctima ha sido registrada dentro del sistema de información del servicio y cuenta con su respectiva Historia Clínica.

 Cuando el paciente o su representante haya suscrito el formulario del convenio de admisión hospitalaria de ser el caso.

En caso de que la condición de salud de la víctima no lo permita y carezca de documentos de identidad, los datos de identificación serán proporcionados por un familiar, su representante legal, testigo o autoridad policial, sin perjuicio del inicio de las actividades asistenciales.

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En el primer punto de atención de los usuarios deberán realizar los procesos de custodia de pertenencias y de evidencias de las pruebas del accidente.

1.3.2. Identificación del servicio de salud

Codificación de los servicios de salud públicos y privados.

Los servicios de salud tanto públicos como privados utilizarán la codificación establecida por la Autoridad Sanitaria, para su identificación en el formulario de reclamo de la indemnización por gastos médicos a las Aseguradoras o al FONSAT.

1.3.3. Identificación de la póliza y de la Aseguradora

El servicio de salud solicitará a la entidad correspondiente la información para identificar la póliza SOAT y la aseguradora a la cual irá afectando los gastos médicos en que se incurran, en un plazo no mayor a 2 horas desde el momento de la admisión. correspondiente de la compañía de seguros respectiva o del Fondo de Seguro de Accidentes de Tránsito (FONSAT), por los gastos que se hayan incurrido y según el tarifario vigente aprobado por el Ministerio de Salud Pública para este efecto.

Se deberá observar:

 Presentar la facturación corregida, en la circunstancia de que existan OBJECIONES en la misma, en opinión de las aseguradoras, las que tendrán un plazo de hasta diez días para notificar a las prestadoras de salud, la necesidad de justificaciones. Los prestadores tendrán un nuevo período de hasta treinta días calendario posterior a la notificación de las objeciones para justificar o reprocesar la facturación. En la situación anotada las aseguradoras tendrán los plazos de pago descritos en el Reglamento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT que prosigue.

 Exigir el pago de los intereses y multas previstos en la Ley General de Seguros, en caso de que las aseguradoras o el FONSAT no cumplan en los plazos establecidos, luego de presentada la documentación completa según el contrato de seguro, los que deberán reclamarse ante la Superintendencia de Bancos y Seguros o por la vía judicial.

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auditoría o revisión de la misma respetando las normas y procedimientos del servicio de salud. Esta presentación deberá ser en formato impreso o electrónico.

 La entrega de la documentación será debidamente certificada por el servicio de salud.

 Presentar a organismos naturales de reclamación que por su ámbito le sean correspondientes cuando se presenten situaciones de controversia no resueltos a nivel de prestadores y aseguradores.

De la confirmación de la cobertura del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT

Para obtener el código de confirmación de la cobertura del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT y la vigencia de la póliza, el servicio de salud consultará estos datos por vía telefónica o electrónica, a la correspondiente Compañía de Seguros o al FONSAT, según sea el caso. Como fuente primaria de información podrán utilizarse los datos proporcionados por el propietario del vehículo, víctima, familia o representante. De manera simultánea a la solicitud del código de confirmación, se solicitará la confirmación de la cobertura del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT, la cual se ha convenido que la aseguradora confirmará en un periodo de 2 horas a fin de que ésta realice la reserva económica.

De ser referida la víctima por otra u otras instituciones de salud, como parte de los formularios de referencia deberán ser obtenidas las planillas de gastos que registran los consumos de servicios ya realizados. De esta forma, la autorización de gastos señalará el monto de cobertura, por parte de la aseguradora.

La información del código de confirmación y autorización de la cobertura del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT, se anotará en el Formulario Único de Reclamación de los servicios de salud (Anexo 1)

De la Cobertura del Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (FONSAT)

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indemnizaciones por accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no identificados y no asegurados.

Las indemnizaciones tienen las mismas condiciones y montos que los estipulados para las aseguradoras. FONSAT (fondo del seguro obligatorio de accidentes de tránsito) es la unidad técnica encargada de administrar los fondos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT, organismo adscrito al Ministerio de Gobierno y Policía.

De la confidencialidad de los datos

La información médica contenida en la historia clínica del paciente del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT es de carácter estrictamente confidencial. Únicamente tiene acceso permanente a ella el personal asistencial vinculado directamente en la provisión de la atención médica. Tendrán acceso a estos documentos, siempre que fuere con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalización o auditoria: el Ministerio de Salud Pública, como ente de vigilancia y control, el FONSAT y la entidad aseguradora vinculada con la atención prestada a la víctima.

La información almacenada en medios magnéticos se encuentra sujeta a las mismas restricciones de reproducción y difusión.

La falta de confidencialidad de los datos médicos justifica la sanción administrativa, civil o penal que corresponda.

1.3.4. Exclusiones del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT.

En el Art. 12 del Reglamento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) estipula:

a) Cuando se pruebe que el accidente no sea consecuencia de la conducción de un vehículo automotor, remolque o acoplado;

b) Cuando las notificaciones sobre reclamaciones se hagan con posterioridad a los plazos previstos en este reglamento;

c) El suicidio y las lesiones auto inferidas que sean debidamente comprobadas;

d) Los daños corporales causados por la participación del vehículo materia del presente seguro en carreras o competencias deportivas autorizadas;

e) Multas o fianzas impuestas al propietario o conductor y las expensas de cualquier naturaleza ocasionadas por acciones o procesos de cualquier tipo;

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g) Los accidentes ocurridos como consecuencia de guerras, revoluciones terrorismo y sabotaje, sismos y otras catástrofes o fenómenos naturales;

h) Los accidentes de tránsito ocurridos fuera del territorio nacional.

Las empresas de seguros y el FONSAT no podrán negar las reclamaciones con cargo al Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT por motivos que no correspondan a las exclusiones antes indicadas.

1.3.5. De los procedimientos de referencia y contra referencia.

Cuando el manejo efectivo y oportuno del beneficiario del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT requiere el concurso de otros servicios de salud de mayor complejidad se deberá utilizar el formulario 053- Referencia y Contra referencia de la Historia Clínica Única.

En este sentido se aplicará el sistema de referencia para:

a. Permitir la realización de un procedimiento de ayuda al diagnóstico o tratamiento que no puede ser brindado en el servicio de origen.

En este caso, la información que el servicio de origen debe enviar al servicio de destino, es la siguiente:

1. Orden médica para la realización del examen o procedimiento de ayuda diagnóstica con todos los datos de la víctima, en el que deben constar:

 Código del paciente.

 Información del código de confirmación de cobertura proporcionado por el FONSAT o la compañía de seguros, según sea el caso.

 El servicio de destino facturará al servicio de origen los gastos incurridos, y el servicio de origen facturará a la respectiva aseguradora o al FONSAT según sea el caso.

b. Transferir la responsabilidad del manejo del paciente del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT a un servicio de salud público o privado de mayor capacidad de resolución, cuando así lo requiera su tratamiento de acuerdo a la red geográfica de atención de emergencias.

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 Confirmar la aceptación de recepción del paciente en el servicio de destino para continuar con la atención médica.

 Confirmar el traslado de la víctima a cargo del servicio de origen o destino, registrando el nombre del médico que autoriza, número de registro médico, fecha y hora de autorización y nombre del médico que recibe al paciente. Además de confirmar la hora máxima de llegada del paciente.

La información que el servicio de origen debe enviar al servicio de destino es la siguiente:

 Copia del formulario de referencia y contra referencia (No. 053 de la HCU), de Epicrisis (No. 006 de la HCU).

 Información del código de confirmación proporcionado por la compañía de seguros o el FONSAT según sea el caso.

 Copia de los resultados de todos los exámenes de ayuda al diagnóstico que fueron realizados en el servicio de origen, debidamente avalados por la entidad de origen.

 Planilla de Gastos realizados durante la estancia del paciente en la prestadora de servicios de origen o copia de la factura.

 Copia de la autorización del paciente para el proceso de referencia. En caso de que la condición del paciente no lo permita, su representante legal asume dicha responsabilidad. En ausencia del representante legal, el médico tratante deberá informar su ausencia al momento de decidirse el traslado de la víctima, en cuyo caso el nombre de la víctima deberá constar en el servicio de origen y destino para informar posteriormente a sus representantes o familiares.

 Copia del parte policial/informe si ya se cuenta con este, o copia del formulario No. 008 de la Historia Clínica Universal.

 Con la finalidad de hacer un uso más eficiente de los recursos ofrecidos por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT, el servicio de salud de destino reconocerá como válidos los resultados de las evaluaciones de ayuda al diagnóstico hechas en el servicio de origen en tanto no se demuestre la inconsistencia de su trabajo. Ello no limita la realización de nuevos exámenes para el seguimiento de la condición médica de la víctima, cuando ésta lo amerite.

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capacidad de resolución a uno de menor complejidad, que permitirá viabilizar el manejo más eficiente de un paciente, es necesario:

 Bajo este proceso, la documentación que deberá ser entregada es la misma que consta en el literal b.

 Respetar el derecho de la víctima del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT a la libre elección de proveedor de servicios médicos, sin perjuicio de la oportunidad y calidad de atención médica en términos de distancias, en cuyo caso se preferirá el servicio más cercano y se evitará la selección adversa de centros de referencia por parte de la víctima con el fin de evitar la saturación inadecuada de las instituciones.

 La información que se proporcione es de trámite obligatorio para la referencia a un servicio de mayor, igual o menor nivel de capacidad resolutiva con relación al servicio de origen, en la medida que la evaluación médica del estado de la víctima indique que, su traslado no representará ningún riesgo para la recuperación de su salud.

 En caso de que el paciente del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT o su representante legal soliciten su traslado a un servicio de salud sin importar su capacidad resolutiva, público o privado, o solicita traslado al domicilio y la evaluación del médico responsable indique que esto representa un riesgo para la recuperación de su salud, se adjuntará al expediente previo una hoja de exoneración de responsabilidad, que salvaguardará la responsabilidad civil y/o penal de los responsables de la atención en los servicios de origen y de destino. La referencia de una víctima, aún en contra de la opinión médica, será de entera responsabilidad del mismo paciente y/o representante legal o solicitante.

 La responsabilidad médica y legal del manejo del paciente del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT por parte del servicio de origen finaliza cuando el servicio de destino formaliza la recepción de la víctima con su firma en el formulario de referencia respectivo el cual deberá ser enviado al servicio de origen y será requisito para la facturación de las prestaciones médicas del servicio de origen, con excepción de la situación descrita en el párrafo anterior.

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Gráfico 1.    Elaborado por: Tatiana Calderón  Fuente: Investigación de Campo

Gráfico 1.

Elaborado por: Tatiana Calderón Fuente: Investigación de Campo p.60
Gráfico 2.   Elaborado por: Tatiana Calderón  Fuente: Encuesta

Gráfico 2.

Elaborado por: Tatiana Calderón Fuente: Encuesta p.61
Gráfico 3.   Elaborado por: Tatiana Calderón  Fuente: Encuesta

Gráfico 3.

Elaborado por: Tatiana Calderón Fuente: Encuesta p.62
Gráfico 6.   Elaborado por: Tatiana Calderón  Fuente: Encuesta

Gráfico 6.

Elaborado por: Tatiana Calderón Fuente: Encuesta p.65