UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
CÁTEDRA
LINGÜÍSTICA y DISCURSIVIDAD SOCIAL
Serie
: Estudios del Lenguaje
Cuaderno: Sobre lo
real
en el lenguaje. DSM
IV. Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales. Actualidad y polémica
Tatiana Moreno
2
Sobre lo real en el lenguaje
DSM IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
Actualidad y polémica
Tatiana Moreno
El individuo que difiere de sus pares
que perturba o escandaliza a su familia o sociedad
suele ser calificado de insano acusado de enfermedad mental y
perseguido como enfermo
este acto de psiquiatría llena necesidades importantes
Necesidades. Juan Gelman
Notas para una lectura crítica del DSM IV
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su cuarta edición –
DSM IV– es un documento de la Asociación Americana de Psiquiatría publicado en 1995.1 La elaboración de este documento se encuentra justificada por la necesidad, en el campo de la
psiquiatría, de contar con una clasificación de los trastornos mentales que permita tanto
contribuir a la eficacia del abordaje terapéutico de las enfermedades mentales, como aportar
datos estadísticos para el desarrollo de investigaciones y estudios en salud. De este modo, se
establece como prioridad del manual:
- proporcionar una guía útil para la práctica clínica,
- facilitar la investigación de las enfermedades mentales,
- servir de herramienta para la enseñanza de la psicopatología,
- mejorar la recogida de datos estadísticos.
La preocupación por la constitución de una herramienta que permitiera la clasificación
de las enfermedades mentales es de larga data. En Estados Unidos, en el marco del Censo de
1 Para este trabajo se tomó la versión española de la cuarta edición de la obra original en lengua inglesa
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM IV publicada por la American Psychiatric
3
la población en 1840, se llevó adelante el primer intento oficial de reunión de información
sobre los trastornos mentales.2 En dicha oportunidad se registró la frecuencia de la categoría
idiocia/locura. Dicha clasificación se fue ampliando a raíz de la pretensión de dar cuenta de la
complejidad en el campo de la enfermedad mental. En el censo de 1880, realizado en ese
país, se diferenciaban 7 categorías para dar cuenta de los fenómenos en el terreno de la
enfermedad mental. En cuanto al DSM específicamente, éste sigue ampliando la lista de
trastornos, y ya en 1980 se habían añadido 112 nuevos trastornos mentales a la tercera edición
del DSM, en tanto que en la cuarta (1994) se incorporaron otros 58 trastornos más. Es de
remarcar que el DSM IV reconoce, sólo en lo que se refiere a trastornos de inicio en la niñez,
infancia y adolescencia, aproximadamente cuarenta categorías.
Actualmente, el DSM junto a la Clasificación Internacional de Enfermedades –
CIE103– conforman las dos herramientas que oficialmente se utilizan a nivel mundial en la clasificación de las enfermedades mentales. Si bien ambos instrumentos surgieron en el
ámbito de la medicina, no se limitan a lo que podría considerarse competencia de un médico.
En el caso de la salud mental, el empleo del DSM y el CIE no es de uso exclusivo del médico
especialista en trastornos psiquiátricos sino que ambos son utilizados en el campo de la salud
mental en general. De este modo, el DSM se constituye como una herramienta clínica, que al
modo de un código único puede ser utilizado por diferentes profesionales en diversos
contextos:
Una nomenclatura oficial es necesaria en una amplia diversidad de contextos. Este
manual es usado por clínicos e investigadores de muy diferente orientación (p. ej.,
investigadores biológicos, psicodinámicos, cognitivos, comportamentales,
interpersonales y familiares). Lo usan psiquiatras, otros especialistas, psicólogos,
asistentes sociales, enfermeras, terapeutas ocupacionales y de rehabilitación,
consejeros y otros muchos profesionales de la salud. (DSM IV, 1995: 15)
En este párrafo se evidencia cierto propósito en dicho manual de borrar especificidad en
cuanto a las profesiones que cuentan con recursos teóricos propios de la formación clínica
para constituir un diagnóstico clínico. Si bien se constituye como un recurso científico y se
2DSM IV, op. cit, p. 17
3 CIE10 (Clasificación internacional de enfermedades, décima versión) es una clasificación y codificación de
4
precisa en uno de sus apartados titulado “Juicio clínico” que el manual debe ser utilizado por
personas con experiencia clínica y que no es aconsejable que los profesionales con escasa
información y experiencia clínica hagan uso del mismo, se lo ofrece también como una
herramienta de fácil acceso y simple empleo. Es de remarcar que este manual ha traspasado
los límites del diagnóstico por profesionales clínicos como también se lo ha utilizado de modo
tal que se prescinde de la instancia de encuentro profesional-paciente para alcanzar dicho
diagnóstico. De acuerdo a lo señalado por la Asociación de Psicoanalistas Moebius4 en ocasiones, por ejemplo, el trastorno de TGD (trastorno generalizado del desarrollo) o espectro
autista –tal como figura en el DSM V− se ha diagnosticado a partir de cuestionarios que
habitualmente responden los padres según conductas que ellos mismo evalúan a partir de los
criterios poco, demasiado, habitualmente. Es decir, no son los expertos quienes diagnostican.
Queda evidenciado en este proceso diagnóstico que el experto se limita a oficiar de técnico,
en el que ni siquiera se considera necesario el contacto, en este caso, con el niño. Dicha
modalidad diagnóstica no es habitual en nuestro país aunque sí en Estados Unidos,
jurisdicción en la que dicho manual goza de un gran prestigio y respeto.
En Argentina se considera necesario para la constitución de un diagnóstico clínico en Salud
Mental en lo que refiere a indicación de internación, la participación de al menos un
psiquiatra o un psicólogo. La Ley Nacional de Salud Mental hace referencia a esta
especificidad:
Artículo 16.- Toda disposición de internación dentro de las CUARENTA Y OCHO
(48) horas, debe cumplir con los siguientes requisitos:
a) Evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que
justifican la internación, con la firma de al menos dos profesionales del servicio
asistencial donde se realice la internación, uno de los cuales debe ser
necesariamente psicólogo o médico psiquiatra. (Ley Nº 26657, fragmento art. Nº
16) 5
4Para ampliar dicha información se recomienda la siguiente lectura:
http://psicoanalisismoebius.wordpress.com/2013/10/29/el-instituto-nacional-de-salud-mental-de-eeuu-anuncio- que-abandona-la-clasificacion-del-dsm-advierten-sobre-los-riesgos-de-seguir-usando-el-manual-diagnostico-dsm/
5El documento completo de la Ley se encuentra disponible en www.msal.gov.ar.
6 En los casos de internaciones involuntarias se debe informar al Juez del Colegiado de Familia correspondiente
5
En este sentido, en distintas esferas de la práctica terapéutica es demandada la especificación
del diagnóstico del paciente de acuerdo al DSM IV o CIE10, demanda que no sólo es dirigida
al médico psiquiatra sino también al profesional psicólogo:
- En el ámbito jurídico, los informes solicitados por un juez o un defensor, ya sea en el
ámbito civil o penalsobre evaluación de un paciente o evolución clínica del mismo.6
- Para la autorización de prácticas terapéuticas o sesiones de psicoterapia y su
correspondiente cobertura por una Obra Social.
- En la presentación de informe para solicitud Certificado de Discapacidad. Este
informe es solicitado por el profesional del campo de la salud y debe incluir descripción
médica, psicológica y situación socio-ambiental (cada una realizada por profesional
competente: Médico/Médico psiquiatra, Psicólogo y Trabajador Social respectivamente). El
Certificado de Discapacidad es expedido luego de entrevista con por Junta interdisciplinaria
de Salud. 7
- En la confección de una Historia Clínica, por parte del profesional Psiquiatra o
Psicólogo.
Sobre el manual y los efectos de verdad
El DSM establece un enfoque categorial, produce conocimiento a partir de la
formulación de categorías que organizan el campo al que hace referencia, en este caso, de la
enfermedad mental. Este ha sido un enfoque que ha tomado un lugar predominante en lo que
refiere a los procedimientos para el diagnóstico médico, en el marco de la producción de
conocimiento científico. Cada categoría propuesta por el manual se acompaña de un código
alfanumérico, el cual pasa a ser la información que se presentará en los informes
correspondientes pudiendo prescindir de la formulación de la categoría en palabras.8 Dicho procedimiento es sostenido en dos órdenes simultáneos: en tanto se considera a la utilización
de códigos diagnósticos como hecho fundamental para la recopilación de información médica
incluido el diagnóstico, situación clínica actual, pronóstico y medidas a tomar (ya sea reunión con familiares, contactos con referentes terapéuticos anteriores, etc.).
7 Actualmente es el modo –controversial y muy discutido- de brindar ciertos beneficios a los pacientes en salud
mental: declararlo discapacitado. Este certificado es necesario para contar con el pase gratis de transporte, cobertura en ciertas prestaciones (pago de una pensión para vivir, centro de día, etc.). En algunos casos se propone la realización de este certificado en el marco de una “incapacidad laboral” y no una “discapacidad”, elemento para pensar, en la clínica, el carácter performativo de las palabras.
8 Se puede tomar el caso de la categoría Retraso mental leve [317], cuyo código correspondiente es F70.9. En
6
y en tanto supone que la codificación de diagnósticos facilita la recogida de datos para la
confección de información estadística.
El manual es presentado como nomenclatura, es decir una lista de términos que se
corresponden con otros tantos objetos/entidades en el mundo. Es necesario aclarar que a
diferencia de cualquier lista, un nomenclador ordena sus categorías a partir de criterios y
supuestos teóricos definidos, como también estableciendo un método específico de
construcción de las mismas. Cabe resaltar que en el caso de dicho manual se presentan 16
clases diagnósticas principales (p. ej., trastornos relacionados con sustancias, trastornos del
estado de ánimo, trastornos de ansiedad) y una sección adicional denominada “Otros
problemas que pueden ser objeto de atención clínica”. Acerca de la constitución de clases
como modo de organizar el mundo para el conocimiento científico, Lorelei Cisneros (en
prensa) señala que es necesario establecer los criterios con los que se valen los especialistas
para fijar las notas distintivas y definitorias de cada clase, ya que no se trata de listas de rasgos
universales acumulados sin más. En este sentido, una cuestión que debe ser establecida con
claridad es el carácter inseparable de los atributos de su sentido atribucional: no se puede
separar la clase de su sistema clasificatorio.
El DSM IV obedece a una metodología descriptiva y fue confeccionado a partir de
datos empíricos. Los autores del mismo, organizados en rigurosos grupos de trabajo,
manifiestan que dicho documento no se propone explicar los trastornos mentales, ni sugerir
indicaciones de tratamiento terapéutico para los mismos. Por lo tanto el objetivo principal es
la clasificación de trastornos mentales, para lo cual se proporcionan criterios diagnósticos
específicos para cada cuadro. Estos criterios incluyen listas de características que deben estar
presentes para establecer un diagnóstico. Podemos tomar como ejemplo los trastornos
relacionados con sustancias (Camacho Javier, 2006: 12):
4) Trastornos relacionados con sustancias
Se relacionan con el consumo de drogas, con los efectos de medicamentos, y la exposición a sustancias tóxicas. Distingue entre el abuso y la dependencia
a. El abuso de sustancias se da cuando, durante al menos 1 año, la persona no es capaz de cumplir con sus obligaciones, debido al abuso; consume las sustancias en condiciones de riesgo; tuvo problemas legales debido al uso de las mismas, o sigue consumiendo a pesar de los problemas de tipo social o interpersonal que le genera.
7
consumo. Además, la persona sigue consumiendo a pesar de padecer un problema físico o psicológico que esa sustancia exacerba.
El manual clasifica a los trastornos en función de las diferentes sustancias implicadas. Este capítulo de los trastornos relacionados con sustancias es el más complejo y el que más categorías y subtipos presenta, para simplificar la presentación simplemente mencionaremos las diferentes sustancias y las combinaciones ya sean con dependencia, abuso, intoxicación, etc.
- Trastornos relacionados con el alcohol
• Trastornos por consumo de alcohol (dependencia o abuso)
• Trastornos inducidos por el alcohol (intoxicación, abstinencia, delirium, demencia, trastorno amnésico, psicótico, del estado de ánimo, de ansiedad, del sueño o sexual inducidos por el alcohol)
- Trastornos relacionados con alucinógenos
• Trastornos por consumo de alucinógenos (dependencia o abuso)
• Trastornos inducidos por alucinógenos (intoxicación, delirium, trastorno perceptivo persistente, psicótico, de ansiedad o del estado de ánimo inducido por alucinógenos)
- Trastornos relacionados con anfetaminas (o sustancias de acción similar) • Trastornos por consumo de anfetaminas (dependencia o abuso)
• Trastornos inducidos por anfetaminas (intoxicación, abstinencia, delirium por intoxicación, psicótico, de ansiedad, del ánimo, del sueño o sexual inducido por anfetaminas)
- Trastornos relacionados con cafeína
• Trastornos inducidos por cafeína (intoxicación, trastorno de ansiedad o del sueño inducido por cafeína)
- Trastornos relacionados con cannabis
• Trastornos por consumo de cannabis (dependencia o abuso)
• Trastornos inducidos por cannabis (trastorno por intoxicación, con o sin alteraciones perceptivas, delirium, trastorno psicótico, con o sin ideas delirantes, trastorno de ansiedad, inducido por cannabis)
- Trastornos relacionados con cocaína
• Trastornos por consumo de cocaína (dependencia o abuso)
• Trastornos inducidos por cocaína (trastorno por intoxicación, con o sin alteraciones perceptivas, abstinencia, delirium, trastorno psicótico, de ansiedad, del ánimo, del sueño o sexual inducido por cocaína)
- Trastornos relacionados con fenciclidina
• Trastornos por consumo de fenciclidina (dependencia o abuso)
• Trastornos inducidos por fenciclidina (trastorno por intoxicación, con o sin alteraciones perceptivas, delirium por intoxicación, trastorno psicótico, de ansiedad, del ánimo, inducido por fenciclidina)
- Trastornos relacionados con inhalantes
• Trastornos por consumo de inhalantes (dependencia o abuso)
8
- Trastornos relacionados con nicotina
• Trastornos por consumo de nicotina (dependencia) • Trastornos inducidos por nicotina (abstinencia)
- Trastornos relacionados con opiáceos
• Trastornos por consumo de opiáceos (dependencia o abuso)
• Trastornos inducidos por opiáceos (trastorno por intoxicación, con o sin alteraciones perceptivas, delirium por intoxicación, trastorno psicótico, del ánimo, sexual o del sueño inducido por opiáceos)
- Trastornos relacionados con sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
• Trastornos por consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (dependencia o abuso)
• Trastornos inducidos por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (trastorno por intoxicación, abstinencia, delirium, por intoxicación o abstinencia, demencia persistente, trastorno amnésico, psicótico, de ansiedad, del ánimo, sexual o del sueño inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos)
- Trastorno relacionado con varias sustancias • Dependencia de varias sustancias
- Trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas)
• Trastornos por consumo de otras sustancias (o desconocidas) (dependencia o abuso)
• Trastornos inducidos por otras sustancias (o desconocidas) (trastorno por intoxicación, con o sin alteraciones perceptivas, abstinencia, delirium, demencia persistente, trastorno amnésico, psicótico, con alucinaciones o ideas delirantes, de ansiedad, del ánimo, sexual o del sueño, inducido por otras sustancias o sustancias desconocidas).
En efecto, el manual, en tanto nomenclatura, expone una descripción de los elementos
que conformarían su universo, en este caso “la enfermedad mental”. ¿Qué relación es posible
establecer entre esta lista de nombres y lo “real” a que hace referencia?
En este sentido, la tríada performatividad-sinécdoque-efecto de verosimilitud (Pérez y Rogieri, 2012) permite analizar dicha relación. Se parte del supuesto de que la verdad es un
efecto de la palabra y por lo tanto no hay otro modo de acceder al mundo si no es por el
lenguaje, remarcando en este punto el lugar de mediación que establece el lenguaje, propiedad
fundamental del mismo. Lo real es entonces lo construido por la palabra, es decir un efecto de
la misma. Para esta construcción de lo real se opera lingüísticamente ya que nos encontramos
frente a una limitación: no es posible nombrar “el todo”,
…como hemos asumido, se accede al mundo solo a través del lenguaje y éste nos
ofrece la posibilidad de nombrar por la parte y ficcionalizar la presentación del
todo, en sentido estricto no existe la representación lingüística aludida sino la
9 figuración performativa de lo real. Ello supone sustituir la lógica verdadero/falso
por la de verosímil. (Perez y Rogieri, 2012: 20)
En más de una ocasión, al inicio del manual, se alude de forma explícita al hecho de
que el carácter indiscutible del mismo se debe a que es producto de la recolección de datos
empíricos. En la Introducción, dicho manual refiere: “La utilidad y credibilidad del DSM IV
exigen que se centre en objetivos clínicos, de investigación y educacionales, y se apoye en
fundamentos empíricos sólidos”.9 Esta posición da cuenta de la exigencia de establecer carácter científico a partir del paradigma médico basado en la evidencia. De este modo queda
expuesto cierto propósito de los autores, representantes del discurso psiquiátrico, de presentar
su producto como sumiso al referente y por lo tanto las categorías incluidas en él como reflejo
del mundo. La tarea de los autores se limitaría a reconocer y ordenar algo que los precede. Es
necesario, con el fin de presentar categorías objetivas, ocultar el proceso por el cual se figura
“lo real” a partir de un recorte arbitrario. En este sentido, cuanto menos evidente sea la
operación de construcción de dichas categorías, mayor legitimidad produce y por lo tanto, en
este caso, respeto y aceptación por parte de la comunidad científica.
Al respecto, Galende hace referencia a que la “construcción” (ignorada según el autor)
que realiza el psiquiatra moderno en sus interpretaciones de la enfermedad mental se debe a
determinados fundamentos epistemológicos y metodológicos de la psiquiatría moderna:
(…) Esta suerte de absolutismo ontológico le crea la ilusión de objetividad de sus
diagnósticos, cuyo sentido y valor performativo ignora, creyendo que la
enfermedad, descubierta, nombrada y clasificada, es una realidad objetiva
preexistente, una cosa, un objeto más de la naturaleza biológica, que se ofrece a ser
aprendido por el nombre… (Galende, 2008: 33)
Dentro del cuerpo del manual se plantea una sección específica para los trastornos de
inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia. Allí uno de los trastornos que se establece es
el Trastorno negativista desafiante,10 cuyo diagnóstico, como el de cualquiera de los otros trastornos que se describen, dependerá de la observación de determinadas conductas, con
cierta frecuencia, en un tiempo estipulado:
10 Trastornos de Inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia
Criterios para el diagnóstico de F91.3 Trastorno negativista desafiante [313.81]
A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo
menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes
comportamientos:
(1) a menudo se encoleriza e incurre en pataletas
(2) a menudo discute con adultos
(3) a menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas
(4) a menudo molesta deliberadamente a otras personas
(5) a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
(6) a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros
(7) a menudo es colérico y resentido
(8) a menudo es rencoroso o vengativo
Nota. Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta
con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de
desarrollo comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la
actividad social, académica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso
de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o
más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.
Si nos proponemos considerar el efecto de verdad que conlleva el uso del manual, se
vuelve ineludible tomar en cuenta a los autores y el lugar destinado su presentación. Para la
confección se organizaron grupos de trabajo en los que participaron más de 1000
profesionales y diversas organizaciones internacionales, cuya pertenencia disciplinar, en su
gran mayoría, corresponde a la Psiquiatría. Se le otorga, en dicho manual, un espacio
fundamental y prioritario a la presentación del Comité Elaborador del DSM IVy cada uno de
sus miembros como a los que participaron en los distintos grupos de trabajo. Para el análisis
de los efectos que produce esta larga lista de nombres propios, es posible situar lo propuesto
por Bourdieu sobre el poder de las palabras que no es sino el poder delegado del portavoz y
11
…el poder de las palabras reside en el hecho de que el “portador” no las emite a
título personal: el portavoz autorizado sólo puede actuar a través de las palabras
sobre otros agentes y, por medio de su trabajo, sobre las cosas mismas, porque su
palabra concentra el capital simbólico acumulado por el grupo que le ha otorgado
ese mandato y de cuyo poder está investido. (Bourdieu, [1982] 2008: 89)
La mayoría de los nombres de los profesionales que colaboraron en la elaboración de
dicho documento se acompaña de la sigla M.D –Doctor of Medicine–. Allí no opera, como
explica Bourdieu, el nombre propio en sí, a título personal, sino en tanto condensa cierto
poder otorgado por “otros”, es decir que la autoridad en el lenguaje sobreviene desde fuera y
el portavoz no es más que un impostor provisto de skeptron11. En este sentido Galende (2008) sostiene, siguiendo una atenta lectura de lo planteado por Bourdieu:
El mundo social confiere al lenguaje del especialista, a sus representaciones, una
eficacia simbólica para la construcción de la realidad. Esto es así porque, más allá
de la cientificidad de sus enunciados, la realidad de la enfermedad mental, tal como
la percibimos, es el resultado de una prolongada construcción… La disciplina
estructura la percepción de los agentes sociales en el mundo social, sobre esto se
produce el reconocimiento y la aceptación social, y es de este reconocimiento que
se autorizan sus practicantes, es decir se construye y legitima socialmente su
autoridad. (Galende, 2008: 57-58)
El carácter social e histórico de las categorías relacionadas con la locura ha sido
examinado por Michel Foucault ([1964] 2006), quien realiza un recorrido exhaustivo sobre
los distintos modos de abordar la misma y el establecimiento de las formas legítimas de
figurarla en cada época (alienación, enajenación, enfermedad mental, entre otras). Foucault se
propone revisar los discursos que han constituido las condiciones de posibilidad de las
diferentes formas de subjetividad desde las que se ha entendido al “loco”.
El campo del padecimiento mental en la actualidad se encuentra determinado por el
discurso de la Institución Psiquiátrica, discurso socialmente autorizado para delimitar allí las
categorías que lo organizan. Es a partir del siglo XIX que la Psiquiatría se constituye como
11 En español se utiliza el término cetro del lat. sceptrum, y este del gr. σκῆπτρον skêptron. El mismo hace
12
práctica médica especializada cuyo imperativo es el control y ordenamiento de los sujetos.
Foucault subraya que la intervención del médico psiquiatra no se produce a partir de su saber
científico o poder medicinal, sino como garantía jurídica y moral. El personaje médico puede
aislar la locura, no porque la conozca, sino porque la domina. Es el médico asilar, figura de la
psiquiatría, el primer médico que cuenta entre sus funciones con un poder civil. Las
cualidades que le deparan este lugar se refiere a superioridad de discernimiento, de una
educación distinguida y de la dignidad en el tono y de las maneras. En ese momento el
movimiento que se genera en relación al modo de conceptualizar/constituir el fenómeno de la
locura obedece a una mirada científica, se produce el pasaje de una visión trágica del loco
(Edad Clásica) hacia una visión crítica del mismo:
(…) Dicho movimiento está marcado por la constitución de la medicina mental
como campo de saber teórico/práctico. A partir del siglo XIX se da la producción
de una percepción dirigida por la mirada científica sobre el fenómeno de la locura y
su transformación en objeto de conocimiento: la enfermedad mental. En el
dispositivo de la medicalización y terapeutización, la marca histórica de
constitución de la práctica médica psiquiátrica. (Amarante, 2006: 20)
Desde este momento, comienzos del siglo XIX, aparece entonces una mirada
científica que opera sobre el fenómeno de la locura para constituirlo en un objeto delimitado y
posible de abordar: la enfermedad mental. En este movimiento se introduce como tratamiento
de esta última, la medicalización. La exigencia que se le demanda a la Psiquiatría, como
especialidad médica, es que pudiera ocuparse (control) de esos locos que ya se encontraban
encerrados, pues el encierro no conlleva desde el inicio la idea de patologización y por lo
tanto de práctica terapéutica.
Durante el siglo XX, desde algunos sectores críticos a la Psiquiatría, se comienza a
objetar el lugar que ésta ha tenido en tanto discurso hegemónico. En este contexto surge la
categoría de Salud Mental como intento de proponer un nuevo abordaje del padecimiento
mental, que diera cuenta de la complejidad del campo y a su vez permitiera la participación de
otros discursos en su definición
En este sentido, la ley Nº 26657 que regula el campo de la Salud Mental desde el año
2010 en Argentina y que se revela crítica al discurso hegemónico de la Psiquiatría, establece
13
En el marco de la presente ley se reconoce a la salud mental como un proceso
determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos
y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de
construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales
de toda persona. Se debe partir de la presunción de capacidad de todas las personas.
(Ley 26657, artículo Nº 3).
Para luego detallar quienes se encuentran autorizados para intervenir:
En los establecimientos de salud mental, están habilitados para disponer las
estrategias de intervención clínica y su direccionalidad, los equipos
interdisciplinarios que se constituyan a este efecto en conformidad con este
reglamento. Los mismos estarán integrados por enfermeros, psicólogos,
psiquiatras, abogados, trabajadores sociales, médicos generalistas, psicopedagogos,
terapistas ocupacionales, pediatras, estimuladores temprano, sin perjuicio de la
participación activa de otras profesiones vinculadas a la producción de salud.
(Anexo I. Reglamentación Ley Nº 26657, art. Nº 1).
Galende (2008) propone analizar la configuración de este movimiento crítico a la
psiquiatría teniendo en cuenta su contexto socio-político de emergencia. En el escenario de
posguerra se comienza a denunciar la similitud entre los modos de funcionamiento de los
asilos (hospitales psiquiátricos) con los campos de concentración del nazismo. Esto generó
distintos pronunciamientos que intentaron modificar estas instituciones y permitió que en
1953, un Organismo de Naciones Unidas –la Asamblea de Organización Mundial de la
Salud– propusiera un giro de los servicios psiquiátricos hacia lo que desde entonces
denominaron Política de Salud Mental.
En este sentido, Galende expone un vasto análisis de la relación entre la Psiquiatría,
su valor performativo y el campo de la Salud Mental. Según refiere el autor, el poder de
nominación, base de la función y el poder performativo, y la fijación de los límites (de lo
normal y anormal como enfermedad, y el saber legitimado y los saberes excluidos),
permanece bajo la autoridad de la psiquiatría médica (Galende, 2008: 58). Es decir, si bien
en los últimos años se ha instalado en el interior del campo de la Salud Mental una lucha
simbólica, reflejada en el hecho de que distintas disciplinas han logrado intervenir en el
14
entre otros.) estas no han alcanzado, aún, a concentrar el poder performativo del que goza el
discurso psiquiátrico.
Polémica sobre el uso del manual
En la actualidad se han multiplicado las posiciones críticas frente al uso del DSM, las
cuales se basan en graves denuncias sobre la psicopatologización de la infancia, el aumento
exponencial de personas consideradas clínicamente enfermas en su salud mental y el vínculo
comprobado entre miembros del comité de elaboración del DSM y las empresas
farmacéuticas.12
La fabricación de enfermedades
¿Buena salud? ¿Mala salud? Todo depende del punto de vista. Desde el punto de
vista de la gran industria farmacéutica, la mala salud es muy saludable.
La timidez, pongamos por caso, podía resultar simpática, y quizás atractiva, hasta
que se convirtió en enfermedad. En el año 1980, la American Psychiatric
Association decidió que la timidez es una enfermedad psiquiátrica y la incluyó en
su Manual de Alteraciones Mentales, que periódicamente ponen al día los
sacerdotes de la Ciencia.
Como toda enfermedad, la timidez necesita medicamentos.
Desde que se conoció la noticia, los grandes laboratorios han ganado fortunas
vendiendo esperanzas de curación a los pacientes apestados por esta fobia social,
alergia a la gente, dolencia médica severa… (Galeano: 2012; 124)
En este relato, Galeano señala la polémica sobre la utilización del DSM en el campo de la
salud. Apelando a cierto tono irónico, hace referencia a los efectos denunciados sobre la
psicopatologización de la vida cotidiana, el carácter “fundador de realidad” de dicha
clasificación y las intenciones no tan ocultas de los redactores del manual, que lejos de
obedecer a principios éticos de la profesión, se apoyan en intereses económicos. Al nombrar a
los profesionales psiquiatras como sacerdotes de la Ciencia no hace más que confirmar lo
propuesto por Bourdieu sobre el poder del portavoz y su lugar de delegado en tanto habla en
nombre de un discurso instituido: en este caso el de la Psiquiatría.
12 Para ampliar sobre este tema se recomienda la lectura de las siguientes notas periodísticas y artículos
15
Para citar un ejemplo que ofrece fundamento a esta denuncia sostenida desde diversos
sectores, no sólo desde el ámbito de la psicología, de la educación sino también desde
asociaciones de psiquiatras, se puede hacer alusión a alguna de las modificaciones incluidas
en el DSM V. Una de ellas sostiene que el duelo no excluye el diagnóstico de depresión.13 El DSM IV excluía de la depresión a las personas que mostraban dichos síntomas tras la pérdida
de un ser querido en los dos meses anteriores, sin embargo el DSM V omite esta exclusión.
Criterios para el episodio depresivo mayor14
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2
semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los
síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la
capacidad para el placer.
Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o
las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.
(1) estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica
el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros
(p. ej., llanto). Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser
irritable
(2) disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi
todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio
sujeto u observan los demás)
(3) pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un
cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del
apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los
aumentos de peso esperables
(4) insomnio o hipersomnia casi cada día
(5) agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los
demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
(6) fatiga o pérdida de energía casi cada día
13 Para ampliar dicha información se sugiere la lectura de la página web del Consejo General de la Psicología en
España: www.infocop.es.
16
(7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho
de estar enfermo)
(8) disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada
día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)
(9) pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación
suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan
específico para suicidarse
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto (v. pág. 341).
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej.,
hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej.,
después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más
de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional,
preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o
enlentecimiento psicomotor. (El resaltado es nuestro)
Este último punto es omitido en el DSM V, lo cual determina que muchas personas que se
encuentran atravesando lo que sería considerado un proceso “normal” de duelo
desencadenado por la pérdida de un ser querido, una ruptura afectiva, entre otros, a partir de
esta inclusión serían diagnosticadas como padecientes de un trastorno depresivo y con ello
una indicación farmacológica para su tratamiento.
Se nos impone, entonces, la advertencia sobre la relación que existe entre el DSM y
los laboratorios productores de psicofármacos, relación que es posible analizar a partir del
interés sostenido en la lógica de mercado.15 Si se atiende a los modos de nombrar en las publicidades de psicofármacos, estos coinciden con aquellas verdades que se revelan en el
DSM, se vuelve evidente que existen ente ellos criterios en común.
15 Existen denuncias de vinculaciones entre miembros del comité de DSM V y empresas farmacéuticas. Para
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Se pueden reconocer en estas publicidades ciertas categorías diagnósticas utilizadas
por las empresas farmacéuticas para promocionar los psicofármacos, las mismas categorías
del DSM IV: Depresión Mayor, Fobia Social, Trastorno de pánico con o sin agorafobia, etc.
Los laboratorios necesitan de esa clasificación para justificar la pertinencia de los
medicamentos que ofrecen con la promesa de reubicar la desviación en la normalidad y la
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como así también en los enunciados: “Adicción = Esclavitud”, “Volver a creer”, “Devuelve el
tono a la vida”.
En este sentido, Eric Laurent16 sostiene que cada vez más se constituye una tendencia, en esta época, a cierto nominalismo contemporáneo que prioriza la asignación de un nombre
a los padecimientos subjetivos por sobre cualquier otro proceso de tratamiento. Designa a esta
tendencia, tendencia DSM, la cual se presenta imaginariamente como tranquilizadora ya que
ofrece la ingenua ilusión de que cada cosa se encuentra en su lugar “natural”. Este acto de
clasificar, de ordenar, de etiquetar, da cuenta de una lógica atributiva que tiene la propiedad
de establecer el ser de cada cosa, la sustancialización de los conceptos.
16 Psicoanalista, discípulo y paciente de Lacan, educado durante el París en ebullición de fines de los ’60, Eric
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